老年人再生障礙性貧血
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 老年人再生障礙性貧血 |
再生障礙性貧血(簡(jiǎn)稱再障)是一組由于化學(xué)、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干細(xì)胞或，及造血微環(huán)境損傷，以致紅髓向心性萎縮，被脂肪髓代替，血中全血細(xì)胞減少。骨髓中無惡性細(xì)胞，無網(wǎng)狀纖維增生。
目錄 |
老年人再生障礙性貧血的病因
(一)發(fā)病原因
繼發(fā)性再障的發(fā)病可能和下列因素有關(guān)：
1.藥物 藥物是最常見的發(fā)病因素。藥物性再障有兩種類型：①和劑量有關(guān)，系藥物毒性作用，達(dá)到一定劑量就會(huì)引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各種抗腫瘤藥。細(xì)胞周期特異性藥物如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等主要作用于容易分裂的較成熟的多能干細(xì)胞，因此發(fā)生全血細(xì)胞減少時(shí)，骨髓仍保留一定量的多能干細(xì)胞，停藥后再障可以恢復(fù);白消安和亞硝脲類不僅作用于進(jìn)入增殖周期的干細(xì)胞，并且也作用于非增殖周期的干細(xì)胞，因此常導(dǎo)致長(zhǎng)期骨髓抑制難以恢復(fù)。此外，無機(jī)砷、雌激素、苯妥英鈉、吩噻嗪、硫尿嘧啶及氯霉素等也可以引起與劑量有關(guān)的骨髓抑制。②和劑量關(guān)系不大，僅個(gè)別患者發(fā)生造血障礙，多系藥物的過敏反應(yīng)，常導(dǎo)致持續(xù)性再障。這類藥物種類繁多，常見的有氯(合)霉素、有機(jī)砷、米帕林、三甲雙酮、保泰松、金制劑、氨基比林、吡羅昔康(炎痛喜康)、磺胺、甲砜霉素、卡比馬唑(甲亢平)、甲巰咪唑(他巴唑)、氯磺丙脲等。藥物性再障最常見是由氯霉素引起的。據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查，半年內(nèi)有服用氯霉素者發(fā)生再障的危險(xiǎn)性為對(duì)照組的33倍，并且有劑量-反應(yīng)關(guān)系。氯霉素可發(fā)生上述2種類型的藥物性再障，氯(合)霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)含有一個(gè)硝基苯環(huán)，其骨髓毒性作用與亞硝基-氯霉素有關(guān)，它可抑制骨髓細(xì)胞內(nèi)線粒體DNA聚合酶，導(dǎo)致DNA及蛋白質(zhì)合成減少，也可抑制血紅素的合成，幼紅細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)空泡及鐵粒幼細(xì)胞增多。這種抑制作用是可逆性的，一旦藥物停用，血象即恢復(fù)。氯霉素也可引起和劑量關(guān)系不大的過敏反應(yīng)，引起骨髓抑制多發(fā)生于服用氯霉素后數(shù)周或數(shù)月，也可在治療過程中突然發(fā)生，這類作用往往不可逆。體外研究發(fā)現(xiàn)氯霉素和甲砜霉素可抑制CFU-E和CFU-C的生長(zhǎng)，因此很可能是通過對(duì)干細(xì)胞的毒性作用引起再障。
2.化學(xué)毒物 苯及其衍化物和再障關(guān)系已為許多實(shí)驗(yàn)研究所肯定，苯進(jìn)入人體易固定于富含脂肪的組織，慢性苯中毒時(shí)苯主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代謝產(chǎn)物(苯二酚、鄰苯二酚)有關(guān)，酚類為原漿毒，可直接抑制細(xì)胞核分裂。改革開放以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)興起，由于不注意勞動(dòng)保護(hù)，苯中毒致再障發(fā)病率有所上升。苯中毒再障可呈慢性型，也可呈急性嚴(yán)重型，以后者居多。
3.電離輻射 X線、γ線或中子可穿過或進(jìn)入細(xì)胞直接損害造血干細(xì)胞和骨髓微環(huán)境。長(zhǎng)期超允許量放射線照射(如放射源事故)可致再障。
4.病毒感染 病毒性肝炎和再障的關(guān)系已較肯定，稱為病毒性肝炎相關(guān)性再障，是病毒性肝炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率不到1.0%，占再障患者的3.2%。引起再障的肝炎類型至今尚未肯定，約80%由非甲非乙型肝炎引起，可能為丙型肝炎，其余由乙型肝炎引起。肝炎相關(guān)性再障臨床上有2種類型：急性型居多數(shù)，起病急，肝炎和再障發(fā)病間期平均10周左右，肝炎已處于恢復(fù)期，但再障病情重，生存期短，發(fā)病年齡輕，大多系在非甲非乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)病;慢性型屬少數(shù)，大多在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)病，病情輕，肝炎和再障發(fā)病間期長(zhǎng)，生存期也長(zhǎng)。其發(fā)病機(jī)制仍不清楚。肝炎病毒對(duì)造血干細(xì)胞有直接抑制作用，還可致染色體畸變，并可通過病毒介導(dǎo)的自身免疫異常。病毒感染尚可破壞骨髓微循環(huán)。
5.免疫因素 再障可繼發(fā)于胸腺瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，患者血清中可找到抑制造血干細(xì)胞的抗體。
