消化病學(xué)/消化性潰瘍

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消化病學(xué)

消化性潰瘍，因潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故由此而得名。它發(fā)生在與胃酸接觸的部位如胃和十二指腸，也可發(fā)生于食管下段，胃空腸吻合口附近及Meckel憩室。約95－99％的消化潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸，故又分別稱(chēng)為胃潰瘍或十二指腸潰瘍。

胃潰瘍和十二指腸潰瘍?cè)诎l(fā)病情況、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和治療等方面存在若干不同點(diǎn)但這些差異是否足以把兩者區(qū)分為兩個(gè)獨(dú)立的疾病，尚有爭(zhēng)論。鑒于兩者有不少共性，諸如潰瘍的形成均由于自身消化，病理基本類(lèi)似，臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療上亦多雷同，因此一并論述、同時(shí)提出其各有關(guān)特點(diǎn)。

【發(fā)病率】

消化性潰瘍是一種常見(jiàn)病。流行病學(xué)調(diào)查表明，人口中約有10％在其一生中患過(guò)本病。本病發(fā)病率在不同時(shí)期、不同國(guó)家、存在著差異。同一國(guó)家的不同地區(qū)也有差別。其原因尚未完全闡明?？赡芘c種族、遺傳、地理環(huán)境氣候以及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。

臨床上、十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見(jiàn)，據(jù)我國(guó)資料，二者之比約為3：1。但據(jù)較大的胃鏡資料和尸檢資料統(tǒng)計(jì)，兩者的差別并不顯著。本病男性較多，男女之比為3-4：1。發(fā)病年齡以青壯年為最高（21－50歲約占70％），60－70歲以上老年人初次發(fā)病的也不在少數(shù)。胃潰瘍患者的平均發(fā)病年齡比十二指腸潰瘍患者約大10年。

【病因及發(fā)病機(jī)理】

消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，迄今尚未完全闡明。概括起來(lái)，本病是胃、十二指腸局部粘膜損害（致潰瘍）因素和粘膜保護(hù)（粘膜屏障）因素之間失去平衡所致，當(dāng)損害因素增強(qiáng)和（或）保護(hù)因素削弱時(shí)，就可出現(xiàn)潰瘍，這是潰瘍發(fā)生的基本原理。

目前認(rèn)為消化性潰瘍是一種多病因疾病。各種與發(fā)病有關(guān)的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遺傳、體質(zhì)、環(huán)境、飲食、生活習(xí)慣、神經(jīng)精神因素等，通過(guò)不同途徑或機(jī)制，導(dǎo)致上述侵襲作用增強(qiáng)和或防護(hù)機(jī)制減弱，均可促發(fā)潰瘍發(fā)生。

一、胃酸及胃蛋白酶的侵襲作用及影響因素

胃酸一胃蛋白酶的侵襲作用，尤其是胃酸的作用，在潰瘍形成中占主要地位。實(shí)驗(yàn)及臨床證明，持續(xù)性胃酸分泌過(guò)多，可以引起消化性潰瘍，胃酸分泌與下列因素有關(guān)：

（一）壁細(xì)胞群總數(shù)（ParietalcellmassPCM）胃酸是由壁細(xì)胞所分泌，壁細(xì)胞群總數(shù)（PCM）與胃酸分泌量密切相關(guān)。臨床上通過(guò)測(cè)定最大胃酸排泌量（MAO）可大致反映PCM的數(shù)量。通過(guò)對(duì)小面積胃粘膜壁細(xì)胞直接計(jì)數(shù)或測(cè)定MAO推算，正常女性的PCM約8億、男性約10億，相當(dāng)于MAO18-22mmol/小時(shí)。PCM增多，胃酸分泌隨之增高，故PCM增多是潰瘍發(fā)病的重要因素之一。十二指腸潰瘍患者手術(shù)切除胃標(biāo)本PCM直接計(jì)數(shù)表明，PCM平均數(shù)可增至19億，較正常人增加一倍左右，臨床測(cè)定MAO也增高至25－42mmol/小時(shí)。胃潰瘍患者PCM數(shù)及MAO測(cè)定則增高不明顯，可正常或稍低，PCM增多與遺傳及體質(zhì)因素有關(guān)，亦可能因壁細(xì)胞長(zhǎng)期遭受興奮刺激所致。

壁細(xì)胞膜具有毒蕈堿樣（M）、胃泌素（G）、組胺（H₂）等三種受體，相應(yīng)的興奮刺激是：①副交感神經(jīng)興奮時(shí)產(chǎn)生的乙酰膽堿；②胃泌素細(xì)胞（G細(xì)胞）分泌的胃泌素；③鄰近的肥大細(xì)胞產(chǎn)生的組胺，這些刺激的增加，都是重要的致潰瘍因素。

（二）胃泌素（Gastrin）和胃竇部滯留胃運(yùn)動(dòng)障礙可使食物在胃竇部滯留，刺激G細(xì)胞分泌胃泌素，促進(jìn)胃酸分泌，結(jié)果引起胃潰瘍，這是部分胃潰瘍發(fā)病機(jī)理之一。幽門(mén)成形術(shù)加迷走神經(jīng)切斷后易發(fā)生胃潰瘍，就基于此理。此外，在復(fù)合性潰瘍中，十二指腸潰瘍常先胃潰瘍而出現(xiàn)，因?yàn)?a href="/index.php?title=%E6%85%A2%E6%80%A7%E5%8D%81%E4%BA%8C%E6%8C%87%E8%82%A0%E6%BA%83%E7%96%A1&action=edit&redlink=1" class="new" title="慢性十二指腸潰瘍（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">慢性十二指腸潰瘍所致幽門(mén)的功能性或器質(zhì)性痙攣、狹窄，可使食物在胃竇部滯留，而后引起胃潰瘍。

（三）神經(jīng)精神因素在病因調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，持續(xù)、過(guò)度的精神緊張、勞累、情緒激動(dòng)等神經(jīng)精神因素常是十二指腸潰瘍的發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要因素，有關(guān)精神因素可通過(guò)下列兩個(gè)途徑來(lái)影響胃的功能：①植物神經(jīng)系統(tǒng)：迷走神經(jīng)反射使胃酸分泌增多，胃運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，交感神經(jīng)興奮則使胃粘膜血管收縮而缺血，胃運(yùn)動(dòng)減弱；②內(nèi)分泌系統(tǒng)：通過(guò)下丘腦－垂體－腎上腺軸而使皮質(zhì)酮釋放促進(jìn)胃酸分泌而減少胃粘液分泌。

（四）幽門(mén)螺旋桿菌（Campylobacterpylori）最近不少學(xué)者提出幽門(mén)螺旋桿菌（C、P）系致消化性潰瘍的重要因素之一。在胃及十二指腸潰瘍相鄰近之粘膜中?？蓹z出幽門(mén)螺旋桿菌。目前此菌雖無(wú)形成潰瘍的直接證據(jù)，但通過(guò)臨床觀察其所致粘膜炎癥及抗菌素藥物治療有效，說(shuō)明可能間接參與潰瘍的發(fā)生。

