暈厥
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暈厥(又稱錯腋)是大腦一時性缺血、缺氧引起的短暫的意識喪失。暈厥與昏迷不同，昏迷的意識喪失時間較長，恢復較難。暈厥與休克的區(qū)別在于休克早期無意識障礙，周圍循環(huán)衰竭征象較明顯而持久。對暈厥病人不可忽視，應及時救治。
暈厥是臨床常見的綜合征，具有致殘甚至致死的危險，表現為突然發(fā)生的肌肉無力，姿勢性肌張力喪失，不能直立及意識喪失。暈厥有一定的發(fā)病率，甚至在正常人也可能出現。國外報道暈厥可見于3％的男性和3.5％的女性，占急診科病人的3％和住院病人的6％。由于發(fā)作多呈間斷性，存在多種潛在病因，同時缺乏統一的診療標準，部分暈厥病例不易診斷且涉及多個科室。因此，詳細了解暈厥的機制、臨床表現和診療方法對于臨床工作非常重要。
首先暈厥須與其他神經系統癥狀如昏厥、眩暈、跌倒發(fā)作、癲癇的癇性發(fā)作等相區(qū)別。昏厥指肌肉無力伴有不能直立將要跌倒的感覺，但意識尚保留，故有時稱“暈厥前狀態(tài)”。眩暈主要是感到自身或周圍事物旋轉。跌倒發(fā)作是突然發(fā)生的下肢肌張力消失以致跌倒，能即刻起立并繼續(xù)行走，多見于椎基底動脈一過性缺血。上述三者都不出現意識喪失。有時暈厥與癲癇中癇性發(fā)作不易鑒別，具體方法詳見后述。暈厥發(fā)作幾乎總是直立位置，通?；颊哂幸环N難受的感覺預示即將發(fā)生昏倒。接著，頭暈和地板或周圍物體隨著搖晃的感覺，并出現精神混亂，打呵欠，眼前暗點，視物模糊，耳鳴，伴或不伴惡心嘔吐，面色蒼白，大量冷汗。一些緩慢發(fā)生的病例中允許患者有時間保護不致受傷，另一些則突發(fā)無先兆。
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病因分類
關于暈厥的分類目前有很多不同的觀點，各型暈厥的名稱也存在一定爭議。表比較合理的一種分類法。其中非心源性暈厥更常見，但心源性暈厥更嚴重。
心源性暈厥
心律失常
- 緩慢性心律失常：心動過緩與停搏，病竇綜合征，心臟傳導阻滯等
- 快速性心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速等
- 長QT綜合征
器質性心臟病
- 急性心排出量受阻：1）左室流出道受阻：主動脈瓣狹窄，左房粘液瘤，活瓣樣血栓形成等；2）右室流出道受阻：肺動脈瓣狹窄，原發(fā)肺動脈高壓，肺栓塞等。
- 心肌病變和先天性心臟病：急性心肌梗死，Fallot四聯癥等
非心源性因素引起的暈厥
神經介導性暈厥
體位性低血壓
體位性低血壓又叫直立性脫虛，是由于體位的改變，如從平臥位突然轉為直立，或長時間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓，可導致暈厥。
腦源性暈厥
- 腦血管?。?a href="/index.php?title=%E8%84%91%E5%8A%A8%E8%84%89&action=edit&redlink=1" class="new" title="腦動脈（尚未撰寫）" rel="nofollow">腦動脈彌漫性硬化，短暫性缺血發(fā)作等
- 腦血管痙攣
- 大動脈炎，鎖骨下動脈盜血
- 延髓心血管中樞病變
- 偏頭痛
血液成分異常引起的暈厥
精神疾病所致暈厥
發(fā)病機制
