吞咽困難
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吞咽困難(dysphagia)是指食物從口腔至胃、賁門運(yùn)送過(guò)程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺(jué)。對(duì)于吞咽困難患者臨床醫(yī)師必須重視，器質(zhì)性疾病所致的吞咽困難必須與假性吞咽困難相區(qū)別，后者并無(wú)食管梗阻的基礎(chǔ)病變，患者僅訴咽部、胸骨后有團(tuán)塊樣堵塞感，但往往不能明確指出具體部位，且進(jìn)食流質(zhì)或固體食物均無(wú)困難，這類患者常伴有神經(jīng)官能癥的其他癥狀。吞咽困難是食管癌最常見(jiàn)癥狀，對(duì)任何有吞咽困難者，必須要及早明確是否為癌所致。查體常有體重減輕，嚴(yán)重者導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。
目錄 |
體征
吞咽時(shí)出現(xiàn)食團(tuán)停頓感，即使為一過(guò)性感覺(jué)也提示食管功能障礙?；颊叱Ｒ浴?/p>
粘住”、“停住”、“擋住”、“下不去”等訴說(shuō)癥狀并以手指指示食物停留部位。吞咽食物而食物停頓是吞咽困難，但進(jìn)食時(shí)胸骨后有塊狀感(癔癥球)不是吞咽困難。不少患者把輕度吞咽困難認(rèn)為是正?，F(xiàn)象，主訴“咽下的食物太大了”，故除非仔細(xì)詢問(wèn)病史，患者多不會(huì)主動(dòng)提出有吞咽困難存在。了解患者對(duì)吞咽困難的反應(yīng)可為診斷提供有價(jià)值的線索。若咽下食物必須返回，或當(dāng)用水沖下食物而突然返回液體時(shí)，應(yīng)疑有器質(zhì)性梗阻存在。若患者利用體位變化，反復(fù)下咽，或飲入液體等能迫使食物咽下，則可能為運(yùn)動(dòng)紊亂癥。吞咽困難數(shù)月之內(nèi)持續(xù)進(jìn)行性加重，提示可能為癌腫所致管腔閉塞或活動(dòng)性消化性食管炎所致的器質(zhì)性食管狹窄。必須注意，食管癌最常見(jiàn)癥狀是在6個(gè)月內(nèi)，不停發(fā)展的進(jìn)行性吞咽困難，甚至只能進(jìn)流食。梗阻癥狀的出現(xiàn)表明癌已累及食管四周管壁，是癌晚期的征象。吞咽困難還可伴有固定的鉆痛，多為縱隔受累征象。吞咽困難是食管癌最常見(jiàn)癥狀，對(duì)任何有吞咽困難者，必須要及早明確是否為癌所致。查體常有體重減輕，嚴(yán)重者導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。反流重的病例，可能有肺部體征。由惡性腫瘤所致者可有淺表淋巴結(jié)腫大以及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)?！ ?/p>
病因
吞咽困難的病因非常多，而且較為復(fù)雜。可分為機(jī)械性吞咽困難和運(yùn)動(dòng)性吞咽困難。這種分類方法在醫(yī)學(xué)生較為常見(jiàn)，也是較為合理的。比如腸梗阻，我們也是把腸梗阻分為機(jī)械性腸梗阻和動(dòng)力性腸梗阻。也有學(xué)者從病因入手分類，比如根據(jù)炎癥、損傷、梗阻、惡性腫瘤等來(lái)分類。
機(jī)械性咽下困難
腔內(nèi)因素
比如食物團(tuán)塊過(guò)大、食管有異物等等
管腔狹窄
- 炎癥、水腫與浸潤(rùn)：口咽炎（包括單純皰疹病毒、白喉?xiàng)U菌、結(jié)核桿菌等引起）、食管炎、口咽損傷、扁桃體炎等
- 良性狹窄：返流性食管病、腐蝕性食管炎、食管炎癥（克羅恩病、結(jié)核病、真菌感染）、良性腫瘤（平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、息肉等）、缺血、手術(shù)后，放射治療后等。
- 惡性腫瘤：癌、肉瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤。
