肝膽管結(jié)石
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肝膽管結(jié)石(hepatic calculus)亦即肝內(nèi)膽管結(jié)石，是指肝管分叉部以上原發(fā)性膽管結(jié)石，絕大多數(shù)是以膽紅素鈣為主要成分的色素性結(jié)石。雖然肝內(nèi)膽管結(jié)石屬原發(fā)性膽管結(jié)石的一部分，但有其特殊性，若與肝外膽管結(jié)石并存，則常與肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)相似。由于肝內(nèi)膽管深藏于肝組織內(nèi)，其分支及解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，結(jié)石的位置、數(shù)量、大小不定，診斷和治療遠(yuǎn)比單純肝外膽管結(jié)石困難，至今仍然是肝膽系統(tǒng)難以處理、療效不夠滿意的疾病。
目錄 |
肝膽管結(jié)石的病因
(一)發(fā)病原因
肝膽管結(jié)石的病因，至今沒(méi)有闡明。因?yàn)樗婕岸鄬W(xué)科的問(wèn)題，如醫(yī)學(xué)地理學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)、病理生理學(xué)等。近20年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和基礎(chǔ)研究的深入，對(duì)肝膽管結(jié)石的成因，提出了很多理論。
1.低蛋白與肝膽管結(jié)石 低蛋白高碳水化合物飲食，β-葡萄糖醛酸酶抑制物葡萄糖二酸1-4內(nèi)酯的含量減少，有利于β-葡萄糖醛酸酶使結(jié)合膽紅素水解為游離膽紅素，不溶于水，容易發(fā)生沉淀，是形成結(jié)石的基礎(chǔ)。飲食結(jié)構(gòu)與肝膽管結(jié)石的形成有關(guān)，這在發(fā)展中國(guó)家肝膽管結(jié)石發(fā)病率較高，可能是其中的原因之一。
2.膽道感染與肝膽管結(jié)石 普遍認(rèn)為膽道感染，特別是大腸埃希桿菌感染，產(chǎn)生細(xì)菌源β-葡萄糖醛酸酶，使結(jié)合膽紅素水解為游離膽紅素。在膽道感染時(shí)膽管炎性黏液物質(zhì)增加，凝聚作用增強(qiáng)，加以有鈣離子等金屬離子的參與，形成以膽紅素鈣為主的膽管結(jié)石。我國(guó)農(nóng)村膽道蛔蟲發(fā)病率較高，相對(duì)膽道感染及肝膽管結(jié)石的發(fā)病率比較都市為高。同樣，肝膽管結(jié)石中的細(xì)菌含量也較膽固醇結(jié)石為多。并且肝膽管結(jié)石伴發(fā)急性化膿性膽管炎的機(jī)會(huì)多，都從不同側(cè)面說(shuō)明膽道細(xì)菌感染與肝膽管結(jié)石發(fā)生發(fā)展的密切關(guān)系。
3.糖蛋白黏液物質(zhì)是肝膽管結(jié)石形成的基質(zhì) 1959年King和Boyce報(bào)告膽石中含有有機(jī)基質(zhì)，1963年Womack等提出膽石中的有機(jī)質(zhì)是黏多糖。1974年Maki實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為硫酸糖蛋白是成石過(guò)程中的凝聚賦形因素。1977年Soloway報(bào)告對(duì)膽石的研究證實(shí)基質(zhì)是以酸性非硫酸化糖蛋白。通過(guò)對(duì)膽石間質(zhì)(Matrix)的研究，也證實(shí)膽石間質(zhì)是以糖蛋白為主的黏液物質(zhì)，是黏合膽石各種成分形成膽石的框架和基礎(chǔ)。
膽石間質(zhì)的研究發(fā)現(xiàn)，膽色素結(jié)石的間質(zhì)含量多，膽固醇結(jié)石間質(zhì)占10%，膽色素結(jié)石間質(zhì)占36%。光鏡下肝膽管結(jié)石間質(zhì)呈層狀排列或呈堆積狀，電鏡下觀察間質(zhì)為黏液團(tuán)，膽固醇結(jié)石呈黏液絲。膽石間質(zhì)含量，形態(tài)與分布的差異，除因膽固醇結(jié)晶，膽紅素顆粒相互結(jié)合的方式不同以外，主要反映了膽色素結(jié)石與膽固醇結(jié)石不同的病理形成過(guò)程。膽色素類結(jié)石是在膽管炎癥基礎(chǔ)上，黏液物質(zhì)的增多，增加了膽紅素及鈣離子的凝結(jié)機(jī)制和成石核心，是促進(jìn)膽色素結(jié)石形成的基礎(chǔ)。
4.膽汁淤滯，膽汁動(dòng)力學(xué)的改變 由于膽管狹窄，膽道梗阻或膽管囊狀擴(kuò)張，繼之發(fā)生膽汁動(dòng)力學(xué)改變，渦流、淤滯和細(xì)菌感染。游離膽紅素沉淀，黏液膿性物的參與，形成褐黃色膽泥，進(jìn)一步加重膽道梗阻，淤滯、感染，促使膽石的形成。臨床上常見的如先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥，十二指腸乳頭旁憩室引起乳頭狹窄等，都是因?yàn)槟懼鲃?dòng)不暢，發(fā)生膽管結(jié)石。
5.膽道梗阻時(shí)膽汁中自由基活性增強(qiáng)，產(chǎn)生膽紅素鈣沉淀增多 近年研究表明，氧自由基與膽色素結(jié)石的形成有關(guān)。劉湘陶等發(fā)現(xiàn)氧自由基(O2-)，羥自由基(OH-)，能使試管內(nèi)膽紅素鈣生成反應(yīng)加快，條件溶度減小，沉淀顆粒增大。Hale報(bào)告0H-可刺激膽囊上皮分泌糖蛋白增加，促使膽紅素結(jié)石生成。沈韜等用電子順磁共振(EPR)研究證實(shí)，膽色素結(jié)石中存在自由基。膽道感染使氧自由基增加，自由基又誘發(fā)膽管炎癥，并在膽紅素乙烯型聚合物的形成中起重要作用。
