低血糖癥
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低血糖癥(hypoglycemia)是由多種病因引起的血葡萄糖(簡(jiǎn)稱血糖)濃度過低所致的一組臨床綜合征。一般以成人血漿血糖濃度(血漿真糖，葡萄糖氧化酶法測(cè)定)＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L為低血糖。兒童低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)比成人值低1.11mmol/L，但是否出現(xiàn)臨床癥狀，個(gè)體差異較大。
目錄 |
癥狀體征
(1)胰島功能亢進(jìn)性：胰島B細(xì)胞增生、腺瘤及癌瘤，如胰島母細(xì)胞瘤，功能性B細(xì)胞分泌缺陷，潛伏期糖尿
病，家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(包括胰島素瘤、垂體瘤及甲狀旁腺腺瘤等)。刺激腎上腺交感神經(jīng)興奮引起的癥狀包括焦慮、震顫、心悸和饑餓等，這些癥狀常是低血糖的警示信號(hào)。導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化包括心動(dòng)過速，脈壓增大。心電圖改變，如ST段下移，T波低平及Q-T間期延長(zhǎng)和節(jié)律失常，特別異位性房性或室性心律不齊。嚴(yán)重時(shí)可引起心絞痛發(fā)作或心肌梗死和加重視網(wǎng)膜病變等各種并發(fā)癥?；驀?yán)重遲鈍的患者可表現(xiàn)為低體溫，這種情況在酒精誘發(fā)的低血糖中特別明顯，與其他許多體征一樣，可發(fā)生末梢循環(huán)衰竭，以至休克、死亡。
(2)其他內(nèi)分泌腺疾病性：如甲狀腺功能低下，腎上腺皮質(zhì)功能低下，腺垂體功能低下(包括生長(zhǎng)激素缺乏、促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏、促甲狀腺激素缺乏)，胰島α細(xì)胞損傷致胰高糖素缺乏等。
(3)肝病性：如重癥肝炎，肝硬化，肝癌，肝壞死及Reye綜合征(脂肪肝、腦病)等。
(4)遺傳性肝酶缺陷性：如糖原累積病，半乳糖血癥及果糖不耐受等。
(5)消化疾病性：如胃腸手術(shù)后，消化性潰瘍病，急性胃腸炎，慢性胃腸炎，十二指腸炎，消化系統(tǒng)腫瘤，慢性腹瀉與吸收不良和消耗過多等。
(6)藥源性：如胰島素、磺脲類藥物中的格列苯脲、雙胍類降糖藥中的苯乙雙胍等過量，其他如乙醇、水楊酸鈉、酚妥拉明、異煙肼、保泰松、抗組織胺制劑、單胺氧化酶抑制劑、普萘洛爾(每天40mg以上)、阿司匹林合用D860等均可發(fā)生低血糖。
(7)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良性：如小腸吸收不良綜合征，克羅恩病，慢性腸炎，饑餓性營(yíng)養(yǎng)不良及禁食等均可引起低血糖。
(8)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病性：如產(chǎn)傷，發(fā)育障礙與遲緩，腦核性黃疸，交通性腦積水，下丘腦與腦干病變，腦發(fā)育不全等均可致低血糖?！ ?/p>
疾病病因
低血糖病因很多，據(jù)統(tǒng)計(jì)可多達(dá)100種疾病，近年來(lái)仍在發(fā)現(xiàn)其他病因。本癥大致可分為器質(zhì)性低血糖
(指胰島和胰外原發(fā)病變，造成胰島素、C肽或胰島素樣物質(zhì)分泌過多所致)；功能性低血糖(指患者無(wú)原發(fā)性病變，而是由于營(yíng)養(yǎng)和藥物因素等所致)；反應(yīng)性低血糖(指患者多有自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮，使得胰島素分泌相應(yīng)增多，造成臨床有低血糖表現(xiàn))。
