創(chuàng)傷
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創(chuàng)傷（trauma）為機(jī)械因素加于人體所造成的組織或器官的破壞。
機(jī)械因素引起人體組織或器官的破壞。根據(jù)發(fā)生地點(diǎn)、受傷部位、受傷組織、致傷因素及皮膚完整性而進(jìn)行分析。嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起全身反應(yīng)，局部表現(xiàn)有傷區(qū)疼痛、腫脹、壓痛；骨折脫位時(shí)有畸形及功能障礙。嚴(yán)重創(chuàng)傷還可能有致命的大出血、休克、窒息及意識(shí)障礙。急救時(shí)應(yīng)先防治休克，保持呼吸道通暢，對(duì)傷口包扎止血，并進(jìn)行傷肢固定，將傷員安全、平穩(wěn)、迅速地轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進(jìn)一步處理，開(kāi)放性傷口要及時(shí)行清創(chuàng)術(shù)。創(chuàng)傷的預(yù)防在于進(jìn)行安全教育及采取安全措施?！ ?/p>
目錄 |
類(lèi)型
創(chuàng)傷可以根據(jù)發(fā)生地點(diǎn)、受傷部位、受傷組織、致傷因素及皮膚完整程度進(jìn)行分類(lèi)?！ ?/p>
按發(fā)生地點(diǎn)
分為戰(zhàn)爭(zhēng)傷、工業(yè)傷、農(nóng)業(yè)傷、交通傷、體育傷、生活傷等；按受傷部位分為顱腦創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷、腹部創(chuàng)傷、各部位的骨折和關(guān)節(jié)脫位、手部傷等；
按受傷類(lèi)型
分為骨折、脫位、腦震蕩、器官破裂等；相鄰部位同時(shí)受傷者稱(chēng)為聯(lián)合傷（如胸腹聯(lián)合傷）；
按受傷的組織或器官
又可按受傷組織的深淺分為軟組織創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷和內(nèi)臟創(chuàng)傷。軟組織創(chuàng)傷指皮膚、皮下組織和肌肉的損傷，也包括行于其中的血管和神經(jīng)。單純的軟組織創(chuàng)傷一般較輕，但廣泛的擠壓傷可致擠壓綜合征。血管破裂大出血亦可致命。骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷包括骨折和脫位，并按受傷的骨或關(guān)節(jié)進(jìn)一步分類(lèi)并命名。如股骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位等。內(nèi)臟創(chuàng)傷又可按受傷的具體內(nèi)臟進(jìn)行分類(lèi)和命名。如腦挫裂傷、肺挫傷、肝破裂等。同一致傷原因引起兩個(gè)以上部位或器官的創(chuàng)傷，稱(chēng)為多處傷或多發(fā)傷。按致傷因素，分為火器傷、切傷、刺傷、撕裂傷、擠壓傷、扭傷、挫傷等。按皮膚完整程度，分為閉合性創(chuàng)傷、開(kāi)放性創(chuàng)傷等。
在各類(lèi)創(chuàng)傷中，生活傷和體育傷多為單一部位的組織或器官受傷，傷情比較簡(jiǎn)單明確；而在戰(zhàn)爭(zhēng)傷、工業(yè)傷、農(nóng)業(yè)傷及交通傷中，由于致傷因素是槍、炮、炸彈。笨重機(jī)器及高速行駛的汽車(chē)，因此造成的創(chuàng)傷多是開(kāi)放性創(chuàng)傷及復(fù)合創(chuàng)傷，傷情較嚴(yán)重而復(fù)雜。即以目前常見(jiàn)的交通事故為例，傷員可同時(shí)有顱腦傷、頜面?zhèn)?a href="/w/%E9%A2%88%E6%A4%8E%E9%AA%A8%E6%8A%98%E8%84%B1%E4%BD%8D" title="頸椎骨折脫位">頸椎骨折脫位、胸部傷、腹部傷或四肢骨折脫位等，傷情非常復(fù)雜危急，甚至在急救之前已瀕于死亡?！ ?/p>
