老年人原發(fā)性肝癌
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原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of liver)是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫。臨床上以肝細(xì)胞肝癌最多見。肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一。
目錄 |
老年人原發(fā)性肝癌的病因
(一)發(fā)病原因
原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全肯定，可能與多種因素的綜合作用有關(guān)。根據(jù)多年研究，肝癌的發(fā)病可能與如下因素有關(guān)。
1.病毒性肝炎 研究發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒與肝癌關(guān)系密切，是肝癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。①肝癌患者血清中，乙型肝炎標(biāo)志物高達(dá)90%以上;②肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性者發(fā)生肝癌機(jī)會(huì)比陰性者高6～50倍;③分子生物學(xué)研究顯示，我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA占51.5%;④HBV的X基因可改變HBV感染的肝細(xì)胞的基因表達(dá)與癌變可能有關(guān)。乙型肝炎病毒引起肝細(xì)胞損害繼而發(fā)生增生或不典型增生，從而對致癌物質(zhì)敏感，在多病因參與和多階段的發(fā)病過程中可能有多種基因發(fā)生改變，即一群原癌基因被激活為癌基因，以及1個(gè)或多個(gè)抗癌基因失活，引起細(xì)胞生長失控，持續(xù)增殖，導(dǎo)致癌變。丙型肝炎病毒感染與肝癌也有一定關(guān)系。
2.肝硬化 原發(fā)性肝癌合并肝硬化者約50%。病理檢查發(fā)現(xiàn)，肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。
3.黃曲霉病毒 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，被黃曲霉菌污染的玉米和花生都能致肝癌，這是由于黃曲霉素的產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈的致癌作用。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧食受黃曲霉毒素B1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高。提示黃曲霉毒素可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的原因。
4.飲用水污染 肝癌高發(fā)區(qū)啟東報(bào)道，飲溝塘水者肝癌發(fā)病率明顯高于飲用井水者。調(diào)查發(fā)現(xiàn)池塘中生長的藍(lán)綠藻是強(qiáng)致癌植物，肝癌發(fā)生與此有關(guān)。
5.其他化學(xué)致癌物 一些化學(xué)物質(zhì)，如亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥等。
6.遺傳因素 在肝癌高發(fā)區(qū)，有時(shí)出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌患病率高，可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)。
7.其他 微量元素、中華分枝睪血吸蟲、酒精等。在肝癌高發(fā)區(qū)發(fā)現(xiàn)水、土壤、糧食、人頭發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬較低。中華分枝睪血吸蟲可刺激膽管上皮增生而產(chǎn)生膽管細(xì)胞癌。
(二)發(fā)病機(jī)制
原發(fā)性肝癌的4/5為肝細(xì)胞肝癌，1/5為膽管細(xì)胞癌，兩者混合的肝癌罕見。
1.分型
(1)大體形態(tài)分型：
①塊狀型：最多見。癌塊直徑在5cm以上，大于10cm者稱巨塊，可呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長。腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶。此類癌組織容易發(fā)生壞死，引起肝破裂。
②結(jié)節(jié)型：為大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，一般直徑不超過5cm左右。結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四周組織的分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。此型又可分為單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合性結(jié)節(jié)3個(gè)亞型。
③彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)別，肝大不明顯，甚至反可縮小?；颊咄?a href="/w/%E8%82%9D%E5%8A%9F%E8%83%BD%E8%A1%B0%E7%AB%AD" title="肝功能衰竭">肝功能衰竭死亡。此型最少見。
④小癌型：孤立的直徑小于3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm者稱為小肝癌?；颊邿o臨床癥狀，但血清AFP陽性，腫瘤切除后AFP降至正常。
(2)細(xì)胞分型：
①肝細(xì)胞型：最多見，主要特點(diǎn)是癌細(xì)胞類似正常細(xì)胞，但細(xì)胞大小不一。癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來，此型約占肝癌的90%。癌細(xì)胞呈多角形，核大，核仁明顯，胞質(zhì)豐富。癌細(xì)胞排列成巢狀或索狀，癌巢之間有豐富的血竇。癌細(xì)胞有向血竇內(nèi)生長的趨勢。纖維板層樣癌是新近注意的一類型肝細(xì)胞癌，包繞癌巢有板層狀纖維，手術(shù)切除率高，以年輕人多，預(yù)后較普通型肝癌為好。
②膽管細(xì)胞型：由膽管細(xì)胞發(fā)展而來，此型少見。癌細(xì)胞呈立方形或柱狀。排列成腺體，纖維組織較多，血竇較少。
③混合型：上述二型同時(shí)存在，或呈過渡形態(tài)，既不完全像肝細(xì)胞，又不完全像膽管細(xì)胞，此型更少見。
2.轉(zhuǎn)移途徑
(1)血行轉(zhuǎn)移：①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈分支形成癌栓，癌栓脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，如門靜脈的干支有癌栓阻塞，可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。②在肝外轉(zhuǎn)移中，以肺轉(zhuǎn)移率最高。肝靜脈發(fā)生瘤栓后，可向上延伸到下腔靜脈，甚至達(dá)右心腔，或較小的瘤栓脫落入肺動(dòng)脈引起肺小動(dòng)脈栓塞而形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移還可累及腎上腺、骨、腎、腦等器官。
(2)淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)的最多，也可至主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、胰、脾。
(3)種植轉(zhuǎn)移：少見，從 肝脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引起血性腹水、胸水。如種植在盆腔，可在卵巢形成較大的腫塊。
3.肝癌分級(jí) 目前常用的是Edmondson 4級(jí)分級(jí)法：
Ⅰ級(jí)：為高分化，肝癌細(xì)胞形態(tài)與正常肝細(xì)胞相似。
Ⅱ級(jí)：肝癌細(xì)胞形態(tài)接近正常肝細(xì)胞，但有輕度異型，核漿比例增大，核分裂增多。腺泡結(jié)構(gòu)常見，其中可見膽汁。
Ⅲ級(jí)：肝癌細(xì)胞有明顯的異形，核大而不規(guī)則，核漿比例明顯增大，巨細(xì)胞多見，膽汁較少。
Ⅳ級(jí)：癌細(xì)胞形態(tài)變異甚大，常有較多的梭形細(xì)胞，胞質(zhì)少，核漿比例顯著增大，核仁不明顯，細(xì)胞排列紊亂，無一定的結(jié)構(gòu)。
老年人原發(fā)性肝癌的癥狀
1.癥狀 原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用AFP及B型超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時(shí)病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者其病程大多已進(jìn)入中晚期。中晚期肝癌最常見的臨床表現(xiàn)有：上腹巨塊或多結(jié)節(jié)腫塊，肝區(qū)疼痛，食欲減退，體重減輕和乏力等。
(1)肝區(qū)疼痛：最常見，多呈持續(xù)性腫痛或鈍痛。肝痛是由于腫瘤增長快速，肝包膜被牽拉所引起。如病變侵犯膈，痛可牽涉右肩，向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。如腫瘤生長緩慢，則可完全無痛或僅有輕微鈍痛。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液流入腹腔時(shí)，可突然引起劇痛，從 肝區(qū)開始迅速蔓延至全腹，產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)。如出血量大，則引起昏厥和休克。腹膜有癌腫轉(zhuǎn)移時(shí)，也可出現(xiàn)腹膜刺激征，但疼痛較緩和。
(2)消化道癥狀：表現(xiàn)為食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉、腹脹或便秘。以食欲減退和腹脹常見，缺乏特異性。慢性肝病患者的消化道癥狀進(jìn)行性加重而難以緩解者，應(yīng)高度懷疑肝癌可能性，需進(jìn)一步檢查。
(3)全身癥狀：表現(xiàn)為乏力，消瘦，全身衰竭。晚期病人可呈惡病質(zhì)狀。
(4)發(fā)熱：一般為低熱，偶達(dá)39℃以上，發(fā)熱與癌腫壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染而致發(fā)熱。
