營(yíng)養(yǎng)學(xué)/營(yíng)養(yǎng)性肝臟疾病的原因
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27.1.1 營(yíng)養(yǎng)不良
營(yíng)養(yǎng)缺乏雖不是肝臟損害的原發(fā)性病因，但它可為中毒性和感染性物質(zhì)侵襲肝臟創(chuàng)造條件。毒物在肝臟代謝的重要酶類——肝微粒體混合功能氧化酶（簡(jiǎn)稱MFO）及細(xì)胞色素P450可受營(yíng)養(yǎng)因素的影響。如缺乏必需脂肪酸、蛋白質(zhì)量少質(zhì)差、葡萄糖不足以及缺乏維生素（E、B、C）和鈣、鎂、鋅等，都可以通過(guò)不同途徑，抑制MFO的活性及降低P450水平，增強(qiáng)毒物在體內(nèi)的毒性。如缺乏蛋白質(zhì)可引起肝細(xì)胞發(fā)生不同程度的損害。輕度缺乏肝細(xì)胞中蛋白質(zhì)及核蛋白減少，肝細(xì)胞成分重新分配，肝內(nèi)線粒體等有形成分減少，肝中酶活力降低，造成代謝紊亂，嚴(yán)重缺乏可致肝壞死。在蛋白質(zhì)缺乏的人群中病毒性肝炎的發(fā)病率高。惡性營(yíng)養(yǎng)不良兒童的重要病變之一是肝臟脂肪變性。兒童時(shí)期營(yíng)養(yǎng)不良可損害肝臟，，成年后對(duì)肝毒物更為敏感，易患肝病。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物因缺乏趨脂（抗脂肪肝）物質(zhì)（蛋氨酸、肝堿等）而發(fā)生脂肪肝。缺乏胱氨酸、維生素E和硒可引起彌散性肝細(xì)胞壞死。這種營(yíng)養(yǎng)性損傷與人類急性黃色肝萎縮、大塊性肝壞死相類似。缺乏蛋白質(zhì)和B族維生素可引起肝壞死、脂肪性變、纖維化最后惡變成肝癌。絕食或長(zhǎng)期饑餓可使肝臟縮小、肝細(xì)胞內(nèi)脂褐質(zhì)增加、肝糖原消失、肝細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽減少、肝細(xì)胞脂肪變性有利于毒物在肝內(nèi)蓄積而加劇毒性。這都表明營(yíng)養(yǎng)缺乏可加重肝細(xì)胞損害，影響肝臟的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致肝臟病變惡化或遷延不愈。
另一方面，由于營(yíng)養(yǎng)過(guò)度、熱能入超、導(dǎo)致肥胖而誘發(fā)脂肪肝的病例并不少見。一般經(jīng)過(guò)控制熱能攝入，使患者減輕體重，其肝臟功能亦隨之恢復(fù)正常。此外，營(yíng)養(yǎng)不平衡亦可影響肝臟。如靜脈營(yíng)養(yǎng)液配比不當(dāng):碳水化物過(guò)高、蛋白質(zhì)不足，可使患者肝臟腫大、肝臟功能發(fā)生某些改變（門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶活性增高），通過(guò)高速糖氮比值，病人肝臟功能即可恢復(fù)正常。其它如長(zhǎng)期服用尼克酰胺或大量維生素A引起的慢性中毒都可損害肝臟。
長(zhǎng)期或間斷性大量飲酒可引起乙醇性肝損傷，包括乙醇性肝炎、乙醇性脂肪肝，少數(shù)可發(fā)展為肝硬化。這三種情況可以單獨(dú)或以聯(lián)合形式存在。飲酒量越大，持續(xù)飲用時(shí)間越長(zhǎng)，其后果也越嚴(yán)重。妊娠婦女嗜酒，乙醇可通過(guò)母體胎盤影響胎兒造成胎兒乙醇綜合征（Fetal alcohol syndrome,FAS）。急性乙醇中毒所引起的急性肝損傷，使肝細(xì)胞嚴(yán)重變性和壞死，引起急性肝功能衰竭，多因消化道出血，誘發(fā)肝昏迷而死亡。
乙醇在肝中被氧化為乙醛，繼而在乙醛脫氫酶的催化下，迅速脫氫轉(zhuǎn)化為乙酸，最后生成二氧化碳和水放出能量。長(zhǎng)期飲酒迫使肝細(xì)胞的乙醇代謝亢進(jìn)，正常酶系統(tǒng)功能遭到破壞，肝中NADH增多，NADH/NAD比值增大。乙醛濃度上升，線粒體的呼吸機(jī)能與氧化反應(yīng)受到抑制，乙醛代謝率降低。乙醇直接毒害肝細(xì)胞。影響其結(jié)構(gòu)及功能。引起代謝紊亂，不能利用或無(wú)力貯存營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。隨病程進(jìn)展，肝內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)耗竭，遂出現(xiàn)各種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀和體征。在飲食質(zhì)量差，營(yíng)養(yǎng)不良的嗜酒者中發(fā)生維生素缺乏癥比其它人群更為普遍。