閉合性創(chuàng)傷
皮膚保持完整，有時(shí)雖有傷痕，但不伴皮膚破裂及外出血,可有皮膚青紫（皮下出血,又稱(chēng)瘀斑或皮下瘀血）若損傷部位較深，則傷后數(shù)日方見(jiàn)青紫。
①擠壓傷。由重物較長(zhǎng)時(shí)間擠壓所造成的嚴(yán)重創(chuàng)傷。如房屋倒塌、坑道泥土陷埋、車(chē)輛相撞等原因?？梢鹗軌翰课淮罅考∪?a href="/w/%E7%BC%BA%E8%A1%80" title="缺血">缺血壞死，常伴有嚴(yán)重休克，并可導(dǎo)致急性腎功能衰竭（見(jiàn)擠壓綜合征）。創(chuàng)傷性窒息：一種特殊的胸部擠壓傷，較少見(jiàn)。表現(xiàn)為上胸部、肩部、頭頸部的皮下組織，眼結(jié)膜、口腔粘膜有廣泛分布的小出血點(diǎn)（瘀斑）。這是因?yàn)樵谛夭渴軘D壓的瞬間，傷者的聲門(mén)緊閉，使氣管和肺內(nèi)的空氣不能排出，造成胸內(nèi)壓力急劇升高，迫使心臟和大靜脈內(nèi)的血液倒流，引起上半身瘀血甚至小靜脈和毛細(xì)血管破裂的結(jié)果。創(chuàng)傷性窒息本身一般無(wú)嚴(yán)重后果，其結(jié)局取決于伴隨的肋骨骨折和胸內(nèi)臟器的傷情。
②挫傷。由鈍器或鈍性暴力所造成的皮膚或皮下諸組織的創(chuàng)傷。常有皮下脂肪、小血管的破裂，有時(shí)還可致深部臟器的破裂。
③扭傷。是關(guān)節(jié)部位在一個(gè)向受暴力所造成的韌帶、肌肉、肌腱的創(chuàng)傷。一般情況下扭傷并不造成關(guān)節(jié)的脫位，但卻可引起關(guān)節(jié)附近骨骼的骨片撕脫。
④沖擊傷。又稱(chēng)爆震傷，強(qiáng)烈的爆炸（如重型炸彈、魚(yú)雷、核武器等爆炸）產(chǎn)生的強(qiáng)烈沖擊波造成的創(chuàng)傷。體表可無(wú)傷痕，但體內(nèi)的器官卻遭受?chē)?yán)重的損傷。地面、空中爆炸的沖擊波多引起耳和胸部損傷，表現(xiàn)為失聽(tīng)、耳痛頭暈、平衡失調(diào)（由于鼓膜穿孔，鼓室出血），或氣胸、血胸。水中爆炸者多傷及腹部?jī)?nèi)臟，出現(xiàn)腹痛、腹部壓痛、腹膜炎的表現(xiàn)。腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血者，可出現(xiàn)休克。胸受傷時(shí)，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。
⑤閉合性骨折。直接或間接外來(lái)暴力造成骨骼的連續(xù)性中斷，但皮膚無(wú)破裂。在骨折發(fā)生的同時(shí)，伴有附近肌肉、血管及神經(jīng)的損傷。
⑥脫位。是關(guān)節(jié)受直接或間接外來(lái)暴力，使構(gòu)成關(guān)節(jié)的兩骨喪失其解剖關(guān)系。同時(shí)有關(guān)節(jié)囊破裂，也可有骨片撕脫?！ ?/p>
開(kāi)放性創(chuàng)傷
伴有皮膚粘膜破裂及外出血。細(xì)菌易從創(chuàng)口侵入，引起感染。故開(kāi)放性創(chuàng)傷必需及時(shí)清創(chuàng)。
①火器傷。由槍彈，彈片等所造成的創(chuàng)傷。不僅槍彈、彈片可在彈道造成各種組織、器官的直接破壞，高速震蕩還可造成彈道周?chē)M織、器官的創(chuàng)傷，彈片可將泥土、衣片帶入傷口,造成嚴(yán)重的污染,引起化膿性感染、破傷風(fēng)或氣性壞疽。
