營(yíng)養(yǎng)學(xué)/膽系結(jié)石和感染（膽石癥與膽囊炎）
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27.7.1 膽石癥的歷史和現(xiàn)狀
膽石癥是膽道系統(tǒng)的常見病。我國(guó)出土古尸中即發(fā)現(xiàn)過膽系結(jié)石。祖國(guó)醫(yī)學(xué)早在1700多年前即對(duì)本病有所認(rèn)識(shí)。認(rèn)為是由于“氣血郁積膽腑”、“濕熱淤結(jié)于中焦”造成膽道梗阻、膽汁淤積、感染、蟲積所致。
當(dāng)代醫(yī)學(xué)分析表明:組成膽石的主要化學(xué)萬成為膽固醇、膽紅素鈣、碳酸鈣等，以不同比例形成各類膽石。不同種族、環(huán)境因素作用下所形成的膽石種類及膽石癥的發(fā)病率亦有所不同。西方國(guó)家以美國(guó)、瑞典、捷克等國(guó)發(fā)病率最高，以代謝性結(jié)石和膽囊結(jié)石最為多見。而東方各國(guó)如日本、泰國(guó)等發(fā)病率較低，且代謝性結(jié)石亦較少見。東非的土著居民發(fā)病率最低。
本病發(fā)病率大致與年齡成正比。發(fā)病率往往隨年齡增長(zhǎng)而明顯增高。國(guó)外以40～60歲病例較為常見，女性病例較男性高1～2倍。我國(guó)膽石癥在病因病理學(xué)和治療方法上與國(guó)外有很大不同。發(fā)病年齡早于國(guó)外，多在20～45歲間，男女病例幾乎相等。結(jié)石發(fā)生于膽總管者約占50～80%，發(fā)病與膽道感染、膽道蛔蟲病等關(guān)系密切。以膽紅素鈣為主的混合性泥消結(jié)石占首位。但在華南、西南、西北等地膽固醇結(jié)石并不少見。常因反復(fù)感染或發(fā)生膽汁性肝硬化而死亡。
27.7.2 膽石癥的病因及發(fā)病機(jī)理
不同類型的膽結(jié)石，其病因和發(fā)病機(jī)理各不相同。目前有代謝障礙、膽道感染、異物核心等理論，但仍有許多問題尚未完全弄清。
①肝臟膽固醇代謝異常或膽汁酸的肝腸循環(huán)障礙：正常膽汁中膽汁酸與膽汁酸鹽、卵磷脂保持一定比例形成微膠粒、呈分散溶解狀態(tài)。Admirand對(duì)膽固醇在膽汁中溶解和析出進(jìn)行了研究，用三角座標(biāo)表示膽汁中脂質(zhì)成分比例（圖27-3）。當(dāng)膽囊發(fā)生器質(zhì)性或功能性病變時(shí)，膽汁中膽固醇含量過高，或膽汁酸鹽及卵磷脂濃度降低，破壞了三者的正常比例，則形成可致結(jié)石的膽汁（Lithogenic bile）。
膽固醇結(jié)石患者，肝內(nèi)β-羥-β-甲戊二酰輔酶A（HMG-GoA）活性增加，7α-羥化酶（促使膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸的限速酶）活性減低，于是膽固醇的合成增多，膽汁酸的形成減少，肝腸循環(huán)障礙，隨糞便丟失的膽汁酸和膽鹽增多，而肝細(xì)胞合成數(shù)量又不足以彌補(bǔ)損失，以致膽汁酸代謝池縮小，膽汁酸組成亦有所改變，使膽固醇從膽汁中析出，沉淀、融合，集結(jié)而成為膽石。膽汁酸代謝紊亂與膽汁成分改變及理化特性異常，可能是形成膽石的生化基礎(chǔ)。
圖27-3 膽汁中脂類成分比例的三角座標(biāo)
注：1.三角座標(biāo)表示膽汁中膽鹽，卵磷脂、膽固醇三者與膽汁物理狀態(tài)的相關(guān)