6.遺傳因素 Fanconi貧血系常染色體隱性遺傳性疾病，有家族性。貧血多發(fā)現(xiàn)在5～10歲，多數(shù)病例伴有先天性畸形。特別是骨骼系統(tǒng)，如拇指短小或缺如、多指、橈骨縮短、體格矮小、小頭、眼裂小、斜視、耳聾、腎畸形及心血管畸形等，皮膚色素沉著也很常見。本病HbF常增高，染色體異常發(fā)生率高，DNA修復(fù)機(jī)制有缺陷，因此惡性腫瘤，特別是白血病的發(fā)生率顯著增高。10%患兒雙親有近親婚配史。
7.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) PNH和再障關(guān)系相當(dāng)密切，20%～30%PNH可伴有再障，15%再障可發(fā)生顯性PNH，兩者都是造血干細(xì)胞的疾病。明確地從再障轉(zhuǎn)為PNH，而再障表現(xiàn)已不明顯;或明確地從PNH轉(zhuǎn)為再障，而PNH表現(xiàn)已不明顯;或PNH伴再障及再障伴PNH紅細(xì)胞，都可稱謂再障-PNH綜合征。
8.其他因素 罕有病例報(bào)道，再障在妊娠期發(fā)病，分娩或人工流產(chǎn)后緩解，第2次妊娠時(shí)再發(fā)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是巧合。此外，再障尚可繼發(fā)于慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重的甲狀腺或前(腺)腦垂體功能減退癥等。
(二)發(fā)病機(jī)制
再障的主要病變包括造血功能障礙、止血機(jī)制異常及免疫功能降低3方面。
1.造血功能障礙
(1)造血組織病變：①骨髓增生減低：本病全身紅髓總量減少。按橋本的意見，人初生時(shí)全身紅髓腔都充滿紅髓。隨著年齡的增長(zhǎng)，紅髓呈向心性脂肪變，至中年，紅髓水平上肢至肱骨的上1/3，下肢至股骨上1/3。而本病的長(zhǎng)管狀骨多完全變?yōu)橹舅瓒氏烖S色油凍狀，嚴(yán)重病例扁平骨亦變?yōu)橹舅琛Ｓ械脑谥舅柚猩⒃谝恍┰煅睢?/p>
曾有人認(rèn)為有骨髓增生正?；蚩哼M(jìn)的再障，但在尸檢材料中未發(fā)現(xiàn)這種情況。所謂“增生亢進(jìn)行”再障可能由于骨髓穿刺時(shí)抽取增生灶的細(xì)胞所造成的錯(cuò)覺。用核素52Fe、99mTc及111In-C13作骨髓掃描，也證實(shí)患者的造血髓總量減少。我們觀察骨髓小粒的切片顯示造血組織減少，脂肪細(xì)胞增多，間質(zhì)水腫，毛細(xì)動(dòng)脈減少肥大細(xì)胞增多。最重要的發(fā)現(xiàn)為電鏡下間質(zhì)細(xì)胞也呈萎縮病變，此外光鏡下也發(fā)現(xiàn)骨小梁減少，成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞減少。所以再障不僅骨髓造血組織萎縮，骨髓間質(zhì)及骨皮質(zhì)也萎縮，是個(gè)造血組織及其包繞的骨骼全部萎縮的疾病。②淋巴組織包括脾、淋巴結(jié)都萎縮。
(2)無效性紅細(xì)胞生成和無效性血紅素合成：慢性再障骨髓雖有代償性增生的部位，此部位可能有無效紅細(xì)胞生成，依據(jù)是血漿鐵轉(zhuǎn)換率增加而血中紅細(xì)胞鐵利用率減低，糞膽原排泄增加而紅細(xì)胞生存時(shí)間正常或接近正常，骨髓紅系增生亢進(jìn)而血中網(wǎng)織紅細(xì)胞降低。此外醫(yī)科院血研究發(fā)現(xiàn)除糞膽原排泄增加外，糞卟啉排泄也增加。糞膽原是血紅素破壞的產(chǎn)物，糞卟啉是血紅素合成的旁產(chǎn)物，這說明再障時(shí)血紅素的合成和破壞增多，由于機(jī)體紅細(xì)胞生成的總量減少，而紅細(xì)胞的原卟啉增加，其中所含鐵粒增加，推測(cè)紅細(xì)胞內(nèi)有無效性血紅素合成。
(3)鐵代謝的研究：多數(shù)患者體內(nèi)儲(chǔ)鐵增多，血漿鐵含量明顯增高，未飽和鐵結(jié)合力顯著降低，部分患者總鐵結(jié)合力亦降低;骨髓中細(xì)胞外可染鐵含量增多，骨髓中鐵粒幼紅細(xì)胞陽性率和幼紅細(xì)胞含鐵粒數(shù)明顯增高，且可有含鐵粒的成熟紅細(xì)胞(正常骨髓中無此發(fā)現(xiàn));尸檢材料示臟器組織鐵含量亦明顯高于其他病種;用59Fe進(jìn)行鐵動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)血漿放射性鐵清除時(shí)間(T1/2)延長(zhǎng)，骨髓鐵摻入降低而肝脾鐵摻入增加，血循環(huán)中成熟紅細(xì)胞鐵利用率降低，說明鐵利用不良。此外患者的血清銅增加，紅細(xì)胞內(nèi)銅減少，表明骨髓對(duì)銅的利用障礙。
(4)其他：尸檢腎上腺皮質(zhì)萎縮，臨床測(cè)定患者尿中17-酮和α-酮醇基排泄量增加，但ACTH負(fù)荷后這些腎上腺皮質(zhì)激素代謝產(chǎn)物不能相應(yīng)增加，說明患者腎上腺皮質(zhì)增加，但貯備能力降低?；颊哐獫{及血細(xì)胞的cAMP含量降低，尸檢男性患者的睪丸萎縮，血清睪酮降低，雌二醇增加，這更不利于造血。
2.止血機(jī)制異常 部分患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血活酶生成障礙，少數(shù)患者血中出現(xiàn)類肝素抗凝物質(zhì)。蛋白C抗原含量及抗凝血酶Ⅲ活性增高。血小板質(zhì)量異常。