暈厥發(fā)作最常見的機制是大腦一時性廣泛性供血不足。其主要原因包括心輸出量下降或心臟停搏；突然劇烈的血壓下降或腦血管普遍性暫時性閉塞。一些其他原因如血液生化和成分的異常也可引起暈厥。從病生理角度講，暈厥和休克都是急性循環(huán)障礙的結果，但二者發(fā)作速度、嚴重程度和持續(xù)長短不盡相同。休克時，雖心輸出量明顯降低，但四肢和內臟小血管代償性收縮，血壓相對維持，而血容量做重新再分配，急需氧和血供的心腦相對獲得多些，故休克期盡管血壓下降，四肢厥冷，但意識相對完好。暈厥時，由于血容量大幅度下降或心輸出量急驟降低，使內臟和皮膚小血管收縮作用不能及時發(fā)生，導致血壓下降，血容量再分配得不到保證，腦得不到最低限度供應以致發(fā)生意識障礙。
每一種暈厥類型中的意識喪失是由于與意識有關的那些腦組織血流量降低或腦組織氧利用率下降。腦血流量的大小由心排血量、腦組織灌注壓和腦血管床阻力決定。心排血量降低、腦組織灌注壓降低或腦血管床阻力增高時腦血流量出現減少。腦血管的自我調節(jié)功能保證腦血流量不依賴系統血壓地維持在一個狹窄的范圍內。一個健康成年人可在收縮壓下降到70mmHg的情況下維持腦供血。但老年人和慢性高血壓患者對即使較小的血壓變化也很敏感，發(fā)生暈厥。一般認為，全腦血流減少到約正常時40％即可出現意識喪失，這通常反映心搏出量減少一半或一半以上，直立動脈壓下降到40－50mmHg以下。如缺血只持續(xù)幾分鐘，對腦組織不產生持久影響，如時間過長則使腦部各大動脈供血范圍間的灌注邊緣帶發(fā)生腦組織壞死。不同類型暈厥中意識喪失的深度、時間各不相同?；颊哂袝r對周圍事物一概不知，或深昏迷，意識、反應能力完全喪失。意識喪失可維持數秒至數分鐘，甚至半小時。通?；颊哽o止躺著，肌松弛，但意識喪失后短暫時間肢體、面部可少量陣攣性抽動。括約肌功能通常保存。脈搏微弱。若使患者位于水平位置，引力不阻礙腦部血供，脈搏常有力，面色紅潤，呼吸加深加快，意識恢復?！ ?/p>
臨床表現
1、暈頒發(fā)生于坐位或直立位，且有明顯誘因者，考慮血管抑制性暈厥(單純性暈躍)或體位性低血壓。前者多由于情緒緊張、恐懼、疼痛、疲勞等引起，暈照前常有短時的前驅癥狀；后者多發(fā)生持久站立或久蹲后突然起立，有某些體質虛弱或服用冬眠靈、降壓藥后，多無前驅癥狀。
2、突然轉頭或衣領過緊誘發(fā)暈厥，伴有抽搐、心率減慢、血壓輕度下降者，考慮頸動脈竇綜合征。
3、在劇烈咳嗽之后或睡中醒來排尿時發(fā)生暈厥，考慮咳嗽或排尿性暈厥。
4、暈厥發(fā)生于用力時，考慮重癥貧血，主動脈瓣狹窄或原發(fā)性肺動脈高壓癥。
5、暈厥伴有心律失常、發(fā)紺、蒼白、心絞痛者，考慮心源性暈厥。如急性心源性腦缺血綜合征、完全性房室傳導阻滯、陣發(fā)性心動過速、心房纖顫、心室纖顫、心臟驟停、心肌梗死等。若反復發(fā)生暈厥或癲癇樣抽搐，并有二尖瓣狹窄征象者，應考慮左房粘液瘤或左心房巨大血栓形成，其暈厥常發(fā)生于體位改變時。
6、暈厥伴有肢體麻木、偏癱、偏盲、語言障礙等癥狀，考慮一過性腦缺血發(fā)作。
7、暈厥有失眠、多夢、健忘、頭痛病史，考慮神經衰弱、慢性鉛中毒性腦病。
診斷
暈厥作為臨床常見的綜合征具有一定的致殘和致死率。因此盡快對這類患者作出診斷并給予治療具有十分重要的意義。但是很多情況下暈厥患者確診并不容易。詳細了解患者病史，仔細查體（包括測量血壓）和心電圖檢查是診斷暈厥及判斷其發(fā)生原因的三個基本要素。其他一些實驗室和器械檢查也是必要的。
病史
病史和體檢可確診約45％的暈厥患者。病史可使醫(yī)師確定患者屬于暈厥發(fā)作并提供一些有助于診斷和鑒別診斷的信息。采集病史應注意既往史，誘發(fā)因素，前驅癥狀，體位，持續(xù)時間，伴發(fā)癥狀，恢復情況，家族史等情況。