2.圖中百分比表示每種物質(zhì)占三者總毫克分子數(shù)的百分比
3.曲線表示膽固醇與各種比例的膽鹽與卵磷脂混合的最大溶解度
4.（a）點(diǎn)落在曲線以下，（膽固醇占5%，卵磷脂15%膽汁酸和膽鹽占80%）膽固醇溶解于混合膠粒中
（b）點(diǎn)落在曲線以上表示膽汁中含有過量的膽固醇（處于過飽和狀態(tài)）形結(jié)成石性膽汁，膽固醇結(jié)晶析出。
②膽系感染:膽囊粘膜因濃縮的膽汁或反流的胰液的化學(xué)性刺激而產(chǎn)生炎變。在此基礎(chǔ)上又極易招致斷發(fā)性感染而加重炎癥。細(xì)菌能分解膽汁酸為游離膽酸，后者形成微粒的能力較差。感染性膽汁中的細(xì)菌多為大腸桿菌。細(xì)菌性β-葡萄糖醛酸酶（β-glucuronidase）能將結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橛坞x膽紅素。膽系炎癥時(shí)膽汁中鈣離子含量增多，膽囊粘膜分泌的鈣明顯增加，膽紅素鈣更易形成沉淀和析出（圖27-4）。此外，寄生蟲殘?bào)w、蟲卵、膽囊中脫落的上皮細(xì)胞和粘液等?？蓸?gòu)成膽石的核心，有助于膽固醇結(jié)晶的不斷沉積，形成膽石或膽沙。粘液又可中增加膽汁的粘稠性，使之易于網(wǎng)羅膽固醇結(jié)晶，促使膽石增大。在我國(guó)膽道寄生蟲（蛔蟲、華枝自睪吸蟲）感染相當(dāng)多與膽紅素鈣石的發(fā)生有重要的因果關(guān)系。但這種關(guān)系并不是絕對(duì)必然的。其中還涉及個(gè)體差異性或內(nèi)在因素的問題。
圖27-4 形成膽紅素鈣結(jié)石示意圖
Y（Z）蛋白系肝細(xì)胞內(nèi)兩種載體蛋白，能特異地與膽紅素結(jié)合，經(jīng)肝內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的酶使膽紅素轉(zhuǎn)化為膽紅素-葡萄糖醛酸酯
③膽汁淤積：膽系炎癥使膽總管痙攣、膽道梗阻或膽道口括約肌功能失調(diào)、肌囊運(yùn)動(dòng)障礙以及長(zhǎng)時(shí)間靜坐少動(dòng)、肥胖、妊娠可使腹壁松弛，內(nèi)臟下垂、膽囊張力減低，排空延緩。此外，精神抑郁、緊張導(dǎo)致內(nèi)肘植物神經(jīng)功能失調(diào)，影響膽囊功能，以致膽汁淤積。膽汁滯留于膽囊，增加水分的重新吸收。膽汁過度濃縮，使已處于臨界飽和度的膽固醇易于形成過飽和狀態(tài)，刺激膽囊粘膜而產(chǎn)生炎變。膽汁堿度增高，膽鹽溶解膽固醇的能力降低，膽汁成分比例失調(diào)。膽汁淤積及其理化性質(zhì)的改變，是促使膽紅素結(jié)石形成的內(nèi)因。
④飲食因素：膽石的形成在桔柑種程度上與營(yíng)養(yǎng)過度、缺乏或不平衡有一定的關(guān)系。如西方膳食中熱能高、多動(dòng)物性脂肪和精制糖，但缺少食物纖維，成為誘發(fā)膽石癥的飲食因素。實(shí)踐證明：食物纖維（如麥麩）可與膽酸相結(jié)合，使膽汁中膽固醇的溶解度增加。膽汁成分的改變而可減少膽石的形成。非洲土著居民膳食中多食物纖維而少精制糖，其膽石癥的發(fā)病率最低。攝入大量精制糖可使肝內(nèi)合成膽固醇增多，并能抑制肝臟分泌膽汁酸，使膽汁酸代謝池縮小。多食、少動(dòng)與熱能入超可使人發(fā)胖，肝中合成和分泌的膽固醇增多，為形成膽石提供了有利的條件。