(5)轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)癥狀，有時(shí)成為發(fā)現(xiàn)肝瘤的初現(xiàn)癥狀，如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽、咯血，轉(zhuǎn)移至胸膜可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動(dòng)脈或分支可引起肺梗死，表現(xiàn)為突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛。轉(zhuǎn)移至骨可表現(xiàn)為骨痛，最常累及椎骨、肋骨、四肢長骨(尤其是股骨)、顱骨和鎖骨，可引起病理性骨折。椎骨的轉(zhuǎn)移尤為嚴(yán)重，可引起偏癱或神經(jīng)根受壓。當(dāng)癌栓阻塞下腔靜脈，可出現(xiàn)下肢水腫。阻塞肝靜脈可引起B(yǎng)udd-chiari綜合征，表現(xiàn)為張力性腹水，肝臟彌漫性腫大和觸痛，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。
(6)原發(fā)性肝癌的特殊臨床表現(xiàn)：癌腫本身代謝異常或癌組織對機(jī)體發(fā)生各種影響引起的內(nèi)分泌或代謝方面的癥候群稱之為伴癌綜合征，有時(shí)可先于肝癌本身的癥狀出現(xiàn)。
伴癌綜合征主要表現(xiàn)在代謝、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)幾方面：
①紅細(xì)胞增多癥：是較常見的伴癌現(xiàn)象，約2%～10%。多見于男性，通常無臨床癥狀，化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞高于正常。發(fā)病機(jī)制未完全明確。一些患者血清中紅細(xì)胞生成素活性增高原因可能有以下幾種可能：
A.肝癌細(xì)胞可產(chǎn)生具有紅細(xì)胞生成素樣活性的物質(zhì)。
B.腫瘤組織分泌大量的球蛋白，球蛋白與腎臟分泌的紅細(xì)胞生成因子起反應(yīng)，從而產(chǎn)生過量的紅細(xì)胞生成素。
C.與肝癌相鄰的肝組織由于腫瘤生長快，可發(fā)生供氧不足，刺激腎臟分泌紅細(xì)生成素或紅細(xì)胞生成刺激因子。
D.肝臟對紅細(xì)胞生成素的滅活障礙。晚期肝硬化常有不同程度貧血，肝硬化患者出現(xiàn)紅細(xì)胞增多是癌變的一個(gè)可靠指標(biāo)。近年來隨著肝癌診斷水平的提高，進(jìn)一步證明紅細(xì)胞增多可于肝癌早期出現(xiàn)，并隨治療而改變。肝癌手術(shù)切除后紅細(xì)胞可降正常。
②低血糖癥：較常見，發(fā)生率約10%～30%，是最危險(xiǎn)的伴癌綜合征。其原因?yàn)?a href="/w/%E8%82%9D%E7%BB%86%E8%83%9E" title="肝細(xì)胞">肝細(xì)胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì);或腫瘤抑制胰島素酶分泌一種胰島B細(xì)胞刺激因子或糖原儲(chǔ)存過多;亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。病人常有饑餓感，血糖可低于1.65mmol/L，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、休克，故對肝癌病人需經(jīng)常檢查血糖，以利治療。臨床上低血糖昏迷需與肝性腦病鑒別。
③高鈣血癥：發(fā)生機(jī)制與肝癌組織分泌影響血鈣代謝的激素或激素樣物質(zhì)有關(guān)。病人常有長期惡心、腱反射減低、尿量多、嗜睡、精神異常、昏迷等。應(yīng)用皮質(zhì)激素可降低血鈣。當(dāng)血鈣增高至3.8mmol/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)降低血鈣，否則有生命危險(xiǎn)。
④高膽固醇血癥：肝癌伴高膽固醇血癥的發(fā)病機(jī)制，可能是由于癌細(xì)胞缺乏正常的負(fù)反饋系統(tǒng)，故膽固醇合成增加。此外，可能由于肝癌細(xì)胞膜上缺乏相應(yīng)的受體，使乳糜微粒不能攝入肝細(xì)胞內(nèi)或肝癌細(xì)胞內(nèi)結(jié)合膽固醇能力的缺陷而引起。
⑤血小板增多癥：可能與肝癌時(shí)血小板生成素的增加有關(guān)，腫瘤切除后，血小板數(shù)可恢復(fù)正常。
⑥甲狀腺功能亢進(jìn)：臨床表現(xiàn)為焦慮，兩手震顫和心動(dòng)過速，血清TSH、T3、T4、游離T4明顯升高，并隨病情進(jìn)展而加重。其發(fā)生機(jī)制為腫瘤產(chǎn)生一種異位TRH物質(zhì)，后者能刺激垂體合成與釋放TSH。
⑦其他：肥大性骨關(guān)節(jié)病、性征改變、皮膚卟淋病、異常纖維蛋白原血癥、降鈣素增高、類白血病反應(yīng)、多發(fā)性肌炎等。
以上各種表現(xiàn)在肝癌切除或縮小，可恢復(fù)正?；蛳陆?。
(1)肝大：進(jìn)行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度壓痛。肝癌位于右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹呈局部隆起或飽滿，癌位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不大，位于肋弓下的癌結(jié)節(jié)最易被觸到。
(2)黃疸：一般為晚期出現(xiàn)。原因多為：①肝細(xì)胞廣泛受損;②癌腫壓迫或侵犯肝門附近的膽管;③癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻。
(3)肝硬化體征：老年肝癌患者多合并肝硬化，可有蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮、脾大、腹水、靜脈側(cè)支循環(huán)建立等現(xiàn)象。
(4)腹水：為草黃色、血色。血性腹水多為癌侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰引起，偶因腹膜轉(zhuǎn)移癌所致。
(5)肝區(qū)血管雜音：由于腫瘤壓迫肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所產(chǎn)生。
(6)肝區(qū)摩擦音：于肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝包膜為腫瘤所侵犯。
(7)轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征：可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見骨骼表面向外突出，有時(shí)可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征。
1.實(shí)驗(yàn)性診斷
(1)肝癌標(biāo)記物：血清肝癌標(biāo)記物文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)幾十種，其中最重要的是甲胎蛋白。
甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)對肝細(xì)胞癌的診斷有很高的臨床價(jià)值，是各種診斷方法中專一性僅次于病理檢查的診斷方法。我國肝癌患者中約60%～70P高于正常值。AFP異質(zhì)體的檢測有助于AFP陰性患者的診斷。據(jù)報(bào)道，老年人肝癌患者的AFP陽性率較低。利用AFP檢測，如AFP≥400ng/ml持續(xù)1個(gè)月或≥200ng/ml持續(xù)2個(gè)月，無活動(dòng)性肝炎證據(jù)并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可作出肝癌的診斷。AFP是目前最好的早期診斷方法，此診斷可早于肝癌癥狀6～12個(gè)月。此外，尚可利用AFP作為療效的觀察指標(biāo)。
肝癌的其他多種標(biāo)記物對肝癌定性診斷皆缺乏特異性，其價(jià)值遠(yuǎn)不如AFP。聯(lián)合應(yīng)用對AFP陰性病例的診斷有一定的參考價(jià)值，應(yīng)用比較普遍的有：
①堿性磷酸酶(ALP)：正常值在13金氏單位以下，約有20%的肝癌病例此酶活性增高。
②γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)：正常值在40單位以下，約有70%的肝癌此酶活性增高，如大于200單位，提示預(yù)后不良。
(2)肝功能及肝炎有關(guān)指標(biāo)：由于80%左右的肝癌有肝硬化、肝炎等肝病背景，故如檢測到肝功能異常及乙、丙型肝炎標(biāo)記物陽性，則提示有肝癌的肝病基礎(chǔ)。同時(shí)，肝功能檢測能估計(jì)手術(shù)耐受性，對協(xié)助診斷治療及預(yù)后估計(jì)有一定的幫助。
(3)免疫指標(biāo)：其檢測有助于了解病期早晚與預(yù)后好壞，亦有助于反映治療效果，常用的有結(jié)核菌素皮試(OT試驗(yàn))、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)、自然殺傷細(xì)胞(NK)、巨噬細(xì)胞活力、T細(xì)胞亞群測定等。
2.影像學(xué)
(1)肝區(qū)X線片檢查：肝區(qū)X線片檢查是一項(xiàng)應(yīng)用已久的技術(shù)，主要用于肝癌鑒別診斷，能發(fā)現(xiàn)是否有肝內(nèi)腫瘤鈣化。
(2)超聲顯像(ultrasonography，US)：超聲顯像是肝癌診斷中最常用的方法。術(shù)中超聲顯像的應(yīng)用對確定腫瘤位置及與血管的關(guān)系有重要價(jià)值。
(3)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography，CT)：CT已成為肝癌定位和定性診斷中最重要的常規(guī)檢查項(xiàng)目。CT可幫助臨床醫(yī)生明確肝癌的診斷，準(zhǔn)確地顯示病灶在肝內(nèi)的位置、數(shù)目、大小及其與重要血管的關(guān)系，對幫助治療方案的決定有著非常重要的作用。CT是目前檢出肝癌最敏感的方法之一，采用適當(dāng)?shù)脑鰪?qiáng)方法，病灶檢出率可在90%以上。
對于疑為肝癌的微小病灶，可行CT合并肝動(dòng)脈造影(CTA)，有助于檢出0.5cm的小肝癌。
(4)磁共振成像(MRI)：磁共振成像是一種非放射性檢查方法，不應(yīng)用含碘造影劑。目前對肝癌的診斷尚未超越CT檢查，但可作為CT診斷的輔助和補(bǔ)充手段。
(5)肝動(dòng)脈造影：選擇性或超選擇性肝動(dòng)脈造影已成為肝癌診斷中的重要手段。近年由于肝動(dòng)脈化療栓塞的應(yīng)用，成為肝癌治療的重要方法。但由于此法屬侵入性技術(shù)，加上左肝顯示略差，在定位診斷方面應(yīng)首選CT與B超。
(6)放射性核素顯像：放射性核素顯像曾是肝癌診斷的重要手段，但由于核素顯像的分辨率低，隨著B超、CT、MRI等顯像技術(shù)的發(fā)展，核素顯像檢查的臨床應(yīng)用價(jià)值有所下降。近年由于單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)和電子計(jì)算機(jī)斷層(PET)的應(yīng)用以及單克隆抗體作放射免疫顯像等，又重新得到重視。其檢出低限約為2cm。此方法對肝癌與血管瘤的鑒別有較大幫助。
