頸腰綜合征
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所謂頸腰綜合征，系指頸椎及腰椎椎管同時(shí)狹窄，并同時(shí)或先后出現(xiàn)椎管內(nèi)神經(jīng)受壓并有臨床癥狀表現(xiàn)者。其在頸椎病及頸椎椎管狹窄癥患者中的發(fā)生率為20%左右。
頸椎椎管狹窄癥及脊髓型頸椎病患者(以脊髓受壓癥狀為主者)的椎管多呈現(xiàn)發(fā)育性狹窄現(xiàn)象，椎體與椎管矢狀徑的比值小于1∶0.75的病例的椎管矢狀徑絕對(duì)值多在12mm以下，甚至有矢狀徑不足10mm的病例，但低于6mm以下者甚為罕見。
目錄 |
頸腰綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
是由于頸腰椎椎管狹窄致使椎管內(nèi)組織遭受刺激或壓迫而引發(fā)本病。
(二)發(fā)病機(jī)制
頸腰綜合征的病因是以頸、腰椎共同的病理解剖特點(diǎn)為前提的，因此引起頸、腰部神經(jīng)損害表現(xiàn)的機(jī)制也是一致的，均是由于椎管狹窄致使椎管內(nèi)組織遭受刺激或壓迫而出現(xiàn)一系列癥狀。早期除先累及椎管內(nèi)的各組韌帶及硬膜囊外，主要是波及竇椎神經(jīng)，并通過脊神經(jīng)根反射性地出現(xiàn)椎節(jié)局部癥狀;后期則由于頸髓及脊神經(jīng)根，或是馬尾受壓而引起肢體癥狀與體征。
當(dāng)頸椎與腰椎兩者的椎管同時(shí)狹窄時(shí)，究竟何者先發(fā)病呢?作者通過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病例是先從頸段開始。究其原因，主要是由于頸段脊髓為實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)，無退縮余地，尤其是頸膨大處，其受齒狀韌帶及脊神經(jīng)根的牽制而相對(duì)固定，因此，當(dāng)后天生長(zhǎng)發(fā)育過程中稍遇某種退變因素，如髓核突出、椎節(jié)松動(dòng)、黃韌帶肥厚等，甚至椎節(jié)的松動(dòng)與移位，均可誘使發(fā)病。狹窄的下腰椎椎管盡管易于成年后遭受外傷、負(fù)荷過重、劇烈運(yùn)動(dòng)以及各種退變因素而致矢狀徑進(jìn)一步狹窄，尤其是椎節(jié)的骨質(zhì)增生與骨刺形成等可引起節(jié)段性明顯狹窄，但由于硬膜囊內(nèi)馬尾神經(jīng)大多呈游離狀態(tài)，因此其活動(dòng)度較頸髓明顯為大，且因其富有伸縮性，加之該處椎管的保留間隙較大，所以其臨床只有在各種因素引起椎節(jié)進(jìn)一步狹窄，包括椎節(jié)廣泛增生及骨唇形成，并使椎管代償間隙消失，致壓力達(dá)到相應(yīng)程度，即超過其代償間隙所允許的范圍時(shí)方出現(xiàn)癥狀。另一方面，頸髓位于高處，受壓后所產(chǎn)生的癥狀不僅涉及范圍廣，且多較嚴(yán)重，因而易于最先表現(xiàn)出來。但當(dāng)頸部病變被診斷及治療后，尤其是對(duì)致壓骨行切骨減壓手術(shù)后，上肢癥狀得到緩解，而下肢癥狀仍然存在時(shí)，方使腰部問題被突然顯示出來。
本病的發(fā)病機(jī)制因患者自身體位等不同而有所差異。機(jī)體處于靜止?fàn)顟B(tài)下時(shí)，狹窄的椎管對(duì)其中的脊髓、馬尾或神經(jīng)根，或是直接構(gòu)成壓迫，或是通過竇椎神經(jīng)而反射性地引起癥狀，其程度一般較輕。在動(dòng)力狀態(tài)下，前屈由于可使椎管矢狀徑和容量增大而可使癥狀緩解;但如果讓脊柱向后仰伸，則由于椎管內(nèi)有效間隙變小(主要因黃韌帶松弛與內(nèi)陷、脊髓及神經(jīng)根出現(xiàn)皺褶等改變所致)，容易誘發(fā)各種癥狀。病情嚴(yán)重者甚至一般的生理性活動(dòng)，例如步行、做操等均可由于所支配椎節(jié)的脊神經(jīng)根充血、淤血以及椎管內(nèi)微循環(huán)障礙，包括軟脊膜上的血管網(wǎng)循環(huán)障礙，引起缺血性脊神經(jīng)根炎或缺血性軟脊膜炎等，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列癥狀。