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明:飼料中缺乏必需脂肪酸,可促使肝臟合成膽固醇,并使其在膽汗中的分泌量增加2～3倍,為形成膽固醇結(jié)石提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。人服用亞油酸后,其膽汗中膽汗酸和卵磷脂含量有所增加,膽固醇的形成率有所降低.不過有些作者不同意上述論點(diǎn),認(rèn)為增加植物油和限制膽固醇的飲食反而會(huì)增加膽石的形成。是否還有其它成石因素,有待進(jìn)一步探討。
其它如缺乏維生素C或使膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸的速率減慢。低蛋白飲食可能成為膽石癥的一個(gè)致病因素也日益引起重視。
此外，膽石的形成與飲食制度也有一定的關(guān)系，饑餓時(shí)縮膽囊素不分泌，膽汁滯留于膽囊而過度濃縮，可誘發(fā)炎癥或形成膽石。尤其是夜間分泌的膽汁比白晝分泌者更富于成石性。因此，省去早餐或全天只吃一、二餐者，患膽石癥的可能性就更大些。
⑤雌激素:雌激素直接影響肝臟的酶系統(tǒng)，使甘油三酯增多，并抑制膽汁酸的合成，膽固醇濃度增加，超過飽和而析出結(jié)晶。它還能干擾膽囊的張力和排空，造成膽汁淤積，促使膽石形成。因而成年女性、多次妊娠者膽固醇結(jié)石的發(fā)生率顯著高于男性及不育女性。長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素者其膽固醇結(jié)石的發(fā)生率亦高。表明雌激素對(duì)膽石形成可能有一定的關(guān)系。
⑥遺傳:部分遺傳性“膽石素質(zhì)”者，先天性膽汁中膽汁酸鹽含量過低，使膽固醇易于過飽和而析出沉淀形成結(jié)石，表現(xiàn)為膽石癥的“家庭集聚性”。
⑦其它:某些疾病如糖尿病、腎炎、甲狀腺功能低下、血中膽固醇濃度升高、膽汁中膽固醇排出量也相應(yīng)增多，易于發(fā)生膽固醇結(jié)石。患溶血性疾病者膽石癥發(fā)病率高，溶血時(shí)大量形成結(jié)合膽紅素而不能完全重吸收，膽汁中膽紅素增多，沉積成結(jié)石。長(zhǎng)期服用安妥明、菸酸等藥物也會(huì)增加患本病的危險(xiǎn)性。此外某些手術(shù)，破壞膽囊的排空功能造成膽汁淤積及膽紅素重吸收減少。小腸遠(yuǎn)端廣泛切除引起腸肝循環(huán)障礙，使發(fā)生膽石的可能性增加。膽道手術(shù)引起的膽道狹窄、慢性炎癥、留置導(dǎo)管、或結(jié)扎線，都可能促使膽石的形成。
27.7.3 膽石癥的臨床表現(xiàn)
膽石癥可反復(fù)發(fā)作，有時(shí)可持續(xù)數(shù)十年。膽囊結(jié)石可無癥狀或間斷性右上腹悶重鈍痛感。當(dāng)結(jié)石阻塞膽囊管時(shí)即發(fā)生疼痛并向右肩放射。常伴有惡心，嘔吐、發(fā)熱?？烧T發(fā)急性膽囊炎。膽囊腫大?？蓲屑安⒂杏|痛。X-線檢查可現(xiàn)結(jié)石。
膽總管結(jié)石除有上述癥狀外，還因結(jié)石阻塞膽總管而發(fā)生黃疸、疼痛、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，并可發(fā)生化膿性膽管炎，還可并發(fā)急性胰腺炎。肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)可影響凝血因子的制造，可有出血傾向，忍甚至發(fā)生纖維性變導(dǎo)致膽汁性肝硬變。膽道造影可見膽總管增粗或透亮區(qū)。