②撕裂傷。鈍器打擊造成挫傷的同時(shí)可引起皮膚和軟組織裂開(kāi)。創(chuàng)口邊緣不整齊，周?chē)M織的破壞較廣泛。運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)器、車(chē)輛將皮膚及皮下組織撕脫造成撕裂傷，有時(shí)還可將肌肉、肌腱、血管及神經(jīng)撕脫。撕裂傷常引起皮膚壞死及感染。手腕部撕裂傷在臨床上最常見(jiàn)。
③刺傷。由細(xì)長(zhǎng)、尖銳的致傷物所造成。傷口雖不大，但深部的組織、器官可遭受破壞而不易被察覺(jué)，而被忽視。刺傷易引起深部感染。
④切割傷。由鋒利的致傷物（如刀刃、玻璃）造成。傷口邊緣較整齊。切割傷深度隨外力大小而異。腕部肘部深切割傷同時(shí)有肌腱、血管、神經(jīng)的斷裂。
⑤擦傷。皮膚同粗糙致傷物摩擦而造成的表淺創(chuàng)傷。受傷部位僅有少量出血及滲出，因而傷情都較輕?！ ?/p>
病理生理改變
創(chuàng)傷加于人體可以引起幾方面的改變。
內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變
內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變有三種
①通過(guò)下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的活動(dòng)，分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、抗利尿激素 (ADH)及生長(zhǎng)激素(GH)。促腎上腺皮質(zhì)激素使腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇。皮質(zhì)醇參與機(jī)體能源的動(dòng)用，促進(jìn)葡萄糖異生，使血糖升高，促進(jìn)脂肪分解，產(chǎn)生能量。皮質(zhì)醇參與兒茶酚胺對(duì)血管功能的調(diào)節(jié)，幫助維持血壓。皮質(zhì)醇還能抑制炎性反應(yīng)，減少血管滲出,減輕炎癥的損害作用。創(chuàng)傷后,增加皮質(zhì)醇的分泌是身體必需的防御反應(yīng)。若無(wú)足夠量的皮質(zhì)醇可發(fā)生循環(huán)衰竭而死亡?？估蚣に乜蓽p少水分排泄，加強(qiáng)腎遠(yuǎn)曲小管和集合小管對(duì)水分的重吸收，從而有利于維持體液容量及循環(huán)血量。
②創(chuàng)傷引起交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)的變化，分泌大量去甲腎上腺素和腎上腺素（兒茶酚胺）。創(chuàng)傷后的兒茶酚胺分泌可以調(diào)節(jié)心血管功能，保證心腦等重要臟器的血供應(yīng)，可促進(jìn)肝臟和肌肉的糖原分解，抑制胰島素分泌，同時(shí)增加高糖素，使血糖升高，可以激活脂肪酶，從而促進(jìn)貯存脂肪水解為脂肪酸，而成為主要的能量來(lái)源；同時(shí)還使肌肉釋放氨基酸。
③創(chuàng)傷所致的失血及體液減少可刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮。醛固酮作用于腎臟，減少碳酸氫鈉的排泄，增強(qiáng)腎小管對(duì)鈉離子的重吸收，從而保存鈉離子，有利于維持血漿容量及間質(zhì)體液容量?！ ?/p>
蛋白質(zhì)代謝改變及細(xì)胞質(zhì)喪失