3.肝穿刺檢查 肝穿刺可取得組織做病理檢查，是肝癌可靠的定性診斷方法，但它是侵入性檢查，有出血和針道種植等并發(fā)癥的發(fā)生，曾被認(rèn)為是肝癌的禁忌。但近年來，細(xì)針穿刺尤其是經(jīng)皮B超或CT介導(dǎo)下的肝穿刺，準(zhǔn)確性高，大大地減少了內(nèi)出血的并發(fā)癥。但僅適用于各種檢查后診斷不明，而且肝內(nèi)癌變無手術(shù)治療的指征者。
4.其他檢查 其他如腹腔鏡、可疑結(jié)節(jié)活檢及腹水中找到癌細(xì)胞對原發(fā)性肝癌的診斷亦有一定價(jià)值。
老年人原發(fā)性肝癌的診斷
老年人原發(fā)性肝癌的檢查化驗(yàn)
腫瘤標(biāo)記物的檢測：腫瘤標(biāo)記物是癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì)，常以抗原、酶、激素、代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主體液中，根據(jù)其生化或免疫特性可以識(shí)別或診斷腫瘤。
1.甲胎蛋白(AFP) 是診斷肝癌的主要指標(biāo)和特異性最強(qiáng)的標(biāo)記物。AFP是胎兒時(shí)期肝臟合成的一種胚胎蛋白，由胎兒肝細(xì)胞、卵黃囊細(xì)胞內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)核糖顆粒所合成。胚胎早期(約14周)即合成，20周達(dá)高峰，其后急劇下降，出生后1～2周消失或僅存微量<20μg/L，常規(guī)方法測不出。在成人，如果血清中出現(xiàn)高濃度的AFP，提示肝細(xì)胞性肝癌或生殖腺胚胎瘤，在兒童則提示肝母細(xì)胞瘤或肝細(xì)胞肝癌。少數(shù)胃、胰、膽管、結(jié)直腸癌AFP也可升高，但其絕對值不如肝癌高。慢性肝炎、肝硬化可有AFP的分子變異體。因此，血清AFP檢測結(jié)果必須結(jié)合臨床與B超、CT等檢查才有診斷意義。
AFP是目前肝癌特異性強(qiáng)，靈敏度高的腫瘤標(biāo)志物，現(xiàn)已廣泛用于肝細(xì)胞癌的普查、診斷、判斷治療效果、預(yù)測復(fù)發(fā)。普查陽性發(fā)現(xiàn)可早于癥狀出現(xiàn)8～11個(gè)月。目前多用放射免疫法(RIA)或AFP單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測定法檢測。兩者方法靈敏、準(zhǔn)確、便捷，適于普查。
臨床上通過AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：①AFP大于500μg/L，持續(xù)4周;②AFP由低濃度逐漸升高不降;③AFP在200μg/L以上的中等水平，持續(xù)8周。同時(shí)需排除可致AFP升高的其他疾病，如妊娠和生殖胚胎瘤。結(jié)合定位檢查即可做出診斷。
通常AFP濃度與腫瘤大小有相關(guān)，但個(gè)體差異較大，一般認(rèn)為病理分化接近正常肝細(xì)胞或分化程度極低者AFP常較低或測不出。臨床上根據(jù)肝細(xì)胞肝癌腫瘤大小可分為微小肝癌(≤2cm)、小肝癌(3～5cm)和大肝癌(>5cm)。一般而言，血清AFP的濃度可反映肝癌的大小及生長速度。有報(bào)道肝癌<3cm者AFP陽性率僅25%～50%，4cm者AFP多達(dá)400μg/L以上，5cm時(shí)常突升至700～1000μg/L。但是腫瘤大小并非總是與血清AFP水平相關(guān)。即使是小肝癌也可能產(chǎn)生高濃度的AFP，而有些巨塊型肝癌其AFP不一定很高。這與各地分泌AFP的肝癌的發(fā)生率不同以及其生物學(xué)特性差異相關(guān)。約10%的肝癌不產(chǎn)生AFP，30%的肝癌產(chǎn)生AFP的量很少。
血清AFP濃度測定可用于普查肝癌高危人群。連續(xù)2個(gè)月檢測血清AFP 3次以上，含量均在50～200μg/L之間，稱AFP低濃度持續(xù)陽性。在肝癌高發(fā)區(qū)的普查發(fā)現(xiàn)，低持陽者多有慢性肝炎和肝硬化。在我國啟東，隨訪3177例AFP低持陽者，1年內(nèi)肝癌發(fā)生率為10.46%，為當(dāng)?shù)刈匀蝗巳旱?15.2倍?？梢?，AFP低持陽為一組肝癌高危人群，其中一部分是亞臨床肝癌。因此，對HCC高危人群每隔數(shù)月測1次AFP，當(dāng)AFP值有持續(xù)升高趨勢時(shí)，哪怕是輕微的增高，亦需進(jìn)一步做影像學(xué)檢查。此外，AFP還可用于評定手術(shù)或其他療效，并判斷預(yù)后。慢性活動(dòng)性肝病時(shí)，血清AFP亦可升高，此乃肝細(xì)胞修復(fù)再生所引起。通過動(dòng)態(tài)觀察血清AFP與ALT可有助于同肝癌相鑒別，如二者動(dòng)態(tài)曲線平等或同步，或ALT持續(xù)升高為正常的倍數(shù)，持續(xù)時(shí)間不長，隨著ALT的恢復(fù)，AFP亦隨之下降至正常，則活動(dòng)性肝病可能性大;如二者曲線分離，ALT下降或恢復(fù)正常后，AFP不但不下降，反而明顯升高，則多為肝癌。
近年來國內(nèi)外學(xué)者對AFP異質(zhì)體進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌、胚胎細(xì)胞瘤及良性活動(dòng)性肝病所產(chǎn)生的AFP在糖鏈結(jié)構(gòu)上不同，即巖藻糖基化程度不同。肝癌患者血清中的巖藻糖甙酶活性明顯增高，其AFP巖藻糖基化程度高。AFP巖藻糖基化不同，在與植物凝集素反應(yīng)時(shí)表現(xiàn)出不同的親和性，從而分出不同的AFP異質(zhì)體。采用親和電泳或親和層析技術(shù)，將人血清AFP分為小扁豆凝集素(ICA)或刀豆素A(ConA)結(jié)合型 和非結(jié)合型。良性肝病和臍帶血清中的大部分AFP，均屬小扁豆凝集素非結(jié)合部分，而肝癌產(chǎn)生的AFP屬非結(jié)合部分比例較低，結(jié)合部分則有不同程度增高。在卵黃囊腫瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，AFP則主要為結(jié)合型。在肝癌患者血清中，能與ConA結(jié)合的AFP所占比例更高(常常為50%或更高)。這樣，可用LCA結(jié)合試驗(yàn)來鑒別良性肝病與肝癌，而用ConA結(jié)合試驗(yàn)以鑒別原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌。根據(jù)兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病，對肝病的診斷率達(dá)87.2%，且診斷不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響。
AFP單克隆抗體，先用針對LCA結(jié)合型AFP的單克隆抗體建立特異性強(qiáng)，靈敏度高的方法，或?qū)?a href="/w/%E6%8A%97%E4%BD%93" title="抗體">抗體用核素標(biāo)記，有助于鑒別肝癌和良性肝病的定位。
2.r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(r-GT)，在r-GT胎兒期很高，出生后急劇降低，故又叫癌胚酶。無論在癌前階段還是肝癌形成階段，肝細(xì)胞中r-GT值顯著增高。因此;測定血中r-GT可作為早期診斷肝癌的依據(jù)之一。然而膽道梗阻、膽道癌及轉(zhuǎn)移性肝癌患者血中r-GT亦可增高，故r-GT對肝癌缺乏特異性。近年來，用聚丙烯酰胺凝膠梯度電泳法，可將r-GT分為11～13條區(qū)帶，其中，肝癌特異的是Ⅱ、Ⅱ'和Ⅰ'帶。其中，r-GT2在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率可提到90%，特異性達(dá)97.1%。非癌肝病和肝外疾病假陽性率低于5%。r-GT2與AFP無關(guān)，在低濃度AFP肝癌及假陰性肝癌中，也有較高的陽性率。小肝癌r-GT2陽性率為78.6%。
3.異常凝血酶原(AP)，肝臟合成凝血酶原無活性前體，經(jīng)維生素K r羧化為活性形式。肝癌時(shí)，肝癌細(xì)胞的微粒體內(nèi)維生素K依賴性羧化體功能障礙，羧化酶活力下降，導(dǎo)致谷氨酸羧化不全，從而形成異常凝血酶原。肝癌細(xì)胞自身具有合成和釋放異常凝血酶原的功能。用放射免疫法測定AP，以≥250μg/L為陽性，則肝癌患者的陽性率為67%，而良性肝病，轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)僅少數(shù)呈陽性，故對亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值。
4.血清巖藻糖苷酶(AFu) AFu屬溶酶體酸性水解酶類，主要生理功能是參與含巖藻糖的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代謝。AFu超過110nKat/L應(yīng)考慮原發(fā)性肝癌，診斷原發(fā)性肝癌敏感性為75%，特異性為90%，對AFP陰性肝癌和小肝癌陽性在70%以上。繼發(fā)性肝癌、良性肝占位病變均陰性，但肝硬化、慢性肝炎的假陽性較高。
5.α1-抗胰蛋白酶(AAT) 肝癌細(xì)胞具有合成分泌AAT的功能，當(dāng)腫瘤合并細(xì)胞壞死和炎癥時(shí)升高。
6.堿性磷酸酶同工酶I(ALP-I) ALP-I是一種癌胚蛋白，由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生，幾乎僅見于肝細(xì)胞肝癌，特異性強(qiáng)，但陽性率低。
7.血清鐵蛋白和酸性同工鐵蛋白(HIF) 肝臟含豐富的鐵蛋白，也是清除循環(huán)中鐵蛋白的主要場所。肝病時(shí)鐵蛋白從受損的肝細(xì)胞中逸出，肝臟本身處理鐵蛋白的能力減退，致血清中鐵蛋白濃度升高。同工鐵蛋白在肝癌時(shí)由于肝癌細(xì)胞合成增多，釋放速度加快，故對肝癌診斷有一定意義。有些學(xué)者認(rèn)為血清鐵蛋白對肝癌具有中度敏感性與特異性。其特異性雖低于AFP，但對AFP陰性者具有診斷意義。若肝硬化患者AFP與鐵蛋白均為陰性，則合并肝癌的可能性極小。鐵蛋白升高，往往可以發(fā)現(xiàn)低AFP含量。HBsAg陰性，有嗜酒史患者的小肝癌。肝硬化等疾病血清鐵蛋白雖可升高，但常同時(shí)伴有血清鐵及轉(zhuǎn)氨酶的升高，可資鑒別。因此同時(shí)測定AFP與血清鐵蛋白，在高發(fā)人群肝硬化中檢出肝癌是一種十分有價(jià)值的方法。
8.醛縮酶同工酶A(ALD-A) 醛縮酶同工酶有A、B、C 3種形式。A型主要存在于肌肉和胎肝組織，正常肝組織以B型為主。當(dāng)肝細(xì)胞癌變時(shí)，ALD-A重新出現(xiàn)，并逐漸代替ALD-B。肝細(xì)胞肝癌ALD-A陽性率為76%，并且肝細(xì)胞肝癌分化越差，AID-A陽性反應(yīng)越強(qiáng)。手術(shù)切除腫瘤或栓塞治療后，ALD-A濃度下降。AFP陰性肝癌陽性率>70%。
9.M2型丙酮酸激酶(M2-PyK)：丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解中的關(guān)鍵酶，有L、R、M1、M2型4種同工酶，胎肝及肝癌組織中主要是M2型?？梢暈橐环N癌胚蛋白，ELISA夾心法可測到Pg級(jí)微量靈敏度高的癌標(biāo)志。在小肝癌階段即已明顯增高，分化愈差M2-PyK值增高愈明顯。消化道腫瘤亦可升高，而肝炎、良性肝腫瘤不高。