27.7.4 膽石癥的防治
國(guó)外以手術(shù)取石為治療本病的主要手段，但復(fù)發(fā)率高，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)效果亦不夠理想。目前對(duì)某些病例的非手術(shù)療法包括內(nèi)窺鏡取石、服藥消石，體外震波碎石或針刺排石等。我國(guó)采用中西醫(yī)結(jié)合治療膽石癥取得肯定療效，為防止本病復(fù)發(fā)，還應(yīng)注意以下各點(diǎn)：
①保持精神愉快、科學(xué)安排作息、勞逸結(jié)合與動(dòng)靜結(jié)合，避免長(zhǎng)時(shí)間伏案靜坐。
②調(diào)整飲食，避免高熱能、高糖、高膽固醇飲食，充分供應(yīng)必需脂肪酸，維生素C和蛋白質(zhì)食物，限制脂肪，合理安排餐次，防止熱能入超和中年發(fā)胖。
③積極防治膽囊炎、糖尿病、腎炎等疾病和寄生蟲感染。合理使用激素和降脂藥物。盡量避免誘發(fā)因素。
27.7.5 膽囊炎的病因
急性腫囊炎是一種非特異性為癥，多發(fā)于有結(jié)石的膽囊，也可繼發(fā)于膽管結(jié)石和膽道蛔蟲等疾病。膽道阻塞、細(xì)菌感染是常見病因。鄰近臟器化膿性病變也可直接波及膽囊。此外，膽囊粘膜可因濃縮的膽汁或反流胰液的化學(xué)性刺激而產(chǎn)生炎變，因而招致繼發(fā)性細(xì)菌感染，加重炎癥。一般好發(fā)于40歲以上的人，尤以肥胖、多子女女性多見。
慢性膽囊炎多為急性腫囊炎的后遺癥，也有人說急性膽囊炎是慢性膽囊炎的急性發(fā)作。膽石是慢性膽囊炎最常見的病因（膽囊炎并發(fā)膽囊結(jié)石乾占65～75%）。膽道結(jié)石阻塞膽道可造成感染。進(jìn)而波及膽囊。膽囊壁增厚、萎縮或膽囊積水。膽囊機(jī)能喪失，膽汁成分改變，也可造成慢性膽囊炎。起病前常有誘因：如飲食不當(dāng)、過勞、精神刺激等。
27.7.6 膽囊炎的臨床表現(xiàn)
急性膽囊炎的主要癥狀是右上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性痠痛，腹肌緊張或強(qiáng)直，常有右肩放射痛，伴有惡心、嘔吐，當(dāng)發(fā)生化膿性膽囊炎或炎癥波及膽總管時(shí)，可有寒戰(zhàn)、高燒、黃疸。膽囊區(qū)觸痛明顯。
膽囊粘膜發(fā)生水腫、充血，繼而波及膽囊壁可使膽囊膨脹。嚴(yán)重者，特別是老年病例，膽壁化膿、壞死、穿孔而易發(fā)生休克。在炎癥消失后可造成纖維化瘢痕灶。炎癥可影響膽汁成分比例，促使膽石形成。結(jié)石又可使膽道引流不暢，促使炎癥發(fā)作，兩者常并存，互為因果。由于膽總管結(jié)石梗阻并發(fā)的急性膽囊炎，當(dāng)結(jié)石排出、梗阻解除后，膽囊炎可逐漸消退。
有些慢性膽囊炎病例可毫無癥狀。有的則感到右上腹隱痛、腹脹、噯氣和厭食。在進(jìn)食高脂肪飲食后，消化不良明顯。除上腹部有輕度觸痛外，無其它陽(yáng)性體征。
27.7.7 膽系結(jié)石和感染的營(yíng)養(yǎng)治療