二、削弱粘膜的保護(hù)因素

（一）粘液一粘膜屏障的破壞正常情況下，胃粘膜由其上皮分泌的粘液所覆蓋，粘液與完整的上皮細(xì)胞膜的脂蛋白層及細(xì)胞間連接形成一道防線(xiàn)，稱(chēng)為粘液一粘膜屏障，具有以下主功能：①潤(rùn)滑粘膜不受食物的機(jī)械磨損；②阻礙胃腔內(nèi)H^＋反彌散入粘膜；③上皮細(xì)胞分泌HCO^－₃，可擴(kuò)散入粘液，能中和胃腔中反彌散的H^＋，從而使粘膜表面之pH保持在7左右，這樣維持胃腔與粘膜間一個(gè)酸度階差；④保持粘膜內(nèi)外的電位差。這個(gè)屏障可被過(guò)多的胃酸、乙醇、阿期匹林等非甾體消炎藥或十二指腸反流液所破壞，于是H^＋反彌散進(jìn)入粘膜，引起上皮細(xì)胞的破壞和粘膜炎癥，為潰瘍形成創(chuàng)造條件。

十二指腸球部粘膜也具有這種屏障，粘液和HCO₃^－主要由Brunner腺分泌。在十二指腸潰瘍患者這種分泌減少；另外，膽汁和胰液中的HCO₃^－也減少，故不能充分地中和由胃進(jìn)入十二指腸的胃酸，從而增加了十二指腸的酸負(fù)荷，終致十二指腸潰瘍形成。

（二）粘膜的血運(yùn)循環(huán)和上皮細(xì)胞更新胃、十二指腸粘膜的良好血運(yùn)循環(huán)和上皮細(xì)胞更新是保持粘膜的完整所必需。粘膜層有豐富的微循環(huán)網(wǎng)，受粘膜下層廣泛的動(dòng)脈系統(tǒng)及相互媾通的動(dòng)、靜脈叢所灌溉，以清除代謝廢物和提供必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而保證上皮細(xì)胞更新必需的條件。正常的胃、十二指腸粘膜細(xì)胞更新很快，3-5天就全部更新一次，如若血運(yùn)循環(huán)發(fā)生障礙，粘膜缺血壞死，而細(xì)胞之再生更新跟不上，則在胃酸－胃蛋白酶的作用下就有可能形成潰瘍，在解剖上，胃、十二指腸小彎側(cè)粘膜下血管叢的側(cè)枝循環(huán)較大彎側(cè)為少，如在胃角附近的胃肌，尤其是斜有束特別發(fā)達(dá)，于收縮時(shí)容易關(guān)閉粘膜下層的血管，使該處局部粘膜缺血壞死，可能是胃潰瘍好發(fā)于胃角附近的原因之一。

（三）前列腺素的缺乏胃和十二指腸粘膜的內(nèi)生前列腺素主要是PGE，具有促進(jìn)胃粘膜上皮細(xì)胞分泌粘液與HCO^－₃，加強(qiáng)粘膜血運(yùn)循環(huán)和蛋白質(zhì)合成等作用，是增強(qiáng)粘膜上皮細(xì)胞更新，維持粘膜完整的一個(gè)重要保護(hù)因素，非甾體類(lèi)消炎藥能抑制前列腺素的合成，被認(rèn)為是該類(lèi)藥物引起的粘膜損害的機(jī)理之一。部分消化性潰瘍患者在其潰瘍旁粘膜內(nèi)有前列腺素缺乏的證據(jù)，因此，內(nèi)生前列腺素合成障礙可能是潰瘍形成的機(jī)理之一。

三、其它因素

（一）遺傳不少調(diào)查顯示胃潰瘍及十二指腸潰瘍患者的親屬中，本病發(fā)病率高于一般人群。O型血人群的十二指腸潰瘍或幽門(mén)區(qū)胃潰瘍發(fā)病率高于其它血型,根據(jù)唾液、胃液等體液中有無(wú)血型抗原物質(zhì)ABH區(qū)分。正常人75－80％為分泌ABH物質(zhì)者，20－25％為非分泌者，后者的消化性潰瘍發(fā)病率高于前者，屬O型而不分泌ABH血型物質(zhì)者的十二指腸潰瘍發(fā)病率更高，達(dá)其他型的兩倍。血型和是否分泌ABH血型物質(zhì)是由兩個(gè)不同等位基因遺傳的，故其表現(xiàn)起相加作用。以上事實(shí)提示消化性潰瘍的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)，我國(guó)尚未有支持上述理論的研究報(bào)導(dǎo)。

（二）飲食、藥物、吸煙的影響食物和飲料對(duì)胃粘膜及其屏障可以有物理性（過(guò)熱、粗糙等）或化學(xué)性（如過(guò)酸、辛辣、酒精等）損害作用，另一些食物（如咖啡）則刺激胃酸分泌，長(zhǎng)期飲食時(shí)間不規(guī)律可破壞胃酸分泌調(diào)解的規(guī)律性，這些都可能成為消化性潰瘍及復(fù)發(fā)因素。

多種藥物，如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等，如前所述或通過(guò)削弱粘膜屏障，或增加胃酸分泌等各種機(jī)理可促進(jìn)潰瘍發(fā)生。

在吸煙的人群中，消化性潰瘍發(fā)病率顯著高于不吸煙者，其潰瘍愈合過(guò)程延緩，復(fù)發(fā)率顯著增高，以上與吸煙量及時(shí)間呈正相關(guān)性?？赡芘c吸煙（尼古丁）引起胃粘膜血管收縮，降低幽門(mén)括約肌張力、使膽汁及胰液返流增加，從而削弱胃粘液及粘膜屏障，并抑制胰腺分泌堿性胰液，減少十二指腸內(nèi)中和胃酸能力等有關(guān)。

（三）全身性疾病的影響肝硬化、門(mén)腔靜脈吻合手術(shù)后，肺氣腫、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血鈣（如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)）等患者中十二指腸潰瘍發(fā)病率高于一般人群，在臨床工作中應(yīng)注意。

綜上所述，胃酸－胃蛋白酶的侵襲作用增強(qiáng)和或胃粘膜防護(hù)機(jī)制的削弱是本病的根本環(huán)節(jié)。任何影響這兩者平衡關(guān)系的因素，都可能是本病發(fā)病及復(fù)發(fā)的原因。但胃和十二指潰瘍發(fā)病機(jī)理也有所不同，胃潰瘍的發(fā)生主要是防護(hù)機(jī)制的削弱，如幽門(mén)功能的失調(diào)、膽汁及腸液的返流，胃粘液及粘膜屏障破壞等。十二指腸潰瘍的發(fā)病則與胃酸－胃蛋白酶侵襲力量增強(qiáng)關(guān)系密切，表現(xiàn)在壁細(xì)胞群總數(shù)增大、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂導(dǎo)致胃酸分泌持續(xù)增多等。應(yīng)該指出，各因素在發(fā)病中往往不是單獨(dú)起作用，同一因素也可能參與不同的發(fā)病環(huán)節(jié)，各因素往往是互相聯(lián)系或綜合作用，例如神經(jīng)精神因素及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂既可影響胃酸分泌增多，又可削弱粘膜屏障。另外，患者的個(gè)體特異性，可有不同的起主要作用的發(fā)病因素。因此在臨床工作中必須結(jié)合病史和檢查資料，探索各個(gè)患者發(fā)病的有關(guān)因素，才能更有針對(duì)性地指導(dǎo)預(yù)防及治療。