在創(chuàng)傷發(fā)生以后，有機(jī)體細(xì)胞原生質(zhì)溶解。由于糖皮質(zhì)類(lèi)固醇和兒茶酚胺的作用，機(jī)體蛋白質(zhì)分解加速，其中耗損最大的是骨骼肌的細(xì)胞群。細(xì)胞溶解產(chǎn)物被釋放進(jìn)細(xì)胞外液，某些化合物轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，并?jīng)碳水化合物氧化途徑而燃燒掉，絕大部分氮質(zhì)以尿素經(jīng)尿排泄。血、尿中的肌酸及肌酐量增加。肌肉體積明顯減少，骨骼肌的變化可因肢體的固定及禁食而加劇。細(xì)胞原生質(zhì)溶解產(chǎn)物釋放進(jìn)細(xì)胞外液以及其排泄產(chǎn)生了負(fù)氮平衡。在嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有感染時(shí)，肌肉的50～60％可以消耗掉，中度創(chuàng)傷時(shí)，肌肉細(xì)胞可以消耗約30g的氮（相當(dāng)于220g蛋白質(zhì)，或相當(dāng)于約1kg的瘦肉）。同時(shí)，還有脂肪的喪失。創(chuàng)傷以后肌肉及脂肪消耗對(duì)傷口愈合、骨折修復(fù)、蛋白質(zhì)及血紅蛋白的形成并無(wú)影響。傷后約在第10天起，機(jī)體進(jìn)入合成代謝期，蛋白質(zhì)代謝開(kāi)始進(jìn)入正氮平衡，直至完全恢復(fù)分解代謝時(shí)所丟失的蛋白質(zhì)量。消瘦的肌肉只要維持肌肉神經(jīng)的完整性，就可以完全恢復(fù)。同時(shí)，丟失的脂肪也得到恢復(fù)，傷員的體重?？沙^(guò)傷前?！ ?/p>
體液代謝改變及細(xì)胞外液的保存
創(chuàng)傷后盡管有細(xì)胞原生質(zhì)的消耗，機(jī)體通過(guò)各種機(jī)制得以保存細(xì)胞外液，從而維持血及血漿容量。醛固酮和抗利尿激素分泌增加，尿量減少，減少機(jī)體水分的排泄和喪失，減少尿、唾液、汗液內(nèi)鈉的喪失，增加空腸內(nèi)鈉的再吸收。鈉離子可保持細(xì)胞外液中的水分，即可保持細(xì)胞外液容量?！ ?/p>
能源的改變及脂肪的氧化
在創(chuàng)傷后，特別在嚴(yán)重創(chuàng)傷后，一方面?zhèn)麊T無(wú)法進(jìn)食，另一方面雖然機(jī)體的糖原可在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)提供能量，但貯存的糖原總量有限，很快就可消耗殆盡，肌肉蛋白質(zhì)也可氧化而提供一些能量，但所需的能量主要依靠脂肪提供。能源就從外源性飲食轉(zhuǎn)向內(nèi)源性脂肪氧化。貯存的脂肪水解變?yōu)橹舅峒?a href="/w/%E7%94%98%E6%B2%B9" title="甘油" class="mw-redirect">甘油。脂肪酸及甘油循環(huán)至不同組織，肌肉可直接燃燒脂肪酸。在肝臟內(nèi)脂肪酸降解為二碳分段，然后再為其他組織所利用。創(chuàng)傷后能源的改變使血漿游離脂肪酸含量增高?！ ?/p>
酸堿平衡的改變
創(chuàng)傷以后即刻發(fā)生堿中毒。其原因?yàn)椋孩賱?chuàng)傷引起的醛固酮增多使鈉離子潴留，鉀離子和氫離子排出，同時(shí)在堿性尿內(nèi)無(wú)法排泄碳酸氫鈉。②急救治療中，隨輸血進(jìn)入體內(nèi)的枸櫞酸鹽，經(jīng)氧化而產(chǎn)生碳酸氫鈉。③若有腹部傷而需進(jìn)行胃腸減壓，胃管將胃液吸除，使氫離子喪失。④若傷員換氣過(guò)度，大量呼出二氧化碳,血漿中二氧化碳分壓下降,氫離子喪失。因而，創(chuàng)傷以后傷員可以發(fā)生代謝性及呼吸性堿中毒。輕度及短暫的堿中毒是創(chuàng)傷以后的正常反應(yīng)，無(wú)特殊意義，也無(wú)需處理。
腎功能衰竭