（1）手術(shù)前的飲食管理急性發(fā)作時(shí)嘔吐頻繁、痠痛嚴(yán)重應(yīng)禁食。采用解痙、利膽、排石、消炎、抗感染等中西醫(yī)結(jié)合的綜合性措施，并由靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)肝臟功能。維持水-電解質(zhì)平衡。當(dāng)癥狀緩解或癥狀較輕的病例，能經(jīng)口進(jìn)食，可采用低脂肪、高蛋白質(zhì)、高碳水化物、多維生素的飲食以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，作好手術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前12h禁食。
（2）手術(shù)后的飲食調(diào)配 術(shù)后24h完全禁食，由靜脈注射葡萄糖、電解制和維生素等以維持營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，不腹脹，并有食欲時(shí)，可進(jìn)些低脂肪清淡流食。爾后逐步過渡到采用易于消化的低脂肪半流質(zhì)飲食和低脂肪（少渣）軟飯。
（3）營(yíng)養(yǎng)治療原則
①熱能供應(yīng)要能滿足生理需要，但要防止熱能入超。一般為7560～8400kJ。不過要根據(jù)病人的具體情況區(qū)別對(duì)待。對(duì)于肥胖者須限制其熱能攝入以利減輕體重。而對(duì)于消瘦病例則應(yīng)酌量增加熱能供應(yīng)，以利康復(fù)。
②限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。手術(shù)前后飲食中脂肪應(yīng)限制在20～30g。隨病情好轉(zhuǎn)，如病人對(duì)油脂尚能耐受可略為增多（40～50g）以改善菜肴色、香、味，而刺激食欲。烹調(diào)用植物油，既能供給必需脂肪酸，又有利膽作用。忌用油膩、煎、炸以及含脂肪多的食物。如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、奶油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。
③控制含膽固醇高的食物以減輕膽固醇代謝障礙，防止結(jié)石形成。對(duì)于運(yùn)動(dòng)內(nèi)臟、蛋黃、咸鴨蛋、松花蛋、魚籽、蟹黃等含膽固醇高的食物應(yīng)該少用或限量食用。
④充足的蛋白質(zhì)。膽囊炎在靜止期，肝臟功能并未完全恢復(fù)，或有不同程度的病理?yè)p害。供應(yīng)充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，對(duì)修復(fù)肝細(xì)胞損傷、恢復(fù)其正常功能有利。魚、蝦、瘦肉、兔肉、雞肉、豆腐及少油的豆制品（大豆卵磷脂，有較好的消石作用）都是高蛋白質(zhì)和低脂肪食物，每日蛋白質(zhì)供給量為80～100g。
⑤適量的碳水化物以增加糖原貯備，和節(jié)省蛋白質(zhì)，維護(hù)肝臟功能。它易于消化、吸收，對(duì)膽囊的刺激亦較脂肪的蛋白質(zhì)弱。但不可過量免引起腹脹。每日供給量約為300～350g，對(duì)肥胖病人應(yīng)適當(dāng)限制主食、甜食和糖類。