3.免疫功能降低 患者的粒細(xì)胞減少，其堿性磷酸酶陽性率和陽性指數(shù)增加，可能和細(xì)胞衰老有關(guān)。淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少，T、B細(xì)胞均減少，T8增加，T4/T8減少，甚至倒置，血清總蛋白與白蛋白含量較正常降低，急性型患者IgA降低。此外淋巴因子也有變化.血清中IL2，IL2受體，γ-干擾素及腫瘤壞死因子增加(這些都對(duì)骨髓造血有抑制作用)，表明淋巴細(xì)胞處于激活狀態(tài)，因Tac抗原陽性淋巴細(xì)胞增多。此外還有自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)減少，這些變化的原因表明?；颊呒t細(xì)胞的免疫功能(C3B受體花環(huán)產(chǎn)率降低，免疫復(fù)合物花環(huán)率正常)降低。表明患者的體液及細(xì)胞免疫功能都有異常。
老年人再生障礙性貧血的癥狀
1.急性型再障 起病急，進(jìn)展迅速，常以出血和感染發(fā)熱為首起及主要表現(xiàn)。病初貧血常不明顯，但隨著病程發(fā)展，呈進(jìn)行性進(jìn)展，幾乎均有出血傾向，60%以上有內(nèi)臟出血，主要表現(xiàn)在消化道出血、血尿、眼底出血(常伴有視力障礙)和顱內(nèi)出血。皮膚、黏膜出血廣泛而嚴(yán)重，且不易控制，病程中幾乎均有發(fā)熱，系伴有感染，常在口咽部和肛門周圍發(fā)生壞死性潰瘍，從而導(dǎo)致敗血癥、肺炎也很常見。感染和出血互為因果，使病情日益惡化多數(shù)在1年內(nèi)死亡。
2.慢性型再障 起病緩慢，以貧血為首起和主要表現(xiàn);出血多限于皮膚黏膜，且不嚴(yán)重;可并發(fā)感染，但常以呼吸道為主，容易控制，若治療得當(dāng)，堅(jiān)持不懈，不少患者可獲得長(zhǎng)期緩解以至痊愈，但也有部分病人遷延多年不愈，甚至病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)10年，少數(shù)到后期出現(xiàn)急性再障的臨床表現(xiàn)，稱為慢性再障嚴(yán)重型。
1987年第四屆全國(guó)再障學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的再障診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。
2.一般無脾腫大。
3.骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低(如增生活躍，需有巨核細(xì)胞明顯減少，骨髓小顆粒成分中應(yīng)見非造血細(xì)胞增多。有條件者應(yīng)做骨髓活檢等檢查)。
4.能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能的停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。
5.一般抗貧血藥物治療無效。急性型又稱重型再障Ⅰ型。慢性型病程中如惡化，臨床、血象及骨髓象與急性相同，稱重型再障2型。
老年人再生障礙性貧血的診斷
老年人再生障礙性貧血的檢查化驗(yàn)
1.急性型
(1)血象：
①血紅蛋白及紅細(xì)胞：為正色性正細(xì)胞貧血。本型血紅蛋白最低可為10g/L，最高可為50g/L多數(shù)在30g/L上下。一些患者經(jīng)大量輸血雖血紅蛋白有所提高，但維持時(shí)間短暫，很快即又降到低水平。
②網(wǎng)織紅細(xì)胞：網(wǎng)織紅細(xì)胞是年輕的成熟紅細(xì)胞在周圍血液中的數(shù)值，可反映骨髓紅細(xì)胞的生成功能，對(duì)再障的診斷和治療反應(yīng)的觀察均有其重要意義。本型網(wǎng)織紅細(xì)胞最少為0，最多為1.4%左右，多數(shù)病例在1%以下。
③白細(xì)胞及分類：白細(xì)胞計(jì)數(shù)最少0.7×109/L或更低，最多為(2～3)×109/L，多數(shù)在(1～2)×109/L;分類計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞的比例相對(duì)明顯增高，白細(xì)胞大部分為小淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞的比例多在60%以上，最多可達(dá)90%以上。
④血小板：最少2×109/L左右，多數(shù)在10×109/L以內(nèi)。
(2)骨髓象：紅髓有較廣泛的病變，多部位骨髓象顯示下列變化：
①增生減低或重度減低，粒、紅細(xì)胞系多減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多(可達(dá)80%左右);或增生活躍但以淋巴細(xì)胞為主。
②粒細(xì)胞系中以成熟粒細(xì)胞為最多見。
③有核紅細(xì)胞中以晚幼紅細(xì)胞為最多見，成熟紅細(xì)胞形態(tài)多無明顯變化。
④漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞等增多。
⑤除個(gè)別病例，骨髓找不到巨核細(xì)胞。
2.慢性型
(1)血紅蛋白和紅細(xì)胞;為正色性正細(xì)胞貧血或大細(xì)胞性貧血，血蛋白最低可達(dá)20%～30%，最高可達(dá)100g/L，多在30～40g/L。
(2)網(wǎng)織紅細(xì)胞：0.8%～2.3%，最多可達(dá)3%～5%，多數(shù)>1%。
(3)白細(xì)胞及分類：白細(xì)胞計(jì)數(shù)最少可在1×109以下，最多可達(dá)4×109/L，多數(shù)在(2～3)×109/L;分類計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞的比例增高，最高可達(dá)60%～70%以上。