休克時(shí)，血容量減少，血壓降低，腎血管痙攣，造成腎缺血，可使腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎小管上皮壞死，前者使原尿（濾入腎小球囊的血漿）生成減少，后者使生成的原尿在流經(jīng)壞死的腎小管時(shí)，逆向彌散至腎間質(zhì)而回到血液中。這些都使尿量減少并加重腎間質(zhì)的水腫，腎間質(zhì)因水腫而壓力增高，又進(jìn)一步阻礙腎血流，加重腎缺血要原因。此外廣泛擠壓傷的傷員，除因廣泛的組織水腫使血容量降低引起上述不良結(jié)果外，還因受擠壓的組織被破壞，產(chǎn)生的肌紅蛋白、血紅蛋白、組胺和缺氧代謝產(chǎn)物（如乳酸、丙酮酸等物質(zhì)）被吸收后，還使腎中毒，加重對(duì)腎臟的損害。其中的肌紅蛋白形成管形而堵塞腎小管，進(jìn)一步促成少尿或無(wú)尿。若廣泛的擠壓傷后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，伴有擠壓解除后傷肢的迅速腫脹，尿呈茶色（肌紅蛋白尿），酸性，即稱(chēng)為擠壓綜合征。肌肉豐富的部位，如大腿、臀部等部位的擠壓傷更易引起擠壓綜合征?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
在閉合性創(chuàng)傷，受傷局部疼痛、腫脹、瘀血及血腫。疼痛劇烈時(shí)可引起暈厥或休克；若受傷部位深組織或器官同時(shí)有破壞，可有內(nèi)出血而出現(xiàn)一系列休克的癥狀，如四肢濕冷、呼吸急促而淺、意識(shí)障礙、脈搏快、血壓低、尿量減少等。若有骨折或脫位，則受傷部位出現(xiàn)畸形及功能障礙。在開(kāi)放性創(chuàng)傷，局部的傷口是最突出的臨床表現(xiàn),傷口內(nèi)有不同程度的外出血;若開(kāi)放傷口深及臟器或深部血管，可有內(nèi)出血。休克常是嚴(yán)重開(kāi)放性創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn)。此外傷員常有發(fā)熱（38℃左右），為局部出血或壞死組織分解產(chǎn)物吸收所致，體溫升高即應(yīng)注意有無(wú)感染。休克糾正后仍無(wú)尿或少尿則可能是急性腎功能衰竭。成人24小時(shí)尿量少于 400ml稱(chēng)為少尿，不足50ml稱(chēng)為無(wú)尿。有時(shí)可見(jiàn)急性呼吸窘迫綜合征：雖無(wú)胸部創(chuàng)傷，但有進(jìn)行性的呼吸困難，呼吸增快，每分鐘超過(guò)40次。一般的鼻導(dǎo)管吸氧不能使之緩解。動(dòng)脈血氧分壓降低，最終可致昏迷、死亡。主要原因是休克時(shí)的微循環(huán)障礙或其他原因（如胃液誤吸入肺）引起的肺間質(zhì)水腫和肺泡群的萎陷，致使流經(jīng)肺毛細(xì)血管的血液無(wú)法獲得充分的氧氣交換以滿(mǎn)足全身的需要。嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員經(jīng)早期搶救成功而最終死亡者，約30～50％死于此綜合征?！ ?/p>
診斷
據(jù)受傷史、局部癥狀及全身反應(yīng)作出診斷，醫(yī)務(wù)人員必須進(jìn)一步識(shí)別這些創(chuàng)傷所引起的不同組織及臟器的破壞情況，首先判斷并排除有無(wú)危及生命的緊急情況（通氣功能不足，循環(huán)功能不足及大出血）。
①要求醫(yī)務(wù)人員有整體觀點(diǎn)，不要被局部的傷情所吸引而忽視對(duì)身體其他部位的系統(tǒng)的、仔細(xì)的檢查。
②根據(jù)各受傷部位的解剖、逐一尋找或排除局部可能存在的各種組織、臟器的破壞，從而作出準(zhǔn)確的診斷，確定傷情的輕重，為急救和治療提供依據(jù)。
③嚴(yán)密觀察傷情的變化和發(fā)展。
④應(yīng)用各種化驗(yàn)檢查，X射線(xiàn)攝片,計(jì)算機(jī)斷層攝片等檢查，增加診斷的正確性?！ ?/p>
處理原則
首先要進(jìn)行急救，再進(jìn)一步作相應(yīng)的處理?！ ?/p>
急救
在受傷現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院，急救的首要目的都是搶救傷員的生命。應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重性及需要決定搶救的先后順序，分別輕重緩急，予以搶救。