【病理】

胃潰瘍多位于與泌酸區(qū)毗鄰的胃小彎側(cè)及幽門(mén)前區(qū)，有時(shí)也可發(fā)生在小彎上端或賁門(mén)，偶見(jiàn)于大彎，亦可位于幽門(mén)管。十二指腸潰瘍多位于球部，前壁較后壁常見(jiàn)，偶位于球部以下十二指腸乳頭以上，稱(chēng)球后潰瘍。

潰瘍一般為單發(fā)，少數(shù)可有2個(gè)以上，稱(chēng)多發(fā)性潰瘍，十二指腸前后壁有一對(duì)潰瘍者，稱(chēng)對(duì)吻潰瘍。胃和十二指腸同時(shí)有潰瘍者稱(chēng)為復(fù)合性潰瘍。

十二指腸潰瘍直徑一般小于1.0厘米，胃潰瘍小于2.5厘米，大于3厘米者，稱(chēng)巨大潰瘍。

典型潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，急性活動(dòng)期充血水腫明顯，有炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽形成。潰瘍深度不一。淺者僅達(dá)粘膜肌層，深者亦可達(dá)肌層，潰瘍底部潔凈，覆有灰白滲出物，潰瘍進(jìn)一步發(fā)展，基底部的血管，特別是動(dòng)脈受侵襲時(shí)，可并發(fā)出血，甚至大量出血。當(dāng)潰瘍向深層侵襲可穿透漿膜引起穿孔。前壁穿孔引起急性腹膜炎，后壁穿孔多與鄰近組織器官先有粘連或穿入鄰近臟器如胰、肝、橫結(jié)腸等，稱(chēng)為穿透性潰瘍。潰瘍愈合過(guò)程中（稱(chēng)愈合期），邊緣充血，水腫減輕，上皮細(xì)胞再生，潰瘍逐漸縮小變淺，潰瘍完全愈合，一般需4-8周，最短者2周左右，最長(zhǎng)者12周以上。愈合后常留有瘢痕（稱(chēng)瘢痕期），瘢痕區(qū)內(nèi)血管壁增厚或有血栓形成，易于復(fù)發(fā)。瘢痕收縮或與漿膜及周?chē)M織粘連可引起病變部位畸形及幽門(mén)狹窄。

【臨床表現(xiàn)】

多數(shù)消化性潰瘍患者具有典型臨床表現(xiàn)。癥狀主要特點(diǎn)是：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，體征不明顯。部分患者（約10-15％）平時(shí)缺乏典型臨床表現(xiàn)。而以大出血、急性穿孔為其首發(fā)癥狀。少數(shù)特殊類(lèi)型潰瘍其臨床表現(xiàn)又各有特點(diǎn)。以下分別論述各臨床表現(xiàn)。

一、典型癥狀

（一）上腹痛、慢性、周期性節(jié)律性上腹痛是典型消化性潰瘍的主要癥狀。疼痛產(chǎn)生的機(jī)理與下列因素有關(guān)：①潰瘍及其周?chē)M織的炎癥病變可提高局部內(nèi)臟感受器的敏感性，使痛閾降低；②局部肌張力增高或痙攣；③胃酸對(duì)潰瘍面的刺激。潰瘍疼痛的特點(diǎn)是：①慢性經(jīng)過(guò)，除少數(shù)發(fā)病后就醫(yī)較早的患者外，多數(shù)病程已長(zhǎng)達(dá)幾年、十幾年或更長(zhǎng)時(shí)間。②周期性：除少數(shù)（約10-15%）患者在第一次發(fā)作后不再?gòu)?fù)發(fā)，大多數(shù)反復(fù)發(fā)作，病程中出現(xiàn)發(fā)作期與緩解期互相交替。反映了潰瘍急性活動(dòng)期、逐漸愈合、形成瘢痕的潰瘍周期的反復(fù)過(guò)程。發(fā)作期可達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月，緩解期可長(zhǎng)至數(shù)月或幾年。發(fā)作頻率及發(fā)作與緩解期維持時(shí)間，因患者的個(gè)體差異及潰瘍的發(fā)展情況和治療效果及鞏固療效的措施而異。發(fā)作可能與下列誘因有關(guān)：季節(jié)（秋未或冬天發(fā)作最多，其次是春季）、精神緊張、情緒波動(dòng)、飲食不調(diào)或服用與發(fā)病有關(guān)的藥物等，少數(shù)也可無(wú)明顯誘因。③節(jié)律性：潰瘍疼痛與胃酸刺激有關(guān)，臨床上疼痛與飲食之間具有典型規(guī)律的節(jié)律性。胃潰瘍疼痛多在餐后半小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)1－2小時(shí)，逐漸消失，直至下次進(jìn)餐后重復(fù)上述規(guī)律。十二指腸潰瘍疼痛多在餐后2-3小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)至下次進(jìn)餐，進(jìn)食或服用制酸劑后完全緩解。腹痛一般在午餐或晚餐前及晚間睡前或半夜出現(xiàn)，空腹痛夜間痛。胃潰瘍位于幽門(mén)管處或同時(shí)并存十二指腸潰瘍時(shí)，其疼痛節(jié)律可與十二指腸潰瘍相同。當(dāng)疼痛節(jié)律性發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)考慮病情發(fā)展加劇，或出現(xiàn)并發(fā)癥。④疼痛的部位：胃潰瘍疼痛多位于劍突下正中或偏左，十二指腸潰瘍位于上腹正中或偏右。疼痛范圍一般較局限，局部有壓痛。內(nèi)臟疼痛定位模糊，不能以疼痛部位確定潰瘍部位。若潰瘍深達(dá)漿膜層或?yàn)榇┩感詽儠r(shí)，疼痛因穿透部出位不同可分別放散至胸部、左上腹、右上腹或背部。⑤疼痛的性質(zhì)與程度：潰瘍疼痛的程度不一，其性質(zhì)視患者的痛閾和個(gè)體差異而定?？擅枋鰹?a href="/w/%E9%A5%A5%E9%A5%BF" title="饑餓">饑餓樣不適感、鈍痛、噯氣、壓迫感、灼痛或劇痛和刺痛等。

（二）其它胃腸道癥狀及全身癥狀噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨(dú)或伴疼痛出現(xiàn)。反酸及胸骨后燒灼感是由于賁門(mén)松馳，流涎（泛清水）是迷走神經(jīng)興奮增高的表現(xiàn)，惡心、嘔吐多反映潰瘍具有較高活動(dòng)程度。頻繁嘔吐宿食，提示幽門(mén)梗阻。便秘較多見(jiàn)與結(jié)腸功能紊亂有關(guān)。部分患者有失眠、多汗等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。本病活動(dòng)期可有上腹部壓痛，緩解期無(wú)明顯體征。

二、特殊類(lèi)型潰瘍的臨床表現(xiàn)

（一）巨大潰瘍疼痛常嚴(yán)重而頑固，范圍較廣泛，伴體重減輕，低蛋白血癥（與潰瘍面蛋白滲出有關(guān)），大出血及穿孔較常見(jiàn)。內(nèi)科治療無(wú)效者比例較高。