10314例尸檢中證實(shí)44例(0.4%)為胰島素瘤。正常人血糖受多因素調(diào)控，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺、肝臟、胃腸、營(yíng)養(yǎng)、以及運(yùn)動(dòng)等因素等。升糖激素有胰高糖素、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素及一些胃腸激素等。降糖激素僅有胰島素及C肽。血糖升降還可受很多生理因素的影響，如禁食48～72h，劇烈運(yùn)動(dòng)，飲酒，哺乳可致低血糖，新生兒及老年人血糖往往偏低等。低血糖也可由長(zhǎng)期糖攝取不足或吸收不良引起。肝糖原儲(chǔ)備減少，肝糖原分解酶減少，促進(jìn)血糖升高的激素不足，胰島素與C肽或其他降糖物質(zhì)增多，組織消耗血糖過多，以及一些中毒因素如水楊酸和蘑菇中毒等皆可誘發(fā)低血糖綜合征。低血糖癥不是疾病診斷的本質(zhì)，它是糖代謝紊亂的一個(gè)標(biāo)志。凡確系血糖水平低于正常范圍內(nèi)者，可診斷為低血糖癥。但其病因的診斷則比較困難而且較為復(fù)雜，常見的低血糖癥分為：①空腹(禁食性)低血糖癥；②餐后(反應(yīng)性)低血糖癥；③藥物(誘導(dǎo)性)低血糖癥?！ ?/p>
病理生理
空腹(禁食性)低血糖癥
①胰島素或胰島素樣因子過剩：器質(zhì)性胰島素分泌增多：
A.胰島素瘤，腺瘤，微腺瘤、癌，異位胰島素瘤；B.胰島B細(xì)胞增生；胰島細(xì)胞彌漫性增生癥；C.多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅰ型伴胰島素瘤；D.胰管細(xì)胞新生胰島。相對(duì)性胰島素增多：A.胰島A細(xì)胞分泌的胰高糖素減少；B.糖尿病腎病和(或)非糖尿病腎功能不全的晚期；C.糖尿病分娩的新生兒；D.活動(dòng)過度和(或)食量驟減。
非胰島B細(xì)胞腫瘤性低血糖癥：A.癌性低血糖癥，諸如：肺癌、胃癌、乳癌、胰腺癌、肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、盲腸癌、結(jié)腸癌、腎上腺皮質(zhì)癌、類癌等；B.瘤性低血糖癥，諸如：間質(zhì)細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)纖維瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、梭形細(xì)胞纖維肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、間質(zhì)瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、高惡神經(jīng)節(jié)旁瘤等。
②抗胰島素激素缺乏：常見腦垂體功能低下，垂體瘤術(shù)后、垂體瘤放療后或垂體外傷后；單一ACTH或生長(zhǎng)激素不足；甲狀腺功能低下或黏液性水腫；原發(fā)性或繼發(fā)性、急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能低下；多腺體功能低下。
(2)糖類攝入不足：
①進(jìn)食量過低、吸收合成障礙。
②長(zhǎng)期饑餓或過度控制飲食。
④熱量丟失過多。如：妊娠早期、哺乳期；劇烈活動(dòng)、長(zhǎng)期發(fā)熱；反復(fù)透析。
低血糖癥
(3)肝臟疾病性低血糖癥：
①肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞廣泛受損。
②肝酶系糖代謝障礙。
③肝糖原消耗過度?！ ?/p>
餐后(反應(yīng)性)低血糖癥
(1)1型糖尿病早期。
(2)胃大部切除術(shù)后，又稱飽餐后低血糖癥。
(3)胃腸功能異常綜合征。
(4)兒童、嬰幼兒特發(fā)性低血糖癥(含先天性代謝紊亂)。