(4)血小板：最少可在5×109以下，最多可達(dá)4×109/L多數(shù)在(10～20)×109/L。
骨髓象：骨髓呈灶性造血，部分骨髓增生不良(肉眼觀察時(shí)有很多油滴，涂片后，于玻片上也有很多油滴，不易干燥)部分骨髓增生良好(增生活躍或明顯活躍)。增生不良部位似急性型的骨髓發(fā)現(xiàn)，但一般漿細(xì)胞組織嗜堿細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞不似急性型之增多。增生良好部位，粒細(xì)胞系正常或低于正常，紅細(xì)胞系增多，以晚幼細(xì)胞為主，成熟紅細(xì)胞輕度大小不均，有少量多嗜性紅細(xì)胞。淋巴細(xì)胞輕度增多。巨核細(xì)胞減少，這可與其他增生性貧血的骨髓象鑒別(各種增生性貧血的巨核細(xì)胞數(shù)均較再障為多)。
3.其他檢查 造血祖細(xì)胞培養(yǎng)不僅有助于診斷，而且有助于檢出有無抑制性的淋巴細(xì)胞或血清中有無抑制因子。成熟中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活力增高，血清溶菌酶活力減低。抗堿血紅蛋白量增高。染色體檢查除Fanconi貧血染色體畸變較多外，一般再障屬正常，如有核型異常常提示白血病前期。
骨髓活組織檢查和放射性核素骨髓掃描：由于骨髓涂片易受周圍血液稀釋的影響，有時(shí)1～2個(gè)涂片檢查是難以正確反映造血情況，而骨髓活組織檢查對(duì)估計(jì)增生情況優(yōu)于涂片，可提高診斷正確性。硫化鉬锝或氯化銦全身骨髓γ照相可反映全身性功能性骨髓的分布，再障時(shí)在正常骨髓部位的放射性攝取低下甚至消失，因此可以間接反映造血組織減少的程度和部位。
老年人再生障礙性貧血的鑒別診斷
再障的特點(diǎn)為全血細(xì)胞減少，診斷再障須除外下述類似疾病：
1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿性(PNH) 典型病例有血紅蛋白尿發(fā)作，易于再障鑒別。不典型病例，無血紅蛋白尿發(fā)作，臨床主要為慢性貧血，外周血液中三系血細(xì)胞減少，骨髓也可增生減少，骨髓也可增生降低，就易被誤為再障。但PNH出血，感染均較少較輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞大于正常，骨髓多增生活躍，幼紅細(xì)胞增生較明顯，含鐵血黃尿素試驗(yàn)(Rous)可陽性，酸化血清溶血試驗(yàn)(Ham)和蛇毒因子溶血試驗(yàn)(CoF)多陽性，紅細(xì)胞微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)(mCLST)可檢出PNH紅細(xì)胞，N-ALP減少，血漿及紅細(xì)胞膽堿酯酶明顯減少。
2.骨髓增生異常綜合征(MDS) 與MDS中的難治性貧血(RA)鑒別較困難，因RA的主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性貧血，偶爾有皮膚出血點(diǎn)，血象示全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞有時(shí)不增高，甚至降低，這些易于與再障混淆。但RA以病態(tài)造血為特征，外周血顯示紅細(xì)胞大小不均、異型，偶見巨大紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞，單核細(xì)胞增多，可見幼稚粒細(xì)胞和巨大血小板。骨髓增生多活躍，偶有核漿發(fā)育不平衡，可見核異?；蚍秩~過多，巨核細(xì)胞不少或增多，偶見淋巴細(xì)胞樣小巨核細(xì)胞，部分病例組化顯示有核紅細(xì)胞糖原(PAS)陽性，環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增多，免疫組化檢查可有小巨核細(xì)胞。進(jìn)一步可依據(jù)骨髓活檢，可發(fā)現(xiàn)不成熟早期細(xì)胞異位(ALIP)，細(xì)胞培訓(xùn)可發(fā)現(xiàn)白血病組細(xì)胞(CFU-L)，染色體核型可異常，姊妹染色單體分染異常(SCD陽性)，癌基因等檢查加以鑒別。
3.急性白血病(AL) 特別是白細(xì)胞減少和低增生性AL可呈慢性過程，早期肝、脾、淋巴結(jié)未腫大，外周血全細(xì)胞減少，骨髓增生減低，易與再障混淆。仔細(xì)觀察血象及多部位骨髓象，可發(fā)現(xiàn)原始粒、單，或原始淋巴細(xì)胞明顯增多，骨髓活檢也有助于與再障的鑒別診斷。
4.惡性組織細(xì)胞病(MH) 常伴有非感染性高熱，進(jìn)行性衰竭，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸、出血較重，外周血全血細(xì)胞減少，可見異常組織細(xì)胞，多部位骨髓檢查可找到異常組織細(xì)胞，常有吞噬現(xiàn)象。借此可與再障區(qū)別開來。
5.骨髓纖維化(WF) 慢性病例常有脾腫大，外周血可見幼稚粒細(xì)胞和有核紅細(xì)胞，骨髓穿刺多次干抽，骨髓活檢顯示膠原纖維和或網(wǎng)狀纖維明顯增生。