（二）球后潰瘍約占十二指腸潰瘍的5％，癥狀與典型的十二指腸潰瘍相同，但疼痛更嚴(yán)重而頑固，夜間痛和背部放射更多見(jiàn)，出血率比一般球部潰瘍高約3倍。球后潰瘍常易漏診，對(duì)有典型而嚴(yán)重的十二指腸潰瘍表現(xiàn)的患者，經(jīng)鋇餐透視及內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)球部潰瘍時(shí)，應(yīng)注意觀察十二指腸降段，防止漏診。

（三）幽門(mén)管潰瘍癥狀極似十二指腸潰瘍，伴有高胃酸分泌。疼痛的節(jié)律性常不典型，餐后立即出現(xiàn)疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。惡心、嘔吐多見(jiàn)，易出現(xiàn)幽門(mén)梗阻。內(nèi)科治療效果差。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

一、X線(xiàn)鋇餐檢查

是重要方法之一。特別是鋇氣雙重對(duì)比造影及十二指腸低張?jiān)煊靶g(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了診斷的準(zhǔn)確性。潰瘍的X線(xiàn)征象有直接和間接兩種，龕影是潰瘍的征象，胃潰瘍多在小彎側(cè)突出腔外，球部前后壁潰瘍的龕影常呈園形密度增加的鋇影，周?chē)h(huán)繞月暈樣淺影或透明區(qū)，有時(shí)可見(jiàn)皺襞集中征象。間接征象多系潰瘍周?chē)难装Y、痙攣或瘢痕引起，鋇餐檢查時(shí)可見(jiàn)局部變形、激惹、痙攣性切跡及局部壓痛點(diǎn)，間接征象特異性有限，十二指腸炎或周?chē)鞴伲ㄈ?a href="/w/%E8%83%86%E5%9B%8A" title="膽囊">膽囊）炎癥，也可引起上述間接征象，臨床應(yīng)注意鑒別。

二、內(nèi)鏡檢查

纖維及電子胃、十二指腸鏡不僅可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及潰瘍大小、形態(tài)，還可直視下刷取細(xì)胞或鉗取組織作病理檢查。對(duì)消化性潰瘍可作出準(zhǔn)確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷，此外，還能動(dòng)態(tài)觀察潰瘍的活動(dòng)期及愈合過(guò)程。觀察藥物治療效果等。

內(nèi)鏡下潰瘍可分為三個(gè)時(shí)期：1、活動(dòng)期（ActiveStage）：潰瘍呈園或橢圓形凹陷，底部平整，覆白色或黃白色厚苔，邊緣光整，潰瘍邊緣充血水腫呈紅暈環(huán)繞，但粘膜平滑，炎癥消退后可見(jiàn)周?chē)欞偶小?、愈合期（Healingstage）:潰瘍縮小、變淺，周?chē)溲[紅暈消退，皺襞集中，底部滲出減少，表面為灰白薄苔。3、疤痕期（ScarringStage）:底部薄白苔消失，潰瘍面為疤痕愈合的紅色上皮，以后可不留痕跡或遺留白色疤痕及皺襞集中示潰瘍完全愈合，以上三種尚可分為A₁、A₂；H₁、H₂及S₁、S₂等亞型。

三、胃液分析

胃潰瘍患者的胃酸分泌正?；蛏缘陀谡?，十二指腸潰瘍患者則多增高以夜間及空腹時(shí)更明顯。一般胃液分析結(jié)果不能真正反應(yīng)胃粘膜泌酸能力，現(xiàn)多用五肽胃泌素或增大組織胺胃酸分泌試驗(yàn)，分別測(cè)定基礎(chǔ)胃酸排泌量（BAO）及最大胃酸和高峰排泌量（MAO和PAO）。對(duì)下述情況有很大診斷或參考價(jià)值：①排除胃泌素瘤所致消化性潰瘍，如BAO超過(guò)15mmol/小時(shí)，MAO超過(guò)60mmol/小時(shí)，或BAO／MAO比值大于60％，提示胃泌素瘤的診斷。②區(qū)別胃潰瘍是良性或惡性，參考MAO結(jié)果，如系真性胃酸缺乏，應(yīng)高度懷疑瘤性潰瘍。③癥狀典型，MAO超過(guò)40mmol/小時(shí)，提示活動(dòng)性十二指腸潰瘍。

四、糞便隱血檢查

潰瘍活動(dòng)期，糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，經(jīng)積極治療，多在1－2周內(nèi)陰轉(zhuǎn)。

【診斷】

依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。但消化性潰瘍的確定診斷，尤其是癥狀不典型者，需通過(guò)鋇餐X線(xiàn)和／或內(nèi)鏡檢查才能建立。

【鑒別診斷】

一、功能性消化不良（非潰瘍性消化不良NUD）

功能性消化不良（functionaldyspepsia）是指有消化不良癥狀而無(wú)潰瘍或其它器質(zhì)性疾病如慢性胃炎，十二指腸炎或膽道疾病者。此癥頗常見(jiàn)，多見(jiàn)于年輕婦女。有時(shí)癥狀酷似十二指腸潰瘍但X線(xiàn)及胃鏡檢查卻無(wú)潰瘍發(fā)現(xiàn)?？捎形讣埩p退，表現(xiàn)為餐后上腹飽脹不適，噯氣、反酸、惡心和無(wú)食欲，服用制酸劑不能緩解，但服用胃復(fù)安或嗎丁啉后可獲改善?；颊叱Ｓ?a href="/w/%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E5%AE%98%E8%83%BD%E7%97%87" title="神經(jīng)官能癥">神經(jīng)官能癥表現(xiàn)，諸如焦慮失眠、神經(jīng)緊張、情緒低落、憂(yōu)郁等，也可伴有腸道易激綜合癥，表現(xiàn)為結(jié)腸痙攣性腹痛或無(wú)痛性腹瀉，心理治療或鎮(zhèn)靜安定劑有時(shí)奏效。

二、慢性胃、十二指腸炎

常有慢性無(wú)規(guī)律性上腹痛，胃鏡檢查示慢性胃竇炎和十二指腸球炎但無(wú)潰瘍，是主要的診斷和鑒別手段。

三、胃泌素瘤

亦稱(chēng)Zolinger-Ellison綜合征，是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，特點(diǎn)是高胃泌素血癥，高胃酸分泌，和多發(fā)性、難治性消化性潰瘍。腫瘤往往很?。ǎ?cm）生長(zhǎng)慢，半數(shù)惡性。因胃泌素過(guò)度刺激而使壁細(xì)胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道包括空腸上段經(jīng)常浴于高酸環(huán)境，導(dǎo)致多發(fā)性潰瘍，以位于不典型部位（球后十二指腸降段和橫段甚或空腸遠(yuǎn)段）為其特點(diǎn)。此種潰瘍非常難治，常規(guī)胃手術(shù)后多見(jiàn)復(fù)發(fā)，且易并發(fā)出血，穿孔和梗阻。約1／4-1／3病例伴腹瀉。診斷要點(diǎn)是：①基礎(chǔ)胃酸分泌過(guò)度，常＞15mmol/h，BAO／MAO60％；②X線(xiàn)檢查常示非典型位置的潰瘍。特別是多發(fā)性潰瘍。伴胃內(nèi)大量胃液和增粗的胃粘膜皺襞；③難治性潰瘍，常規(guī)胃手術(shù)不奏效，術(shù)后易復(fù)發(fā)；④伴腹瀉；⑤血清胃泌素＞500ng/L（正常＜100ng/L）。最近報(bào)道用H₂－受體拮抗劑有效，但療效不鞏固，常須切除腫瘤或作全胃切除術(shù)。