頸腰綜合征的癥狀
由于本病的病理解剖及病理生理改變涉及頸段與腰段兩個(gè)解剖部位，因此本病的發(fā)病特點(diǎn)是在具有頸髓受壓或刺激癥狀的同時(shí)伴有腰椎椎管狹窄癥癥狀，兩組癥狀可以是一前一后出現(xiàn)，亦可同時(shí)并存。但在臨床上更為多見的是在頸部手術(shù)后，下肢癥狀改善不大或根本無改變，經(jīng)檢查后才發(fā)現(xiàn)系腰椎椎管狹窄癥癥狀;也可能是在因腰部癥狀來院就診、檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)其伴有頸髓受壓癥狀;亦有不少病例是在腰椎手術(shù)后才發(fā)現(xiàn)頸椎癥狀，這種情況更多見于基層醫(yī)療單位。
現(xiàn)將頸部與腰部癥狀特點(diǎn)分述于后。
1.頸椎癥狀特點(diǎn)
(1)脊髓受壓或受刺激癥狀：因其病理解剖實(shí)質(zhì)為椎管狹窄，因此其脊髓癥狀以感覺障礙為先發(fā)，且多見，約占90%以上。在中期以后，由于病變程度加劇，波及錐體束，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙癥狀，并隨著病程的進(jìn)展而日益明顯，并引起患者的注意。此類患者的根性癥狀大多較輕或缺如。
(2)影像學(xué)陽性所見：在X線、CT及MRI等檢查中均顯示椎管呈現(xiàn)發(fā)育性狹窄征，椎管矢狀徑與椎體矢狀徑的比值大多小于0.75，絕對(duì)值小于12mm，其中不少病例可在10mm以下。MRI檢查可清晰地顯示硬膜囊受壓的情況及具體部位。
(3)非手術(shù)療法有效，但下肢癥狀改變不大：此病所產(chǎn)生的癥狀為頸、腰段病變共同引起，較為有效的頭頸部輕重量持續(xù)牽引可使上肢及軀干癥狀緩解，但卻難以改善雙下肢癥狀。因此，凡遇到此種情況，包括頸部減壓術(shù)后者，均應(yīng)進(jìn)一步檢查腰部情況。
2.腰椎癥狀特點(diǎn) 腰部癥狀在臨床上主要表現(xiàn)為下述三大特點(diǎn)，當(dāng)三者并存時(shí)，不僅具有診斷意義，且對(duì)鑒別診斷亦至關(guān)重要，應(yīng)全面了解，并加以確認(rèn)。
(1)間歇性跛行：即當(dāng)患者步行數(shù)十米或數(shù)百米后，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)，或以一側(cè)為重的腰腿部癥狀，表現(xiàn)為腰酸、腿痛以及下肢麻木、無力以至跛行等;但當(dāng)稍許蹲下或坐下休息數(shù)分鐘后，又可繼續(xù)步行。如此，可連續(xù)行走，因有間歇期，故名間歇性跛行。此主要是由于，在步行時(shí)，下肢局部肌肉的舒縮使椎管內(nèi)相應(yīng)脊椎節(jié)段的神經(jīng)根部血管發(fā)生生理性充血。此對(duì)正常人并無影響，亦不會(huì)出現(xiàn)什么癥狀;但在椎管及根管狹窄的情況下，由于其通路受阻，勢(shì)必影響局部血液的回流，漸而形成靜脈淤血，以致因微循環(huán)障礙而出現(xiàn)缺血性神經(jīng)根炎，并隨著步行時(shí)神經(jīng)根受牽拉而出現(xiàn)一系列癥狀。但當(dāng)稍許蹲下或坐、臥休息后，由于消除了步行時(shí)下肢肌肉活動(dòng)所造成的刺激源，從而又使椎管恢復(fù)到正常寬度，癥狀也就隨之減輕或消失。