- 食管蹼：缺鐵性咽下困難（pulmmer-vinson綜合征）
- 黏膜環(huán)：食管下端粘膜環(huán)
外來(lái)壓迫
- 頸骨關(guān)節(jié)病
- 咽喉壁膿腫與包塊
- 甲狀腺極度腫大
- 內(nèi)壓性憩室與食管旁膈裂孔疝
- 縱膈占位性病變：縱膈腫瘤、心血管病變（左房極度增大、大量心包積液、主動(dòng)脈瘤、右側(cè)主動(dòng)脈弓與右鎖骨下動(dòng)脈等血管畸形）
運(yùn)動(dòng)性咽下困難
吞咽始動(dòng)困難
比如口腔病變、口咽麻醉、唾液缺乏、舌肌癱瘓等。
咽與食管橫紋肌障礙
- 肌無(wú)力：
- 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變：延髓麻痹，包括延髓灰質(zhì)炎、流行性腦炎、椎基底動(dòng)脈梗死、吉林巴利綜合癥、顱底腫瘤等。
- 神經(jīng)肌接頭病變：重癥肌無(wú)力、肉毒中毒、有機(jī)磷中毒等。
- 肌?。?a href="/w/%E5%A4%9A%E5%8F%91%E6%80%A7%E8%82%8C%E7%82%8E" title="多發(fā)性肌炎">多發(fā)性肌炎、皮肌炎、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、急性甲狀腺毒性肌病等。
- 狂犬病、破傷風(fēng)、番木鱉堿中毒、馬錢子中毒、椎體外系病變等。
- 舌咽性神經(jīng)抑制失常：舌骨上肌麻痹、環(huán)咽失弛緩癥。
食管平滑肌障礙
進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、代謝性神經(jīng)肌病（糖尿病、慢性乙醇中毒）
生理
吞咽是一種復(fù)雜的反射性動(dòng)作，是口咽部隨意肌群的收縮、食管括約肌的松弛以及食管肌節(jié)律性蠕動(dòng)等一系列有順序而協(xié)調(diào)的動(dòng)作，將進(jìn)食的流質(zhì)或食團(tuán)排進(jìn)胃內(nèi)。吞咽動(dòng)作受延髓等高
級(jí)神經(jīng)中樞支配，Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經(jīng)對(duì)吞咽尤為重要。吞咽困難可分為機(jī)械性與運(yùn)動(dòng)性兩類。
1.機(jī)械性吞咽困難機(jī)械性吞咽困難是指吞咽食物的腔道發(fā)生狹窄引起的吞咽困難，以食管腔狹窄為主。正常食管壁具有彈性，管腔直徑可擴(kuò)張4cm以上，各種炎性與梗阻性疾病使管腔擴(kuò)張受限時(shí)就能出現(xiàn)吞咽困難，這類吞咽困難在臨床上常見(jiàn)，例如食管受到化學(xué)性灼傷后，因瘢痕形成等原因可使食管腔高度狹窄而致吞咽困難；食管癌時(shí)可因癌腫浸潤(rùn)，堵塞食管腔而致食管狹窄，表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難。
2.運(yùn)動(dòng)性吞咽困難運(yùn)動(dòng)性吞咽困難是指隨意控制的吞咽動(dòng)作(始動(dòng)因素)發(fā)生困難和(或)隨后一系列反射運(yùn)行障礙而發(fā)生的吞咽困難，包括支配吞咽動(dòng)作的神經(jīng)中樞受損害和參與吞咽的肌肉的器質(zhì)性損害或功能失調(diào)，最常見(jiàn)的是各種原因?qū)е碌难铀栊?a href="/w/%E9%BA%BB%E7%97%B9" title="麻痹">麻痹（球麻痹）、食管吞咽肌麻痹等?！ ?/p>
檢查診斷
年齡與性別
兒童患者吞咽困難，常為先天性食管疾病或食管異物引起；中年以上患者的吞
咽困難癥狀逐漸加重者，應(yīng)首先考慮食管癌，多見(jiàn)于男性；缺鐵性吞咽困難患者絕大多數(shù)為女性，多伴有缺鐵性貧血的其他臨床癥狀?！ ?/p>
病史與誘因
