頸椎椎管狹窄癥
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在正常狀態(tài)下，頸椎椎管內(nèi)徑(前后矢狀徑及左右橫徑)均有一定大小，以容納椎管內(nèi)的脊髓神經(jīng)等組織。但如其內(nèi)徑小于正常，尤其是矢狀徑絕對值小于12mm時，即構(gòu)成椎管相對狹窄，而小于10mm時則屬絕對狹窄，并可由此而引起一系列癥狀。本病的治療仍以非手術(shù)療法為主，但久治無效者仍應(yīng)手術(shù)擴(kuò)大椎管矢狀徑。
目錄 |
頸椎椎管狹窄癥的病因
(一)發(fā)病原因
引起椎管矢狀徑狹窄的發(fā)病因素是多方面的，除椎管本身發(fā)育扁平外，尚與椎板肥厚、椎弓根短、小關(guān)節(jié)肥厚或向椎管方向增長等因素有關(guān)，當(dāng)然黃韌帶肥厚亦與先天發(fā)育有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.先天發(fā)育性因素 先天發(fā)育性因素主要是軟骨發(fā)育不全(achondroplasia)。此種原因在臨床上較為多見，且是構(gòu)成發(fā)病的主要因素。作者通過對數(shù)千例手術(shù)病例的觀察發(fā)現(xiàn)，此種因素與家族及地區(qū)有一定關(guān)系，某些地區(qū)及家族較為多發(fā)，今后將會從基因研究中不斷加以驗證。
由于椎管發(fā)育性狹窄，致使椎管內(nèi)容積縮小，并引起局部的有效間隙下降，以致椎管內(nèi)的脊髓組織處于臨界飽和狀態(tài)。這種患者在后天稍遇某些繼發(fā)性因素，包括外傷性水腫、椎節(jié)松動不穩(wěn)、髓核突出(或脫出)和骨刺形成等時，均易激惹椎管內(nèi)的脊髓組織，引起神經(jīng)癥狀?；颊呤笭顝接?，病情愈重;致壓物愈大，癥狀亦愈明顯(圖1，2)。在此基礎(chǔ)上，如果患者同時伴有后縱韌帶骨化或其他病理解剖性因素，不僅病情重，且治療困難，預(yù)后亦差。
2.后天一般附加性因素 指無明顯器質(zhì)性改變者主要因椎節(jié)松動與不穩(wěn)而引起椎體間關(guān)節(jié)、后方兩側(cè)小關(guān)節(jié)及鉤椎關(guān)節(jié)的移位。在移位程度很小時，雖然對一個大椎管者可以毫無影響，但在椎管狹窄者，卻可以立即出現(xiàn)脊髓或脊神經(jīng)根的刺激或壓迫癥狀。
此外，后方黃韌帶亦可因椎節(jié)松動而出現(xiàn)內(nèi)陷，以致使椎管內(nèi)的壓力增加，并構(gòu)成先天性椎管狹窄癥發(fā)病的誘發(fā)性及動力性因素。
3.后天繼發(fā)性因素 實質(zhì)上是在前者基礎(chǔ)上出現(xiàn)的器質(zhì)性病變，其病理改變主要是形成骨刺、黃韌帶變厚、髓核突出(脫出)或髓核脫出+鈣化等。與前者不同是：此種因素與發(fā)育性椎管狹窄共同構(gòu)成其發(fā)病的直接因素，并具有持續(xù)性的特點;一般情況下，非手術(shù)療法常難以使其根除。
頸椎椎管狹窄癥的癥狀
在臨床上，本病常與頸椎病相混淆，事實上，兩者容易并存，因為頸椎病的發(fā)病機(jī)制，絕大多數(shù)是建立在椎管狹窄這一病理解剖基礎(chǔ)上的;而椎間盤突出、脫出及骨贅形成，又是椎管狹窄癥的誘發(fā)因素。因此，對于臨床醫(yī)師來說，關(guān)鍵是要分清何者在先，何者為后，此對治療方法的選擇及預(yù)后至關(guān)重要。通過大量病例的觀察，作者發(fā)現(xiàn)發(fā)育性或原發(fā)性頸椎椎管狹窄癥一般具有以下特點：
1.感覺障礙 絕大多數(shù)，甚至超過95%的病例均具有此組癥狀。主要表現(xiàn)為四肢麻木、皮膚過敏或感覺分離等現(xiàn)象，此主要是由于脊髓丘腦束及其他感覺神經(jīng)纖維束受累所致。其特點是：
(1)發(fā)生較早：此組感覺障礙癥狀大多在本病的早期即首先出現(xiàn)，其與頸椎病，尤其是脊髓型頸椎病明顯不同的是：后者的感覺障礙癥狀出現(xiàn)較晚。
