食管異物
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食管異物因飲食不慎，誤咽異物，如魚刺、骨片或脫落的假牙，兒童誤將小玩具咽下，如硬幣、紐扣、大頭針等。異物多嵌在食管狹窄處，第一狹窄處多見。若不及時(shí)取出延誤治療可引起食管周圍炎和膿腫，縱隔炎和膿腫、食管瘺、穿破大血管引起致命的大出血?！ ?/p>
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疾病病因
老年人牙具脫落或使用假牙，咀嚼功能較差，口內(nèi)感覺欠靈敏等，也易誤吞導(dǎo)物。小兒磨牙發(fā)育不全，食物未經(jīng)充分咀嚼或有口含小玩物的不良習(xí)慣，是小兒發(fā)生食管異物的常見原因。此外，食管本身的病癥，如食管狹窄或食管癌時(shí)引起管腔變細(xì)，也是發(fā)生食管異物的原因之一。食管異物最常見于食管入口處，其次為食管中段，發(fā)生于下段者較為少見。異物種類以魚刺、肉骨、雞鴨骨等動(dòng)物類異物為最常見?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
- 吞咽困難：多由異物嵌頓所致，其程度與異物停留的部位、形狀和有無繼發(fā)感染等因素有關(guān)。病情較輕時(shí)仍可進(jìn)食半流質(zhì)。如異物較大或合并感染時(shí)，吞咽困難較明顯，嚴(yán)重時(shí)可能飲水也感困難。小兒患者常有流涎癥狀。
- 吞咽疼痛：異物較小或較圓鈍時(shí)，常僅有梗阻感。尖銳性異物或有繼發(fā)感染時(shí)，吞咽疼痛常較明顯。異物位于食管上段時(shí)，疼痛部位常在頸根部或胸骨上窩處，位于食管中段的異物常伴有胸骨后疼痛。
- 呼吸道癥狀：異物較大、向前壓迫氣管后壁時(shí)，或異物位置較高，未完全進(jìn)入食管內(nèi)，外露部分壓迫喉部時(shí)，均可出現(xiàn)呼吸困難。應(yīng)予妥善處理，以保持呼吸道通暢。并發(fā)癥 尖銳、粗糙不規(guī)則的異物，如不及時(shí)取除，可繼發(fā)感染，或并發(fā)食管穿孔。食管穿孔后可發(fā)生以下病變：
- 頸部皮下氣腫或縱隔氣腫 食管穿孔后，咽下之空氣經(jīng)穿孔外溢，潛入頸部皮下組織或縱隔內(nèi)，如處理及時(shí)并無明顯感染時(shí)，可逐漸自行吸收。
- 食管周圍炎 食管穿孔后炎癥向外擴(kuò)散，可并發(fā)食管周圍炎。感染較重、形成積膿時(shí)稱為食管周圍膿腫。穿孔位于頸段食管時(shí)，若化膿性炎癥經(jīng)食管后隙侵及咽后隙，可同時(shí)并發(fā)咽后膿腫。頸側(cè)位X線拍片可協(xié)助診斷。
- 縱隔炎 食管穿孔后，感染累及縱隔者可引起縱隔炎。病人多有高熱等全身中毒癥狀，X線檢查顯示縱隔增寬。
- 潰破大血管 食管中段異物嵌頓，未及時(shí)取除而致管壁穿破者，易導(dǎo)致食管周圍化膿性感染；病變可累及主動(dòng)脈弓或鎖骨下動(dòng)脈等大血管，引起致命性大出血。表現(xiàn)為大量嘔血或便血，治療較困難，應(yīng)重視預(yù)防。
- 氣管食管瘺 由于異物嵌頓，壓迫食管致管壁壞死，并累及氣管、支氣管時(shí)，可形成氣管食管瘺，導(dǎo)致肺問反復(fù)感染?！ ?/li>
診斷
- 異物史 大多數(shù)病人有明確的異物誤吞史，應(yīng)進(jìn)一步了解異物性質(zhì)、形狀及存留時(shí)間，以供進(jìn)一步檢查和治療時(shí)參考。
- 異物位于食管上段時(shí)，患側(cè)頸部常有輕微壓痛。間接喉鏡檢查，有時(shí)可見了梨狀窩積液。
- X線檢查 對于魚刺、肉骨等在X線下不顯影的異物，應(yīng)行食管鋇劑X線檢查，以確定異物是否存在及所在部位。對于在X線下不顯影的異物，可直接作X線拍片定位。
- 食管鏡檢查 對于少數(shù)異物病史明確，但X線檢查不能確診，藥物治療后癥狀改善不明顯者，可酌情行食管鏡檢查，以明確診斷?！ ?/li>
現(xiàn)場急救