食管有腐蝕劑損傷史者應(yīng)考慮食管炎、良性狹窄；有胃酸或膽汁頻繁反流史者多為反流性食管炎(酸性或堿性反流)；食管癌高發(fā)地區(qū)患者應(yīng)首先考慮食管癌；吞咽困難由情緒激動(dòng)誘發(fā)者，提示可能系食管賁門失弛緩癥、原發(fā)性食管痙攣或神經(jīng)官能癥(癔球癥)所致。
梗阻部位
患者所示的梗阻部位一般與食管病變的解剖部位基本吻合，有定位診斷的參考意義。食管上段吞咽困難除癌腫外，可由腫大的甲狀腺、結(jié)核性或惡性肉芽腫、缺鐵性貧血的環(huán)咽部、頸段食管蹼(先天性異常)等疾病引起；中段梗阻常為食管癌、縱隔占位性病變壓迫食管、食管良性狹窄、食管息肉、食管黏膜下腫瘤等疾病引起；食管下段的吞咽困難主要由癌腫、食管賁門失弛緩癥等疾病所致。
與進(jìn)食的關(guān)系
機(jī)械性吞咽困難可隨著管腔阻塞程度的加重而對(duì)固體食物、軟食、流質(zhì)依次出現(xiàn)梗阻癥狀；運(yùn)動(dòng)性吞咽困難如食管賁門失弛緩癥、食管痙攣患者進(jìn)食固體或流質(zhì)食物均出現(xiàn)吞咽困難；如系腦神經(jīng)病變引起吞咽肌麻痹、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)者可表現(xiàn)為飲水反嗆(水嗆入氣管)?！ ?/p>
伴隨癥狀
①吞咽困難伴呃逆者常提示食管下端病變?nèi)?a href="/w/%E8%B4%B2%E9%97%A8%E7%99%8C" title="賁門癌">賁門癌、賁門失弛緩癥、膈疝等。
②伴嘔血者見(jiàn)于食管癌、肉芽腫性病變、反流性食管炎或潰瘍等。
③伴吞咽疼痛者多見(jiàn)于口咽部炎癥或潰瘍、食管炎癥或潰瘍、食管賁門失
弛緩癥等。
④伴單側(cè)性喘鳴音者常提示有縱隔腫瘤壓迫食管或壓迫一側(cè)主支氣管可能。
2.體征體格檢查時(shí)應(yīng)注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)貧血、淺表淋巴結(jié)腫大、甲狀腺腫大、頸部包塊、吞咽肌活動(dòng)異常等，必要時(shí)作神經(jīng)系統(tǒng)檢查以鑒定與吞咽有關(guān)的腦神經(jīng)(Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng))、吞咽肌有無(wú)異常?！ ?/p>
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.飲水試驗(yàn)患者取坐位，將聽(tīng)診器放置于患者劍突與左肋弓之間，囑飲水一口，正常人在8～10s后可聽(tīng)到噴射性雜音，如有食管梗阻或運(yùn)動(dòng)障礙，則聽(tīng)不到聲音或延遲出現(xiàn)，梗阻嚴(yán)重者甚至可將水嘔出。此方法簡(jiǎn)單易行，可作為初步鑒別食管有無(wú)梗阻的方法。
2.食管滴酸試驗(yàn)對(duì)診斷食管炎或食管潰瘍有重要幫助?；颊呷∽唬瑢?dǎo)入鼻胃管固定于距外鼻孔30cm處，先滴注生理鹽水，每分鐘10～12ml，15min后，再以同樣速度滴注0.1N鹽酸，食管炎或潰瘍患者一般在15min內(nèi)出現(xiàn)胸骨后燒灼樣疼痛或不適，再換用生理鹽水滴注，疼痛逐漸緩解。
3.食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)食管腔內(nèi)行24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)，對(duì)診斷酸性或堿性反流有重要幫助。
4.進(jìn)行有關(guān)免疫學(xué)及腫瘤標(biāo)志物的檢查?！ ?/p>
其他輔助檢查
1.X線檢查X線胸部平片可了解縱隔有無(wú)占位性病變壓迫食管及食管有無(wú)異物等；食管X線鋇餐檢查可觀察鋇劑有無(wú)滯留，以判斷病變?yōu)楣Ｗ栊曰蚣∪鋭?dòng)失常性。必要時(shí)采用氣鋇雙重