6.原發(fā)性肝膽管膽固醇結(jié)石的研究 Ohta認(rèn)為與膽紅素鈣類結(jié)石不同，不與膽管炎癥和膽管旁黏液腺過(guò)度炎性分泌有關(guān)，而是在膽固醇成核的抑制因子Apo AⅠ活性降低，可能是一種與Apo AⅠ缺陷有關(guān)的疾病。
7.背景疾病與肝膽管結(jié)石 肝膽管結(jié)石往往在一些疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，或與某些疾病有密切關(guān)系，這些疾病稱為肝膽管結(jié)石的背景疾病。例如肝硬化時(shí)膽汁中未結(jié)合膽紅素水平增高，膽汁酸組分異常，具有成石傾向。所以肝硬化時(shí)易發(fā)生膽管膽色素結(jié)石。Nicholas報(bào)告從尸檢資料證實(shí)，2377例肝硬化病人伴發(fā)膽石者占30.8%，是正常人的4～5倍。先天性膽管囊腫有50%以上伴發(fā)結(jié)石。溶血性貧血患者，由于膽紅素代謝異常，也易發(fā)生膽色素結(jié)石等。
總之，肝膽管結(jié)石的病因十分復(fù)雜，是多因素形成的病理狀態(tài)，是一個(gè)全身性疾病導(dǎo)致膽道內(nèi)環(huán)境紊亂的結(jié)果。
(二)發(fā)病機(jī)制
肝膽管結(jié)石的基本病理改變是由于結(jié)石引起膽管系統(tǒng)的梗阻、感染，導(dǎo)致膽管狹窄、擴(kuò)張，肝臟纖維組織增生、肝硬化、萎縮，甚至癌變等病理改變。肝內(nèi)膽管結(jié)石約2/3以上的患者伴有肝門或肝外膽管結(jié)石。據(jù)全國(guó)調(diào)查資料78.3%合并肝外膽管結(jié)石，昆明醫(yī)學(xué)院第二醫(yī)院559例肝內(nèi)膽管結(jié)石的資料中有3/4(75.7%)同時(shí)存在肝外膽管結(jié)石。因此有2/3～3/4的病例可以發(fā)生肝門或肝外膽管不同程度的急性或慢性梗阻，導(dǎo)致梗阻以上的膽管擴(kuò)張，肝臟淤膽，肝大、肝功損害，并逐漸加重肝內(nèi)匯管區(qū)纖維組織增生。膽管梗阻后，膽管壓力上升，當(dāng)膽管內(nèi)壓力高達(dá)2.94kPa(300mm H2O)時(shí)肝細(xì)胞停止向毛細(xì)膽管內(nèi)分泌膽汁。若較長(zhǎng)時(shí)間不能解除梗阻，最后難免出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、消化道出血、肝功障礙等。若結(jié)石阻塞發(fā)生在肝內(nèi)某一葉、段膽管，則梗阻引發(fā)的改變主要局限于相應(yīng)的葉、段膽管和肝組織，最后將導(dǎo)致相應(yīng)的葉、段肝組織由肥大、纖維化至萎縮，喪失功能。相鄰的葉、段肝臟可發(fā)生增生代償性增大，如左肝萎縮則右肝代償性增大。由于右肝占全肝的2/3，右肝嚴(yán)重萎縮則左肝及尾葉常發(fā)生極為明顯的代償增大，這種不對(duì)稱性的增生、萎縮，常發(fā)生以下腔靜脈為中軸的肝臟轉(zhuǎn)位，增加外科手術(shù)的困難。
感染是肝膽管結(jié)石難以避免的伴隨病變和臨床主要表現(xiàn)之一。炎癥改變累及肝實(shí)質(zhì)。膽管結(jié)石與膽系感染多同時(shí)并存，急性、慢性的膽管炎癥往往交替出現(xiàn)、反復(fù)發(fā)生。若結(jié)石嚴(yán)重阻塞膽管并發(fā)感染，即成梗阻性化膿性膽管炎，并可累及毛細(xì)膽管，甚至并發(fā)肝膿腫。較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)重梗阻、炎癥，感染的膽汁、膽沙、微小結(jié)石，可經(jīng)小膽管通過(guò)壞死肝細(xì)胞進(jìn)入肝中央靜脈，造成膽沙血癥、敗血癥、肝膿腫和全身性膿毒癥、多器官衰竭等嚴(yán)重后果。反復(fù)急慢性膽管炎的結(jié)果，多為局部或節(jié)段性膽管壁纖維組織增生，管壁增厚。逐漸發(fā)生纖維瘢痕組織收縮，管腔縮小，膽管狹窄。這種改變多發(fā)生在結(jié)石部位的附近或肝的葉、段膽管匯合處，如肝門膽管、左右肝管或肝段膽管口等部位。我國(guó)4197例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)病例的資料，合并膽管狹窄平均占24.28%，高者達(dá)41.96%。昆明醫(yī)學(xué)院第二醫(yī)院1448例中合并膽管狹窄者占43.8%，Koga A等報(bào)道(1984)日本59例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄占62.7%。可見肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄的發(fā)生率很高。狹窄部位的上端膽管多有不同程度的擴(kuò)張，膽汁停滯，進(jìn)一步促進(jìn)結(jié)石的形成、增大、增多。往往在狹窄、梗阻膽管的上端大量結(jié)石堆積，加重膽管感染的程度和頻率。肝膽管結(jié)石的病情發(fā)展過(guò)程中結(jié)石、感染、狹窄互為因果，逐漸地不斷地加重膽管和肝臟的病理改變，肝功損毀，最終導(dǎo)致肝葉或肝段纖維化或萎縮。
長(zhǎng)期慢性膽管炎或急性炎癥反復(fù)發(fā)生，有些病例的整個(gè)肝膽管系統(tǒng)，直至末梢膽管壁及其周圍組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，膽管內(nèi)膜增生，管壁增厚纖維化，管腔極度縮小甚至閉塞，形成炎性硬化性膽管炎的病理改變。
肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌，是近年來(lái)才被廣泛重視的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。其發(fā)生率各家報(bào)告的差別較大，0.3%～10%不等。這可能與診斷和治療方法不同、病程長(zhǎng)短等因素有關(guān)。
肝膽管結(jié)石的癥狀
1.合并肝外膽管結(jié)石表現(xiàn) 肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例中有2/3～3/4與肝門或肝外膽管結(jié)石并存，因此大部分病例的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。常表現(xiàn)為急性膽管炎、膽絞痛和梗阻性黃疸。其典型表現(xiàn)按嚴(yán)重程度，可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征(疼痛、畏寒發(fā)熱、黃疸)或Reynolds五聯(lián)征(前者加感染性休克和神志改變)、肝大等。有些患者在非急性炎癥期可無(wú)明顯癥狀，或僅有不同程度的右上腹隱痛，偶有不規(guī)則的發(fā)熱或輕、中度黃疸，消化不良等癥狀。
2.不合并肝外膽管結(jié)石表現(xiàn) 不伴肝門或肝外膽管結(jié)石，或雖有肝外膽管結(jié)石，而膽管梗阻、炎癥僅發(fā)生在部分葉、段膽管時(shí)，臨床表現(xiàn)多不典型，常不被重視，容易誤診。單純肝內(nèi)膽管結(jié)石、無(wú)急性炎癥發(fā)作時(shí)，患者可以毫無(wú)癥狀或僅有輕微的肝區(qū)不適、隱痛，往往在B超、CT等檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。
一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生部分葉、段膽管梗阻并急性感染，引起相應(yīng)葉、段膽管區(qū)域的急性化膿性膽管炎(acute pyogenic cholangitis)，其臨床表現(xiàn)除黃疸輕微或無(wú)黃疸外，其余與急性膽管炎相似。嚴(yán)重者亦可發(fā)生疼痛、畏寒、發(fā)熱、血壓下降、感染性休克或神志障礙等重癥急性膽管炎的表現(xiàn)。右肝葉、段膽管感染、炎癥，則以右上腹或肝區(qū)疼痛并向右肩、背放散性疼痛和右肝大為主。左肝葉、段膽管梗阻、炎癥的疼痛則以中上腹或劍突下疼痛為主，多向左肩、背放散，左肝大。由于一側(cè)肝葉、段膽管炎，多無(wú)黃疸或輕微黃疸，甚至疼痛不明顯，或疼痛部位不確切，常被忽略，延誤診斷，應(yīng)于警惕。一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石并急性感染，未能及時(shí)診斷有效治療，可發(fā)展成相應(yīng)肝臟葉、段膽管積膿或肝膿腫。長(zhǎng)時(shí)間消耗性弛張熱，逐漸體弱、消瘦。
反復(fù)急性炎癥必將發(fā)生肝實(shí)質(zhì)損害，肝包膜、肝周圍炎和粘連。急性炎癥控制后，亦常遺留長(zhǎng)時(shí)間不同程度的肝區(qū)疼痛或向肩背放散痛等慢性膽管炎癥的表現(xiàn)。
3.腹部體征 非急性肝膽管梗阻、感染的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，多無(wú)明顯的腹部體征。部分患者可有肝區(qū)叩擊痛或肝大。左右肝內(nèi)存在廣泛多發(fā)結(jié)石，長(zhǎng)期急慢性炎癥反復(fù)交替發(fā)作者，可有肝、脾大，肝功能障礙，肝硬化，腹水或上消化道出血等門靜脈高壓征象。
肝內(nèi)膽管急性梗阻并感染患者，多可捫及右上腹及右肋緣下明顯壓痛、肌緊張或肝大。同時(shí)存在膽總管結(jié)石和梗阻，有時(shí)可捫及腫大的膽囊或Murphy征陽(yáng)性。
由于肝內(nèi)膽管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，結(jié)石多發(fā)，分布不定，治療困難，因此對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷要求極高。應(yīng)在手術(shù)治療之前全面了解肝內(nèi)膽管解剖變異，結(jié)石在肝內(nèi)膽管具體位置、數(shù)量、大小、分布以及膽管和肝臟的病理改變。如肝膽管狹窄與擴(kuò)張的部位、范圍、程度、肝葉、段增大、縮小、硬化、萎縮或移位等狀況，以便合理選擇手術(shù)方法，制定手術(shù)方案。
肝內(nèi)膽管結(jié)石?？陕淙?a href="/w/%E8%83%86%E6%80%BB%E7%AE%A1" title="膽總管">膽總管，形成繼發(fā)于肝內(nèi)膽管的膽總管結(jié)石或同時(shí)伴有原發(fā)性膽總管結(jié)石。故所有膽總管結(jié)石患者都有肝內(nèi)膽管結(jié)石可能，均應(yīng)按肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷要求進(jìn)行各種影像學(xué)檢查。
肝膽管結(jié)石的診斷
肝膽管結(jié)石的檢查化驗(yàn)