食管異物，大多在食管上端的開口處，千萬不可再進(jìn)食，以免愈推愈深，增加危險(xiǎn)，應(yīng)即送醫(yī)院診治。經(jīng)X線檢查，已進(jìn)入胃部，則可不必慌張，光滑異物或環(huán)狀異物如銅線、金戒指等，大多可隨糞便排出?？蛇M(jìn)一般食物，切不可服瀉劑，更不必亂用藥，只需每天保留病人糞便，仔細(xì)觀察即可。如果是尖銳異物如縫衣針、大的魚刺，進(jìn)入胃部，有可能造成穿孔，應(yīng)提高警惕，請醫(yī)生診治。
治療
一、食管鏡檢查并取除異物 食管異物確診后，應(yīng)及時(shí)經(jīng)食管鏡取除異物。檢查時(shí)應(yīng)注意以下各點(diǎn)：
- 根據(jù)異物部位及其形狀、大小，選用合適的手術(shù)器械。
- 合并感染或全身情況較差者，可先用抗生素治療并給予補(bǔ)液，待病情稍有改善后再行檢查。
- 食管鏡檢查一般在局麻下進(jìn)行。兒童、異物較大如假牙等，或因其它原因估計(jì)局麻有困難者，可選用全麻，使食管松弛，有利于異物的取除。
- 在食管鏡下窺見異物時(shí)，還須查清異物與食管壁的關(guān)系。如異物尖端刺入食管壁時(shí)，應(yīng)先使其退出管壁，再將異物傳位，盡力將其長軸與食管縱軸平行后取出。不可強(qiáng)行外拉，以免加重管壁損傷。
二、根據(jù)病情給予補(bǔ)液等全身支持療法。局部有感染者，應(yīng)使用足量抗生素。疑有食管穿孔者，應(yīng)行鼻飼飲食。
三、異物合并頸段食管周圍膿腫或咽后膿腫且積膿較多時(shí)，應(yīng)考慮施行頸側(cè)切開術(shù)，充分引流膿液。
四、異物已穿破食管壁，合并有縱隔膿腫等胸科病變，或異物嵌頓甚緊，食管鏡下難以取出時(shí)，宜請胸外科協(xié)助處理?！ ?/p>
護(hù)理
- 異物在食管內(nèi)停留時(shí)間愈長，局部炎癥反應(yīng)愈明顯，也增加了手術(shù)的難度，因此，應(yīng)及時(shí)取除。對于已有發(fā)熱，局部腫痛等感染征象者，于適當(dāng)應(yīng)用抗生素后，盡早手術(shù)，以利炎癥消退并防止并發(fā)癥。
- 手術(shù)時(shí)，應(yīng)使食管鏡之位置與食管之縱軸一致，使食管之前后，左右各壁均能看到，以免超越異物，造成漏診。
- 異物較大，外形不規(guī)則或有尖刺，停留部位與主動(dòng)脈弓鄰近，食管鏡取出有困難時(shí)，不要強(qiáng)拖硬拉，宜請胸外科會診。
- 小兒食管鏡檢查時(shí)，可壓迫氣管后壁而致呼吸困難，應(yīng)及時(shí)退出食管鏡，以免窒息。因此宜采用氣管插管麻醉，以保證手術(shù)時(shí)呼吸通暢。
- 尖銳異物已穿破食管，埋入周圍組織時(shí)，有時(shí)可經(jīng)頸側(cè)或縱隔切開途徑取出異物。
- 老年病人取出異物后，應(yīng)注意觀察食管內(nèi)有無新生物等病癥?！?/li>
疾病預(yù)防
預(yù)防發(fā)生食管異物的要點(diǎn)是：
1、進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，不宜過于匆忙。牙齒脫落較多或用假牙托的老人，尤應(yīng)注意。損壞的假牙要及時(shí)修復(fù)，以免進(jìn)食時(shí)松動(dòng)、脫落，誤吞成為異物。
2、教育小兒改正口含小玩物的不良習(xí)慣，以防不慎咽下。
3、全麻或昏迷病人，應(yīng)將活動(dòng)的假牙取出。
4、誤吞異物后，切忌自行吞服飯團(tuán)、饅頭、菲菜等食物，以免加重?fù)p傷，增加手術(shù)困難。盡早明確診斷，及時(shí)取除異物，對防止并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義?！ ?
參看
參考文獻(xiàn)
《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.田勇泉主編
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