四、胃癌

胃潰瘍與潰瘍型胃癌之區(qū)別極為重要，但有時(shí)比較困難。一些潰瘍型胃癌在早期，其形態(tài)和臨床表現(xiàn)可酷似良性潰瘍，甚至治療后可暫愈合（假愈），故有主張對(duì)所有胃潰瘍患者都應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查，在潰瘍邊緣作多點(diǎn)活檢，明確潰瘍的性質(zhì)。胃惡性潰瘍與良性潰瘍的鑒別診斷歸納于表2-3-1。表中所指均為典型表現(xiàn)，且惡性潰瘍已非早期，其中的一些差別是相對(duì)的，最重要的鑒別方法還在于X線(xiàn)鋇餐和胃鏡檢查。（表2-3-1）

表2-3-1胃潰瘍與胃癌潰瘍的鑒別

	胃潰瘍	胃癌潰瘍
年齡	青中年居多	多見(jiàn)于中年以上
病史	較長(zhǎng)	較短
臨床表現(xiàn)	周期性節(jié)律性胃痛食欲一般良好全身表現(xiàn)輕	呈進(jìn)行性發(fā)展食欲減退全身表現(xiàn)（如消瘦）明顯
糞便隱血	可陽(yáng)性，治療后陰轉(zhuǎn)	持續(xù)陽(yáng)性
胃液分析	胃酸正?；蚱?，但無(wú)真性缺乏	缺酸者較多
X線(xiàn)鋇餐檢查	龕影直徑＜2.5cm，壁光滑，位于胃腔輪廓之外；龕影周?chē)副谌彳洠沙市菭罹酆习Y	龕影常＞2.5cm，邊不整，位于胃腔輪廓之內(nèi)；龕影周?chē)副?a href="/w/%E5%BC%BA%E7%9B%B4" title="強(qiáng)直">強(qiáng)直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象
胃鏡檢查	潰瘍圓呈橢圓形，底平滑，邊光滑，白或灰白苔，潰瘍周?chē)衬と彳洠梢?jiàn)皺襞向潰瘍集中	潰瘍形狀不規(guī)則，底凸凹不平，邊緣結(jié)節(jié)隆起，污穢苔，潰瘍周?chē)虬┬越?rùn)而增厚，強(qiáng)直，可有結(jié)節(jié)、糜爛，易出血
內(nèi)科治療反應(yīng)	良好	差

五、鉤蟲(chóng)病

鉤蟲(chóng)可引起十二指腸炎，發(fā)生出血，甚至出現(xiàn)黑糞，癥狀可酷似消化性潰瘍。胃鏡檢查在十二指腸可見(jiàn)到寄生的鉤蟲(chóng)和出血點(diǎn)。凡來(lái)自農(nóng)村而有消化不良癥候者，應(yīng)常規(guī)作糞檢尋找鉤蟲(chóng)卵，驅(qū)蟲(chóng)治療有效，可與十二指腸潰瘍鑒別。

六、胃粘膜脫垂癥

本癥可有上腹痛，由于脫垂間歇出現(xiàn)癥狀亦可呈間歇性。一般上腹疼痛并無(wú)潰瘍的節(jié)律性或夜間痛，制酸劑不能緩解，但可因體位（左側(cè)臥位或床腳抬高）所緩解。診斷主要依靠X線(xiàn)鋇餐檢查示十二指腸球部有“蕈樣”或“傘狀”缺損陰影。

七、膽囊炎及膽石癥

本病中年女性較多見(jiàn)，也可引起慢性、復(fù)發(fā)性上腹痛，有時(shí)誤診為消化性潰瘍。疼痛一般缺乏潰瘍的節(jié)律性，往往因進(jìn)食而發(fā)作，如有典型膽絞痛，Murphy征陽(yáng)性，急性發(fā)作時(shí)常有發(fā)熱及黃疸，膽囊造影，B超及ERCP（內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）檢查可以確診。

【治療】

消化性潰瘍治療的目標(biāo)是消除癥狀，促進(jìn)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥。治療原則需注意整體治療與局部治療相結(jié)合，發(fā)作期治療與鞏固治療相結(jié)合。具體措施包括：

一、一般治療

將本病的基本知識(shí)介紹給患者，使其了解本病的發(fā)病誘因及規(guī)律，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心，積極配合治療，建立規(guī)律的生活制度，避免發(fā)病與復(fù)發(fā)誘因。

大多數(shù)輕癥患者可在門(mén)診治療，發(fā)作或活動(dòng)期及癥狀較重或有并發(fā)癥者需休息或住院治療。

飲食要定時(shí)，進(jìn)食不宜太快，避免過(guò)飽過(guò)饑，一般不必嚴(yán)格食譜，但應(yīng)避免粗糙、過(guò)冷過(guò)熱和刺激性大的食物如香料、濃茶、咖啡等。急性活動(dòng)期癥狀嚴(yán)重的患者可給流質(zhì)或軟食，進(jìn)食次數(shù)不必過(guò)多，一般患者及癥狀緩解后可從軟食逐步過(guò)度到正常飲食。

戒酒及戒煙亦為治療的一部分。飲酒能促進(jìn)胃酸分泌和破壞胃粘膜屏障，對(duì)潰瘍不利。吸煙能延遲潰瘍的愈合。煙葉中所含物質(zhì)（尼古?。┠芙档陀拈T(mén)括約肌張力，促進(jìn)膽汁返流也具抑制胰泌素分泌HCO₃^－的作用；長(zhǎng)期吸煙還能加強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，促進(jìn)胃酸分泌。

應(yīng)禁用能損傷胃粘膜的非甾體炎藥如阿期匹林、消炎痛，保泰松等。

精神緊張、情緒波動(dòng)時(shí)可用安定藥如延胡索乙素、利眠寧、安定或多慮平等，以穩(wěn)定情緒，解除焦慮，但不宜長(zhǎng)期服用。

二、藥物治療

（一）減少損害因素的藥物

1、抗酸劑能結(jié)合或中和胃酸，減少氫離子的逆向彌散并降低胃蛋白酶的活性，緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。

常用的抗酸劑有可溶性和不可溶性?xún)深?lèi)。可溶性抗酸藥主要為碳酸氫鈉，該藥止痛效果快，但易被消化道吸收，長(zhǎng)期和大量服用可引起鈉潴留和代謝性堿中毒，并在胃內(nèi)產(chǎn)生CO₂有引起繼發(fā)性胃酸增高的缺點(diǎn)，故臨床上不單獨(dú)使用。不溶性抗酸劑有碳酸鈣（0.5-1.0每日3次）、氧化鎂（0.5-1.0每日－4次）、氫氧化鎂（15％10-20毫升每日3次）氫氧化鋁（0.5-1.5每日－4次）或凝膠劑（10-15ml每日－4次）、次碳酸鉍（0.5-1.0每日－4次）等。碳酸鈣本身是不溶性的，但與胃酸起中和反應(yīng)后變成水溶性氯化鈣。用量多時(shí)可引起高鈣血癥，久服還可引起腎功能損害，用藥中應(yīng)定期查血鈣、腎功，一般不長(zhǎng)期服用，有腎功損害或老年人不宜用。中藥烏賊骨、珍珠粉主要成份也是碳酸鈣類(lèi)。上述不溶性抗酸劑，一些可致便秘（如鉍劑）一些可致腹瀉（如鎂劑），故常將兩種或多種聯(lián)合或制成復(fù)方制劑使用，以增加治療效果，減少副作用。常用復(fù)方制劑有：胃舒平、鋁鎂合劑、胃瘍寧、樂(lè)得胃、MylantaⅡ，復(fù)方鈣鉍鎂等。