第一類(lèi)為需最優(yōu)先考慮并立刻搶救的有：呼吸道阻塞引起窒息，心血管損害及嚴(yán)重外出血。
第二類(lèi)為需優(yōu)先考慮搶救的有：腹腔及腹膜后創(chuàng)傷，顱腦脊髓創(chuàng)傷及廣泛軟組織創(chuàng)傷。
第三類(lèi)需搶救的有：下泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷，面部創(chuàng)傷，骨折，脫位，周?chē)?、神?jīng)、肌腱創(chuàng)傷，軟組織創(chuàng)傷。
窒息如不解救可以即刻致死，對(duì)有頭面部創(chuàng)傷的傷員要特別注意，可用鼻咽管或氣管內(nèi)插管維持呼吸道通暢。胸腔開(kāi)放性或吸氣性傷口應(yīng)立即封閉，否則也可因嚴(yán)重缺氧而死亡。嚴(yán)重外出血可用加壓包扎，止血帶或抗休克褲控制。應(yīng)用止血帶應(yīng)每隔1小時(shí)放松一次,以免因長(zhǎng)時(shí)期缺血引起組織壞死。傷員因出血而休克，可先輸入平衡液,如林格氏乳酸鹽溶液,以糾正低血容量。骨折或嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷應(yīng)給以固定。經(jīng)過(guò)各種搶救，傷員情況得以轉(zhuǎn)危為安或保持穩(wěn)定后再運(yùn)送。運(yùn)送過(guò)程應(yīng)注意安全、平衡、迅速?！ ?/p>
醫(yī)院內(nèi)處理
在醫(yī)院內(nèi)，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步檢查及搶救后，根據(jù)不同傷情的輕重，進(jìn)行相應(yīng)的治療。
對(duì)軟組織的閉合性創(chuàng)傷，宜將受傷肢體抬高、熱敷以利靜脈回流，減輕水腫或疼痛。不伴有內(nèi)臟和骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的軟組織創(chuàng)傷，一般都能順利痊愈。
對(duì)于開(kāi)放性創(chuàng)傷，還必須進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。根據(jù)傷口損傷程度、沾染情況及受傷后時(shí)間，可以將傷口分為三類(lèi)進(jìn)行清創(chuàng)。
清潔、整齊的傷口，要求12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)以后縫合傷口，以達(dá)到一期愈合。沾染、不整齊的傷口，傷后時(shí)間不長(zhǎng)，也要求在清創(chuàng)以后縫合，爭(zhēng)取一期愈合（傷口直接愈合）。若清創(chuàng)離受傷時(shí)間較長(zhǎng)，則在清創(chuàng)后觀察傷口2～3天，若無(wú)感染作延期縫合。污染嚴(yán)重，組織破壞廣泛的傷口,在清創(chuàng)以后,暢開(kāi)傷口引流，使達(dá)到二期愈合（從傷口底部及兩側(cè)有肉芽形成，終而使傷口愈合）。
清創(chuàng)術(shù)的要求是：
① 反復(fù)清洗傷口周?chē)つw及傷口內(nèi)的組織，去除污物及異物，并徹底止血。檢查傷口內(nèi)的損傷范圍及程度。若傷口過(guò)小，則應(yīng)擴(kuò)大傷口，使傷口內(nèi)部的傷情充分顯露。將傷緣皮膚切整齊，但切忌切除過(guò)多。
② 肌肉處理。切除失活的肌肉，凡色澤暗紅，無(wú)張力，不收縮，不出血的肌肉均應(yīng)切除。
③ 血管處理。除影響遠(yuǎn)端血循環(huán)的斷裂血管需縫合或修補(bǔ)外，一般斷裂血管均可結(jié)扎。