（1）誘發(fā)因素：發(fā)作于接觸突然的恐懼、疼痛或不愉快圖象、聲音等事件后或體弱者站立過久后首先考慮血管迷走性暈厥。轉頭或壓迫頸動脈竇后誘發(fā)的暈厥應注意頸動脈竇過敏。體位性低血壓引起的暈厥常由于臥位或蹲位突然站立誘發(fā)。情境性暈厥由咳嗽、排尿等特殊情境誘發(fā)。疲勞、緊張或用力常誘發(fā)心源性暈厥，但訓練良好的沒有心臟病的運動員活動后暈厥應注意血管迷走性暈厥的可能。若暈厥發(fā)作于改變體位后（彎腰、翻身等）同時伴有心臟雜音則可能是心房粘液瘤或血栓。上肢活動后出現暈厥的患者若發(fā)現雙上肢血壓或脈搏不對稱則應注意鎖骨下動脈盜血或主動脈夾層。
（2）前驅癥狀與體位：血管迷走性暈厥發(fā)作前常現出現頭暈眼花，四肢乏力，冷汗、蒼白等迷走神經興奮癥狀。情境性暈厥一般無前驅癥狀或有短暫的頭暈眼花，接著出現意識喪失。心源性暈厥和廣泛腦血管硬化引起的暈厥常無明顯前驅癥狀。高血壓腦病引起的暈厥在發(fā)生前有劇烈頭痛和嘔吐。低血糖和過度換氣性暈厥前驅期長，表現為頭昏乏力，低血糖時出汗明顯。低血糖、過度換氣及多數心源性暈厥與體位無關。體位性低血壓誘發(fā)暈厥在患者由臥位站起后很快發(fā)生。反射性暈厥多發(fā)生在坐位或站位。
（3）持續(xù)時間：反射性暈厥持續(xù)時間最短，僅數秒鐘。過度換氣和低血糖誘發(fā)的暈厥一般歷時數分鐘，呈逐漸發(fā)展。冠心病引起的暈厥持續(xù)時間長。主動脈瓣狹窄引起的意識喪失可長達10分鐘之久。發(fā)作短暫，無征兆而有心臟病基礎的患者首先考慮心律失常。
（4）伴隨癥狀：體位性低血壓性暈厥發(fā)作時收縮壓可低于60mmHg。疼痛性暈厥常伴面部或咽喉疼痛。心源性暈厥常伴心血管體征如心律失常，血壓下降，紫紺，呼吸困難等，亦可出現短暫的肢體抽搐。腦源性暈厥患者多有失語、偏癱等神經系統受損體征。過度換氣患者常有手面麻木感或刺痛。反復發(fā)作伴多種軀體不適而不伴心臟病的暈厥一般源于精神疾病。
（5）發(fā)作后恢復情況：反射性暈厥發(fā)作后迅速恢復，少數有片刻軟弱無力。心源性暈厥常有胸悶，呼吸急促，乏力；嚴重者呼吸困難，心絞痛；極嚴重者可猝死。
（6）既往史和家族史：有暈厥或猝死家族史的暈厥患者應注意長QT綜合征、肥厚性心肌病或WPW綜合征的可能。在老年暈厥患者應特別注意其服藥史，尤其是更換藥物和服用新藥物時。
體格檢查
對暈厥患者應立即測量脈搏、心率、血壓，同時注意有無面色蒼白，呼吸困難，周圍靜脈曲張。尤其應注意體位性低血壓，雙上肢血壓和心腦系統體征的檢查。立位血壓應在患者平臥5分鐘后站起3分鐘后測定。
一些特殊的病史、癥狀或體征往往提示某種類型暈厥的可能。
輔助檢查和特殊檢查
一般所有暈厥患者都建議進行心電圖檢查。暈厥患者血電解質、血常規(guī)、肝腎功能檢查一般難以獲得有意義信息故不作為常規(guī)檢查，除非病史和體檢提示上述指標可能存在問題。疑為心源性暈厥而常規(guī)心電圖不能發(fā)現異常者應行心電監(jiān)測和超聲心動檢查以了解心臟情況。若懷疑存在心律失常而心電監(jiān)測無陽性發(fā)現可采用心內刺激的電生理描記。刺激時約有2/3患者出現室性心動過速、束支傳導阻滯、心房撲動、病竇綜合征等。這種方法對缺血性心臟病和既往心梗患者有特別的價值。似有植物神經功能異常者可做植物神經功能檢查。疑有器質性神經系統疾病應做腦電圖，頭顱CT或MRI檢查明確中樞神經系統疾病性質。疑有肺功能不全、低血糖者應做動脈血氣和血糖測定。
