急性梗阻性化膿性膽管炎
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急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴重類型，亦稱急性重癥型膽管炎。臨床表現(xiàn)一般較為嚴重，最主要治療是及時解除膽囊梗阻并引流。
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病因
此病在中國較多見。膽管結(jié)石是最常見的梗阻因素，其他還有腫瘤、炎性狹窄和蛔蟲等。造成化膿性感染的致病細菌有大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陰性桿菌，厭氧菌亦多見；如混合感染時，病情更加嚴重。
臨床表現(xiàn)
大多數(shù)病人有膽道疾病史。一般起病急驟，突發(fā)劍突下或右上腹部頂脹痛或絞痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐。病情常發(fā)展迅猛，有時在尚未出現(xiàn)黃疸前已發(fā)生神志淡漠、嗜睡、昏迷等癥狀。如未予有效治療，繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)全身紫紺、低血壓休克，并發(fā)急性呼吸衰竭和急性腎功能衰竭，嚴重者可在短期內(nèi)死亡。檢查病人體溫常高達40℃以上，脈速達120～ 140次/分，血壓降低，呼吸淺快。劍突下有壓痛和肌緊張，肝腫大，肝區(qū)有叩擊痛，有時可觸及腫大的膽囊。實驗室檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞均明顯升高，許多病人出現(xiàn)代謝性酸中毒，血氧分壓明顯下降。
本病除了急性膽管炎的Charcot三聯(lián)征外，還有休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，稱為Reynold五聯(lián)征?！ ?/p>
實驗室檢查
白細胞計數(shù)升高，可超過20x109/L，中性粒細胞比例升高，胞漿內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。肝功能有不同程度的損害，凝血酶原時間延長。動脈血氣分析可有血氧分壓下降、氧飽和度降低。常見有代謝性酸中毒及缺水，低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂。
影像學(xué)檢查
應(yīng)該根據(jù)病情選擇簡單、實用、方便的檢查方法。超聲可在床邊進行，能及時了解膽道梗阻部位、肝內(nèi)外膽管擴張情況及病變性質(zhì)，對診斷很有幫助。如果病情穩(wěn)定，可行CT或MRCP檢查。對需要同時行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）減壓者可行PTC或ERCP檢查。
治療方案
及時手術(shù)解除梗阻、引流膽管是治療本病的最重要措施，應(yīng)根據(jù)病情采用以下方法：
非手術(shù)療法
(亦適用于術(shù)前準備)
- 有休克者應(yīng)首先治療休克，并注意防治急性腎功能衰竭。
- 糾正代謝性酸中毒，根據(jù)血生化檢查結(jié)果，輸入適量的碳酸氫鈉。
- 選用廣譜抗生素靜脈內(nèi)滴注，然后根據(jù)膽汁及血液的細菌培養(yǎng)及抗生素敏感度測定結(jié)果加以調(diào)整。
- 給予鎮(zhèn)痛藥和解痙劑。糾正脫水。靜脈給予大劑量維生素C及維生素K1等。
- 情況許可時可作纖維十二指腸鏡及鼻膽管引流術(shù)。經(jīng)過上述緊急處理者，病情可能趨于穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，腹痛減輕，體溫下降。待全身情況好轉(zhuǎn)后，再擇期施行手術(shù)，否則應(yīng)在抗休克的同時積極進行手術(shù)。
手術(shù)治療
手術(shù)的基本方法為膽總管切開引流術(shù)。并發(fā)膽囊積膿及結(jié)石者，可同時取出膽石并作膽囊造口引流術(shù)，待病情改善后，再作第二次手術(shù)。手術(shù)時宜先探查膽總管，取出膽管內(nèi)的結(jié)石，放置T形引流管。若肝管開口處梗阻，則必須將其擴大或?qū)ⅹM窄處切開。盡量取出狹窄上方的結(jié)石，然后將引流管的一臂放至狹窄處上方肝管內(nèi)，才能達到充分引流的目的。但病情危重者，不宜作過于復(fù)雜的手術(shù)。
（1）適應(yīng)癥：阻塞性黃疸術(shù)前減壓和膽汁引流；急性化膿性梗阻性膽管炎、膽汁郁滯的引流；極度衰竭的外科性黃疸患者及不能手術(shù)切除的膽道惡性腫瘤患者的姑息治療。
（2）禁忌證：碘過敏患者；凝血酶原時音超過20s或血小板計數(shù)＜50×109/L；大量腹水患者；穿刺部位有感染者；肝內(nèi)有廣泛轉(zhuǎn)移性腫瘤者。
（3）注意事項：
1.術(shù)前禁食并使用維生素K1 10mg及哌替啶50mg肌注。
2.術(shù)后禁食1d。測血壓、脈搏，1/h，臥床24h，觀察有無發(fā)熱、畏寒、脈搏增快。
4.記錄膽汁引流量及顏色、性質(zhì)。如引流不暢，應(yīng)檢查導(dǎo)管有無扭曲。術(shù)后1周起用慶大霉素4萬U加生理鹽水20ml經(jīng)導(dǎo)管低壓沖洗，1/d。
5.妥善固定引流管，防止脫出折斷。
6.當發(fā)現(xiàn)膽汁量銳減或無膽汁引出，應(yīng)考慮到引流管脫出，即行腹部透視或拍片，以便及早發(fā)現(xiàn)和糾正?！ ?/p>
后續(xù)治療
急診膽管減壓引流一般不可能完全去除病因，如果不做后續(xù)治療，可能會反復(fù)發(fā)作。如果病人一般情況恢復(fù)較好，可在1-3個月后根據(jù)病因選擇徹底的手術(shù)治療。
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