急性期的檢查所見與原發(fā)性膽管結(jié)石病相同。在病程早期，肝功能損害較輕。當(dāng)并發(fā)嚴(yán)重感染時(shí)，可出現(xiàn)明顯肝功能改變，主要表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶呈輕度至中度升高。轉(zhuǎn)氨酶升高的特點(diǎn)是與急性炎癥發(fā)作同步，發(fā)作時(shí)上升比較迅速;癥狀緩解后,下降亦較迅速;間歇期可降至正常。血清膽紅素常升高。位于一葉或一側(cè)的肝膽管結(jié)石，在間歇期一般無(wú)黃疸，而雙側(cè)肝膽管結(jié)石，特別是伴有肝膽管狹窄者，則可能有持續(xù)存在的阻塞性黃疸。若梗阻和感染比較嚴(yán)重，黃疸可同時(shí)為肝細(xì)胞和阻塞雙重性。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)和血清蛋白降低，僅見于肝功能受損嚴(yán)重的晚期患者。與血清膽紅素上升不相平行的堿性磷酸酶升高是肝膽管結(jié)石的另一重要診斷依據(jù)。當(dāng)臨床上見患者黃疸很輕或不明顯而堿性磷酸酶明顯升高者，應(yīng)考慮肝膽管結(jié)石和膽管部分性梗阻的可能。
肝膽管結(jié)石病是累及肝內(nèi)外膽道及肝臟實(shí)質(zhì)的復(fù)雜肝膽疾病。影像學(xué)診斷要求確定有無(wú)肝膽管結(jié)石及結(jié)石在肝內(nèi)、外膽管的分布，有無(wú)肝內(nèi)、外膽管狹窄，肝葉及肝段受累的部位及嚴(yán)重程度等。尤其對(duì)復(fù)雜的肝膽管結(jié)石及肝膽管狹窄者或已進(jìn)行多次膽道手術(shù)的病例，要求手術(shù)前有清楚的顯示肝內(nèi)外膽管及其主要分支的膽道X線片，才能為合理的手術(shù)方式的選擇提供可靠的依據(jù)，避免手術(shù)的盲目性和術(shù)后遺留問(wèn)題。近年來(lái)影像學(xué)診斷技術(shù)日益發(fā)展，完全有可能達(dá)到上述診斷要求。目前常用的影像學(xué)診斷技術(shù)有B超、CT、ERCP、PTC、T管膽道造影、術(shù)中膽道造影及術(shù)中膽道鏡檢查等。以下就上述影像學(xué)診斷技術(shù)，結(jié)合近年來(lái)臨床應(yīng)用實(shí)際情況分別介紹。
1.B超檢查 B超檢查無(wú)創(chuàng)傷性、價(jià)廉，可從多個(gè)部位重復(fù)檢查，可作為肝膽管結(jié)石的常用首選診斷方法。結(jié)石在肝內(nèi)膽管常為多發(fā)，在肝內(nèi)膽管出現(xiàn)較強(qiáng)回聲，表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形光團(tuán)后方伴聲影;肝內(nèi)含結(jié)石肝管多有不同程度擴(kuò)張、管壁增厚。但B超診斷肝管結(jié)石難與肝管壁鈣化結(jié)節(jié)相鑒別。另外還可以發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)、外膽管有無(wú)擴(kuò)張及擴(kuò)張程度，來(lái)判斷有無(wú)肝內(nèi)、外膽管狹窄及部位?？闪私飧螌?shí)質(zhì)損害情況，肝葉萎縮或肥大，有無(wú)膽源性肝膿腫。但由于肝膽管結(jié)石的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，B超對(duì)結(jié)石辨認(rèn)不如膽囊結(jié)石清晰可靠，不能提供膽樹的全面圖像。
2.CT掃描檢查 CT分辨力較高，靜脈注射膽道造影劑后可使擴(kuò)張肝膽管顯影。因其為斷面像，肝膽管呈環(huán)狀或條管狀低密度影，肝膽管結(jié)石可在低密度影中出現(xiàn)高密度影。結(jié)合B超及臨床癥狀可作出診斷。CT可顯示肝膽管囊狀擴(kuò)張，側(cè)或一葉肝纖維萎縮而對(duì)側(cè)肝葉腫大等改變。CT與B超檢查一樣，不能顯示肝內(nèi)外膽管的全貌，不能作為決定肝膽管結(jié)石手術(shù)的主要依據(jù)。
3.ERCP檢查 這是將造影劑通過(guò)十二指腸乳頭，直接注入膽胰管的造影方法。還可通過(guò)內(nèi)鏡將造影劑經(jīng)帶有氣囊的導(dǎo)管注入膽總管，充足氣囊堵住膽總管，造影劑可清楚顯示肝內(nèi)膽管樹。ERCP可清楚顯示肝內(nèi)、外膽管，對(duì)診斷肝膽管結(jié)石，肝內(nèi)、外膽管狹窄及肝膽管的擴(kuò)張與嚴(yán)重程度，均可提供清晰的影像診斷，其損傷性及并發(fā)癥小于PTC，是當(dāng)前應(yīng)用最多、最可靠的診斷技術(shù)。ERCP在施行過(guò)畢氏Ⅱ式胃次全切除術(shù)患者中插管較困難。在施行過(guò)膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者膽道中注入造影劑易從內(nèi)瘺口流失，以致顯影不良，可加用氣囊導(dǎo)管阻止造影劑流失。肝門膽管高度狹窄，導(dǎo)絲及導(dǎo)管不能進(jìn)入肝膽管者，ERCP不能顯示肝內(nèi)膽管。存在膽汁性肝硬化門靜脈高壓及重度胃底、食管靜脈曲張的患者宜謹(jǐn)慎使用，以防并發(fā)大出血。此外，ERCP尚可因插管及造影劑注入胰管及存在梗阻的肝內(nèi)、外膽管，誘發(fā)急性胰腺炎及急性阻塞性肝膽管炎。因此在有肝內(nèi)外膽管狹窄的病例，進(jìn)行ERCP檢查術(shù)時(shí)，最好同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)，以防止并發(fā)急性化膿性膽管炎。