④ 神經(jīng)處理。斷裂神經(jīng)經(jīng)過(guò)修整殘端后，在無(wú)張力下對(duì)齊縫合；若污染嚴(yán)重，可切除神經(jīng)鞘，將二殘端縫合一針或固定于附近組織，以待二期處理。
⑤ 肌腱處理。破壞、污染嚴(yán)重的肌腱應(yīng)切除。污染較重的肌腱在清創(chuàng)后,可將二殘端固定于附近組織,以待二期處理。無(wú)污染或污染較輕的肌腱，清創(chuàng)后可作一期縫合。
⑥ 骨處理。清洗，刮除或用咬骨鉗、骨鑿去除骨表面及髓腔內(nèi)的污物。無(wú)骨外膜的游離小骨片可摘除，大游離骨片應(yīng)在清創(chuàng)后放回原處，以免造成骨缺損。只有輕微污染或無(wú)污染的傷口,又經(jīng)及時(shí)而徹底的清創(chuàng),方可考慮作骨折內(nèi)固定。傷口超過(guò)12小時(shí)或污染嚴(yán)重者，或在戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境,清創(chuàng)后不予縫合,而用消毒敷料引流、包扎。
對(duì)創(chuàng)傷傷員,雖經(jīng)急救及處理,仍可發(fā)生并發(fā)癥。最常見(jiàn)的并發(fā)癥有傷口感染、休克和多系統(tǒng)器官功能衰竭?！ ?/p>
創(chuàng)傷的愈合
創(chuàng)傷經(jīng)過(guò)及時(shí)和正確的治療以后，即可修復(fù)愈合。組織修復(fù)愈合是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，即使在創(chuàng)傷后的分解代謝時(shí)期，即已開(kāi)始組織的修復(fù)。
閉合性創(chuàng)傷的修復(fù)愈合
可以分為三期：①炎性反應(yīng)期。受傷部位的炎性反應(yīng)使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，有血漿、淋巴液滲出,連同血液一起,充滿(mǎn)于組織之間。滲出液中的巨噬細(xì)胞將壞死的組織及細(xì)胞吞噬、清掃掉，為組織的修復(fù)鋪平道路。這一時(shí)期持續(xù)4～5日。②纖維組織形成期。受傷局部出現(xiàn)的間充質(zhì)細(xì)胞分化為成纖維細(xì)胞。成纖維細(xì)胞大量增生，不斷產(chǎn)生膠原，充盈于受傷部位,恢復(fù)局部組織的強(qiáng)度。這一時(shí)期持續(xù)6～14日。③瘢痕形成期。局部組織中的膠原成熟后，經(jīng)收縮成為瘢痕。瘢痕不斷軟化。經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的時(shí)期，受傷的組織重新恢復(fù)原來(lái)的狀態(tài)。
開(kāi)放性創(chuàng)傷的修復(fù)愈合
開(kāi)放性創(chuàng)傷的愈合有 2種：
①一期愈合。即傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)縫合以后，傷口的各層次組織對(duì)合良好，并能在無(wú)感染情況下愈合。這種愈合同閉合性創(chuàng)傷的愈合相仿，但炎性反應(yīng)期，纖維組織形成期及瘢痕形成期都程度較重、持續(xù)時(shí)期較長(zhǎng)，并最后恢復(fù)局部組織的強(qiáng)度。若纖維組織形成過(guò)多，可產(chǎn)生瘢痕疙瘩。
②二期愈合。由于較重的污染及組織破壞，傷口無(wú)法一期縫合，而在開(kāi)放的情況下,通過(guò)肉芽組織不斷增生達(dá)到愈合。炎性反應(yīng)期及纖維組織形成期均延長(zhǎng)。傷口內(nèi)成纖維細(xì)胞長(zhǎng)期增生，產(chǎn)生豐富的肉芽組織充盈傷口。一旦肉芽組織填滿(mǎn)傷口時(shí)，四周傷緣的上皮細(xì)胞向傷面生長(zhǎng)，并向傷面覆蓋，終于傷口愈合。二期愈合的瘢痕組織特別多，雖經(jīng)長(zhǎng)期的塑形，也無(wú)法消失。瘢痕組織不僅影響局部組織的強(qiáng)度，而且還可因收縮而引起畸形。