阻斷壁細(xì)胞分泌胃酸之各類(lèi)藥物和制酸劑的作用環(huán)節(jié)

圖2-4-1阻斷壁細(xì)胞分泌胃酸之各類(lèi)藥物和制酸劑的作用環(huán)節(jié)

1．H₂－受體拮抗劑2.抗膽堿能藥物3.抗胃泌素藥物4、前列腺素

5、陽(yáng)離子泵（H^＋-K^＋-ATP酶）陰斷劑6、堿性藥物

中和胃酸的作用決定于藥物顆粒的大小及在胃液中的溶解速度，顆粒越小溶解越快，中和作用越大。因此，藥物劑型的效能以液體如凝膠、溶液最佳，粉劑次之，片劑又次之，后者宜嚼碎服用。

服藥時(shí)間，根據(jù)胃酸分泌及酸度測(cè)定結(jié)果，以餐后一小時(shí)及睡前給藥最佳。對(duì)大多數(shù)一日三餐的患者，適用于日4次療法。如癥狀未能控制，可增加給藥次數(shù)(縮短給藥間隔)而不需增加每次的劑量。療程一般服6-8周或痛消失后再服兩周。

2、胃酸分泌抑制劑

（1）抗膽堿能藥這類(lèi)藥物能抑制迷走神經(jīng)及壁細(xì)胞乙酰膽堿受體，從而抑制胃酸分泌，解除平滑肌和血管痙攣，有利于止痛及改善局部營(yíng)養(yǎng)，還能延緩胃排空作用，有利于延長(zhǎng)制酸藥物和食物的中和胃酸作用，適用于十二指腸潰瘍。但延緩胃排空可加重胃竇潴留，一般不宜用于胃潰瘍

抗膽堿能藥物甚多，較常用的有：顛茄（浸膏10-30mg，酊劑0.5-1.0ml）、阿托品（0.3-0.5mg）、山莨菪堿（5-10mg），普魯本辛（15mg-45mg），胃長(zhǎng)寧（1－2mg），胃安（0.5mg）和胃歡（15mg）等。服法為餐前1小時(shí)及睡前各一次。為迅速解痙止痛，必要時(shí)可用阿托品、山莨菪堿皮下注射。上述藥物均有不同程度副作用，如口干、視力模糊、心律增快、排尿困難等。禁忌證有：返流性食管炎、幽門(mén)梗阻、近期潰瘍出血、青光眼、前列腺肥大等。在手術(shù)前及X線(xiàn)鋇餐檢查前亦宜停用。

近年來(lái)合成一種新的選擇性作用于毒蕈堿受體亞群（M₂）的拮抗劑，稱(chēng)為哌吡氮平（Pirenzepine）僅作用于外分泌腺、眼及膀胱、對(duì)M₁受體（平滑肌、心肌）作用極小。小劑量使用則選擇性阻斷壁細(xì)胞M₂受體，抑胃酸分泌而無(wú)上述副作用，認(rèn)為是較好的治療藥物，哌吡氮平的劑量與用法：每日100毫克，分別于早、午餐前服25mg，睡前服50毫克，四周為一療程。

（2）組胺H₂受體拮抗劑能與壁細(xì)胞H₂受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，阻斷組胺興奮壁細(xì)胞的泌酸作用，是強(qiáng)有力的胃酸分泌抑制劑。目前常用的有兩種：甲氰米胍（Cemitidine）每日劑量1000mg（三次餐后各200mg，睡前400mg）目前多主張400mg每日2次或800mg每日1次，4-6周為一療程。為鞏固療效、防止復(fù)發(fā)，可每晚睡前400mg，維持6-12個(gè)月。副作用發(fā)生率不到5％，有頭痛頭昏、嗜睡、男性乳房發(fā)育、粒細(xì)胞減少、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高等，停藥后可以恢復(fù)。另一藥物為呋喃硝胺（Ranitidine）其作用優(yōu)于甲氰米胍，只需150mg每日二次，或300mg每晚一次，療程4-6周，治愈率很高。副作用比甲氰米胍少見(jiàn)。新合成的法莫替丁（famotidine）作用更強(qiáng)而持久，每日服40mg。

（3）亞砜咪唑（Omeragole）商品名洛賽克，是新近合成的一種最強(qiáng)的抑制胃酸分泌治療消化性潰瘍的有效藥物。其作用為抑制壁細(xì)胞分泌面的H^＋－K^＋ATP酶，即質(zhì)子泵，從而阻斷了胃酸的分泌。作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。用法：20－40mg，每天1次，2-4周一療程。據(jù)報(bào)導(dǎo)治愈率可達(dá)78－94％。

（4）丙谷胺（Proglumide）是異谷氨酸的衍生物，有抑制胃酸分泌作用，本藥分子結(jié)構(gòu)與胃泌素末端相似，故認(rèn)為其抑制胃酸作用主要是競(jìng)爭(zhēng)阻斷壁細(xì)胞的胃泌素受體，但也有認(rèn)為是影響壁細(xì)胞代謝的結(jié)果。其抑制胃酸作用不及H₂受體拮抗劑。用法：200－400mg，每日－4次口服。4-6周一療程。本藥對(duì)胃潰瘍的作用優(yōu)于十二指潰瘍。

（5）前列腺素E₂（PGE₂）合成劑15－15雙甲基PGE₂甲酯和16－16雙甲基PGE₂甲酯，內(nèi)服可以抑制基礎(chǔ)胃酸分泌和胃泌素所引起的胃液分泌。可能是直接作用于壁細(xì)胞抑制CAMP的結(jié)果。同時(shí)還有抑制胃蛋白酶分泌，刺激胃粘液分泌和對(duì)胃粘膜細(xì)胞的“保護(hù)”作用，有報(bào)道治療消化性潰瘍有良好效果，但價(jià)格昂貴目前難于推廣。

（二）加強(qiáng)保護(hù)因素的藥物

（1）硫糖鋁（sucralfate,ulcermin）是一種八硫酸蔗糖的氫氧化鋁鹽，在酸性環(huán)境下有些分子的氫氧化鋁根可離子化而與硫酸蔗糖復(fù)合離子分離，后者可聚合成不溶性帶負(fù)電的膠體，能與潰瘍面帶正電的蛋白滲出物相結(jié)合，形成一保護(hù)膜覆蓋潰瘍面，促進(jìn)潰瘍愈合。硫糖鋁還具吸附膽汁酸和胃蛋白酶的作用，最近資料還發(fā)現(xiàn)其促進(jìn)內(nèi)生前列腺素的合成，并能吸附表皮生長(zhǎng)因子（EGF）使之在潰瘍處濃集。本藥對(duì)十二指腸潰瘍和胃潰瘍均有較好的療效。餐前服可與潰瘍面相接觸，如用片劑，應(yīng)咀嚼成糊狀后用溫水吞服，劑量每次g，每日－5次。