(2)上肢先發(fā)：其中90%以上的病例感覺障礙先從上肢開始，以手臂部尤為多發(fā)，亦可能先從肩部開始。
(3)以麻、痛為主：患者多主訴在本病初發(fā)時有手指(多在指尖)或手臂部疼痛及麻木感，尤以刺痛為多見。
(4)癥狀持續(xù)：當(dāng)感覺障礙出現(xiàn)后，一般持續(xù)時間較長，可有陣發(fā)性加劇，多與各種誘發(fā)因素有關(guān)。經(jīng)非手術(shù)療法治療后可出現(xiàn)緩解期。
2.運動障礙 多在感覺障礙癥狀出現(xiàn)后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)，其中大多是在檢查時發(fā)現(xiàn)。主要表現(xiàn)為錐體束征，患者多從步態(tài)沉重、下肢無力、抬步困難、易跪倒及束帶感等癥狀開始，并隨著病程的發(fā)展癥狀日益加重，以致完全癱瘓。
3.肌肉萎縮 單純發(fā)育性頸椎椎管狹窄患者的肌肉萎縮癥狀一般較單純脊髓型頸椎病患者出現(xiàn)晚，但其合并脊髓型頸椎病時，則此組癥狀不僅出現(xiàn)早，且程度也多為明顯，范圍亦較廣泛。其原因主要是由于發(fā)育性椎管狹窄系多節(jié)段之故，因而一旦出現(xiàn)各種附加因素致使脊髓受累，則往往是數(shù)個節(jié)段同時出現(xiàn)。在檢查時其平面一般不會超過椎管狹窄最高節(jié)段的神經(jīng)支配區(qū)，此與脊髓側(cè)索硬化癥時的肌肉萎縮平面常高至頸2水平以上明顯不同。與此同時，尚應(yīng)注意除外合并枕頸部畸形的病例。
4.反射障礙
(1)深反射：多呈亢進(jìn)狀，包括：上肢的肱二頭肌反射、肱三頭肌反射和橈骨骨膜反射;下肢主要是膝反射和踝反射，多呈對稱性活躍或亢進(jìn)。
(2)淺反射：亦多呈現(xiàn)減弱或消失，臨床上主要是腹壁反射、提睪反射及肛門反射等。
(3)病理反射：多出現(xiàn)陽性，以Hoffmann征、掌頦反射及Babinski征陽性為多見。
5.其他表現(xiàn)
(1)大小便障礙：多在中后期出現(xiàn)，以尿頻、尿急及便秘為多見;后期則可引起尿潴留，甚至大小便失禁，但后者在臨床上甚為少見。
(2)自主神經(jīng)癥狀：以胃腸及心血管癥狀居多，約占全部病例的30%左右(術(shù)前不易被發(fā)現(xiàn)和確診，大多在術(shù)后治愈或明顯好轉(zhuǎn)時證實屬于此種原因)。
(3)頸部防衛(wèi)征：此類患者常使頸部保持自然仰伸位(功能位)，可前屈，怕仰伸。但如患者同時伴有明顯退行性變，椎節(jié)后緣有骨刺形成，則亦怕前屈。
2.影像學(xué)檢查
(1)X線平片檢查：常規(guī)X線平片，主要是側(cè)位片上可清晰地顯示頸椎椎管矢狀徑。凡在標(biāo)準(zhǔn)投照距離180cm攝出的平片上矢狀徑小于12mm時，即具有診斷價值;12～14mm時有診斷參考意義;而在10mm以下時完全可以確診。此外亦可依據(jù)椎體與椎管的矢狀徑比值進(jìn)行判斷，小于1∶0.75即屬異常，小于1∶0.6時具有診斷意義，比值在1∶0.5以下時完全可以確診。
(2)CT(或CTM)及MRI檢查：可清晰地顯示椎管矢狀徑的大小、形態(tài)及其與脊髓受壓的關(guān)系。CT檢查主要顯示骨組織，而MRI檢查則對軟組織顯像較為清晰，因此二者結(jié)合起來最為理想，不僅有利于診斷，更有利于對椎管內(nèi)組織狀態(tài)的判定，以決定治療方案及術(shù)式的選擇。
3.除外診斷 可根據(jù)臨床檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果除外頸椎其他相似病變。
此外，對本病的診斷應(yīng)樹立以臨床為主的觀點，不能僅憑椎管矢狀徑的大小確診。作者曾遇多例X線平片上顯示椎管矢狀徑正常，但卻具有典型的頸椎椎管狹窄癥狀者，后經(jīng)手術(shù)證實其硬膜囊屬于肥大型，于后路減壓術(shù)后原癥狀消失。對此類患者的確診務(wù)必小心，缺乏臨床經(jīng)驗者切勿隨意手術(shù)，以防因誤診、誤治而造成不良后果。