綜述上述肝癌標(biāo)志物對原發(fā)性肝癌的診斷有重要意義，根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合檢測優(yōu)于單項(xiàng)檢測，血清AFP檢測聯(lián)合1～2項(xiàng)肝癌標(biāo)志物即可明顯提高原發(fā)性肝癌的陽性檢出率。臨床分析中尚應(yīng)結(jié)合病史、影像診斷學(xué)或組織學(xué)資料綜合判斷，才能得出準(zhǔn)確結(jié)論。
1.超聲顯像
超聲優(yōu)點(diǎn)：①簡便;②對人體無創(chuàng)傷;③可反復(fù)檢查;④費(fèi)用低廉;⑤對軟組織臟器病變的靈敏度高。超聲對局灶性病變的檢查可列為首選，對肝細(xì)胞肝癌確診率可達(dá)90%。肝細(xì)胞肝癌的超聲特征可因腫物大小、生長速度快慢而有所不同。直徑小于2cm的腫瘤常見低回聲結(jié)節(jié)型，2～3cm者顯示低回聲與周圍低回聲頻率相同，3～5cm者多為周圍低回聲，而5cm以上者多為高回聲或混合回聲。生長緩慢的肝細(xì)胞肝癌，常顯示低回聲型;生長較快的肝細(xì)胞肝癌，多為周圍低回聲型;生長速度中等的則二者兼有。
肝細(xì)胞癌具以下特征：①聲暈(Halo)：具有清晰的腫瘤包膜，結(jié)節(jié)中心呈比較均勻高回聲而鄰近包膜部位為一低回聲暗環(huán)為“聲暈”，系纖維包膜或解釋為腫瘤周圍血管。②結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)：在高回聲型腫瘤區(qū)內(nèi)具有不同回聲的結(jié)節(jié)，提示肝細(xì)胞癌中生長的新瘤灶。③瘤內(nèi)隔：即肝癌中可見薄的無回聲隔或線狀結(jié)構(gòu)，它與包膜型肝癌有隔形成的現(xiàn)象一致，反應(yīng)肝癌具有產(chǎn)生纖維的特征。④強(qiáng)回聲：小瘤、小肝癌可表現(xiàn)為均勻的強(qiáng)回聲腫塊，這是由于癌組織彌漫性脂肪變性的結(jié)果。
肝癌的B超顯像主要應(yīng)與轉(zhuǎn)移性肝癌和肝血管瘤相鑒別。①轉(zhuǎn)移性肝癌：多為多發(fā)結(jié)節(jié)，單個(gè)病灶及彌漫型者極少。結(jié)節(jié)形態(tài)常不規(guī)則，表現(xiàn)為周圍低回聲型或強(qiáng)回聲型或混合回聲型，可見群集征，即眾多小的回聲結(jié)節(jié)群集或融合而成大的腫瘤，或中央無回聲區(qū)，即在強(qiáng)回聲區(qū)的中央有圓形無回聲區(qū)，為轉(zhuǎn)移癌中央液化壞死所致。②肝血管瘤：以強(qiáng)回聲型最多見，其特征是密集強(qiáng)回聲光團(tuán)并與周圍肝實(shí)質(zhì)分界清楚。彩色多普勒由于能顯示血流與腫塊之間的關(guān)系，為肝癌的超聲鑒別診斷提供了更好的方法。
超聲顯像不但可做肝癌定位，還可顯示門脈主干及其分支內(nèi)是否有癌栓形成，了解腫塊與大血管的解剖關(guān)系，有否癌腫播散及腹腔內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移，對術(shù)前確定治療方案，估計(jì)切除可能性及選擇肝動(dòng)脈栓塞適應(yīng)證和術(shù)后監(jiān)測復(fù)發(fā)均有重要價(jià)值。
超聲顯像的主要不足為肝右葉膈面及肝門部的病變易被漏診。診斷準(zhǔn)確率及敏感性在很大程度上取決于檢查者的經(jīng)驗(yàn)及儀器的靈敏度。
2.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) CT具有圖像清晰、分辨力高，為無創(chuàng)檢查等優(yōu)點(diǎn)。注射造影劑后，可增強(qiáng)組織對比度，更提高了肝癌的檢出率。在各種影像檢查中，CT最能反映肝臟病理形態(tài)表現(xiàn)，如病灶大小、形態(tài)、部位、數(shù)目、有無病灶內(nèi)出血、壞死以及門脈有無癌栓，病灶的浸潤性等。CT是首選的非侵入性診斷方法。
肝癌的CT表現(xiàn)：
(1)平掃表現(xiàn)：病灶一般為低密度，低于周圍肝實(shí)質(zhì)密度，部分病灶周圍有一層更低密度的環(huán)影(暈圈征)。結(jié)節(jié)型邊緣較清楚，巨塊型和混合型邊緣多模糊或部分清楚。較大的肝癌如合并有癌組織壞死，則表現(xiàn)為密度低而不均勻。圓形或卵圓形結(jié)節(jié)其周圍有低密度暈圈者提示有厚包膜。但肝癌如為彌漫小結(jié)節(jié)型可呈等密度。一般認(rèn)為CT平掃對直徑小于2cm的病灶難以辨認(rèn)，容易引起誤診和漏診。對小于3cm的肝癌，CT的陽性率為60%左右。
(2)增強(qiáng)表現(xiàn)：靜脈注射碘造影劑后病灶和肝組織密度得到不同程度的提高，謂之增強(qiáng)。包括：①動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：動(dòng)態(tài)掃描早期增強(qiáng)圖易于發(fā)現(xiàn)腫塊直徑小于1cm或1～2cm的衛(wèi)星灶，亦有助于小病灶的發(fā)現(xiàn)。②非動(dòng)態(tài)掃描：普通掃描每次至少15s以上，故病灶所處肝臟層面可能落在上述動(dòng)態(tài)掃描的任何一期而呈不同密度，極大部分病灶落在低密度期，因此病灶較平掃時(shí)明顯降低。門脈系統(tǒng)及其他系統(tǒng)受侵犯的CT表現(xiàn)：原發(fā)性肝癌門靜脈系統(tǒng)癌栓形成率較高，如有癌栓，則該葉肝密度減低。增強(qiáng)后顯示未強(qiáng)化的癌栓與明顯強(qiáng)化的血液間差異大，表現(xiàn)條狀充盈缺損致門脈主干或分支血管不規(guī)則或不顯影。少數(shù)病人有下腔靜脈癌栓形成。肝門侵犯可造成肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，偶見腹膜后淋巴結(jié)腫大，腹水等。碘油CT是利用碘油易滯留在多動(dòng)脈血管的癌結(jié)節(jié)中的特點(diǎn)，經(jīng)肝動(dòng)脈造影后，注入碘化油，1～2周后行CT掃描。
由于正常肝組織能清除碘油，所以腫瘤與肝組織之間可產(chǎn)生顯著的對比，提高診斷的敏感性，并有利于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)的微小子灶。CT與超聲檢查相輔相成，對定位及確診癌腫的范圍有較大價(jià)值。克服了超聲檢查不易探及膈面的缺點(diǎn)。但是，目前檢查方法仍以CT平掃加增強(qiáng)為常規(guī)方法，對可疑病灶或微小肝癌選用特殊造影方法。CT還能研究肝臟的橫斷解剖，為了解腫瘤與下腔靜脈的關(guān)系和腸系膜上靜脈內(nèi)癌栓以及腹主動(dòng)脈旁淋巴有無轉(zhuǎn)移等提供幫助。CT診斷肝癌的不足在于對彌漫型肝癌、等密度病灶容易漏診。
3.磁共振顯像(MRI) 磁共振對肝細(xì)胞肝癌的診斷與CT相仿。核磁共振對鑒別肝細(xì)胞癌結(jié)節(jié)與肝硬化結(jié)節(jié)有幫助，肝癌結(jié)節(jié)T1時(shí)間較短，這一點(diǎn)優(yōu)于肝動(dòng)脈造影以外的其他診斷方法。MRI還可為鑒別轉(zhuǎn)移性肝癌、血管瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤提供進(jìn)一步信息。肝癌時(shí)T1和T2弛豫時(shí)間延長，半數(shù)以上病例T1加權(quán)圖腫瘤表現(xiàn)為較周圍肝組織低信號(hào)強(qiáng)度或等信號(hào)強(qiáng)度，而在T2加權(quán)圖上均顯示高信號(hào)強(qiáng)度。原發(fā)性肝癌MRI的特征性表現(xiàn)：①腫瘤的脂肪變性，T1弛豫時(shí)間短，T1加權(quán)圖產(chǎn)生等或高信號(hào)，T2加權(quán)圖示不均勻的高信號(hào)強(qiáng)度，病灶邊緣不清楚，而肝癌伴纖維化者T1弛豫時(shí)間長則產(chǎn)生低信號(hào)強(qiáng)度。②腫瘤包膜存在，T1加權(quán)圖表現(xiàn)為腫瘤周圍呈低信號(hào)強(qiáng)度環(huán)，T2加權(quán)圖顯示包膜不滿意。③腫瘤侵犯血管，MRI優(yōu)點(diǎn)是不用注射造影劑即可顯示門靜脈肝靜脈分支、血管的受壓推移，癌栓時(shí)T1加權(quán)圖為中等信號(hào)強(qiáng)度，T2加權(quán)圖呈高信號(hào)強(qiáng)度。④子結(jié)節(jié)在T2加權(quán)圖為較正常肝實(shí)質(zhì)高的信號(hào)強(qiáng)度。由于MRI價(jià)格昂貴，早期診斷并不優(yōu)于CT，故僅宜在特殊情況應(yīng)用。
4.X線肝血管造影 是目前最敏感的診斷肝細(xì)胞肝癌的影像診斷方法，檢查準(zhǔn)確率達(dá)88%～93%，對2cm以下的小肝癌往往能做出更準(zhǔn)確迅速的診斷。方法：經(jīng)股動(dòng)脈將造影導(dǎo)管插至肝動(dòng)脈，然后注入造影劑。如導(dǎo)管插至肝右或肝左動(dòng)脈，則稱為超選擇性肝動(dòng)脈造影。肝癌的選擇性肝動(dòng)脈造影表現(xiàn)有：①腫瘤血管排列紊亂、迂曲、增粗;②腫瘤區(qū)出現(xiàn)因大量造影劑自毛細(xì)血管外滲所致團(tuán)塊狀影;③腫瘤外周有血管包繞，此管壁僵硬、不規(guī)則、粗細(xì)不均;④血管變形、移位;⑤造影劑池：腫瘤壞死或肝竇擴(kuò)張，形成異常的腔隙，當(dāng)肝血管內(nèi)造影劑排空后，這些腔隙中仍有造影劑殘留;⑥動(dòng)靜脈瘺;⑦肝動(dòng)脈擴(kuò)張。血管造影對肝細(xì)胞性肝癌檢測能力取決于病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易顯示。如為少血管性則無法與膽管細(xì)胞性肝癌區(qū)分。肝動(dòng)脈造影是一種創(chuàng)傷性檢查，有發(fā)生出血、栓塞等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，要做到高選擇性造影需要一定的經(jīng)驗(yàn)，不列入常規(guī)檢查項(xiàng)目，僅在B超或CT等非創(chuàng)傷性檢查不能確診時(shí)方考慮應(yīng)用。肝血管造影檢查意義不僅在診斷、鑒別診斷，在術(shù)前或治療前可用于估計(jì)病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況;血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤可提供正確客觀的信息。對判斷手術(shù)切除可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。此外血管造影還可起治療作用，有些不宜手術(shù)的患者可在造影時(shí)立即進(jìn)行化療栓塞或?qū)?a href="/w/%E6%8A%97%E7%99%8C%E8%8D%AF%E7%89%A9" title="抗癌藥物" class="mw-redirect">抗癌藥物或其他生物免疫制劑等。