創(chuàng)傷后恢復(fù)
隨同創(chuàng)傷局部的修復(fù)，傷員全身情況也不斷得到改善。創(chuàng)傷后的全身恢復(fù)雖無(wú)一個(gè)明確的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，但在臨床上有一定的表現(xiàn)。傷員食欲不斷增加，對(duì)周?chē)h(huán)境及人物感到興趣，并愿坐起或下地活動(dòng)。與此同時(shí)，機(jī)體的代謝也發(fā)生改變，如尿氮排出減少，胰島素恢復(fù)正常水平，高血糖素活性降低，兒茶酚胺減少，醛固酮分泌停止，體液容量恢復(fù)正常。隨著這些改變，分解代謝轉(zhuǎn)為合成代謝。傷員的肌肉蛋白質(zhì)合成迅速。肌肉逐漸變得有力、豐滿(mǎn)。傷員可以行走、上樓。體重也逐漸增加。這時(shí)創(chuàng)傷后消耗喪失的脂肪也不斷恢復(fù)，脂肪恢復(fù)可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)期，有時(shí)甚至可引起肥胖?！ ?/p>
傷后注意事項(xiàng)
①預(yù)防感染。開(kāi)放性創(chuàng)傷即使經(jīng)過(guò)清創(chuàng),也存在著發(fā)生感染的機(jī)會(huì),特別在污染嚴(yán)重、失活組織較多的傷口，腹部、會(huì)陰部及口腔頜面部的傷口，更易引起感染。因此，應(yīng)結(jié)合具體情況，應(yīng)用抗生素。此外，開(kāi)放性創(chuàng)傷病人應(yīng)接受破傷風(fēng)抗毒血清或類(lèi)毒素治療以預(yù)防破傷風(fēng)。
②預(yù)防休克及多系統(tǒng)器官功能衰竭。嚴(yán)重創(chuàng)傷?？梢鹦菘?，早期由于出血、低血容量所致。后期可因嚴(yán)重感染引起。此外嚴(yán)重創(chuàng)傷還可引起創(chuàng)傷部位以外的不同系統(tǒng)、各種器官功能失常、紊亂和衰竭。最常見(jiàn)的有肝、腎、肺、腦功能衰竭。這種多器官功能衰竭可以由于肌肉組織的破壞分解產(chǎn)物、休克、感染，以及治療措施不當(dāng)所引起，常加重病情，使傷員瀕于死亡。故對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員要密切觀察傷情，若有變化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理。
發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，用呼吸器加壓給氧以支持呼吸是最重要的措施。為此需行氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)。此外還應(yīng)控制入水量，使用利尿藥以減輕肺間質(zhì)水腫。用抗生素預(yù)防肺部感染和短期使用腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物等?！ ?/p>
創(chuàng)傷的預(yù)防
對(duì)創(chuàng)傷不僅要做好救治工作，更重要的是預(yù)防。
①宣傳創(chuàng)傷帶來(lái)的死亡與殘廢的嚴(yán)重后果及其預(yù)防的重要意義，引起人們的廣泛注意。
②嚴(yán)格執(zhí)行各種工、農(nóng)業(yè)安全生產(chǎn)制度及措施，防止發(fā)生生產(chǎn)上的人身傷亡事故。
③嚴(yán)格執(zhí)行交通管理制度及措施，限制車(chē)輛高速行駛，減少以至杜絕嚴(yán)重事故的發(fā)生?！ ?/p>
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