頸椎椎管狹窄癥的診斷
頸椎椎管狹窄癥的檢查化驗
1.X線平片檢查 常規(guī)X線平片，主要是側(cè)位片上可清晰地顯示頸椎椎管矢狀徑。凡在標(biāo)準(zhǔn)投照距離180cm攝出的平片上矢狀徑小于12mm時，即具有診斷價值;12～14mm時有診斷參考意義;而在10mm以下時完全可以確診。此外亦可依據(jù)椎體與椎管的矢狀徑比值進(jìn)行判斷，小于1∶0.75即屬異常，小于1∶0.6時具有診斷意義，比值在1∶0.5以下時完全可以確診。
2.CT(或CTM)及MRI檢查 可清晰地顯示椎管矢狀徑的大小、形態(tài)及其與脊髓受壓的關(guān)系。CT檢查主要顯示骨組織，而MRI檢查則對軟組織顯像較為清晰，因此二者結(jié)合起來最為理想，不僅有利于診斷，更有利于對椎管內(nèi)組織狀態(tài)的判定，以決定治療方案及術(shù)式的選擇。
頸椎椎管狹窄癥的鑒別診斷
1.頸椎椎管狹窄癥與頸椎病的鑒別 盡管在臨床上頸椎椎管狹窄癥與頸椎病經(jīng)常伴發(fā)，甚至80%以上的頸椎病是建立在椎管狹窄這一病理解剖基礎(chǔ)上的，但單發(fā)者亦可遇到，因此對二者亦應(yīng)加以區(qū)別，尤其是應(yīng)對發(fā)育性椎管狹窄癥和脊髓型頸椎病進(jìn)行鑒別。盡管二者均有可能進(jìn)行手術(shù)，但手術(shù)途徑是一前一后，大方向不一樣。即便是兩者伴發(fā)，亦需決定主次，以便安排治療，實施計劃。為便于闡述，對二者的鑒別以表1表示。
2.原發(fā)性(發(fā)育性)頸椎椎管狹窄癥與繼發(fā)性頸椎椎管狹窄癥的鑒別 二者后期較為相似，但由于其致病因素明顯不同，因此在診斷、治療方面亦截然不同，需加以鑒別，其鑒別要領(lǐng)見表2。
3.頸椎椎管狹窄癥與脊髓側(cè)囊硬化癥的鑒別 近年來發(fā)現(xiàn)，脊髓側(cè)囊硬化癥的發(fā)生率日漸增高，且患者大多較為年輕，需對其加以鑒別，見表3。
4.與其他疾患鑒別 除以上三種疾患外，尚需與后縱韌帶骨化癥，特發(fā)性、彌漫性、肥大性脊柱炎，椎管內(nèi)腫瘤，脊髓空洞癥及末梢神經(jīng)炎等相鑒別，除依據(jù)上述各種疾患的臨床特點外，尚應(yīng)依據(jù)影像學(xué)所見進(jìn)行鑒別。
頸椎椎管狹窄癥的并發(fā)癥
病情嚴(yán)重者，可并發(fā)完全性癱瘓。
頸椎椎管狹窄癥的預(yù)防和治療方法
(一)治療
本病早期以非手術(shù)療法為主，但經(jīng)正規(guī)的非手術(shù)療法久治無效，或無法根治而影響工作及生活質(zhì)量時，則需行手術(shù)治療。由于本病的病理解剖基礎(chǔ)是器質(zhì)性(骨性)椎管狹窄，因此保守療法常難以解決根本問題，除非在癥狀較輕或發(fā)病時間較晚的年邁患者，尤其是全身實質(zhì)性臟器有病變的患者。對半數(shù)以上的重型病例，仍應(yīng)選擇手術(shù)療法。
1.非手術(shù)療法
(1)適應(yīng)證：主要用于本病的早期階段及在手術(shù)療法前后作為輔助療法。
(2)具體措施：以頸部保護(hù)為主，輔以理療及一般對癥措施。牽引療法適用于伴有頸椎間盤突出及頸椎節(jié)段性不穩(wěn)的病例。推搬及推拿療法對此種病例應(yīng)視為禁忌證。平日應(yīng)注意頸部體位，不可過伸，更不宜長時間或突然過度屈頸，尤其是在有骨刺的情況下，易引起脊髓損傷(圖3)。
(3)藥物療法：口服復(fù)方丹參片(或丹參片)及靜脈推注凱時(7～10天為一個療程)，有助于本病的癥狀改善。此外，在病情發(fā)作時可予以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，并定期投予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。