數(shù)字減影血管造影(DSA)即利用電子計(jì)算機(jī)把圖像的視頻信號(hào)轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)，再將相減后的數(shù)據(jù)信號(hào)放大轉(zhuǎn)換成視頻信號(hào)，重建模擬圖像輸出，顯示背景清晰，對比度增強(qiáng)的造影圖像。對小肝癌可清楚顯示腫瘤血管及腫瘤染色，進(jìn)一步提高診斷的敏感性和靈敏度。缺點(diǎn)是設(shè)備昂貴，難以廣泛開展。
5.放射性核素顯影 核素掃描診斷的特點(diǎn)是方法簡單，無創(chuàng)傷。但只能檢查有無占位性病變，不能確定病變的性質(zhì)。只能顯示≥3cm的肝癌，而彌漫型顯示差，對巨塊型大肝癌的診斷率為92.3%。99mTc-PMT(99mTc吡多醛五甲基色氨酸)為一理想的肝膽顯像劑，肝膽通過時(shí)間短，肝癌、肝腺瘤內(nèi)無膽管系統(tǒng)供膽汁排泄并與PMT有一定親和力故可在肝癌、肝腺瘤內(nèi)濃聚停留較長時(shí)間，在延遲顯像(2～5h)時(shí)肝癌和肝腺瘤組織中的99mTc-PMT仍滯留，而周圍肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞中已排空，使癌或腺瘤內(nèi)的放射性遠(yuǎn)高于正常肝組織而出現(xiàn)“熱區(qū)”。故臨床應(yīng)用于肝癌的定性定位診斷。如用于AFP陰性肝癌的定性診斷、鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌、肝外轉(zhuǎn)移灶的診斷和肝腺瘤的診斷。原發(fā)性肝癌的血供豐富，功能活躍，除因中心壞死或個(gè)別血供不佳者，肝血池顯像見原缺損區(qū)內(nèi)出現(xiàn)放射性充填現(xiàn)象。轉(zhuǎn)移性肝癌病灶缺乏血供故血池掃描無充填現(xiàn)象。肝血管瘤表現(xiàn)原缺損區(qū)過度充填特征。原發(fā)性肝癌的99mTc-PMT血池延遲相陽性率>90%特異甚強(qiáng)，而轉(zhuǎn)移性肝癌、膽管細(xì)胞癌、海綿狀血管瘤則為陰性，具鑒別意義。
6.肝穿刺活檢 肝穿刺有一定的局限性和危險(xiǎn)性。由于超聲能準(zhǔn)確顯示肝細(xì)胞肝癌結(jié)節(jié)的部位，深度及大小，故近年來國內(nèi)外廣泛開展在超聲引導(dǎo)下活檢或細(xì)針穿刺行組織或細(xì)胞學(xué)檢查，以獲得肝癌的組織學(xué)診斷依據(jù)。
超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺的優(yōu)點(diǎn)：①在超聲監(jiān)視下，動(dòng)態(tài)觀察穿刺針的移動(dòng)，有目的地進(jìn)針，能避開穿刺目標(biāo)附近的大血管及臟器。②如腫瘤較大，中心有不規(guī)則的壞死液化，能引導(dǎo)并選擇有組織成分重點(diǎn)取樣，避免了由于取變性液化組織所致假陰性。但是，需指出此法屬有創(chuàng)檢查，可能發(fā)生出血、膽汁外漏、感染或瘺管形成、肝癌破裂、針道轉(zhuǎn)移等并發(fā)病。
綜上所述，若AFP明顯升高，加上典型超聲圖像可初步診斷原發(fā)性肝癌;對AFP陰性或低濃度者應(yīng)適當(dāng)選擇AFP以外的肝癌標(biāo)志物，影像診斷亦有定性、定位診斷價(jià)值，CT檢查造影劑增強(qiáng)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，有助于肝癌診斷。磁共振的特征性表現(xiàn)可助肝癌的診斷和鑒別診斷。
老年人原發(fā)性肝癌的鑒別診斷
1.繼發(fā)性肝癌 肝臟血源豐富，其他癌腫可轉(zhuǎn)移至肝臟。繼發(fā)性肝癌多由胃、肺、結(jié)腸、胰轉(zhuǎn)移而來，大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床表現(xiàn)以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，少數(shù)可僅有繼發(fā)性肝癌的征象，如肝大、肝結(jié)節(jié)、肝區(qū)痛、黃疸等。血清AFP多呈陰性。
2.肝硬化 原發(fā)性肝癌多發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，二者的鑒別常有困難。肝硬化病情發(fā)展較慢有反復(fù)，肝功能損害較顯著，血清AFP可有一過性增高，常伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高。而肝癌血清AFP持續(xù)上升，往往超過500μg/ml，此時(shí)與轉(zhuǎn)氨酶下降呈曲線分離現(xiàn)象。
3.肝膿腫 一般有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)，發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、壓痛明顯。查體：肝臟腫大，表面平滑無結(jié)節(jié)，觸痛明顯，右上腹有肌緊張，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，超聲可見肝內(nèi)液性暗區(qū)。但當(dāng)膿液稠厚，尚未形成液性暗區(qū)時(shí)，診斷較困難，應(yīng)反復(fù)做超聲檢查，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下，或在壓痛最明顯部位作診斷性穿刺。
4.肝非癌性占位性病變 如肝血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病等。超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查有助于區(qū)別腫物的性質(zhì)。目前與小肝癌相混淆的肝臟良性病變，如腺瘤樣增生，肝硬化再生結(jié)節(jié)，局灶性結(jié)節(jié)性增生等鑒別尚有一定困難，定期隨訪，必要時(shí)可做超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可助診斷，鑒別困難時(shí)，可剖腹檢查。
老年人原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥
1.肝性腦病 常為肝癌終末期并發(fā)癥，約1/3的患者因此死亡。
2.消化道出血 出血約占肝癌死亡原因的15%。肝癌常合并肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓者可因門脈高壓而引起食管或胃底靜脈曲張破裂出血。也可因胃腸黏膜糜爛、凝血機(jī)制障礙等而出血。
3.肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 發(fā)生率約10%，肝癌組織增大、壞死或液化可致自發(fā)性破裂，或因外力而破裂。破裂如局限于包膜下，可有局部劇烈疼痛，如包膜下出血迅速增多則形成壓痛性塊物，也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征，大量出血導(dǎo)致休克和死亡，小破口出血?jiǎng)t表現(xiàn)為血性腹水。
4.血性胸腹水 膈面肝癌可直接浸潤或經(jīng)血流或淋巴轉(zhuǎn)移引起血性胸腹水，胸水常見于右側(cè)。
繼發(fā)感染：因癌腫長期消耗、抵抗力減低，或因放射化學(xué)治療而致血細(xì)胞減少的情況下，抵抗力減弱，再加長期臥床等因素，容易并發(fā)各種感染，如肺炎、腸道感染、真菌感染等。
老年人原發(fā)性肝癌的預(yù)防和治療方法
肝癌的高危人群包括：①40歲以上HBsAg陽性;②有肝炎或肝硬化史;③肝癌家族史，>30歲者。對肝癌高危人群定期進(jìn)行追蹤觀察，可發(fā)現(xiàn)不少早期肝癌病人。亞臨床期(或小肝癌)肝癌的發(fā)現(xiàn)途徑有：①普通人群中進(jìn)行AFP(或B超)普查;②高危人群的追蹤，定期用AFP(或B超)檢測;③病人偶有不適而檢查發(fā)現(xiàn);④進(jìn)行其他檢查或手術(shù)(如脾切除)偶爾發(fā)現(xiàn)。
積極防治病毒性肝炎、肝硬化：注意食物、飲水衛(wèi)生，保存好糧食，預(yù)防霉變，保護(hù)水源，防止污染是目前應(yīng)采取的措施。應(yīng)用病毒性肝炎疫苗(乙型或丙型)預(yù)防肝炎，對原發(fā)性肝癌的預(yù)防也起一定作用。肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療在腫瘤學(xué)上被稱之為“二級(jí)預(yù)防”。我國自20世紀(jì)70年代應(yīng)用甲胎蛋白進(jìn)行肝癌普查以來，原發(fā)性肝癌的診斷進(jìn)入了亞臨床水平，早期肝癌發(fā)現(xiàn)比例不斷增高，5年生存率也明顯提高。20世紀(jì)80年代以來對高危人群普查的檢出率是自然人群檢出率的34.3倍，其中1/3是早期肝癌。以高敏感的甲胎蛋白檢測方法、每年行1～2次超聲檢查是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本方法。二者聯(lián)合檢出率可達(dá)97.9%。須強(qiáng)調(diào)的是對早期發(fā)現(xiàn)的小肝癌應(yīng)盡可能積極地采取手術(shù)切除的辦法以期達(dá)到根治的目的。小肝癌根治切除后5年生存率達(dá)70%左右，而非手術(shù)治療多在2年內(nèi)死亡。
老年人原發(fā)性肝癌的中醫(yī)治療
中醫(yī)治療：多采用辨證施治、攻補(bǔ)兼施的方法，治則為活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒等。中藥扶正抗癌適用于晚期肝癌患者和肝功能嚴(yán)重失代償、無法耐受其他治療者。可改善機(jī)體全身狀況、延長生命，也可配合手術(shù)、放療、化療以減少不良反應(yīng)，提高療效。
老年人原發(fā)性肝癌的西醫(yī)治療
(一)治療
早期治療是改善肝癌預(yù)后的最主要因素，早期肝癌應(yīng)盡量采取手術(shù)切除。對不能切除的大肝癌可采用多模式的綜合治療。
1.外科治療
(1)手術(shù)切除：肝癌的治療仍以手術(shù)切除為首選，早期切除是提高生存率的關(guān)鍵，腫瘤越小，5年生存率越高。手術(shù)切除主要用于早期診斷的小肝癌。小肝癌一經(jīng)診斷，應(yīng)于2周內(nèi)施行手術(shù)切除。
小肝癌的早期發(fā)現(xiàn)與診斷，是手術(shù)切除治療的關(guān)鍵。手術(shù)切除后，有相當(dāng)多的病例可望治愈，這是其他治療無法比擬的。
大肝癌的手術(shù)切除，一般采用肝葉切除，但就小肝癌而言，則宜采用最小限度的切除方式。后者能增加小肝癌的切除率與減少手術(shù)切除的死亡率。早期發(fā)現(xiàn)與診斷小肝癌切除后的再發(fā)或轉(zhuǎn)移，是提高手術(shù)切除后生存時(shí)間的重要環(huán)節(jié)。復(fù)發(fā)后再手術(shù)可提高生存時(shí)間。為此，對手術(shù)切除后的小肝癌，應(yīng)每2～3個(gè)月復(fù)查B超與AFP1次，這樣可早期發(fā)現(xiàn)與診斷亞臨床肝癌切除后的復(fù)發(fā)。小肝癌伴有嚴(yán)重肝硬化或與肝門相連而難以切除時(shí)，則采取非手術(shù)治療。無論大小肝癌，尤其是大肝癌，在伴有肝硬化的情況下，須充分考慮患者對手術(shù)的耐受情況及其切除范圍。