27.1.3 飲食因素（含有向肝性毒物）
（1）霉菌毒素污染的食物 許多霉菌毒素對(duì)肝臟有劇毒，不但本身可誘發(fā)肝癌，而且它們還是一種免疫抑制劑或促進(jìn)其它毒物的致（突）變作用。如黃曲霉毒素可阻止胸腺嘧啶核苷與DNA結(jié)合，抑制RNA聚合酶影響蛋白質(zhì)合成。除造成肝臟損傷，肝細(xì)胞脂肪變性、壞死、硬變，膽管增生進(jìn)而發(fā)生肝癌外，還可引起機(jī)體免疫水平下降，從而有利于乙醋埒炎病毒的持續(xù)感染、演化和癌變。
其它如從糧食中分離出的島青霉毒素、雜色曲霉等毒素的代謝物，都對(duì)肝臟有劇毒。
（2）化學(xué)物質(zhì)污染的食物亞硝胺有很強(qiáng)的致癌作用。它在自然界分布很少。僅在煙草、谷類、灑精中含有微量。煙熏的魚和肉中含有少量。但亞硝酸鹽和促胺在自然界廣泛存在，并可在胃中合成致癌的亞硝胺。肝癌高發(fā)區(qū)水土中普遍含有較多的硝酸鹽和亞硝酸鹽。當(dāng)?shù)鼐用癯３缘南挑~、咸菜中可檢出亞硝胺。在被有機(jī)氯農(nóng)藥嚴(yán)重污染或過(guò)量施用硝酸鹽肥料的土壤中生長(zhǎng)的農(nóng)作物可積蓄大量硝酸鹽或亞硝酸鹽。某些細(xì)菌有促使硝酸鹽還原為亞硝酸鹽的作用。食物發(fā)霉后，仲胺、亞硝酸鹽和硝酸鹽的含量均很高。
（3）誤食有毒的食物誤食毒蕈（瓢蕈、白毒傘蕈等）可引起致命性肝臟損害。中毒者早期呈胃腸炎癥狀，出現(xiàn)黃疸、脂肪肝，短時(shí)間便進(jìn)入肝腎衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心肺等臟器的損害。病情兇險(xiǎn)，死亡率甚高。
其它如木薯淀粉（蘇鐵苷）、千里光生物堿等植物毒素也可引起肝臟損害。
（4）污水我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)不潔飲水與肝癌發(fā)病有關(guān)。生長(zhǎng)于污水中的貽貝及牡蠣，食前加工處理不當(dāng)，食之亦可損害肝臟。
27.1.4 遺傳缺陷引起的代謝異常
這類代謝性肝病包括由于先天性碳水化物代謝障礙引起的果糖不耐受癥、半乳糖血癥、糖原積累癥（Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型），先天性脂質(zhì)代謝障礙引起的Wolman病、膽固醇酯積存病，由于先天性蛋白質(zhì)障礙引起的酷氨酸血癥，膽汁酸代謝障礙引起的Byler病（肝脾腫大、吐瀉、發(fā)育不良、對(duì)稱性腎上腺鈣化、貧血、許多器官有甘油三酯和膽固醇酯沉積），Zellweger綜合征，以及由于銅和鐵等先天性代謝障礙所致的血色病等等。證明遺傳易感性也決定著個(gè)體易于發(fā)生某些肝病。雖然對(duì)其發(fā)病機(jī)理尚未徹底弄清，有的還缺乏特效的治療藥物。不過(guò)有些代謝性肝病，如能早期發(fā)現(xiàn)并已確診，及時(shí)采取相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)治療措施，終生限食或免食某些食物，對(duì)控制或緩解病情，延遲其發(fā)展惡化是有益的（表27-1）。
表27－1 先天性遺傳缺陷所引起的一些代謝性肝病及其飲食治療措施
| 遺傳缺陷 | 缺乏的酶 | 臨床表現(xiàn) | 飲食治療 |
| 一、碳水化物代謝異常 1.先天性果糖不耐受癥 |
果糖，磷酸醛縮酶 | 肝腫大、嘔吐、黃疸、低血糖、血尿酸及SGOT升高、腎功能不良 | 免果糖蔗糖膳食 |
| 2.半乳糖血癥 | 半乳糖1-磷酸尿苷酰轉(zhuǎn)移酶 | 肝腫大硬化、肝功異常、嘔吐、黃疸、智力發(fā)育障礙、低血糖、白內(nèi)障 | 免乳糖膳食 |
| 3.糖原積累癥Ⅰ型 | 葡糖-6-磷酸（酯）酶 | 肝腫大、發(fā)育不良、低血糖、高血脂、血中尿酸酸中毒 | 高蛋白膳食、夜間鼻飼防止發(fā)生低血糖 |
| 4.糖原積累癥Ⅲ型 | 淀粉-1，4-糖苷酶 | 肝腫大、發(fā)育不良、肌無(wú)力、低血糖、高血脂 | 高蛋白膳食少食多餐 |
| 5.糖原積累癥Ⅳ型 | α-1，4淀粉糖苷轉(zhuǎn)移酶 | 肝脾腫大、吐瀉、肝功異常、酸中毒 | 高蛋白飲食少食多餐 |
| 二、蛋白質(zhì)代謝異常先天性酪氨酸血癥 | 延胡索酸酶 | 肝脾腫大、發(fā)育不良、黃疸、佝僂病、肝功異常、腎功能不良 | 低苯丙氨酸、低酪氨酸膳食 |
 肝膽系統(tǒng)疾病 | 病毒性肝炎  |
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