2.手術(shù)療法
(1)手術(shù)適應(yīng)證：
①嚴(yán)重的椎管狹窄病例：指椎管矢狀徑在10mm以下者，一般均需手術(shù)，尤其是對影響正常生活及工作的病例，應(yīng)設(shè)法爭取及早施術(shù)。
②中度椎管狹窄者：指椎管矢狀徑在10～12mm者，凡經(jīng)正規(guī)非手術(shù)療法治療無效者均應(yīng)考慮手術(shù)。
③輕度椎管狹窄癥：一般勿需手術(shù)，僅對少數(shù)伴有繼發(fā)因素者方考慮手術(shù)。
(2)手術(shù)選擇：
①以本病為第一診斷者：原則上從后路行減壓及椎管擴(kuò)大成形術(shù)。根據(jù)作者的經(jīng)驗，選用半椎板切除椎管擴(kuò)大成形術(shù)療效最為穩(wěn)定，損傷小，且對脊柱的穩(wěn)定性破壞最少(圖4)。此外，單開門、雙開門(中央開門)及“Z”字形成形術(shù)亦有一定效果，可酌情選擇(圖5)。單純?nèi)蛋迩谐驍U(kuò)大式全椎板切除等的早期療效尚好，但后期由于椎管后方瘢痕形成，以及瘢痕的鈣化與骨化，則又易形成一個的、狹窄的骨性椎管，從而影響遠(yuǎn)期療效。從理論上講，前路切骨擴(kuò)大椎管療效雖好，但操作難，危險性大，一般不宜選擇。
②對椎管狹窄癥作為第二診斷，而頸椎病為第一診斷者：原則上應(yīng)先從前路施以兼具椎管擴(kuò)大的根治性減壓術(shù)，術(shù)后恢復(fù)滿意者即可;如仍有椎管狹窄癥狀，則應(yīng)在1～3個月后再酌情行后路減壓術(shù)。
(3)手術(shù)療法的注意事項：
①手術(shù)時間宜早：對有手術(shù)適應(yīng)證者，應(yīng)爭取早日施術(shù)。時間拖得愈久，椎管內(nèi)有效間隙愈小，施術(shù)難度及危險性也愈大，且療效亦受到明顯影響。
②操作時要耐心、細(xì)致：由于椎管內(nèi)呈飽和狀態(tài)，尤其在嚴(yán)重型病例，常使手術(shù)器械無法進(jìn)入椎管內(nèi)，甚至超薄型椎板咬骨鉗也難以伸入。在此情況下，首先要耐心，并選擇相應(yīng)的器械，包括尖頭四關(guān)節(jié)咬骨鉗、電鉆及氣鉆等，切勿急躁，應(yīng)耐心而細(xì)致地操作。
③一定要輕柔：眾所周知，脊髓組織十分嬌嫩，稍許碰撞即可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，在操作時應(yīng)盡可能地輕柔，設(shè)法避免碰及脊髓及脊神經(jīng)根組織。在企圖對其牽開時(尤其是脊髓組織)，必須以0.1mm的幅度進(jìn)行，原則上不應(yīng)超過1.5～2mm，尤其在椎管嚴(yán)重狹窄者，易因?qū)_性的壓應(yīng)力而引起脊髓損傷，此在臨床上并非少見。
④術(shù)中保持低溫：在操作過程中，最好采用5～10℃的低溫無菌生理鹽水進(jìn)行低壓沖洗，此既可保持術(shù)野清潔，又可使局部獲得有利于使神經(jīng)組織減少反應(yīng)的低溫效應(yīng)，且同時兼具止血作用。
⑤每一步均應(yīng)小心：在操作全過程中應(yīng)步步小心，除不可直接檢查以防誤傷脊髓組織外，尚應(yīng)注意：吸引器頭不可直接在硬膜囊上吸引，應(yīng)選擇特制的神經(jīng)組織吸引器頭;防止臺上器械滑入切口內(nèi);腦棉務(wù)必清除干凈;在對術(shù)野沖洗時不應(yīng)直接對脊髓噴射，以免誤傷。
(二)預(yù)后
輕型病例預(yù)后較佳;椎管狹窄嚴(yán)重、伴有明顯脊髓損害或治療延誤者的預(yù)后則較差;以頸椎病為第一診斷者，治療效果介于前兩者之間。總體看來，本病預(yù)后不如單純脊髓型頸椎病患者，因為凡是有頸椎椎管狹窄的病例，其胸段及腰段椎管亦多呈狹窄狀，往往需多次手術(shù)方可解決根本問題。
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