復發(fā)性暈厥患者若兩次發(fā)病間期無自發(fā)發(fā)作而診斷不清時，可考慮誘導發(fā)作。通過再現發(fā)作常可使一些暈厥診斷明確，如頸動脈竇過敏，體位性低血壓，咳嗽性暈厥（Valsalva手法：緊閉聲門時呼氣）。過度換氣伴暈厥患者可讓之快速深呼吸2-3分鐘誘發(fā)暈厥。這一操作亦有治療價值。當患者了解到簡單通過控制呼吸就能任意產生或減輕癥狀時，作為疾病基礎的焦慮可得到一定的改善。在上述情況中，最重要的不在于能否誘發(fā)癥狀（上述操作在健康人中也常可誘發(fā)出癥狀），而在于是否發(fā)生于自發(fā)性發(fā)作中的癥狀的確在人為發(fā)作中再現。
頭向上傾斜試驗（HUT）對于暈厥的鑒別診斷有重要意義，特別是反復發(fā)作而無器質性心臟病的病例。對于明確診斷的單發(fā)血管迷走性暈厥不需此試驗。其原理是：由臥位起立時靜脈容積增加，心室前負荷減少，心輸出量減少，主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器張力下降，迷走神經傳入張力下降，而交感神經傳出張力增加。因此正常人的反應是心率稍增加，收縮壓稍降低，舒張壓稍增加，平均動脈壓不變。在神經介導性暈厥中，突然減少回心血量可導致心室近乎完全排空的高收縮狀態(tài)，進而過度刺激位于左室下后壁機械感受器C纖維，迷走神經傳入信號增加，導致神經中樞矛盾性心率下降和外周血管擴張及低血壓。操作于上午9-12時進行?；颊?a href="/w/%E7%A9%BA%E8%85%B9" title="空腹">空腹，在試驗臺平臥15分鐘同時描記心電圖、血壓和心率。隨后頭向上傾斜60－80o，保持30－45分鐘或至出現心動過緩、血壓下降等暈厥前或暈厥癥狀。試驗開始同時使用一些藥物可提高試驗陽性率，但對特異性有一定影響。如普魯卡因胺，異丙腎上腺素等。特別是舌下含服硝酸甘油0.3mg方便且耐受性好，尤其在老年人和冠心病患者，建議使用。試驗結束后保持臥位至癥狀消失。主動脈瓣狹窄，左室流出道狹窄，二尖瓣狹窄，冠脈近端病變和嚴重腦血管病患者應避免傾斜試驗?！ ?/p>
鑒別診斷
暈厥與眩暈、跌倒發(fā)作等癥狀鑒別不難。但癲癇與暈厥都有短暫的意識喪失，在臨床上有時易混淆。多時患者借助腦電圖上有無癇性放電或尖波、棘－慢波可鑒別。若腦電圖無異常則診斷較困難，有時目擊者的描述很重要。可參考下列臨床特征：
①癲癇患者肢體抽搐發(fā)生在意識喪失之前或同時，分強直期和陣攣期兩相。抽搐持續(xù)時間長。而暈厥患者抽搐發(fā)生在意識喪失之后10分鐘以上時，形式為全身痙攣，持續(xù)時間短。
②癲癇大發(fā)作與體位改變和情境無關，不分場合時間。而疼痛、運動、排尿、情緒刺激、特殊體位等誘發(fā)的意識喪失往往提示暈厥。
③伴有出汗和惡心等癥狀的發(fā)作性意識喪失往往提示暈厥而非癲癇。
④癲癇發(fā)作后常有意識模糊狀態(tài)，少則幾分鐘，多則幾小時。部分患者發(fā)作后嗜睡或精神錯亂。暈厥發(fā)作后意識恢復多較快，少有精神紊亂?！ ?/p>
治療
暈厥患者治療的主要目的應包括預防暈厥再發(fā)和相關的損傷，降低暈厥致死率，提高患者生活質量。大多數暈厥呈自限性，為良性過程。但在處理一名暈倒的患者時，醫(yī)師應首先想到需急診搶救的情況如腦出血、大量內出血、心肌梗死、心律失常等。老年人不明原因暈厥即使檢查未發(fā)現異常也應懷疑完全性心臟阻滯和心動過速。發(fā)現暈厥患者后應置頭低位（臥位時使頭下垂，坐位時將頭置于兩腿之間）保證腦部血供，解松衣扣，頭轉向一側避免舌阻塞氣道。向面部噴少量涼水和額頭上置濕涼毛巾刺激可以幫助清醒。注意保暖，不喂食物。清醒后不馬上站起。待全身無力好轉后逐漸起立行走。老年人暈厥發(fā)作有時危險不在于原發(fā)疾病，而在于暈倒后的頭外傷和肢體骨折。因此建議廁所和浴室地板上覆蓋橡皮布，臥室鋪地毯，室外活動宜在草地或土地上進行，避免站立過久。