(2)主訴與客觀檢查的矛盾：這是本病的另一特點(diǎn)。由于椎管狹窄使馬尾及神經(jīng)根在椎管內(nèi)的容積處于正常范圍的最低點(diǎn)，因此，當(dāng)患者長(zhǎng)距離步行或處于各種增加椎管內(nèi)壓的被迫體位時(shí)，主訴甚多，甚至可有典型的坐骨神經(jīng)放射性疼痛，尤其是在本病的早期及中早期。但在就診時(shí)，由于臨診前的短暫休息，使椎管內(nèi)壓恢復(fù)到原來的狀態(tài)，因此檢查常為陰性。這種主訴與體檢的不統(tǒng)一性，易使患者被誤為“夸大主訴”或“詐病”。但在本病后期，或是由于各種附加因素，如合并椎間盤突出或脫出，以及下腰椎失穩(wěn)、骨質(zhì)增生和椎管內(nèi)粘連等，并構(gòu)成椎管內(nèi)的持續(xù)性占位病變時(shí)，則可有陽性體征出現(xiàn)，并具有癥狀動(dòng)力性加劇這一特征。
(3)腰部后伸受限及疼痛：由于本病具有發(fā)育性椎管狹窄，以致椎管的有效間隙減小或消失這一前提，因此，當(dāng)腰椎從中立位到后伸位時(shí)，除使椎管后方的小關(guān)節(jié)囊及黃韌帶擠向椎管和神經(jīng)根管外，椎管長(zhǎng)度亦縮短2.2mm(按一般身材)，椎間孔變狹，椎間盤突向椎管，脊髓與神經(jīng)根的橫斷面增粗。如此則使管腔內(nèi)壓急驟增高，患者腰部后伸受限，并由此而出現(xiàn)各種癥狀。但腰部恢復(fù)到伸直位或略向前屈時(shí)，由于椎管也恢復(fù)到原來的寬度，癥狀也立即消除或緩解，因而這類患者雖不能步行，卻能騎車(臨床上此組病例被稱為體位型)。但如合并腰椎間盤脫出癥時(shí)，則腰部亦不能繼續(xù)前屈，甚至微屈時(shí)也出現(xiàn)腰痛與坐骨神經(jīng)痛癥狀。
以上三大癥狀幾乎每例患者都可出現(xiàn)，其陽性率甚高，其陽性率高達(dá)98%以上。故此，可以將此作為臨床診斷的依據(jù)。事實(shí)上，僅個(gè)別病例需做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查來證實(shí)本病。
此外，因病程長(zhǎng)短、病變程度等的差異，患者尚可伴有其他癥狀。由于本病患者的椎管均有狹窄，因此髓核的稍許突出(或脫出)即可刺激或壓迫脊神經(jīng)根而引起椎間盤突出癥時(shí)的根性放射痛及腰部前屈活動(dòng)受限等癥狀。因此，此類患者大多先被診斷為腰椎間盤突出癥(或脫出癥)，來院治療后方才發(fā)現(xiàn)本病。老年患者尚可伴有肥大性脊柱炎、小關(guān)節(jié)增生及椎體后緣骨贅形成等引起的臨床癥候，應(yīng)全面加以檢查。
根據(jù)前述的臨床特點(diǎn)，本病在診斷上并不困難，主要依據(jù)以下特點(diǎn)：
1.具有頸椎椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為頸髓受壓或受刺激所引起的局部及全身癥狀、體征。
2.具有腰椎椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為三大臨床癥狀特點(diǎn)及其相應(yīng)改變，早期以功能性改變?yōu)橹?，后期則出現(xiàn)陽性體征。
3.影像學(xué)所見 無論是X線還是CT、CTM檢查，均顯示頸椎及腰椎椎管矢狀徑與椎體的比值或絕對(duì)值均小于正常值。
4.易激惹發(fā)病 由于頸椎與腰椎椎管均有發(fā)育性狹窄，因此一旦在與椎管相鄰的部位出現(xiàn)某些占位性病變，例如椎節(jié)的松動(dòng)與移位，髓核的膨隆、突出或脫出，黃韌帶的松弛或肥厚，以及小關(guān)節(jié)的松動(dòng)、增生與變異等一般性病變因素，即可誘發(fā)各種脊髓或根性癥狀(以前者為多)。