4.PTC檢查 這是一種由上而下的膽道直接造影術(shù)。它不受肝細(xì)胞分泌功能、膽腸吻合術(shù)的影響，能顯示肝內(nèi)膽管。由于造影劑注入肝內(nèi)膽管后，可清楚顯示肝內(nèi)、外膽管，此法具有影像清晰、成功率高的優(yōu)點(diǎn)。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張病例，在電視下進(jìn)行PTC，成功率達(dá)97%。在肝門膽管有嚴(yán)重狹窄或左、右肝管開口嚴(yán)重狹窄的病例，右肝管的穿刺造影多不能顯示左側(cè)肝內(nèi)膽管，此時(shí)可加左肝管穿刺造影，有時(shí)可同時(shí)行左、右肝管穿刺造影。在必要時(shí)可行選擇性PTC，如右前葉或右后葉肝膽管穿刺等。PTC亦可在B超引導(dǎo)下，進(jìn)行擴(kuò)張的梗阻近端肝膽管的穿刺造影術(shù)。
必須指出，PTC可引起多種并發(fā)癥：
(1)可誘發(fā)急性肝內(nèi)膽管炎。存在肝膽管結(jié)石及肝門膽管狹窄的病例，常常存在肝內(nèi)膽道感染，PTC常加重肝內(nèi)感染，甚至可引起感染播散及敗血癥。
(2)并發(fā)膽瘺或膽汁性腹膜炎。膽管嚴(yán)重梗阻病例，PTC后未盡量吸出膽汁，未置經(jīng)皮穿刺膽管引流(PTCD)，未及時(shí)手術(shù)解除膽道梗阻可引起此嚴(yán)重并發(fā)癥。
(3)腹腔內(nèi)或肝內(nèi)膽管出血，系用PTC針或?qū)Ч艽┢婆c肝膽管并行的肝動(dòng)脈所致，出血可經(jīng)針道流向腹腔或經(jīng)動(dòng)脈-膽管瘺流入膽道及消化道。
5.術(shù)中膽道造影及術(shù)中膽道鏡檢查 經(jīng)術(shù)中穿刺膽管后注入造影劑可清晰顯示肝內(nèi)膽管及結(jié)石分布。適應(yīng)于術(shù)前未行PTC及ERCP檢查，缺乏膽道清晰的X線片和術(shù)前肝管結(jié)石的定位診斷與手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)不相符合者以及不能肯定肝內(nèi)膽管結(jié)石是否取凈者。
術(shù)中膽道鏡檢查適應(yīng)于：①術(shù)前未行ERCP及PTC等定位診斷;②肝內(nèi)外膽管結(jié)石已經(jīng)手術(shù)取出，但不能確定是否取凈者;③膽管梗死或狹窄病因不明，需行活組織檢查者;④因肝膽管開口變異需作選擇性插管及造影者。術(shù)中膽道鏡發(fā)現(xiàn)肝門膽管狹窄、經(jīng)擴(kuò)張后仍不能置入膽道鏡、肝內(nèi)膽管結(jié)石太多一時(shí)難以取凈者，均無(wú)法進(jìn)入檢查。
6.磁共振成像(MRI)掃描及磁共振膽管造影(MRCP) 由于MRI易受運(yùn)動(dòng)偽影的影響，不能明確具體的阻塞部位和性質(zhì)，故很少有人利用MRI來(lái)診斷膽管病變。但需了解伴隨的肝臟病變?nèi)缒懺葱愿文撃[和局限性肝組織萎縮纖維化時(shí)，可以在上述檢查后聯(lián)合采用MRI。最近Hall Craggs使用穩(wěn)定進(jìn)動(dòng)快速成像(PSUF)加呼吸門控技術(shù)，對(duì)40例患者作三維MR膽管造影(MRCP)并與直接膽道造影(包括PTC、ERCP、術(shù)中術(shù)后T管造影)作比較，判斷有無(wú)膽道阻塞，其準(zhǔn)確性幾乎與直接膽道造影完全相似，對(duì)肝內(nèi)周圍部的膽管擴(kuò)張、肝門部的膽管阻塞顯示較直接膽道造影更為滿意。
7.核素顯像 肝膽核素顯像發(fā)現(xiàn)結(jié)石的敏感性高于常規(guī)X線生理性膽道造影，可顯示示蹤劑局限聚集在膽管系統(tǒng)內(nèi)，觀察其功能變化，故核素顯像可作為探查肝內(nèi)膽管結(jié)石的篩選方法之一。
8.經(jīng)皮脾門靜脈造影 經(jīng)皮脾門靜脈造影可顯示肝膽管結(jié)石并狹窄所致肝實(shí)質(zhì)及門靜脈系統(tǒng)的損害，對(duì)彌漫性肝膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥患者，其診斷價(jià)值尤為明顯，為手術(shù)方式的選擇提供了依據(jù)。
上述影像學(xué)診斷技術(shù)的綜合選用，對(duì)肝膽管結(jié)石的定位診斷及病變范圍確定都能達(dá)到臨床要求。此外還需結(jié)合手術(shù)中的全面探查及膽道探查，以選擇合理的手術(shù)方式并取得滿意的手術(shù)療效。
肝膽管結(jié)石的鑒別診斷
B超疑為“肝內(nèi)結(jié)石”的強(qiáng)回聲應(yīng)與肝內(nèi)血管鈣化、膽管內(nèi)氣體或肝內(nèi)海綿狀血管瘤的回聲鑒別。
因急性化膿性膽管炎反復(fù)發(fā)作而致肝組織纖維化者，肝核素掃描可出現(xiàn)放射性缺損區(qū)，需與腫瘤引起的占位性放射性缺損鑒別。
有黃疸而無(wú)急性膽管炎表現(xiàn)者，應(yīng)與病毒性肝炎和膽道腫瘤鑒別。
肝膽管結(jié)石的并發(fā)癥
肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要病理改變是膽道梗阻和感染;;由于肝膽管系統(tǒng)與肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞的直接關(guān)系，重癥肝膽管炎常伴有嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害，甚至導(dǎo)致大片的肝細(xì)胞壞死，成為了良性膽道疾病死亡的主要原因。肝內(nèi)膽管結(jié)石的并發(fā)癥包括急性期并發(fā)癥和慢性期并發(fā)癥。