造影了解食管黏膜皺襞改變。內(nèi)鏡及活組織檢查可直接觀察到食管病變，如食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍或息肉、癌腫等；可觀察食管有無(wú)狹窄或局限性擴(kuò)張、有無(wú)賁門失弛緩等。胃鏡下行活組織病理檢查，對(duì)鑒別食管潰瘍、良性腫瘤與食管癌有重要意義。
2.食管測(cè)壓食管測(cè)壓可判斷食管運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，一般采用導(dǎo)管側(cè)孔低壓灌水測(cè)壓法。正常食管下括約肌(LES)基礎(chǔ)壓力在12～20mmHg，LES壓力/胃內(nèi)壓＞1.0，如壓力≤10mmHg、LES壓力/胃內(nèi)壓＜0.8，提示胃食管反流。但人們發(fā)現(xiàn)胃食管反流者與正常人LES壓值多有重疊，后多改用導(dǎo)管抽出法測(cè)壓，取呼氣末期LES壓值為準(zhǔn)。食管賁門失弛緩癥患者測(cè)壓僅見(jiàn)非蠕動(dòng)性小收縮波，吞咽動(dòng)作后無(wú)明顯蠕動(dòng)收縮波；而食管痙攣患者可測(cè)出強(qiáng)的食管收縮波，LES弛緩功能良好。
鑒別
1.食管癌食管癌多見(jiàn)于40歲以上的男性患者，其典型癥狀是進(jìn)行性吞咽困難，多數(shù)患者可明確指出梗阻部位在胸骨后，可伴有吞咽疼痛；晚期患者可有食管反流，常為黏液血性或混雜隔餐或隔天食物，食物不能通過(guò)賁門部時(shí)，嘔吐物不呈酸性；X線吞鋇可見(jiàn)食管局部黏膜增粗或中斷，呈不規(guī)則狹窄，有時(shí)見(jiàn)小龕影；食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)早期診斷有重要意義，食管鏡或胃鏡結(jié)合活組織檢查可確定食管癌的診斷。
2.食管賁門失弛緩癥因食管蠕動(dòng)波減弱或消失、LES失弛緩，使食物不能正常通過(guò)賁門。吞咽困難多呈間歇性發(fā)作，病程較長(zhǎng)，食管下段(即狹窄上方)擴(kuò)張明顯，食管反流常見(jiàn)，反流量較大，不含血性黏液，尤其在夜間平臥可因嗆咳而驚醒，甚至導(dǎo)致吸入性肺炎?；颊叱o(wú)顯著進(jìn)行性消瘦癥狀，X線吞鋇檢查可見(jiàn)賁門梗阻呈梭形或漏斗狀，邊緣光滑，吸入亞硝酸異戊酯后賁門暫可舒張，可使鋇劑通過(guò)；食管測(cè)壓僅見(jiàn)非蠕動(dòng)性小收縮波；食管鏡或胃鏡見(jiàn)食管下段黏膜基本正常，食管腔內(nèi)無(wú)新生物，有時(shí)內(nèi)鏡不能通過(guò)狹窄部，黏膜活檢無(wú)癌細(xì)胞。
3.胃-食管反流病因食管下端括約肌功能失常，抗胃食管反流屏障功能喪失，而引起胃、十二指腸內(nèi)容物經(jīng)常反流入食管，最終導(dǎo)致食管黏膜慢性炎癥，甚至形成潰瘍。主要表現(xiàn)為胸骨
后灼熱感或疼痛，伴吞咽困難，多由酸性、過(guò)冷、過(guò)熱食物誘發(fā)的食管痙攣引起。在后期常并發(fā)良性食管狹窄，行食管下段LES壓力測(cè)定、食管內(nèi)24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)、Bilitee-2000膽汁監(jiān)測(cè)儀測(cè)定膽紅素吸收值，對(duì)酸、堿反流的診斷有幫助。病變顯著者，在食管鏡或胃鏡檢查時(shí)，可見(jiàn)黏膜呈炎癥、糜爛或潰瘍表現(xiàn)。反流早期或病變輕者，糜爛或潰瘍可不明顯。
4.食管良性狹窄狹窄多由腐蝕性因素、食管手術(shù)后、損傷、反流性食管炎引起。瘢痕狹窄所致的吞咽困難病程較長(zhǎng)，可進(jìn)行性加重，常伴有反食。X線吞鋇檢查可見(jiàn)管腔狹窄，但邊緣整齊，無(wú)鋇影殘缺征象，食管鏡或胃鏡檢查可確診。
5.彌漫性食管痙攣多繼發(fā)于反流性食管炎、腐蝕性食管炎等疾病，常易與心絞痛相混淆，而原發(fā)性彌漫性食管痙攣的病因不明，可見(jiàn)于任何年齡而無(wú)食管炎基礎(chǔ)。主要癥狀是吞咽困難與吞咽疼痛，多由情緒激動(dòng)等精神因素而誘發(fā)。吞咽疼痛可位于前胸，甚至放射至前臂，含化硝酸甘油也常能緩解疼痛。