手術(shù)適應(yīng)證：①診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者;②無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;③肝功能代償尚好，凝血酶原時(shí)間不低于50%者;④心、肝、腎功能耐受者。
切除范圍為：肝功能正常者肝切除量不超過70%，中度肝硬化者不超過50%，或僅能做左半肝切除;嚴(yán)重肝硬化者不能做肝葉切除。
肝切除的方法分規(guī)則性肝切除與非規(guī)則性切除。規(guī)則性肝切除是按照肝的流出與流入血管的分布做肝葉或肝段切除，又叫解剖學(xué)切除。目前，東西方國家對肝癌切除的范圍存在爭議，大多數(shù)西方學(xué)者堅(jiān)持使用規(guī)則性肝葉切除，而東方學(xué)者認(rèn)為東方國家患者絕大多數(shù)都伴有肝硬化，無法耐受廣泛肝葉切除，所以多以局部非規(guī)則切除為主。而且非規(guī)則性肝癌切除的療效并不低于規(guī)則性廣泛肝切除。目前，肝癌的規(guī)則性切除常用于下列情況：①局限于左外葉的肝癌;②肝癌侵犯重要血管，一旦損傷難以修復(fù)需將受累肝葉切除者;③肝癌侵犯膽管需同時(shí)清除膽管癌栓及膽道內(nèi)引流者;④門靜脈內(nèi)存在癌栓并且不易取出者，需同時(shí)切除有關(guān)靜脈分支;⑤主結(jié)節(jié)周圍存在衛(wèi)星灶;⑥肝功能較好能夠耐受廣泛肝臟切除者。
由于規(guī)則性肝切除常需切除大量正常肝組織而往往不能被患者耐受，特別是肝硬化患者大塊肝切除的死亡率很高，近年來臨床上多主張做距離腫瘤1～2cm的有限局部切除，其中符合肝的血管的解剖分布的肝切除屬規(guī)則性肝切除，而不符合肝的解剖分布的肝切除則屬于非規(guī)則性肝切除。非規(guī)則性肝切除具有下列優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)死亡率比規(guī)則性廣泛切除為低;②提高了切除率;③減少了由于游離門靜脈肝靜脈造成大出血的機(jī)會(huì)，而且一旦損傷出血，容易牢靠止血;④減少失血，縮短手術(shù)時(shí)間，有效地減少手術(shù)并發(fā)癥。
肝癌手術(shù)的并發(fā)癥主要有大出血、肝功能衰竭、嚴(yán)重感染等。肝硬化和肝功能不良是肝癌切除術(shù)后并發(fā)癥高的主要因素。肝癌本身的嚴(yán)重性及合并的肝硬化，便肝臟的合成、解毒和代謝功能減弱，大大增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。如果處理方法選擇不當(dāng)，術(shù)后患者將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。所以術(shù)前要正確評估患者的綜合耐受能力，及時(shí)預(yù)防和處理手術(shù)并發(fā)癥，對改善預(yù)后，降低死亡率有重要意義。
手術(shù)和病理證實(shí)約80%以上肝癌合并肝硬化，目前公認(rèn)以局部切除代替規(guī)則性肝葉切除遠(yuǎn)期效果相同，而術(shù)后肝功能紊亂減輕，手術(shù)死亡率也降低。由于根治切除仍有較高的復(fù)發(fā)率，故術(shù)后宜定期復(fù)查AFP及超聲。
老年人肝癌多伴有心、肺、腎等功能不全，限制了手術(shù)治療。老年人肝癌手術(shù)切除病例多合并其他器官疾病，因而手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查其重要器官的功能，手術(shù)時(shí)應(yīng)選擇不同的麻醉方式，氣管內(nèi)麻醉對充分供氧，保持呼吸有良好作用，對有心肺功能不全者應(yīng)采用氣管內(nèi)麻醉，其余采用持續(xù)硬膜外麻醉。切口盡可能擴(kuò)大使術(shù)野暴露良好。肝切除的方式應(yīng)選擇不規(guī)則性肝葉切除術(shù)，切緣距腫瘤邊界1～2cm。阻斷肝血流的方法根據(jù)腫瘤位置大小及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，可選擇其中1種或聯(lián)合應(yīng)用。做規(guī)則性肝葉切除術(shù)，在輕度肝硬化或無肝硬化時(shí)，可選擇性使用。對老年人肝癌還不應(yīng)施用右半肝以上的肝切除術(shù)，否則死亡率較高，故要慎重進(jìn)行。
(2)姑息性外科治療：姑息性外科治療包括肝動(dòng)脈插管化療、肝動(dòng)脈結(jié)扎和術(shù)中栓塞、液氮冷凍、高功率激光氣化等療法。這些方法的聯(lián)合治療主要適用于無法1次切除的大肝癌。經(jīng)非切除手術(shù)治療的大肝癌，有可能使腫瘤縮小而獲二步切除。二步切除的重要意義是使“不可能治愈者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝锌赡苤斡摺被蜓娱L其生存時(shí)間。
①肝動(dòng)脈結(jié)扎(HAL)+肝動(dòng)脈插管(HAI)、經(jīng)插管液灌注藥物：肝臟接受肝動(dòng)脈、門靜脈雙重供血，其中肝動(dòng)脈占供血的25%～30%，門靜脈占供血的70%～75%，而肝癌的血供90%以上來自肝動(dòng)脈。由于肝癌組織的血液供應(yīng)主要來自肝動(dòng)脈，施行選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后，可使腫瘤組織血流減少90%～95%，而正常肝組織只減少35%左右，故可使腫瘤組織產(chǎn)生缺血性壞死，延緩癌細(xì)胞的增殖生長，使病情發(fā)展緩慢。
肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的指征是：①肝內(nèi)外門靜脈主干無癌栓;②無明顯肝硬化、黃疸、腹水;③多中心性癌腫間尚有正常的肝組織，不少于全肝的1/4;④肝動(dòng)脈造影顯示癌腫多血管型(即血流主要來自肝動(dòng)脈)。
由于肝動(dòng)脈結(jié)扎后，側(cè)支循環(huán)很快建立，約6周即可恢復(fù)血供，殘留的肝癌細(xì)胞再度增殖活躍，故單純肝動(dòng)脈結(jié)扎療效并不理想，現(xiàn)多在肝動(dòng)脈結(jié)扎的基礎(chǔ)上行肝動(dòng)脈插管灌注藥物。從導(dǎo)管灌注藥物，可以單次、分次或用灌注泵持續(xù)灌注。常用的化療藥為氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)、絲裂霉素、順鉑、多柔比星(阿霉素)等。
②冷凍治療：冷凍外科是一門新興的學(xué)科，冷凍治療的優(yōu)點(diǎn)：
A.液態(tài)氮在病灶區(qū)產(chǎn)生極低溫(-196℃)，導(dǎo)致肝癌細(xì)胞不可逆的凝固性壞死。
B.不需切除大量癌周正常肝組織，最大限度地保存足夠的肝功能。
C.能引起局部血流淤滯或造成微血栓，減少醫(yī)源性播散機(jī)會(huì)，且大血管解凍后血循環(huán)不受影響。
D.減少肝臟表面癌結(jié)節(jié)破裂出血的機(jī)會(huì)。
E.冷凍后癌細(xì)胞已滅活，但其抗原特異性仍存在，起到自體瘤苗的作用。冷凍治療適宜于腫瘤相對局限但不能施行手術(shù)切除者(如肝門區(qū)或大血管周圍的癌結(jié)節(jié))，手術(shù)切緣的殘癌或一側(cè)肝葉切除后，余肝尚有淺表播散的癌結(jié)節(jié)者。
③激光及微波高熱治療：激光的能量密度極高，對生物組織具有熱壓光和電磁場等效應(yīng)。激光束輻射之處，極短時(shí)間內(nèi)，能使生物組織的局部溫度高達(dá)200～1000℃，因而可對組織產(chǎn)生凝結(jié)，氣化或切割作用。由于激光治療肝癌是靠熱凝封閉肝切面的小動(dòng)脈、小靜脈和小膽管，減少手術(shù)失血，能較容易地做多處肝部分切除。但深部的腫瘤難以應(yīng)用。深部不能切除的小肝癌可選用微波高熱治療。在術(shù)中超聲引導(dǎo)下，準(zhǔn)確地插入微波天線，即可引起癌組織的凝固性壞死。
(3)肝移植在肝癌治療中的應(yīng)用：1955年，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)首次報(bào)道了肝移植的方法。肝移植使嚴(yán)重的肝臟病在臨床治療方面找到了一個(gè)更新的手段。影響肝移植臨床應(yīng)用成功的根本因素是移植后發(fā)生的排斥反應(yīng)以及手術(shù)操作的復(fù)雜性。在20世紀(jì)80年代初，由于新一代強(qiáng)有力的免疫抑制劑環(huán)孢素A的問世，加上肝移植的主要適應(yīng)證逐漸轉(zhuǎn)為良性終末期肝病，肝移植得到迅速發(fā)展。1983年國衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)正式承認(rèn)肝移植作為終末期肝病的一種治療方法并應(yīng)用推廣，從而結(jié)束了肝移植的臨床實(shí)驗(yàn)階段，進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。
肝移植的主要適應(yīng)證：肝實(shí)質(zhì)疾病，包括肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化，急性肝功能衰竭，慢性活動(dòng)性肝炎，先天性肝纖維性疾病，囊性纖維性肝疾病，多發(fā)性肝囊腫，巨大肝囊腫，新生兒肝炎，布-加綜合征和嚴(yán)重性難復(fù)性肝外傷，先天性代謝障礙性疾病如α1-抗胰蛋白酶缺乏病，銅蓄積癥，膽汁淤積性疾病，肝臟良性腫瘤，原發(fā)性肝惡性腫瘤。
目前，原發(fā)性肝癌的肝移植治療主要采用原位肝移植方法。一般認(rèn)為不能用常規(guī)手術(shù)切除治療的各種中晚期肝癌，但又沒有發(fā)生遠(yuǎn)處或腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，是施行肝移植的適宜時(shí)機(jī)。
盡管肝移植對治療進(jìn)展期肝惡性腫瘤的結(jié)果并不理想，但它作為一種擴(kuò)大肝臟腫瘤切除范圍的方法，仍有一定療效。我國早期臨床肝移植中90%是肝惡性腫瘤，在肝臟移植方面取得了一定經(jīng)驗(yàn)。這為以后廣泛開展肝臟移植提供了有利條件。
2.非手術(shù)治療
(1)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)：經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞是栓塞治療與局部治療的有機(jī)結(jié)合，現(xiàn)被公認(rèn)為是肝癌非手術(shù)治療的首選方法，已完全取代了單純的肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。一般選擇性地將導(dǎo)管插入肝固有動(dòng)脈或腫瘤供血分支，然后經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥及栓塞劑。肝動(dòng)脈栓塞化療可使肝癌缺血、壞死、縮小、甚至消失，AFP水平下降或轉(zhuǎn)陰，使1年生存率明顯升高，部分中晚期患者經(jīng)此治療后腫瘤縮小，從而獲得了二期手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。