(5)特發(fā)性(即原因不明性)功能性低血糖癥及自身免疫性低血糖?！ ?/p>
藥物(誘導(dǎo)性)低血糖癥
(1)降血糖藥誘導(dǎo)性低血糖癥：
①胰島素用量過大或相對(duì)過大或不穩(wěn)定性糖尿??；②磺脲類降血糖藥，尤其是格列苯脲(優(yōu)降糖)較多見；③雙胍類和α-糖苷酶抑制劑降血糖藥較少見。
(2)非降血糖類藥誘導(dǎo)性低血糖癥：常見有柳酸鹽類、抗組胺類、保泰松、乙酰氨基酚、四環(huán)素類、異煙肼、酚妥拉明、利舍平、甲巰咪唑、甲基多巴、單胺氧化酶抑制劑、酒精性低血糖癥等，約50種藥可誘發(fā)低血糖癥?！ ?/p>
無(wú)癥狀性低血糖癥
診斷檢查
1.檢測(cè)空腹及發(fā)作時(shí)血糖，血胰島素、C肽水平，計(jì)算胰島素釋放指數(shù)(空腹血胰島素／空腹血糖)，必要
時(shí)做饑餓試驗(yàn)(禁食12～72h是否誘發(fā)低血糖)和胰島素釋放抑制試驗(yàn)(靜滴R10.1U／(kg?h)，比較注射前后血清C肽水平)。
2.腹腔B超檢查必要時(shí)作。
3.X線檢查懷疑胰島素瘤的患者，可做腹部CT，特別是胰腺CT，門靜脈及脾靜脈導(dǎo)管取血測(cè)定胰島素，選擇性胰動(dòng)脈造影。
4.低血糖癥的診斷應(yīng)包括：①確診有低血糖癥；②明確低血糖癥的病因?！ ?/p>
鑒別診斷
1.對(duì)發(fā)作性(特別在空腹)精神-神經(jīng)異常、驚厥、行為異常、意識(shí)障礙或昏迷者，尤其是對(duì)用胰島素或口服
降糖藥治療的糖尿病患者，應(yīng)考慮到低血糖癥的可能，及時(shí)查驗(yàn)血糖。值得注意的是，有些低血糖病人在就診時(shí)血糖正常，并無(wú)低血糖癥狀，往往僅表現(xiàn)為慢性低血糖的后遺癥，如偏癱、癡呆、癲癇、精神失常、兒童智商明顯低下等。以致臨床常誤診為精神病、癲癇或其他器質(zhì)性腦病(如腦炎等)。因此，應(yīng)與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變的疾病相鑒別，如腦炎、多發(fā)性硬化、腦血管意外、癲癇、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、精神病、藥物中毒等。
2.空腹、餐后數(shù)小時(shí)或體力活動(dòng)后出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮為主要表現(xiàn)的低血糖癥，應(yīng)與具有交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、自主神經(jīng)功能紊亂、糖尿病自主神經(jīng)病變、更年期綜合征等相鑒別。
3.酗酒后出現(xiàn)的低血糖癥應(yīng)與酒醉相鑒別乙醇不僅可引起低血糖，也可引起酮癥，有時(shí)乙醇引起的低血糖及酮癥可被誤認(rèn)為糖尿病酮癥酸中毒，這是診斷時(shí)需注意的?！ ?/p>
現(xiàn)場(chǎng)急救
1．平臥。
2．口服糖開水。
3．去醫(yī)院作進(jìn)一步檢查。
治療方案
1.對(duì)癥治療輕度低血糖患者，可口服果汁或糖水等治療；有服用阿卡波糖史者，只能用葡萄糖液治療。對(duì)重癥或無(wú)法口服者用50％葡萄糖液50ml靜脈注射。在大劑量應(yīng)用胰島素或口服降糖藥的患者，存在再發(fā)低血糖危險(xiǎn)，需要持續(xù)維持靜脈滴注葡萄糖液。該類低血糖癥的患者持續(xù)治療至少48h。
2.病因治療
(1)胰島素瘤：外科手術(shù)仍為最有效的治療方法。對(duì)無(wú)法手術(shù)的癌腫患者，可選擇化療，但療效并不理想。
(2)腎上腺皮質(zhì)功能減退：用激素替代治療，常用氫化可的松100mg靜脈點(diǎn)滴，能快速有效地恢復(fù)正常血糖水平。