5.其他 除常規(guī)頸部及腰部的X線及CT、CTM檢查外，必要時(shí)亦可采用MRI檢查。脊髓造影術(shù)既往被作為判定椎管狹窄的主要依據(jù)，但此種侵入性檢查副作用較大，目前已被MRI及CT檢查所替代。
頸腰綜合征的診斷
頸腰綜合征的檢查化驗(yàn)
其他：除常規(guī)頸部及腰部的X線及CT、CTM檢查外，必要時(shí)亦可采用MRI檢查。脊髓造影術(shù)既往被作為判定椎管狹窄的主要依據(jù)，但此種侵入性檢查副作用較大，目前已被MRI及CT檢查所替代。
頸腰綜合征的鑒別診斷
本病主要是兼具頸椎與腰椎椎管的脊髓或馬尾神經(jīng)受刺激或受壓所致的各種癥狀，主要是與頸椎病、腰椎間盤脫(突)出癥以及與錐體束受累的某些疾患等相鑒別：
1.脊髓側(cè)索硬化癥 較為常見，頸腰綜合征因同時(shí)引起上、下肢肌力減弱或癱瘓而易與本病相混淆。但本病的全過程中不伴有感覺障礙，患者發(fā)病年齡較輕，肌力減弱及肌萎縮較明顯，頸椎與腰椎的椎管多無狹窄，且亦無腰椎椎管狹窄癥所特有的三大臨床癥狀，只要認(rèn)真檢查，一般易于鑒別。
2.脊髓空洞癥 由于感覺癥狀較多，亦易與頸腰綜合征混淆。但脊髓空洞癥患者大多伴有感覺分離及營(yíng)養(yǎng)性障礙，無腰椎椎管狹窄癥的三大臨床癥狀，易于區(qū)別。MRI檢查有利于鑒別。
3.周圍神經(jīng)炎 大多為各種原因所致的中毒與各種感染后所引起的末梢神經(jīng)炎性改變，患者主要表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性感覺、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙，且無脊髓性受壓及腰部三大癥狀，一般容易鑒別。
4.繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎 本病除可繼發(fā)于各種因素，包括醫(yī)源性因素外，長(zhǎng)時(shí)間的椎管狹窄亦易繼發(fā)本病。前者可根據(jù)原發(fā)傷患加以鑒別，后者則較難以區(qū)別，尤其是后期病例，常需依據(jù)MRS(脊髓磁共振)或脊髓造影等影像學(xué)檢查加以判定。對(duì)需行手術(shù)的病例，可在術(shù)中進(jìn)行硬膜囊穿刺等檢查加以證實(shí)。
5.脊髓癆 為晚期梅毒所致，以感覺障礙為主，目前甚為少見。本病患者具有冶游史、血液康華陽性及夏科關(guān)節(jié)等特征，一般易于鑒別。
6.其他 包括多發(fā)性硬化癥、廣泛性頸肩及腰骶部筋膜炎、骨質(zhì)疏松癥及退變性脊椎炎等，均應(yīng)注意鑒別。
頸腰綜合征的并發(fā)癥
頸腰綜合征的預(yù)防和治療方法
(一)治療
對(duì)本病的處理，原則上應(yīng)先行正規(guī)的非手術(shù)治療，尤其是對(duì)年紀(jì)較輕及初次發(fā)病的輕型患者;對(duì)非手術(shù)療法無效或癥狀迅速加重者，則應(yīng)在充分準(zhǔn)備的前提下及早施術(shù)。
1.非手術(shù)療法的主要措施
(1)頸、腰部制動(dòng)：根據(jù)病情可同時(shí)或分別對(duì)頸段或(和)腰段采取相應(yīng)的制動(dòng)措施，包括頸圍、腰圍、石膏固定及臥床牽引等。其主要目的是避免局部病變的加劇，促使已有的病變，尤其是創(chuàng)傷反應(yīng)性水腫、滲出以及局部的充血、淤血獲得明顯的改善。
(2)調(diào)整與改善睡眠狀態(tài)：除注意睡覺姿勢(shì)外，應(yīng)強(qiáng)調(diào)睡硬板床(木板上方可放置彈簧墊)，以及枕頭高低適度，切勿過高，亦不宜過低等。并應(yīng)注意使雙下肢處于屈曲狀態(tài)，不僅可改善椎管內(nèi)壓力及血供，且有利于下肢功能的恢復(fù)。