對于神經介導性暈厥，應以預防為主，對患者的教育是最基本手段。患者都應認識有可能誘發(fā)暈厥的行為如饑餓、炎熱、排尿等并盡可能避免，還應了解暈厥發(fā)作的先兆癥狀并學會避免意識喪失的方法：在出現暈厥前狀態(tài)時立即平躺和避免可能致傷的活動。另外，注意對可能誘發(fā)暈厥的原發(fā)?。ㄈ缫鹂人缘募膊。┑闹委?。血管擴張藥因可增加暈厥發(fā)生率應停用。對血容量不足的患者應予補液。血管迷走性暈厥多數為良性。對于單發(fā)或無危險因素的罕發(fā)的暈厥患者可不予特殊治療。對于較重的患者可采取擴容，輕微體育活動，傾斜訓練（反復長期的傾斜訓練直到患者立位反應消失）等較安全的方法。近年來國內外一些學者進行了藥物和起搏器治療血管迷走性暈厥的研究，但其有效性和可行性尚不明確。一些無對照或短期對照試驗提示β阻滯劑、氟氫可的松對血管迷走性暈厥有一定效果，但尚缺乏長期對照前瞻性研究的支持。起搏器盡管可能延長暈厥的先兆期但難以預防發(fā)作，故不提倡。對于頸動脈竇過敏，患者應避免穿硬領衣服，轉頭宜慢或在轉頭同時逐漸轉動整個身體，若存在局部病變給予相應治療。平時可服用阿托品或麻黃素預防發(fā)作。雙腔起搏治療也有一定效果，特別是在心動過緩的患者。對于情境性暈厥應盡可能避免特殊行為。對于排尿、排便等無法避免的行為可采用保持血容量，改變體位（由立位改為坐位或臥位），減慢體位改變速度等方法。另外，排便性暈厥患者使用大便軟化藥，排尿性暈厥患者睡前減少飲水特別是飲酒，吞咽性暈厥患者少食冷飲和大塊食物也利于預防暈厥發(fā)作。
體位性低血壓患者的治療應包括血容量不足時的補液和停用或減量產生低血壓的藥物。避免長久站立和長期臥床，戒酒有一定預防作用。另外一些方法，如增加鹽和液體攝入量，使用彈力襪和彈力腹帶，隨身攜帶折疊椅，鍛煉腿和腹部肌肉也有幫助。若上述方法效果不好可考慮上文提及的藥物治療。
心源性暈厥的治療首先應針對病因如心肌缺血，電解質紊亂等。緩慢性心律失常多需要安裝起搏器。藥物可選用麻黃素、阿托品、異丙腎上腺素等提高心室率。一部分患者的心律失?？赡苡伤幬锶玮}阻滯劑、治療快速性心律失常時用的膜活性藥等引起，應停用，若無好轉也應安裝起搏器。心動過速主要采用藥物或電復律。室上性心動過速藥物治療效果不清，可選用導管消蝕術。室性心動過速無心衰或輕度心衰患者可用III型抗心律失常藥（首選胺碘酮），若心功能不佳可用埋藏式心臟自動轉律除顫器（ICD）。原發(fā)性長QT綜合征以β阻滯劑和左側星狀神經節(jié)切除術為主。若患者存在器質性心臟病應避免劇烈運動并給予必要藥物。有指征者盡快手術。冠心病合并室速常引起猝死，必要時安裝ICD。
腦源性暈厥和精神疾病所致暈厥可由?？漆t(yī)師協助治療。低血糖、貧血等可按常規(guī)處理。
中醫(yī)對暈厥的認識
暈厥，病名。突然頭暈仆倒，神志模糊，肢冷的病證?！?a href="/w/%E5%8F%A4%E4%BB%8A%E5%8C%BB%E6%A1%88%E6%8C%89" title="古今醫(yī)案按">古今醫(yī)案按.厥》：“今人所謂厥者，乃暈厥耳，亦兼手足逆冷，而其重在神昏若死也。”參見厥證條。
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