(3)反應(yīng)性低血糖癥：選擇含低碳水化合物及高蛋白的食物，并注意少量多餐的進(jìn)食方法；果膠可減輕胃手術(shù)后反應(yīng)性低血糖?？捎?a href="/w/%E6%99%AE%E9%B2%81%E6%9C%AC%E8%BE%9B" title="普魯本辛">普魯本辛15mg，3／d口服。
(4)酒精性低血糖癥：嚴(yán)禁酗酒。靜滴葡萄糖液后尚未能迅速恢復(fù)者，可加用氫化可的松100～300mg，靜滴。
預(yù)后及預(yù)防
預(yù)防：低血糖癥在臨床上比較常見，而低血糖是可以預(yù)防的。低血糖發(fā)作對(duì)人體身心健康，尤其對(duì)中樞神
經(jīng)系統(tǒng)可造成損傷，甚至死亡。因此積極預(yù)防尤為重要。由于低血糖癥病因的多樣性和復(fù)雜性，因而預(yù)防措施千差萬(wàn)別。
1.臨床上以藥物性低血糖多見糖尿病病人以胰島素、磺脲類藥物治療者，尤其對(duì)于肝、腎功能不全的患者，在治療過程中，胰島素、磺脲類藥物應(yīng)逐漸加量，避免加量過快。注射胰島素或口服降糖藥后按時(shí)進(jìn)餐。亦應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖，尤其是接受強(qiáng)化胰島素治療期。糖尿病病人及家屬應(yīng)熟知此反應(yīng)，早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和早期處理。注意Somogyi現(xiàn)象，以免發(fā)生胰島素劑量調(diào)節(jié)上的錯(cuò)誤。
2.對(duì)老年人用降糖藥劑量需謹(jǐn)慎對(duì)長(zhǎng)效磺酰脲類，尤其是格列本脲在應(yīng)用時(shí)更應(yīng)慎重。低血糖早期癥狀不明顯，當(dāng)一旦發(fā)生，癥狀很嚴(yán)重，應(yīng)立即靜脈輸注葡萄糖，至少密切觀察72小時(shí)，并不斷監(jiān)測(cè)血糖濃度。及時(shí)調(diào)整治療。
3.使用磺脲類藥物治療時(shí)可能與其他藥物發(fā)生相互作用一些藥物例如水楊酸制劑、磺胺藥、保泰松、氯霉素、胍乙定、利血平等，可通過減弱葡萄糖異生、降低磺脲與血漿蛋白結(jié)合、降低藥物在肝的代謝和腎的排泄等機(jī)制，增強(qiáng)磺脲類藥物的降糖效應(yīng)。因此，在使用增強(qiáng)磺脲類藥物治療時(shí)應(yīng)予注意，以免出現(xiàn)低血糖癥。
4.對(duì)懷疑B細(xì)胞瘤者，應(yīng)盡早進(jìn)行饑餓實(shí)驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)誘發(fā)，測(cè)定血漿胰島素-C肽濃度，并進(jìn)行B超、CT等影像學(xué)檢查。以便早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期手術(shù)治療?？深A(yù)防低血糖癥的發(fā)作。
5.對(duì)特發(fā)性功能性低血糖癥病人說(shuō)明疾病的本質(zhì)，給予精神分析和安慰工作。鼓勵(lì)病人進(jìn)行體育鍛煉。飲食結(jié)構(gòu)適當(dāng)提高蛋白、脂肪含量，減少糖量，小量多餐，進(jìn)較干食物，避免饑餓。此外，在食物中加入纖維(非吸收性碳水化合物如果膠)有一定幫助。也可試用小劑量的抗焦慮安定藥
保健貼士
1、宜吃低糖、高脂、高蛋白飲食，少食多餐；
2、有低血糖病史的人應(yīng)當(dāng)在活動(dòng)量增加時(shí)，及時(shí)少量加餐，外出辦事要注意按時(shí)吃飯，如果能預(yù)見到無(wú)法按時(shí)吃飯，則應(yīng)事先吃點(diǎn)東西；
3、低血糖癥較輕的，可隨時(shí)喝點(diǎn)甜飲料，吃點(diǎn)餅干，嚴(yán)重的患者則應(yīng)隨身攜帶一些糖塊。
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