6.急性造血功能停滯 所謂造血功能通常主要是指紅細(xì)胞系統(tǒng)而言，其他系統(tǒng)也可受累。本病常在溶血性貧血或正常骨髓伴有感染發(fā)燒的患者中發(fā)生，如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、鐮形細(xì)胞性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、自身免疫性溶血性貧血等，使外周血三系細(xì)胞尤其是紅細(xì)胞驟然下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞可下降至0，骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)減少，故與再障有類似之處。但病程早期骨髓出現(xiàn)巨大原始紅細(xì)胞，其形狀結(jié)構(gòu)均與原始紅細(xì)胞相似，且組織化學(xué)反應(yīng)也與原始紅細(xì)胞一致，只是其體大而已。本癥是一種自限性疾病，經(jīng)7～10天可自然恢復(fù)，故通過了解本病前的病情及有關(guān)誘因，和通過控制感染、支持療法與其預(yù)后良好的過程，不難與再障區(qū)別。
7.腎性貧血 慢性腎小球腎炎的晚期可發(fā)生貧血。由于此病進(jìn)展緩慢，除貧血外白細(xì)胞及血小板也輕度減少，有時(shí)未注意患者尿的變化，故可與再障相混淆。因腎病貧血發(fā)生于腎炎的晚期，患者時(shí)有水腫，夜尿增多，腎功能嚴(yán)重?fù)p害。此時(shí)患者有蛋白質(zhì)，血中尿素氮增多，其他腎功能試驗(yàn)也有異常，這些均有助于與再障相區(qū)別。
8.單純紅細(xì)胞再生障礙 單純紅細(xì)胞再生障礙和再障在發(fā)病機(jī)制方面不同，前者主要影響紅系造血祖細(xì)胞，后者主要影響多能造血干細(xì)胞，因此前者僅表現(xiàn)為單純紅系統(tǒng)再障。血象常表現(xiàn)為單純嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞及血小板數(shù)正常;骨髓紅系統(tǒng)可以缺如，而粒系統(tǒng)、巨核細(xì)胞系統(tǒng)正常;后者影響紅、粒、巨核細(xì)胞系三系統(tǒng)，故二者不難區(qū)別。
9.脾功能亢進(jìn)癥 脾功能亢進(jìn)癥所致的紅細(xì)胞過度消耗，如充血性脾腫大(肝硬化最為常見)、結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)、淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)惡性腫瘤(惡性淋巴瘤)、組織細(xì)胞增生癥(高血病、勒-血病)及原發(fā)性脾性全血細(xì)胞減少癥等;均有全血細(xì)胞減少，易與再障混淆。這類病癥脾臟明顯腫大，檢查骨髓可發(fā)現(xiàn)異常的細(xì)胞，有的明顯骨髓增生，這與再障完全不同。
10.骨髓轉(zhuǎn)移瘤 骨髓中如有轉(zhuǎn)移瘤可以導(dǎo)致造血功能降低，血象可顯示全血細(xì)胞減少，與再障相似。但此病患者臨床上可表現(xiàn)為嚴(yán)重的出血與發(fā)熱，血涂片可有核紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞異形，也可出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞。仔細(xì)檢查骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)成簇的轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞，有時(shí)還伴有骨髓細(xì)胞壞死，部分患者可顯示原發(fā)病的癥狀與體征，這些可與再障相區(qū)別。
老年人再生障礙性貧血的并發(fā)癥
本病主要并發(fā)腦內(nèi)出血、心力衰竭、肺水腫及各種嚴(yán)重感染等。
老年人再生障礙性貧血的預(yù)防和治療方法
再障的病因迄今尚不完全明了，但約半數(shù)病例與已知的藥物、化學(xué)物質(zhì)、物理因素及病毒感染等有關(guān)，應(yīng)設(shè)法防止這些病例的發(fā)生。
1.一級(jí)預(yù)防 在老年性再生障礙性貧血發(fā)生之前，盡可能消除或減少其致病因素，從而防止再生障礙性貧血的發(fā)生。
具體如下：
(1)隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生保健工作和原子能事業(yè)的迅速發(fā)展，從事放射性工作的人員日益增多，已經(jīng)證實(shí)慢性外照射可以引起再障。故從事放射工作的人員，加強(qiáng)防護(hù)措施，避免慢性外照射的發(fā)生，由此而導(dǎo)致的再障將可能預(yù)防。
(2)相當(dāng)多的再障病因是藥源性，國(guó)內(nèi)外的調(diào)查都提示氯(合)霉素是引起藥源性再障的最危險(xiǎn)因素，其次是苯類物質(zhì)和保太松。在日本自1975年以后由于對(duì)氯霉素頒布了限用的通知，其后男性再障的發(fā)病率與病死率均有所下降。
為預(yù)防藥源性再障的發(fā)生，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：
①嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，特別是對(duì)氯(合)霉素，能用其他藥代替的盡量不用。
②對(duì)用損傷骨髓造血的藥物患者進(jìn)行嚴(yán)密的血液學(xué)觀察，必要時(shí)做骨髓檢查，一旦發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞有下降趨勢(shì)，骨髓幼紅細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)空泡時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。