一、急性期并發(fā)癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的急性期并發(fā)癥主要是膽道感染，包括重癥肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性并發(fā)癥。感染的誘因與結(jié)石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關(guān)。急性期并發(fā)癥不僅死亡率高，而且嚴(yán)重影響手術(shù)效果。
二、慢性期并發(fā)癥 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥包括全身營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發(fā)性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門脈高壓癥，肝功能失代償，以及與長(zhǎng)期膽道感染和膽汁滯留有關(guān)的遲發(fā)性肝膽管癌。肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥既增加了手術(shù)的困難，也影響手術(shù)效果。
肝膽管結(jié)石的預(yù)防和治療方法
平時(shí)要規(guī)律飲食，定期復(fù)查B超，了解肝內(nèi)外膽道的代償性擴(kuò)張變化情況，必要時(shí)可以吃一些利膽劑，促進(jìn)膽汁的排泄。
飲食調(diào)控是防止膽石癥、膽囊癌發(fā)生的最理想預(yù)防方法。預(yù)防膽結(jié)石應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，膳食要多樣，此外，生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助濕生熱，使膽汁淤積，也應(yīng)該少食。富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚類及海產(chǎn)類食物則有助于清膽利濕、溶解結(jié)石，應(yīng)該多吃。
肝膽管結(jié)石的中醫(yī)治療
肝內(nèi)膽管結(jié)石多由氣滯血瘀、濕濁壅滯所致，濕熱易阻遏氣機(jī)，氣滯不能行血，使肝經(jīng)血瘀，經(jīng)絡(luò)閉阻，日久膽汁運(yùn)行不暢，瘀久形成結(jié)石;肝經(jīng)氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，不能疏泄脾胃，日久脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，濕濁內(nèi)生、壅滯而成結(jié)石。因此，治療以行肝膽之氣;活血化瘀、祛濕為主要手段。中藥枳殼、香附、厚樸、佛手行氣化濕，穿山甲、當(dāng)歸、郁金、川牛膝、丹參活血化瘀、通經(jīng)絡(luò)，雞內(nèi)金化結(jié)石，柴胡疏肝行氣，炒白芍柔肝止痛。現(xiàn)代藥理研究顯示，雞內(nèi)金、枳殼、香附、厚樸、佛手有興奮胃腸功能，可促進(jìn)膽汁分泌;穿山甲、丹參、川牛膝、當(dāng)歸、郁金有改善血液循環(huán)、解痙的作用;柴胡有鎮(zhèn)痛解熱的作用;白芍有鎮(zhèn)靜的作用。
具體用藥是取穿山甲、雞內(nèi)金、柴胡、郁金、炒白芍、丹參、川牛膝各10~15克，枳殼、香附、厚樸、佛手、當(dāng)歸各15~25克。右肋脹痛重者加延胡索、川楝子;口苦、便秘者加大黃、黃芩、龍膽草、梔子;輕微眼黃、小便黃者加茵陳、五味子;惡心嘔吐者加清半夏、竹茹;舌苔厚膩者加蒼術(shù)、茯苓、石菖蒲;腹脹者加萊菔子。每日劑，水煎分2次服，7天1個(gè)療程。
肝膽管結(jié)石的西醫(yī)治療
肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，是外科臨床上的一個(gè)難題。由于認(rèn)識(shí)上，解剖上，病理上，技術(shù)上多方面的原因，致使肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，還存在很多問(wèn)題，影響治療效果。所以要特別予以重視和認(rèn)真對(duì)待。
1.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的難點(diǎn) 由于肝膽管結(jié)石的病理十分復(fù)雜，在思想認(rèn)識(shí)上它是區(qū)別于膽囊結(jié)石的另一病種，不能按照治療膽囊結(jié)石的原則和方法來(lái)處理肝膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石可以采用口服或穿刺滴注溶石藥治療，并取得一定效果，肝內(nèi)膽管結(jié)石目前尚無(wú)理想的溶石藥;膽囊結(jié)石切除膽囊，可以得到徹底治療，肝內(nèi)膽管結(jié)石就不能廣泛切除膽管，加以肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)外病灶分散，往往合并肝內(nèi)外膽管狹窄和擴(kuò)張，從技術(shù)上講有時(shí)難以一次在手術(shù)中完全予以處理。有時(shí)病人處于急性膽管炎、休克等危重狀態(tài)，急癥手術(shù)，術(shù)前情況不清或僅允許進(jìn)行應(yīng)急措施，遺留肝內(nèi)病變。