經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞的理論依據(jù)：①肝臟接受肝動(dòng)脈、門靜脈雙重供血，肝癌的血供90%以上來自肝動(dòng)脈，因此當(dāng)行肝動(dòng)脈栓塞后，腫瘤發(fā)生缺血壞死、縮小，而對正常肝組織影響很小。②全身化療時(shí)，肝瘤局部有效藥物濃度低，作用不能持久且全身毒性反應(yīng)大。經(jīng)肝血管給藥可有效提高腫瘤局部的藥物濃度。③肝癌組織對某些栓塞劑，如碘油具有特殊滯留作用，將化療藥與碘油等栓塞物質(zhì)混合制成油藥劑注入肝營養(yǎng)血管后，使之相對特異地聚積于肝癌組織，并緩慢釋放化療藥物，起到化療和栓塞的雙重作用，可高效持久地殺傷癌細(xì)胞。④栓塞后肝癌細(xì)胞缺血缺氧，對化療藥物的敏感性增加。⑤由于門靜脈對少血供型肝癌、小肝癌、門靜脈癌栓、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、大肝癌的周邊包膜的供血起重要作用，故不能忽視經(jīng)門靜脈栓塞治療的輔助、補(bǔ)充作用?？刹捎酶蝿?dòng)脈門靜脈雙重栓塞或節(jié)結(jié)性肝動(dòng)脈栓塞化療。⑥肝動(dòng)脈具有高度變異特性，在這部分肝癌病例中行肝動(dòng)脈側(cè)支化療栓塞。
肝動(dòng)脈化療栓塞的適應(yīng)證有：①不能手術(shù)切除的中、晚期肝癌;②因其他原因不宜手術(shù)切除的肝癌;③癌塊過大，化療栓塞可使癌塊縮小，以利二期切除;④肝內(nèi)存在多個(gè)癌結(jié)節(jié)者;⑤肝癌主灶切除，肝內(nèi)仍有轉(zhuǎn)移灶者;⑥肝癌復(fù)發(fā)，不宜手術(shù)切除者;⑦肝癌破裂出血不適于行肝癌切除者;⑧控制肝癌疼痛;⑨行肝移植術(shù)前等待供肝者，可考慮行化療栓塞以期控制肝癌的發(fā)展。
肝動(dòng)脈化療栓塞的禁忌證有：①肝功能損害嚴(yán)重，谷丙轉(zhuǎn)氨酶較高，有明顯腹水、黃疸者;②肝癌體積占肝臟的70%以上者;③有凝血機(jī)制障礙、出血傾向者;④嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，如心、肺、腎功能不全者;⑤嚴(yán)重的代謝性疾病如糖尿病未予控制者;⑥門靜脈高壓伴中度以上胃底食管靜脈曲張者;⑦碘過敏、動(dòng)脈硬化、解剖變異，無法完成選擇性肝動(dòng)脈插管者;⑧門靜脈主干完全被癌栓阻塞者，門靜脈主干或主枝被癌栓部分阻塞為相對禁忌證。
目前多采用碘化油混合化療藥或131Ⅰ或125ⅠLipiodol，或90Y微球栓塞腫瘤遠(yuǎn)端血供，再用明膠海綿栓塞腫瘤近端肝動(dòng)脈，使之難以建立側(cè)支循環(huán)，致使腫瘤病灶缺血壞死。化療藥常用順鉑80～100mg，加氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)1000mg，絲裂霉素10mg，先行動(dòng)脈內(nèi)灌注，再混合絲裂霉素10mg于超聲乳化的Lipiodol內(nèi)行遠(yuǎn)端肝動(dòng)脈栓塞。肝動(dòng)脈化療栓塞應(yīng)反復(fù)多次治療，效果較好。肝動(dòng)脈化療栓塞最常見的組合是化療藥物+碘油+吸收性明膠海綿。
肝動(dòng)脈化療栓塞的并發(fā)癥：①栓塞后綜合征：表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛腸脹氣等。發(fā)熱多因缺血壞死的腫瘤吸收所致，也可能為輕微的肺栓塞所致，常為低熱，少數(shù)可達(dá)39℃，持續(xù)1～2周。此種發(fā)熱應(yīng)用抗生素無效，但可被激素及解熱鎮(zhèn)痛藥緩解。肝區(qū)疼痛與栓塞后肝實(shí)質(zhì)缺血及瘤體缺血壞死、再出血致肝被膜張力增加有關(guān)。劇烈疼痛可加用止痛藥。②誤栓：是最嚴(yán)重的也是最常見的并發(fā)癥之一。形成的原因一是栓塞劑逆流，二是沒能做到超選擇性插管。異位栓塞可造成主要器官的缺血，以致發(fā)生消化道潰瘍或出血、急性缺血性胰腺炎、膽囊穿孔等并發(fā)癥。一旦發(fā)生誤栓，應(yīng)嚴(yán)密觀察，行對癥處理，必要時(shí)急診外科手術(shù)。③肝腎功能衰竭：為嚴(yán)重的并發(fā)癥，常使治療效果消失，加速病人死亡。發(fā)生肝腎功能衰竭的原因是因病人本身的肝腎功能狀況、治療用藥的選擇和用量等因素共同作用結(jié)果。④肺栓塞：栓塞劑可通過肝內(nèi)或腫瘤內(nèi)動(dòng)脈瘺或短路進(jìn)入肝靜脈，隨血流到達(dá)肺動(dòng)脈而引起肺栓塞、肺泡炎及實(shí)質(zhì)性炎癥。造影時(shí)，明顯的動(dòng)靜脈瘺要先要較大栓塞劑堵塞瘺口，以防較細(xì)小的栓塞劑進(jìn)入肝靜脈。栓塞劑的用量及速度要適當(dāng)控制，一旦出現(xiàn)刺激性咳嗽或呼吸困難時(shí)應(yīng)暫停栓塞，以觀察病人的呼吸循環(huán)情況。⑤化療藥的不良反應(yīng)：如胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、免疫力下降、腎毒性反應(yīng)。
(2)無水酒精瘤內(nèi)注射：瘤內(nèi)藥物注射是利用藥物的毒性作用，直接作用于腫瘤細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞變性壞死，并且還可用于腫瘤。酒精通過改變宿主腫瘤比勢，以提高宿主免疫水平，間接作具有在細(xì)胞水平的毒性作用。用95%～99.9%的酒精注入腫瘤內(nèi)，酒精彌散入細(xì)胞，能使腫瘤細(xì)胞脫水、固定、蛋白凝固、變性、壞死，隨即出現(xiàn)腫瘤小血管壁變性以及內(nèi)皮細(xì)胞破壞、血栓形成，阻斷血供，可能包括整個(gè)腫瘤，采用較小的分割劑量，較長的療程及總劑量足夠大。
放射治療的適應(yīng)范圍：①腫瘤相對局限而不能手術(shù)者;②無嚴(yán)重肝硬化、黃疸、腹水者;③無肝外轉(zhuǎn)移者;④一般情況尚好，估計(jì)能耐受放射治療者。
(3)導(dǎo)向治療：以能夠具有一定靶向性地到達(dá)腫瘤細(xì)胞的某種蛋白質(zhì)或化合物為載體，或借助于某種物理手段，使抗腫瘤藥物或其他能夠殺傷腫瘤細(xì)胞的物質(zhì)伴隨載體或在物理手段的引導(dǎo)下定向作用于腫瘤組織，從而減輕對正常細(xì)胞的毒副作用，提高對腫瘤細(xì)胞的殺傷特異性，達(dá)到選擇性抗腫瘤的目的，這種腫瘤治療模式稱為腫瘤導(dǎo)向治療，亦被稱之為腫瘤的“生物導(dǎo)彈”療法。
導(dǎo)向治療為不適合進(jìn)行手術(shù)的和中、晚期的肝癌患者提供了一種很有希望的療法，是原發(fā)性肝癌治療學(xué)研究中值得深入探討的課題。長期以來的研究主要是用3種細(xì)胞毒性物質(zhì)(放射性核素、化療藥物和毒素)在3個(gè)層次上進(jìn)行。目前的研究前沿主要是以提高機(jī)體抗腫瘤免疫原性為目的的基因水平導(dǎo)向治療?，F(xiàn)最好的導(dǎo)向載體依然是抗體，特別是單克隆抗體，但在導(dǎo)向治療的實(shí)際應(yīng)用中，單克隆抗體未表現(xiàn)出人們期待的優(yōu)勢。其主要障礙是抗體的產(chǎn)生。因目前所用的單克隆抗體、多克隆抗體均為異種蛋白，重復(fù)使用易產(chǎn)生抗體，使部分患者不得不終止治療。目前國內(nèi)外探索的基因工程抗體，可降低抗體的異源性，或許能給抗體的導(dǎo)向治療帶來新的希望?？贵w改造的另一進(jìn)展是抗體導(dǎo)向靶向性的提高。在肝癌導(dǎo)向治療中，還包括用不同的細(xì)胞毒彈頭的探索。目前使用的彈頭主要是放射核素，包括131Ⅰ、125Ⅰ及90Y，其中131Ⅰ應(yīng)用最多。在化療藥物——抗體的交聯(lián)物中多柔比星(阿霉素)、絲裂霉素交聯(lián)抗AFP單克隆抗體及抗轉(zhuǎn)鐵蛋白單克隆抗體已有初步臨床報(bào)道。從初步結(jié)果來看，化療藥物對腫瘤的殺傷遜于放射核素。
目前，導(dǎo)向治療作為肝癌的二期切除、化療增敏及復(fù)發(fā)的防治等綜合手段之一是大有可為的，是今后研究的方向。
(4)化療：以往對肝癌的化療評價(jià)不高，但隨著新的化療藥物的應(yīng)用，給肝癌的治療帶來希望。聯(lián)合化療優(yōu)于單一藥物化療，肝動(dòng)脈內(nèi)插管化療優(yōu)于全身化療。目前，學(xué)者都致力于更多殺傷國內(nèi)外許多腫瘤而較少損害機(jī)體的“導(dǎo)向治療”，并且已經(jīng)初步顯示療效。未來的幾年中，可能出現(xiàn)更特異的單抗，通過耦聯(lián)化療藥物，達(dá)到有效殺傷肝癌細(xì)胞而不傷及正常肝組織的目的。
對肝癌較為有效的藥物以順鉑(順氯氨鉑)為首選，常見的還有氟尿嘧啶(5-氟脲嘧啶)、多柔比星(阿霉素)及其衍生物、絲裂霉素、依托泊苷(VP16)和甲氨蝶呤等。對某些中晚期肝癌無手術(shù)指征，且門靜脈主干癌栓阻塞不宜肝動(dòng)脈介入治療者和某些姑息性手術(shù)后患者可采用聯(lián)合或序貫化療，常用聯(lián)合方案為順鉑(順氯氨鉑)20mg+5-Fu750～1000mg靜脈滴注共5天，每月1次，3～4次為1療程。多柔比星(阿霉素)40～60mg第1天，繼以氟尿嘧啶(5-Fu)500～750mg靜脈滴注連續(xù)5天，每月1次，連續(xù)3～4次為1療程，上述方案效果評價(jià)不一。
(5)生物治療：生物治療不僅起配合手術(shù)、化療、放療以減輕對免疫的抑制，消滅殘余腫瘤細(xì)胞的作用。由于基因重組技術(shù)的發(fā)展，使獲得大量免疫活性因子或細(xì)胞因子成為可能。應(yīng)用重組淋巴因子和細(xì)胞因子等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)因子對腫瘤生物治療已引起醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注，已被認(rèn)為是第四種抗腫瘤治療。目前臨床已普遍應(yīng)用α和γ干擾素(IFN)進(jìn)行治療;天然和重組IL-2、腫瘤壞死因子(TNF)業(yè)已問世。此外、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞-LAK細(xì)胞、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(TIL)等已開始試用。所用各種生物治療劑的療效仍有待更多的實(shí)踐和總結(jié)。基因治療為肝癌的生物治療提供了新的前景。
(6)基因治療：腫瘤分子生物學(xué)的大量研究已確定腫瘤的發(fā)生主要是由于癌基因表達(dá)失控或抑癌基因失活所致。癌基因和抑癌基因原是機(jī)體正常基因組的一部分，能把生理、生化信號(hào)從細(xì)胞外傳入細(xì)胞內(nèi)，在控制細(xì)胞生長繁殖中起重要作用。這些基因的突變、重排、丟失或擴(kuò)增都可能引起細(xì)胞生長失控而形成腫瘤。
腫瘤的基因治療是將目的基因通過某種方法(如反轉(zhuǎn)錄病毒載體轉(zhuǎn)染法、脂質(zhì)體融合法等)導(dǎo)入靶細(xì)胞，期望目的基因在靶細(xì)胞中轉(zhuǎn)錄、表達(dá)，產(chǎn)生相應(yīng)的RNA或蛋白質(zhì)，直接或間接抑制腫瘤發(fā)生、發(fā)展或殺傷腫瘤細(xì)胞，最終使腫瘤消退?；蛑委熞?a href="/w/%E5%88%86%E5%AD%90%E9%81%97%E4%BC%A0%E5%AD%A6" title="分子遺傳學(xué)">分子遺傳學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)，它包括目的基因的重組、載體構(gòu)建、受體細(xì)胞感染及目的基因在體內(nèi)的表達(dá)。