③對(duì)就診患者宣傳在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥的重要性。
④建議有些藥，如氯(合)霉素不能在門市部隨意銷售。
(3)接觸農(nóng)藥1605、1059等亦可致再障，對(duì)這些農(nóng)藥短則半年，長(zhǎng)則數(shù)年的接觸在防護(hù)不好的情況下易導(dǎo)致再障，為此使用農(nóng)藥必須采取必要的防護(hù)措施;深入進(jìn)行防護(hù)衛(wèi)生知識(shí)的宣傳教育，以杜絕農(nóng)藥中毒的發(fā)生，以減少再障的發(fā)病率。
(4)曾有長(zhǎng)期飲用超量糖精水發(fā)生再障的報(bào)道，故應(yīng)指出不應(yīng)隨意大量食入糖精。
(5)預(yù)防感染：某些感染性疾病可以繼發(fā)再障，如在病毒感染中以傳染性肝炎并發(fā)再障最多，常稱為肝炎相關(guān)性再障，國(guó)外50年代曾報(bào)道過這類病例，60年代后病例日益增多，非甲非乙型肝炎均可并發(fā)再障，青年男子多見，多在肝炎恢復(fù)期發(fā)病，預(yù)后不良。肝炎相關(guān)性再障的病因多數(shù)認(rèn)為由于肝炎病毒侵犯骨髓，骨髓微環(huán)境發(fā)生損害，妨礙了干細(xì)胞增殖和分化而導(dǎo)致再障。鑒于感染可繼發(fā)再障，故加強(qiáng)身體鍛煉，規(guī)律的生活，舒暢的精神，勞逸結(jié)合的工作，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)均可增強(qiáng)體質(zhì)，可有效地防止感染發(fā)生，一旦發(fā)生感染及時(shí)有效的治療，盡快控制病情對(duì)預(yù)防再障至關(guān)重要。
2.二級(jí)預(yù)防 對(duì)老年性再生障礙性貧血高危人群進(jìn)行篩檢，以期發(fā)現(xiàn)無癥狀的臨床前再生障礙性貧血患者。實(shí)現(xiàn)早期診斷、早期治療，提高患者的生存率，降低其病死率，定期檢測(cè)血常規(guī)，必要時(shí)進(jìn)行骨髓穿刺以及骨髓活檢檢查。對(duì)已患病的群體采用藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)和加重。
3.三級(jí)預(yù)防 對(duì)臨床再生障礙性貧血患者積極系統(tǒng)的治療，防止并發(fā)癥，以提高患者的生活質(zhì)量，并延長(zhǎng)其生存期。
4.危險(xiǎn)因素
(1)化學(xué)因素：引起再障的藥物及化學(xué)物質(zhì)有苯、氯(合)霉素、各種抗癌藥、磺胺藥物。
(3)生物因素：病毒性肝炎、各種嚴(yán)重感染、燒傷等。
在各種理化因素引致的再障中，有些致病因素與其劑量有關(guān)，即接受了足夠的劑量，一般人群均可發(fā)生再障;有些致病因素與其劑量關(guān)系不大，而和個(gè)體敏感性有關(guān)，雖然劑量不大，但個(gè)別人發(fā)病。
老年人再生障礙性貧血的中醫(yī)治療
中醫(yī)中藥：我國(guó)自1958年開展了再障的中西醫(yī)結(jié)合的治療。一般當(dāng)患者以出血發(fā)熱為突出癥狀時(shí)，中醫(yī)認(rèn)為屬腎陰虛，治療以滋補(bǔ)腎陰，常用藥物有生地、元參、黃芩、知母、黃柏、炒山枳、生龍骨、生牡蠣、側(cè)柏葉、槐花、牛膝及甘草等。當(dāng)患者的發(fā)熱、出血被控制，以貧血為主要癥狀時(shí)，中醫(yī)認(rèn)為屬腎陽虛，治療以補(bǔ)腎陽為主，常用藥物有首烏、生地、熟地、當(dāng)歸、蓯蓉、故紙、菟絲子、阿膠、桂肉、黨參、黃芪、枸杞及甘草等。而由腎陰虛轉(zhuǎn)為腎陽虛的過程中常有一段腎陰陽兩虛的階段。治療以陰陽雙補(bǔ)。當(dāng)患者大便溏時(shí)診斷為脾腎兩虛可加用健脾藥，如黨參、白術(shù)、黃芪，當(dāng)歸、元肉、山藥、酸棗仁、遠(yuǎn)志、木香、訶子肉、芡實(shí)、白茅根、生內(nèi)金炒三仙、炒山楂、生龍骨等。用藥劑量為10g、15g或30g。多年來全國(guó)各地都開展了再障的中醫(yī)中藥治療，多用補(bǔ)腎中藥，再根據(jù)出血發(fā)熱而加減。
老年人再生障礙性貧血的西醫(yī)治療
(一)治療
1.支持治療 為防止患者血紅蛋白過低出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀或危險(xiǎn)，需輸血以提高其水平，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。因慢性型再障病程漫長(zhǎng)，長(zhǎng)期多次輸血可使患者對(duì)紅細(xì)胞亞型發(fā)生過敏，使以后輸血發(fā)生反應(yīng)。大量輸血又可導(dǎo)致血色病。因?yàn)檩斎氲难t蛋白終究要破壞(1g血紅蛋白含鐵3.4mg，100ml血含血紅蛋白12g計(jì)算則輸入40.8mg鐵)其分解出的含鐵血黃素沉著于單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。慢性患者長(zhǎng)年遷延不愈，有的輸血高達(dá)數(shù)萬余毫升，大量含鐵血黃素沉積在體內(nèi)，而鐵很難排出體外(每天從尿和糞中排出的量少于1mg)，如影響了心、肝、胰的功能即成為繼發(fā)性血色病。輸血的適應(yīng)證為：
(1)血紅蛋白太低致影響患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能。
(2)嚴(yán)重的出血趨勢(shì)以其他方法治療無效，甚至有腦出血危險(xiǎn)時(shí)可輸血小板懸液。