肝膽管結(jié)石合并肝硬化、門脈高壓癥，手術(shù)治療非常困難等原因，致使肝膽管結(jié)石的外科治療，經(jīng)常發(fā)生術(shù)后殘余結(jié)石和膽管狹窄。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)肝膽管結(jié)石術(shù)后殘石發(fā)生率高達(dá)40%～70%，遺留肝內(nèi)膽管狹窄的比例更大，以致約30%的病例需要再次行膽道手術(shù)。嚴(yán)重的是很多病人隨著手術(shù)次數(shù)的增加，病理情況更加復(fù)雜，膽管狹窄更易發(fā)生，又需再次手術(shù)。因此增加了手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。
2.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的原則 隨著醫(yī)療實(shí)踐的提高和診療技術(shù)的進(jìn)步，系統(tǒng)方法提高了處理肝膽管結(jié)石，必須堅(jiān)持整體性，綜合性與辯證性原則的認(rèn)識(shí)。影像學(xué)檢查和肝門解剖立體成像的概念，使傳統(tǒng)的肝外手術(shù)轉(zhuǎn)為肝內(nèi)手術(shù)成為可能。對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石治療，運(yùn)用肝外科技術(shù)，處理肝門部和肝內(nèi)大膽管，以達(dá)到良好的顯露，形成了比較完整的肝膽管結(jié)石外科治療原則，即取凈結(jié)石，去除病灶，矯治膽管狹窄，恢復(fù)和建立膽道的生理功能與通暢膽流，避免和防止膽道感染及結(jié)石的復(fù)發(fā)。
3.作好術(shù)前準(zhǔn)備，避免急癥手術(shù) 按照治療原則進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃與整體設(shè)計(jì)。對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，盡量不在急癥時(shí)，特別是病理情況不甚清楚情況下進(jìn)行手術(shù)?？梢圆扇?a href="/w/%E4%B8%AD%E8%A5%BF%E5%8C%BB" title="中西醫(yī)" class="mw-redirect">中西醫(yī)結(jié)合方法，給予適當(dāng)抗生素，經(jīng)鼻膽道管進(jìn)行膽管減壓，或經(jīng)皮肝穿刺膽管引流，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，度過(guò)急癥期。術(shù)前積極治療各種并發(fā)癥，診斷清楚膽石部位，膽管狹窄的部位及程度，肝內(nèi)外膽道的病理狀況，肝功能及全身情況。根據(jù)病變和實(shí)際可能，制訂治療方案，力求作好第一次手術(shù)。如為已行多次手術(shù)的病例，更應(yīng)慎重考慮，周密設(shè)計(jì)，爭(zhēng)取成為最后一次手術(shù)。
4.組合手術(shù)與后續(xù)治療
(1)組合手術(shù)：肝膽管結(jié)石外科治療的要求，很難用某一手術(shù)方式，在一次手術(shù)中徹底解決，必須采取多種手術(shù)方式組合起來(lái)，進(jìn)行互補(bǔ)，以滿足治療的需要。例如位于左葉結(jié)石或左葉肝纖維化、肝組織萎縮，可行肝左葉或肝左外葉切除，如同時(shí)合并肝門膽管狹窄，行肝門膽管成形術(shù)，如膽管組織缺損，可以膽囊瓣或圓韌帶修補(bǔ)，如缺損較大，還可以胃或空腸帶血管蒂瓣修補(bǔ)，只要肝外膽管下端無(wú)狹窄，盡量以膽管成形術(shù)來(lái)保留肝外膽道及膽總管末端括約肌的功能。如為肝左，右葉廣泛結(jié)石，且合并肝門膽管狹窄，可以自肝管切開，向上顯露肝內(nèi)1～2級(jí)肝管，解除膽管狹窄和取凈肝內(nèi)結(jié)石，現(xiàn)在用超聲碎石鏡直接進(jìn)入肝內(nèi)膽管進(jìn)行碎石，因?yàn)橛须娨暠O(jiān)視，可以到達(dá)3～4級(jí)膽管進(jìn)行碎石。并且它是邊碎邊吸，大多數(shù)病例可在術(shù)中全部清除結(jié)石，加上術(shù)后膽道鏡治療，提高了肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果。
如果肝外膽管狹窄已不能利用，或?yàn)樵俅问中g(shù)患者，處理肝內(nèi)結(jié)石及解除膽管狹窄以后，則宜行肝門膽管或肝內(nèi)膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)。重要一點(diǎn)是如肝內(nèi)遺留病灶，特別是肝內(nèi)膽管狹窄未予解除而在狹窄以下行膽-腸吻合術(shù)，則術(shù)后不但未解決膽汁通暢引流，而且會(huì)增加腸膽反流，發(fā)生膽道感染或嚴(yán)重膽管炎，或使結(jié)石復(fù)發(fā)，是臨床上常見的再手術(shù)的原因。
(2)后續(xù)治療：即在手術(shù)中置入肝內(nèi)或肝外膽管內(nèi)導(dǎo)管，這種導(dǎo)管可以是單純導(dǎo)管，也可以是氣囊導(dǎo)管。導(dǎo)管置入的位置根據(jù)肝內(nèi)外有無(wú)殘留結(jié)石，有無(wú)膽管狹窄和導(dǎo)管的功能而定。有些肝內(nèi)、外膽管狹窄或吻合口內(nèi)的支撐導(dǎo)管，氣囊導(dǎo)管，皆需要保留較長(zhǎng)時(shí)間，一般6～12個(gè)月。對(duì)于需要長(zhǎng)期置管病人，可用U形管，以減少膽汁的丟失。