（2）三鉀二枸櫞絡(luò)合鉍（tripotassiumdicitrao-bismuthate，TDB，商品名Denol）在酸性環(huán)境下，可絡(luò)合蛋白質(zhì)形成一層保護(hù)膜覆蓋潰瘍面而促進(jìn)其愈合。近年發(fā)現(xiàn)具有較強(qiáng)的抑制幽門(mén)螺旋桿菌的作用。有液體和片劑兩種劑型，以液體為優(yōu)。一般劑量為5ml，用溫水在飯前吞服，日服3次，睡前一次。此藥不吸收，鉍可使糞便呈黑色，副反應(yīng)少。

（3）生胃酮（carbenoxolone）是中藥甘草的衍生物，有促進(jìn)粘液分泌，胃粘膜更新，分泌HCO^－₃和防止H^＋逆彌散的作用。對(duì)胃潰瘍頗有效。生胃酮有醛固酮樣的作用，能排鉀潴鈉可出現(xiàn)浮腫、高血壓、低鉀性堿中毒及低血鉀性肌病等。合并有高血壓、心臟病、腎病者不宜使用，劑量為50－100mg，每日3次，4-6周為一療程。

（三）抗菌治療由于幽門(mén)螺旋桿菌與消化性潰瘍的發(fā)病可能有關(guān)，TDB所含之鉍具有殺滅幽門(mén)螺旋桿菌的作用，也可加服抗菌劑如四環(huán)素、鏈霉素、慶大霉素、痢特靈等?？商岣邼兊闹斡?，降低復(fù)發(fā)率。

（四）其它胃復(fù)安、嗎丁啉，能促進(jìn)胃排空和增加胃粘膜血流量，增強(qiáng)幽門(mén)括約肌張力，防止膽汁返流，適用于胃潰瘍，劑量為10mg，每日－4次，餐前半個(gè)小時(shí)或睡前服，本藥不宜與抗膽堿藥物同用。胃復(fù)安的副作用有，嗜睡、錐體外系綜合征等。

三、中醫(yī)療法

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“胃脘痛”范疇，按辯論施治，可分為①脾胃虛寒型，治則為溫脾健胃、益氣健中，代表方為黃芪建中湯加減；②肝郁氣滯型，治則為疏肝理氣、和胃止痛，代表方為柴胡疏肝散加減；③胃陰不足型，治則為滋養(yǎng)胃陰，代表方為一貫煎或麥冬湯加減；④血瘀型，治則為化瘀通絡(luò)，代表方為失笑散加減。

四、手術(shù)治療

絕大多數(shù)消化性潰瘍經(jīng)內(nèi)科治療后可以愈合，因此決定手術(shù)應(yīng)取慎重態(tài)度。一般手術(shù)指征為：經(jīng)過(guò)嚴(yán)格內(nèi)科治療不愈的頑固性潰瘍，胃潰瘍疑是惡變者或有嚴(yán)重并發(fā)癥內(nèi)科治療不能奏效者（見(jiàn)后）。

【并發(fā)癥及處理】

一、大出血

是消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥，出血量＞1000ml約見(jiàn)于10-25％的患者，潰瘍出血是急性上消化道出血的最常見(jiàn)原因，在國(guó)內(nèi)5,191例急性上消化道出血的病因分析中占48.7％?；颊叨嘤蟹磸?fù)發(fā)作病史，約10-15％患者從無(wú)潰瘍病史，而以大量出血為首發(fā)癥狀。典型病例出血前1－2周常有上腹痛加劇，出血后疼痛減輕或消失?？赡芘c出血后潰瘍局部腫脹炎癥現(xiàn)象減輕及潰瘍創(chuàng)面被血痂覆蓋與胃酸隔離有關(guān)。但亦有毫無(wú)出血先兆者。

臨床表現(xiàn)主要為嘔血與黑糞。潰瘍一次出血60ml以上即可出現(xiàn)黑糞，嘔血?jiǎng)t與出血部位、出血量和出血速度有關(guān)。胃潰瘍一次出血量較多（250－300ml）時(shí)可出現(xiàn)嘔血，如出血速度慢或出血量少量，也可僅有黑糞，球部潰瘍伴嘔血者一般較少見(jiàn)，但出血量大或速度快致血流返流入胃，也可出現(xiàn)嘔血?？傊鄶?shù)患者僅有黑糞，而無(wú)嘔血，有嘔血者一般均有黑糞。

全身癥狀取決于出血量和出血速度，及患者的反應(yīng)性。如一次出血60－100ml時(shí)則僅出現(xiàn)黑糞，而無(wú)全身癥狀。出血量＜500ml，由于循環(huán)代償，或有輕度頭昏、面色略蒼白、脈搏多正?；蛏运伲?a href="/w/%E8%A1%80%E5%8E%8B" title="血壓">血壓多無(wú)變化。繼續(xù)出血?jiǎng)t可發(fā)生暈厥或休克，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血球容積等在出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常無(wú)變化，約6-12小時(shí)后血液稀釋而下降。出血性休克控制后可有低熱（38.5℃以下），持續(xù)3-5天或糞便轉(zhuǎn)黃后降至正常。出血量多時(shí)，可出現(xiàn)輕度腸源性氮質(zhì)血癥，血尿素氮升高，但大多不超過(guò)140mmol/L。

潰瘍出血的診斷，一般不難。對(duì)于明顯潰瘍病史或診斷不易確立者，如病情允許應(yīng)爭(zhēng)取在24－48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急癥纖維胃鏡檢查，以便及時(shí)明確診斷，以確定治療措施。內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90％以上，胃鏡下潰瘍出血不難與急性胃粘膜病變，食管胃底靜脈曲張，胃癌等（參考有關(guān)章節(jié)）所致上消化道出血相鑒別。

潰瘍大出血必須緊急處理。原則為迅速止血及補(bǔ)充血容量。具體措施包括：

（一）一般治療絕對(duì)臥床休息，必要時(shí)給予小量鎮(zhèn)靜劑如安定等。加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察患者癥狀、嘔血及黑糞的數(shù)量、血壓與脈搏、尿量等。定期復(fù)查血紅蛋白、血球壓積、尿素氮等。除大量嘔血外，一般不必禁食，可給全流食，以中和胃酸，減輕胃饑餓性收縮以利止血。

（二）止血措施一般性止血?jiǎng)┤?a href="/w/%E6%AD%A2%E8%A1%80%E8%8A%B3%E9%85%B8" title="止血芳酸">止血芳酸或止血敏可以應(yīng)用，但效果不肯定。白藥（0.5每日3次）口服，去甲腎上腺素8mg加入冷鹽水100－200ml口服或胃管內(nèi)灌注，有一定效果。H₂受體拮抗劑甲氰咪哌（每日-1.2g）肌肉注射或靜脈滴注或呋喃硝胺都有較好的療效。內(nèi)鏡下直接噴灑止血?jiǎng)┤?－5％孟氏（Monsell）溶液（堿式硫酸亞鐵溶液）以及內(nèi)鏡下高頻電凝及激光止血等有較好的療效。