(3)患者免疫功能降低有嚴(yán)重感染時(shí)。如無條件可輸新鮮血。
感染和出血的防治：感染和出血是本病患者常見的死亡原因，應(yīng)予積極治療。當(dāng)感染時(shí)應(yīng)注意檢查病變部位及病原，給以適宜的抗生素。平時(shí)應(yīng)注意維持口腔清潔，適當(dāng)限制探視人員，以減少感染機(jī)會(huì)。出血多由血小板減少所致，但亦可有其他原因，應(yīng)予鑒別。治療除以各種止血劑外，為控制嚴(yán)重的出血以防止腦出血時(shí)須輸血小板或新鮮血，這常是有效的措施。
2.對(duì)急慢性型治療方法不同，對(duì)慢性型的治療如下：
(1)雄激素：醫(yī)科院血研所自1959年開始睪酮治療再障。這種療法近年來才在西方盛行。該所初期多用丙酸睪酮肌注，50～100mg/d，少數(shù)病例用甲睪酮(甲基睪丸酮)舌下含化，療程6個(gè)月以上。療程較長(zhǎng)，劑量較大，療效不好。
近年來已有多種睪酮的衍生物問世，主要為增加蛋白合成作用，減少性激素作用，如：苯丙酸諾龍，司坦唑(康力龍)0.25～4mg/(kg.d)、美雄酮(大力補(bǔ))(17-去氫甲基睪丸酮，10mg，3次/d)、司坦唑(康力龍)(2～4mg，3次/d)等，皆為口服藥。近10余年來醫(yī)科院血研究所多用司坦唑(康力龍)，此藥也可使某些對(duì)丙酸睪酮無效的病例緩解。
國(guó)外多用甲氧雄酮羥甲烯龍(Oxymetholone)，1997年Gardner首先使用新的雄激素苯烷醇酮治療骨髓纖維化、慢性再障、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、毛細(xì)胞白血病有效，1987他又用此藥及Nondronlone(刺激干細(xì)胞及組細(xì)胞)治療SAA43例(其中SAA-111例，SAA-232例)，治療效果為SAA-214例完全緩解，8例部分緩解，有效率70%，SAA-16例有效(54%)。副反應(yīng)有發(fā)熱、無力、肌肉痛、注射局部痛硬。但以后未再見文獻(xiàn)報(bào)道此種治療。
雄激素除用于刺激造血外，也用于治療女性患者的月經(jīng)過多。這些患者除月經(jīng)量過多，且出血時(shí)間過長(zhǎng)，甚至威脅生命。醫(yī)科院血研所在未用睪酮治療再障前，曾有3例因此死亡，應(yīng)用睪酮后月經(jīng)出血量減少甚或停止，控制了這種合并癥，也利于骨髓功能的恢復(fù)。用藥方法可以持續(xù)用藥，使患者停經(jīng)，也可間斷用藥，于月經(jīng)前或月經(jīng)期中用藥，使出血量減少，但仍維持月經(jīng)周期。
男性患者應(yīng)用丙酸睪酮的副反應(yīng)一般不嚴(yán)重，最常見的僅為痤瘡，有的患者用藥時(shí)間長(zhǎng)至1年以上也未見明顯副反應(yīng)。女性患者應(yīng)用丙酸睪酮后有毛發(fā)增生，陰蒂肥大，聲音低啞，乳房縮小等男性化現(xiàn)象，有時(shí)有水腫及失眠。兒童用藥后除上述男性化現(xiàn)象外，有時(shí)精神興奮，不能入睡，或陰莖勃起，造成很大痛苦。此外，可使患兒的骨骼成熟加速，故須和腎上腺皮質(zhì)激素并用。所有患者長(zhǎng)期注射丙酸睪酮可使局部發(fā)生纖維化，這種病變阻礙藥物吸收，故注射時(shí)應(yīng)多部位輪換，已纖維化的局部可用熱療、蠟化以利軟化?？诜男奂に厝缂撞G酮(甲基睪丸酮)、美雄酮(大力補(bǔ))、羥甲烯龍(康復(fù)龍)、司坦唑(康力龍)等，都易發(fā)生肝臟損害，用藥時(shí)不可不慎。
雄激素刺激造血，可能通過其受體(位于細(xì)胞核內(nèi))的作用。我們發(fā)現(xiàn)骨髓紅系、粒系及淋巴細(xì)胞都有雄激素受體，而以紅系受體最多，我們并發(fā)現(xiàn)慢性再障造血細(xì)胞受體較多者預(yù)后較好。
(2)硝酸士的寧：武漢市第五醫(yī)院再障科研小組自1971年應(yīng)用硝酸士的寧治療再障。用藥方法為：
①間斷用藥：每周肌注2～6mg，2天為1個(gè)療程，休息數(shù)天，再開始用藥。
②連續(xù)用藥：每周肌內(nèi)注射5天，休息2天周而復(fù)始。注射劑量按每天1，2，3，3，4mg逐天增加劑量，兒童劑量1，1，2，2，3mg。療程1～16個(gè)月，多為個(gè)8個(gè)月左右。該院報(bào)道用此法治療的34例，基本治愈5例，緩解4例，明顯進(jìn)步9例，有效率53%。副反應(yīng)：在治療劑量范圍內(nèi)患者未出現(xiàn)過蓄積中毒現(xiàn)象，但及四肢不自少數(shù)患者失眠，肌肉顫動(dòng)主動(dòng)作。根據(jù)一葉萩堿與士的寧有類似的興奮脊髓神經(jīng)的作用，醫(yī)科院血研所曾試用，一葉萩堿為我國(guó)野生大科植物，資源豐富，藥志記載有補(bǔ)腎壯陽的作用。一葉萩堿為從一葉萩堿提取的生物堿。劑量為16mg/d肌注，這種藥物對(duì)再障的治療原理未明，可能改善骨髓的微循環(huán)，進(jìn)而刺激造血干細(xì)胞。
(4)氯化鈷：1949年Berk首先應(yīng)用氯化鈷治療5例再障，均為獲效。以后Thomas治療1例，血象完全緩解。醫(yī)科院血研所自1957年開始用氯化鈷治療再障，劑量成人為80～160mg/d，多為120mg，分3次飯后口服，兒童每千克體重2～4mg。療程須3個(gè)月以上。治療64例，其中基本治愈及緩解者20例，明顯進(jìn)步者4例，有效率40%。副反應(yīng)：最常見的為消化道刺激癥狀，多為惡心，嘔吐，個(gè)別患者有腹痛;此外尚有心動(dòng)過速、心律不齊、甲狀腺腫大、毛發(fā)增多、痤瘡及皮膚色素沉著等。這些表現(xiàn)均可于停藥后消失。氯化鈷的作用機(jī)理不明，1989年Schuster等的試驗(yàn)表明鈷進(jìn)入大鼠體內(nèi)后，可刺激其腎臟的間質(zhì)細(xì)胞核，增加EPO基因的轉(zhuǎn)變，生成mRNA，增加EPO的生成。