膽管內(nèi)導(dǎo)管術(shù)后可以起到多方面的作用：①進(jìn)行感染膽汁的引流;②支撐膽腸吻合口;③支撐和擴(kuò)張膽管狹窄;④通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行滴注藥物，抗炎、止血、溶石;⑤通過(guò)導(dǎo)管以聲頻液壓震蕩碎石;⑥經(jīng)導(dǎo)管竇道用膽道鏡取殘余結(jié)石或碎石治療;⑦經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行膽道造影，觀察肝內(nèi)外膽管的病理情況，決定下一步的治療方法和是否拔除導(dǎo)管。這些措施是手術(shù)治療的繼續(xù)和補(bǔ)充，只有組合手術(shù)與后續(xù)治療很好的結(jié)合起來(lái)，才能提高肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的效果。
5.肝膽管結(jié)石幾個(gè)困難問(wèn)題的處理
(1)肝膽管結(jié)石并發(fā)肝硬化門脈高壓癥：肝膽管結(jié)石肝臟的病理變化，主要是膽管周圍的肝組織和匯管區(qū)，隨著慢性炎癥的發(fā)展，肝組織纖維化，門靜脈腔縮小，管壁增厚。匯管區(qū)內(nèi)肝動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，內(nèi)徑增粗，門靜脈血流受到壓迫，回流血減少，肝組織萎縮，是產(chǎn)生門脈高壓癥的原因。加上反復(fù)發(fā)作的膽管炎和膽管周圍炎，膽汁淤滯，肝細(xì)胞損害和再生，形成膽汁性肝硬化，隨病情加重門脈高壓癥也愈加發(fā)展。所以，肝膽管結(jié)石病人的門脈高壓癥是繼發(fā)的，是長(zhǎng)期膽管梗阻，嚴(yán)重黃疸肝硬化的結(jié)果。此類病人除一般門體間側(cè)支循環(huán)外，肝門肝外膽道區(qū)域有大量的靜脈網(wǎng)和曲張靜脈，手術(shù)的最大困難是手術(shù)中難以控制的大出血，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因。如果為再次手術(shù)，則難度更大。
處理原則：對(duì)于這種復(fù)雜病例首先是加強(qiáng)手術(shù)前準(zhǔn)備，控制感染，改善肝功能，然后分期手術(shù)。第1步是先行脾切除加腸腔分流，降低門靜脈壓力，為減少手術(shù)出血作準(zhǔn)備。第2步在術(shù)后3～6個(gè)月，根據(jù)情況再作肝膽管結(jié)石的徹底手術(shù)。
(2)肝膽管結(jié)石多次手術(shù)的再手術(shù)：肝膽管結(jié)石由于它的病理復(fù)雜性，手術(shù)后膽石的殘留率和復(fù)發(fā)率很高，或因以前手術(shù)方式不當(dāng)，復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎屢屢發(fā)作，以致多次手術(shù)并使病理情況更加復(fù)雜化。當(dāng)需要再手術(shù)時(shí)，無(wú)疑增加了手術(shù)的難度。
肝膽管結(jié)石的護(hù)理
1.發(fā)作期間絕對(duì)臥床，協(xié)助病人采取舒適體位，指導(dǎo)其進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。
2.病情嚴(yán)重給予禁食和胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。
3.藥物止痛。
4.控制感染 ：遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥。
5.維持體液平衡。
肝膽管結(jié)石吃什么好？
不適宜食物：濃茶、咖啡、酒、動(dòng)物內(nèi)臟、肥鴨等。忌暴飲暴食。忌油膩、煎炒、油炸食品。
食療方：
1、丹參郁金蜜：丹參500克，郁金250克，茵陳100克，蜂蜜1000克，黃酒適量。將丹參、郁金、茵陳入鍋，冷水浸2小時(shí)，中火燒開，加黃酒1匙，文火煎1小時(shí)，約制藥汁1大碗，濾出;再加水煎1次，約制藥汁半大碗;將2次藥汁與蜂蜜同入盆，攪勻，加蓋，旺火隔水蒸2小時(shí)，冷卻裝瓶。每服1-2匙，飯后開水沖服，日服2次，3個(gè)月為1療程。
2、烏梅虎杖蜜：烏梅250克，虎杖500克，蜂蜜1000克。將烏梅、虎杖洗凈，水浸1小時(shí)，再用瓦罐，加水適量，文火慢煎1小時(shí)，濾出頭汁500毫升，加水再煎，濾出二汁300毫升;將藥汁與蜂蜜入鍋中，文火煎5分鐘，冷卻裝瓶。每服1湯匙，飯后開水沖服日服2次，3個(gè)月為1療程。
3、玉米須燉蚌肉：玉米須50克，蚌肉200克。將玉米須和蚌肉同放砂鍋內(nèi)，加水適量，文火煮至爛熟。隔日服1次。
4、金錢銀花燉瘦肉：金錢草80克(鮮者200克)，金銀花60克(鮮品150克)，豬瘦600克，黃酒 20克。將金錢草與金銀花用紗布包好，同豬肉塊一同加水浸沒(méi)，武火燒開加黃酒，文火燉2小時(shí)，取出藥包。飲湯食肉，每次小碗，日服2次。過(guò)夜煮沸，3日內(nèi)服完。
適宜食物：對(duì)胃腸無(wú)機(jī)械和化學(xué)刺激的食物，高碳水化合物和低脂肪的水流飲食，易于消化的糖類，清淡食物，多選用蒸、煮、燴、燉、氽等用油少的烹調(diào)方法。
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