⑥維生素和礦物質(zhì)須充裕。選擇富含維生素、鈣、鐵、鉀等的食物，并補(bǔ)充維生素制劑和相應(yīng)缺乏的礦物質(zhì)。維生素B族、C和脂溶性維生素都很重要。特別是維生素K，對(duì)內(nèi)臟平滑肌有解痙鎮(zhèn)痛作用，對(duì)緩解膽管痙攣和膽石癥引起的痠痛有良好效果。
⑦不可忽視膳食中的食物纖維和水分。多食物纖維飲食可減少膽石的形成，嫩菜心、西紅柿、土豆、胡蘿卜、紫菜頭、菜花、瓜類、茄子等鮮嫩蔬菜以及熟香蕉、軟柿子和去皮水果，可切碎煮軟，使食物纖維軟化。并可選用質(zhì)地軟、刺激性小的食物纖維品種如古柯豆膠、藻膠、果膠等作成風(fēng)味食品或加入主食，都可增加食物纖維的供應(yīng)量，有利于防止便秘，減少膽石形成（便秘是膽結(jié)石、膽囊炎發(fā)作的誘因）。同時(shí)要多飲水，以利膽汁稀釋。
⑧節(jié)制飲食、少量多餐、定時(shí)定量。暴飲暴食，特別是高脂肪餐，常是膽石癥或膽囊炎發(fā)作的一個(gè)誘因。因此，飲食要有規(guī)律，避免過飽，過饑。膽汁淤積，易發(fā)生感染，甚至導(dǎo)致膽病復(fù)發(fā)。飲食宜清淡、胃腸脹氣。
⑨戒酒以及不用一切辛辣食物和刺激性強(qiáng)的調(diào)味品。它們可以促使縮膽囊素的產(chǎn)生，增強(qiáng)膽囊收縮，使膽道口括約肌不能及時(shí)松弛流出膽汁，可能引起膽石癥或膽囊炎的急性發(fā)作或惡化。
⑩食療便方：
甲.冬瓜皮（60～90g，鮮品加倍）加水濃煎，一日飲2～3次，作為急性膽囊炎的輔助治療。
乙.鯽魚（一尾）、赤小豆（120g）、陳皮（6g）煮爛食用。適用于慢性膽囊炎。
丙.核桃仁、冰糖、香油混合搗泥服用，可供給不飽和必需脂肪酸，有利膽作用，適用于膽石癥。此外，白扁豆粥、綠豆（去皮）粥、荷葉粥等都具有止嘔、解吐、清熱的療效，其它如酸梅湯、西瓜水等冷食品也可采用。
表27-15 膽道疾病低脂飲食舉例
| 低脂半流質(zhì)飲食 | 低脂膳食 | |
| 早餐 | 稠米粥（大米50） | 稠米粥（大米50） |
| 脆片（面粉50） | 開花饅頭（面粉50糖10） | |
| 醬豆腐20 | 鹵雞蛋（雞蛋35） | |
| 加餐 | 脫脂乳（脫脂牛奶200糖20） | 維生素強(qiáng)化蜂蜜水（蜂蜜20） |
| 果汁糕（鮮果汁100瓊脂5糖10 | 同左 | |
| 午餐 | 寬湯小餛飩（蝦肉50面粉50油5 | 軟飯（米100） |
| 棗泥山藥（棗泥50山藥100金糕10） | 清湯魚丸（魚肉100加小白菜50） | |
| 素燴（香菇5面筋50胡蘿卜50黃瓜50 | ||
| 加餐 | 去油肝湯豆腐腦（嫩豆腐50） | 水果200（烤蘋果或熟香蕉） |
| 山楂酪（山楂泥50藕粉20糖30） | 棗泥山藥（紅棗50山藥100金糕10） | |
| 晚餐 | 西紅柿湯面（西紅柿100面粉50油5） | 大米粥（大米30） |
| 蒸蛋羹（雞蛋35） | 蒸面龍（面粉150西葫蘆200廋肉50） | |
| 香干拌萵筍絲（香干50萵筍100切細(xì)絲） | ||
| 加餐 | 茶湯（茶湯粉30糖15） | 全日烹調(diào)油5g |
| 蛋糕（蛋糕25） | ||
| 大致營(yíng)養(yǎng)含量 | 蛋白質(zhì)52.4g脂肪22.4g碳水化物390.4g熱能8287kJ | 蛋白質(zhì)96.6g脂肪39.2g碳水化物337g熱能8765kJ |
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