（三）補(bǔ)充血容量立即配血，靜脈輸液，先補(bǔ)生理鹽水，5％葡萄糖鹽水，右旋糖酐或其它血漿代用品，如出血量較多，應(yīng)及早輸血。

（四）外科手術(shù) 如內(nèi)科治療無(wú)效，應(yīng)急癥手術(shù)，手術(shù)指征參考外科學(xué)講義。

二、幽門(mén)梗阻

十二指腸球部或幽門(mén)潰瘍可引起反射性幽門(mén)痙攣或潰瘍周?chē)M織水腫、炎癥等均可導(dǎo)致不同程度的暫時(shí)性幽門(mén)梗阻。經(jīng)內(nèi)科治療隨潰瘍的好轉(zhuǎn)而消失，稱(chēng)為功能性（內(nèi)科性）幽門(mén)梗阻，如潰瘍反復(fù)發(fā)作愈合后遺留瘢痕或粘連造成持久性幽門(mén)狹窄，稱(chēng)為器質(zhì)性（外科性）幽門(mén)梗阻。

患者多有長(zhǎng)期潰瘍發(fā)作史。并發(fā)幽門(mén)梗阻后，上腹痛失去節(jié)律性，餐后加重，有時(shí)為絞痛或飽脹不適，噯氣反酸，嘔吐最為突出，多于晚餐后明顯，吐物量大，有酸臭味并含有發(fā)酵的隔夜宿食，吐后上腹疼痛緩解。體征有上腹膨脹、胃型、蠕動(dòng)波及震水音?？捎袪I(yíng)養(yǎng)不良、失水、電解質(zhì)紊亂（大量H^＋CI^－K^＋離子丟失），及代謝性堿中毒，嚴(yán)重者可合并腎前性氮質(zhì)血癥。

幽門(mén)梗阻診斷不難，但需與胃癌等引起的幽門(mén)梗阻鑒別，洗胃后鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查可資鑒別。

治療包括：①糾正失水、電解質(zhì)紊亂及代謝性堿中毒，根據(jù)情況每日靜脈輸復(fù)方氯化鈉及10％葡萄糖（1：2）液2000－3000ml，有低血鈉，低血鉀、低血氯者應(yīng)注意補(bǔ)充。明顯代謝性堿中毒者可緩慢地以2％氯化銨溶液200－400ml加入500－1000ml5％葡萄糖生理鹽水靜滴（肝腎功能差者忌用）。注意補(bǔ)充熱量并適量給水解蛋白、復(fù)方氨基酸等。②胃管減壓：插入胃管抽盡胃內(nèi)潴留物，每晚睡前用生理鹽水洗胃一次，并測(cè)定胃內(nèi)溜留量，以了解胃排空情況。經(jīng)過(guò)3-5天抽吸洗胃，若病情顯著好轉(zhuǎn)，則提示幽門(mén)梗阻為功能性。此后可給流質(zhì)食物，少量多餐，逐漸增加流食量，并給抗酸藥物等治療，但禁用抗膽堿能藥物。③手術(shù)治療經(jīng)1－2周上述治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，提示梗阻為器質(zhì)性，應(yīng)外科手術(shù)治療。

三、穿孔

急性穿孔是消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率一般在1－2％左右，據(jù)住院患者統(tǒng)計(jì)，急性穿孔占潰瘍住院患者18％。

潰瘍深達(dá)漿膜層時(shí)，可突然穿透而發(fā)生急性穿孔，以胃竇小彎及十二指腸球部前壁潰瘍多見(jiàn)。部分患者有飽餐、粗糙食物、腹壓增加等誘因。潰瘍急性穿孔后，胃、十二指腸內(nèi)容物流入腹腔，導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎。臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛，始于上腹逐漸延至臍周，有時(shí)胃腸內(nèi)容物沿腸系膜根部流向右下腹，致右下腹痛酷似急性闌尾炎穿孔。數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)腹膜刺激癥，多數(shù)患者有氣腹征，部分患者伴有休克癥狀。需與其它急腹癥鑒別，確診后常需緊急手術(shù)治療（詳見(jiàn)外科講義）。

潰瘍穿孔往往不大，其過(guò)程介于急慢性穿孔之間者，稱(chēng)為亞急性穿孔，臨床癥狀不如急性穿孔劇烈，一般只引起局限性腹膜炎，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法，可以痊愈（參考外科講義）。

十二指腸球部后壁及部分胃竇后壁或小彎潰瘍浸及漿膜層時(shí)，常與周?chē)K器或組織粘連然后才發(fā)生穿透，多穿入鄰近臟器如胰腺等處，其發(fā)展呈慢性過(guò)程，稱(chēng)慢性穿透性潰瘍，與急性穿孔不同，一般無(wú)急腹癥表現(xiàn)，患者潰瘍疼痛節(jié)律性消失，但較劇烈且頑固，常放散致背部，內(nèi)科治療難以奏效，需考慮手術(shù)治療。

四、癌變

少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變，一般認(rèn)為發(fā)生率很低，不超過(guò)2-3％。以下幾點(diǎn)應(yīng)提高警惕：①經(jīng)積極內(nèi)科治療癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，或潰瘍遷延不愈者；②無(wú)并發(fā)癥而疼痛節(jié)律性消失，對(duì)原有治療有效藥物失效；③體重減輕；④糞便潛血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性者，有上述情況者，應(yīng)進(jìn)一步X線(xiàn)鋇氣雙重造影及胃鏡復(fù)查及粘膜活檢以排除早期癌變。如仍不能作出結(jié)論應(yīng)嚴(yán)密隨訪觀察，直至潰瘍愈合。

【預(yù)后】

一、復(fù)發(fā)率

消化性潰瘍易復(fù)發(fā)，大量資料表量5年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)50－70％，十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)率比胃潰瘍更高。復(fù)發(fā)誘因與某些發(fā)病因素有相似，如吸煙、飲酒、精神緊張、勞累飲食不當(dāng)某些藥物都可能是復(fù)發(fā)誘因。

二、病死率和死亡原因

本病是一種良性慢性過(guò)程，預(yù)后良好。病死率約1.07－3.5％，死亡原因主要是嚴(yán)重大出血或急性穿孔等并發(fā)癥，尤其是老年的患者預(yù)后較差，由于診斷治療的進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外報(bào)導(dǎo)本病死亡率都顯著降低。

此外，胃手術(shù)后發(fā)生殘胃癌的可能性較一般人群高出一倍左右。殘胃之所以易發(fā)生癌腫是由于：①幽門(mén)切除后，膽汁易反流至殘胃，引起炎癥，而在此基礎(chǔ)上易發(fā)生癌腫；②胃竇切除后胃泌素分泌大為減少，影響到胃粘膜上皮的營(yíng)養(yǎng)；③腔內(nèi)細(xì)菌因酸減少而易繁殖，使胃內(nèi)亞硝胺含量增加。

【預(yù)防】

注意精神情緒，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣，節(jié)制煙酒，避免暴飲暴食及刺激性藥物，食物，注意生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免各種誘發(fā)因素。