6.其他食管旁性膈裂孔疝、縱隔腫瘤、食管周圍淋巴結(jié)腫大、左心房明顯增大、主動(dòng)脈瘤等，如壓迫了食管均會(huì)導(dǎo)致吞咽困難。但根據(jù)癥狀、體征、X線、CT、MRI等輔助檢查可分別作出診斷，這些病變?cè)谑彻芡啼^檢查時(shí)，均可見(jiàn)到食管腔受壓的改變?！ ?/p>
治療
引起吞咽困難最常見(jiàn)的原因是各種食管疾病，其次是口咽部疾病、與吞咽有關(guān)的神經(jīng)肌肉病變及某些全身性疾病(如重癥缺鐵性貧血者可有較重的吞咽困難)。
1.口咽部疾病咽喉部結(jié)核或腫瘤(包括惡性肉芽腫)、咽后壁膿腫等咽喉部疾病均可引起吞咽障礙，多數(shù)經(jīng)五官科治療后，吞咽梗阻感能得到改善或解除。
2.食管疾病治療原則一般是積極治療各種食管的原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶?duì)癥支持治療。
(1)反流性食管炎：可應(yīng)用多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等促胃腸動(dòng)力劑及胃黏膜保護(hù)劑(鉍制劑、鋁碳酸鎂、復(fù)方三硅酸鎂或硫糖鋁等)，也可選用法莫替丁等H2受體拮抗藥或奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑。應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑及抑酸藥物的目的是減少酸或堿性物質(zhì)向食管內(nèi)反流。
(2)賁門失弛緩癥、食管彌漫性痙攣及其他下食管括約肌高壓癥：為了使平滑肌松弛，可口服硝酸異山梨酯(消心痛)等鈣通道阻滯藥或舌下含化硝酸甘油等；癥狀重者可每次靜脈注射丁溴東莨菪堿(解痙靈)20mg；如藥物治療效果不滿意時(shí)，可考慮行食管下段狹窄部擴(kuò)張術(shù)或外科手術(shù)治療。近年來(lái)，已開(kāi)展在內(nèi)鏡直視下行狹窄部注射肉毒桿菌毒素治療賁門失弛緩，其療效有待追蹤。
(3)食管癌：如果患者已失去了手術(shù)時(shí)機(jī)，為了提高其生活質(zhì)量或延長(zhǎng)其生命，可考慮行狹窄部擴(kuò)張、放置支架治療，也可應(yīng)用激光或高頻電灼燒梗阻部位，以獲得暫時(shí)的緩解效果，有利于流質(zhì)或半流質(zhì)飲食通過(guò)狹窄部。其他疾病嚴(yán)重貧血導(dǎo)致的吞咽困難應(yīng)積極糾正貧血，貧血改善后，吞咽困難即可消除；重癥肌無(wú)力導(dǎo)致的吞咽困難，在采用抗膽堿酯酶藥物(如新斯的明或嗅吡斯的明)治療后，癥狀可得到緩解或消除，如吞咽困難改善不明顯，可考慮加用潑尼松(強(qiáng)地松)或地塞米松等免疫抑制藥治療?！ ?/p>
患者注意事項(xiàng)
- 中老年人如果發(fā)現(xiàn)自己有吞咽困難，必須警惕，排除食管癌的可能，尤其是伴有消瘦的患者，更不可掉以輕心。
- 食管癌患者早期吞咽困難并不明顯，主要癥狀為胸骨后不適、燒灼感、針刺樣或牽拉樣痛，進(jìn)食通過(guò)緩慢并有滯留的感覺(jué)或輕度哽噎感。早期癥狀時(shí)輕時(shí)重，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，甚至可無(wú)癥狀。
- 小兒或婦女的吞咽困難，要排除缺鐵性咽下困難。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《常見(jiàn)癥狀鑒別診斷學(xué)》朱豫川等主編
吞咽困難的原因超過(guò)一百種。有些原因并不是消化系統(tǒng)病變，很多原因?qū)χ委熡辛己梅磻?yīng)。比如缺鐵性貧血出現(xiàn)吞咽困難。
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