目前所研究的腫瘤基因治療可歸納為3大途徑：①腫瘤免疫基因治療：通過增強(qiáng)機(jī)體的特異性和非特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)來控制腫瘤生長;②腫瘤遺傳基因治療：通過控制腫瘤細(xì)胞的癌基因的表達(dá)如抑制癌基因的表達(dá)或?qū)胍职┗虻葋碇委?a href="/w/%E7%99%8C%E7%97%87" title="癌癥">癌癥;③腫瘤藥物基因治療：通過基因轉(zhuǎn)移使腫瘤細(xì)胞對化療藥物的敏感性增加，或者使正常細(xì)胞(如骨髓細(xì)胞)對化療藥物的耐受性增加來治療腫瘤。
(7)多模式的綜合治療：近年來，對中期大肝癌的治療多采用綜合治療，有時(shí)可使不能切除的大肝癌轉(zhuǎn)變可切除的小肝癌。綜合治療是治療肝癌的基本原則。即由單一的治療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)槁?lián)合治療的多種治療模式，有二聯(lián)、三聯(lián)甚至四聯(lián)。在單一治療方法未見腫瘤完全消退時(shí)，應(yīng)用三聯(lián)治療則可能出現(xiàn)腫瘤的完全消退。其治療方案應(yīng)包括減少腫瘤負(fù)荷和增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤功能兩方面。實(shí)踐證明，根據(jù)具體病情或?qū)嶋H情況采用合理恰當(dāng)?shù)木C合治療，不僅可延長患者的生命，而且能使大肝癌縮小，而得以施行二步切除，并有潛在根治的可能性。肝癌患者的治療首選手術(shù)切除;栓塞術(shù)(TAE)+手術(shù)切除能顯著降低殘肝復(fù)發(fā)率和提高5年存活率;栓塞術(shù)+其他綜合治療是首選的非切除療法，對于有免疫功能低下者可加用殺傷細(xì)胞等生物療法(TAE-LAK)。血小板減少和脾腫大者可加行部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。有門靜脈瘤栓或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移等病灶時(shí)可加用門靜脈插管化療。對于不能切除伴肝硬化的單個(gè)小肝癌(<5cm)則可首選經(jīng)皮經(jīng)肝酒精注射療法。對于不能手術(shù)切除、不能行TAE者宜采用插管化療療法或全身化療法或皮下植入式微泵治療。對于不能切除、不能行TAE及化療無效者只能采用LAK或TIL療法。腫瘤位于右葉、單個(gè)，經(jīng)手術(shù)探查明確腫瘤不能切除者可采用微波治療或超分割放療與化療交替治療，經(jīng)非手術(shù)治療腫瘤縮小后，可再行手術(shù)切除治療。
(8)原發(fā)性肝癌并發(fā)癥的治療：
①肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：此種并發(fā)癥危重兇險(xiǎn)，需要立刻治療，分為非手術(shù)治療及手術(shù)治療。
A.非手術(shù)治療：
a.保守治療：對出血較少，癥狀、體征輕，無休克或出血已停止，以及不能耐受其他治療者，可給予輸血、輸液，應(yīng)用止血藥如氨甲苯酸(止血芳酸)、維生素K、巴曲酶(立止血)等治療。但效果差，少見成功病例。
b.經(jīng)皮肝動(dòng)脈插管栓塞止血：適用于年齡較大，不能耐受剖腹手術(shù)及肝腎功能差者。止血效果確切，有門靜脈癌栓者則有肝功能衰竭可能，超選擇性肝動(dòng)脈栓塞可減少肝功能衰竭的危險(xiǎn)。
B.手術(shù)治療：手術(shù)指征如下：患者一般情況良好;60歲以下;輕、中度休克;肝功能尚好，Child肝功能分級(jí)B級(jí)以上;無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。具體方法如下：
a.肝切除術(shù)：是較理想的治療方法。既能止血，又能切除病灶，但切除率低，僅14%，而手術(shù)死亡率可達(dá)25%～50%。
b.肝動(dòng)脈結(jié)扎止血：止血效果良好，有效率達(dá)90%以上，對有迷走血管供血者效果差，手術(shù)死亡率高，可達(dá)55%～78%。
c.無水酒精瘤內(nèi)注射止血：技術(shù)簡單，效果確切，有效率達(dá)85%以上。
d.微波組織凝固止血或冷凍止血：微波對直徑3mm以下血管有直接凝固作用，對大量滲血及小血管出血效果好，冷凍后也能起到較好的止血效果。
e.填塞及縫合腫瘤破裂口止血：對不能切除或結(jié)扎肝動(dòng)脈者可行，但效果差，死亡率高。
②上消化道出血：
A.非手術(shù)治療：適應(yīng)證為：有黃疸、腹水、肝功能損害嚴(yán)重而不宜手術(shù)的患者;心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾病而不能耐手術(shù)者。治療方法：
a.輸血：按出血量多少、血壓脈搏變化情況，及時(shí)輸以新鮮血，補(bǔ)充血容量，糾正休克。
b.靜脈滴注垂體加壓素：垂體加壓素是本病的首選止血藥，可一次性給藥或持續(xù)性給藥，以持續(xù)性給藥效果較好。但必須注意，滴注過快會(huì)引起心律失常及冠狀動(dòng)脈痙攣，有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等心臟病者禁用此藥;另外，本藥也不宜久用，久用會(huì)引起內(nèi)臟動(dòng)脈收縮，加重缺氧，并且最好與三腔兩囊管壓迫止血并用。
c.三腔兩囊管壓迫止血：使用時(shí)注意應(yīng)先充盈胃 氣囊，后充 盈食 管氣囊，放置時(shí)間一般為24～72h，24h排氣觀察止血情況，并注意防止吸入性肺炎和氣囊上滑堵塞咽喉導(dǎo)致窒息。
d.內(nèi)鏡下止血：纖維內(nèi)鏡直視下，噴灑止血藥、高頻電灼或激光止血，或注射硬化劑止血，近期有效率可達(dá)90%，適合于三腔兩囊管壓迫止血無效、再出血患者以及患者情況差不宜手術(shù)者。
e.冠狀靜脈栓塞術(shù)：經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈插管或經(jīng)臍靜脈插管，選擇性栓塞胃冠狀靜脈。適合于壓迫、藥物止血無效而又不允許手術(shù)者，近期止血率為50%～100%，平均84%?？梢?a href="/w/%E8%A1%80%E8%83%B8" title="血胸">血胸、血腹等并發(fā)癥。
f.肝動(dòng)脈化療栓塞：適用中晚期肝癌并發(fā)上消化道大出血者，但此療法可產(chǎn)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如上消化道大出血(8.5%)。必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，采取一定的防治措施，肝功能Child分級(jí)C級(jí)者應(yīng)作為禁忌，一旦發(fā)生上消化道大出血，應(yīng)采取先內(nèi)科后外科的治療原則。
B.手術(shù)治療。適應(yīng)證：非手術(shù)治療無效，患者肝功能及全身情況尚可耐受手術(shù)者;患者無黃疸、腹水，腫瘤已先期切除或腫瘤較小、肝功能代償者;肝癌切除術(shù)前已有明顯食管胃底靜脈曲張的患者，預(yù)計(jì)在切除肝癌同時(shí)可耐受食管胃底靜脈曲張治療手術(shù)，即使不能切除，亦可行肝動(dòng)脈插管化療、肝動(dòng)脈栓塞治療或腫瘤部分注射無水酒精硬化或微波治療等。手術(shù)方法如下：
a.門奇靜脈斷流術(shù)：本法有止血效果好、增加 肝臟血液、操作簡便之優(yōu)點(diǎn)，目前常用手術(shù)方法是胃賁門周圍血管離斷術(shù)及經(jīng)腹聯(lián)合斷流術(shù)。
b.門靜脈分流術(shù)：常用術(shù)式有脾腎靜脈分流術(shù)、限制性門腔靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈分流術(shù)、腸腔靜脈分流術(shù)等。
③肝性腦病：肝癌進(jìn)入晚期多合并肝性腦病，治療與一般肝性腦病相仿。
A.去除誘因，如消化道感染、出血，慎用利尿劑，忌大量放腹水，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，禁用麻醉劑及鎮(zhèn)靜劑等。
B.限制蛋白攝入量。
C.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收，可灌腸或?qū)a，促進(jìn)氮質(zhì)的排出，口服抗生素，抑制厭氧菌，減少氨的產(chǎn)生，應(yīng)用乳果糖減少氨和胺的形成及吸收。
D.應(yīng)用降氨藥物，如靜點(diǎn)谷氨酸、精氨酸，減少氨進(jìn)入血腦屏障。
E.靜點(diǎn)肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)，糾正氨基酸代謝紊亂。
F.胰高血糖素有促進(jìn)蛋白質(zhì)分解的作用，而胰島素有促進(jìn)氨基酸通過細(xì)胞膜的作用，二者協(xié)同作用有助于改善和維持BCAA/AAA比值的平衡，并能促進(jìn)肝細(xì)胞再生。
④肝腎綜合征：
A.停用損害肝腎功能的藥物，低蛋白、高糖飲食，減輕氮質(zhì)血癥及肝性腦病的發(fā)展。
B.增加尿量及尿鈉排泄，降低BUN，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡。
C.擴(kuò)容治療：使用血漿、全血、人體蛋白或右旋糖酐等擴(kuò)容，同時(shí)給予呋塞米等，減輕血管阻力，改善腎血流量。
D.應(yīng)用多巴胺、八肽加壓素等血管活性藥物改善腎血流量，降低腎血管阻力。
3.擇優(yōu)方案
(1)早期肝癌：①能手術(shù)者首選手術(shù)切除;②不能手術(shù)切除者，肝功能良好，首選肝動(dòng)脈化療栓塞，方法為順鉑80～100mg、氟尿嘧啶(5-氟脲嘧啶)1000mg、絲裂霉素10mg，先行動(dòng)脈內(nèi)灌注，再混合絲裂霉素10mg于超聲乳化的131Ⅰ或125ⅠLipiodol內(nèi)行遠(yuǎn)端肝動(dòng)脈栓塞。③不宜手術(shù)合并肝功能不全的患者可首選無水酒精瘤內(nèi)注射。注入量隨腫瘤大小而定，一般每次～6ml，也可用至每次～20ml，每周1～2次，1個(gè)療程4～6次。
(2)中期肝癌：
首選治療方案：以肝動(dòng)脈結(jié)扎+肝動(dòng)脈插管化療為基礎(chǔ)+放療+生物治療。腫瘤縮小后，爭取二步或序貫手術(shù)切除。
生物治療首選干擾素，400萬U/m2，每周3～5次。白介素-2，10萬U，1次/d，30天為1療程，單用效果欠佳，多合用化療藥。
(二)預(yù)后
目前臨床上影響肝癌預(yù)后的主要因素，對切除病例而言主要是：①是否早期發(fā)現(xiàn)的小肝癌，②肝癌的病理特征，③肝癌切除的根治性，④抗復(fù)發(fā)綜合治療的有效性及復(fù)發(fā)病灶再切除的可能性。對占絕對多數(shù)非手術(shù)切除病例，療效依賴于是否適應(yīng)目前的各種綜合治療，及其對治療的敏感性，這直接影響其帶瘤生存時(shí)間和二期切除可能。
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