(3)改善工作條件：以保持脊柱略微向前屈曲的體位為佳，盡量避免向后仰伸的動(dòng)作。寫字臺(tái)以臨窗、可使雙眼平視為理想。頭頸部亦不宜過度前屈。
(4)鍛煉腹肌：此對(duì)增強(qiáng)與調(diào)節(jié)腰椎椎管的內(nèi)外平衡幫助較大，應(yīng)教會(huì)患者練習(xí)，并督促檢查。但對(duì)合并腰椎間盤突出的病例，不宜采用。
(5)其他輔助性治療：包括理療、輕手法按摩(不宜推拿)及藥物應(yīng)用，均有療效，尤其是凱時(shí)靜脈滴注，療效較為明顯。
2.手術(shù)療法
(1)手術(shù)病例選擇：對(duì)非手術(shù)療法無效或病情較重、來診時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓或馬尾受壓癥狀者，需手術(shù)治療。但手術(shù)部位的選擇應(yīng)全面考慮，其標(biāo)準(zhǔn)如下：
①頸后路手術(shù)：除非腰腿部癥狀十分明顯，一般均應(yīng)先行頸椎后路椎管減壓及成形術(shù)，術(shù)式可根據(jù)病情及術(shù)者習(xí)慣等因素酌情決定。
②腰椎后路手術(shù)：視頸部手術(shù)術(shù)后療效決定是否手術(shù)，時(shí)機(jī)選擇以在前者術(shù)后3～6個(gè)月為宜;對(duì)頸椎椎節(jié)穩(wěn)定的病例，亦可提前至頸部術(shù)后2～3個(gè)月左右。
③其他部位手術(shù)：對(duì)合并有頸椎病者，尤其是椎節(jié)后方有明顯骨性或軟骨性致壓物的病例，尚需行頸前路減壓及融合術(shù);對(duì)伴有下腰椎不穩(wěn)或髓核突(脫)出者，則需行椎節(jié)穩(wěn)定及髓核摘除術(shù)。手術(shù)順序依據(jù)病情而定。
(2)手術(shù)方法選擇：手術(shù)方法及手術(shù)種類較多，應(yīng)根據(jù)病變部位以及患者全身和局部的具體情況不同而加以選擇。
①頸部：視脊髓受壓部位不同而酌情選擇后路或前路減壓術(shù)。單純型頸腰綜合征主要是以感覺障礙起病，故應(yīng)先行頸后路手術(shù)。在頸后路諸多術(shù)式中，半椎板切除擴(kuò)大切除減壓及椎管成形術(shù)療效較為理想，不僅療效穩(wěn)定，且損傷小，對(duì)椎節(jié)穩(wěn)定性影響不大;亦可酌情選用單開門或雙開門術(shù)式，但應(yīng)注意“關(guān)門”或椎板下骨痂形成。對(duì)于頸椎前后均需施術(shù)者，兩次手術(shù)一般以間隔1～3個(gè)月為宜。
②腰部：主要為后路保留棘突及棘間韌帶的椎板切除減壓術(shù)，并視根管是否受累而酌情擴(kuò)大減壓范圍，一般為腰4～5椎節(jié)。近年來亦有人主張將腰椎置于前屈位置上行后路“H”形植骨融合術(shù)，以維持椎管于較寬暢位置，從而獲得減壓療效。但這種體位可增加其他椎節(jié)椎間隙內(nèi)壓，在選擇時(shí)應(yīng)注意。對(duì)合并有髓核突(脫)出及椎節(jié)不穩(wěn)的病例，尚需依據(jù)病情將髓核摘除，并行椎節(jié)融合術(shù)。
(3)術(shù)后處理：術(shù)后分別按頸椎及腰椎手術(shù)常規(guī)處理。
(二)預(yù)后
本病患者較一般單純頸椎椎管狹窄癥患者的病情復(fù)雜，如能早期診斷，并予以及時(shí)治療，后果多較滿意。但患者病程延續(xù)過久，脊髓已出現(xiàn)變性改變或已有蛛網(wǎng)膜炎形成時(shí)，預(yù)后大多較差。
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