(5)腎上腺皮質(zhì)激素：1951年Wintrobe首先應(yīng)用促腎上腺皮質(zhì)激素和可的松治療3例再障，以后陸續(xù)有人開展了這類藥物的治療。醫(yī)科院血研所自1957年應(yīng)用潑尼松(強(qiáng)的松)治療再障，劑量為20～30mg/d療程數(shù)月。雖使約1/6的患者血象進(jìn)步，但不能使患者緩解，療效也不能持久，停藥后各例血紅蛋白下降。本藥可使各例的皮膚黏膜出血好轉(zhuǎn)，卻不能防止腦出血，由此該所不再以腎上腺皮質(zhì)激素為主藥治療再障。但認(rèn)為下述情況的再障可應(yīng)用此激素：
①出血趨勢(shì)嚴(yán)重以其他方法治療無效時(shí)。
②小兒再障應(yīng)用雌激素，易使患兒骨骼提早骨化，妨礙其生長(zhǎng)、發(fā)育，此時(shí)加用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，以抗雄激素的副反應(yīng)。近年來日本以雄激素和腎上腺皮質(zhì)激素交互應(yīng)用的方法，使一部分病例緩解。腎上腺皮質(zhì)激素并無刺激多能干細(xì)胞的作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)長(zhǎng)期應(yīng)用這類激素促使紅髓脂肪化。此外這類激素可抑制免疫功能，增加嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)性。
(6)脾切除術(shù)：1913年Eppiger首次應(yīng)用脾切除治療再障，以后即開展了這種手術(shù)治療。醫(yī)科院血研所、上海瑞金醫(yī)院等皆曾以這種手段治療再障。1979年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)武漢分會(huì)再生障礙性貧血及其他血液病座談會(huì)報(bào)道再障以脾切除治療者達(dá)308例，治愈及緩解率為22.7%～39.3%。故這種手術(shù)療法在我國(guó)開展得相當(dāng)普遍。脾切除的適應(yīng)證為：
①髂骨骨髓增生活躍，紅系較多，血中網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)較高者(一般高于2%)。
②出血較重，各種內(nèi)科止血方法無效且危及生命者，可考慮脾切除術(shù)。
③髂骨或多部位骨髓增生不良，經(jīng)各種內(nèi)科方法治療無效，病情遷延不愈者，也可試用脾切除術(shù)治療。有些病例于脾切除后再重復(fù)術(shù)前用過的治療方法，取得了緩解，但療效發(fā)生較慢。
此外各地報(bào)道的慢性再障治療方法還有：大劑量維生素B族長(zhǎng)期應(yīng)用，胎盤注射液、人胚注射液、輸臍血、植物血凝素、針灸等，收到一定效果。
3.急性型及嚴(yán)重型Ⅱ型的治療如下：
(1)免疫抑制劑：
①抗淋巴細(xì)胞球蛋白(anti-lymphocyte globulin;ALG)或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(anti-thymocytego-lbulin;ATG)：是用人胸腺導(dǎo)管淋巴細(xì)胞(以胸導(dǎo)管插管術(shù)獲取)，或胸腺淋巴細(xì)胞(獲自兒童胸腺摘除術(shù))免疫兔、馬、豬等動(dòng)物而制成的一種抗血清，主要為IgG，針對(duì)T抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫作用，是目前較多使用的治療急性再障的方法，抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)使用前先做皮試，陰性者方可使用。劑量為兔抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)(或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG))5～10mg/(kg.d)，豬抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)(或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG))15～20mg/(kg.d)，馬抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)(或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG))5～40mg/(kg.d)，加氫化可的松100～200mg，摻入生理鹽水或5%葡萄糖500ml，靜脈滴注，療程為4～5天，亦可連用7天，10天或更久者。無效(用藥后2～3個(gè)月)，或有效而復(fù)發(fā)者可使用第2療程，但須更換另外動(dòng)物的制劑，以防止發(fā)生過敏。治療期間患者應(yīng)保護(hù)性隔離，口服不吸收抗生素，以減少外源性和腸道感染的機(jī)會(huì)。為補(bǔ)償抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)或抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)所引起的血小板消耗可輸血小板，為預(yù)防過敏反應(yīng)和血清病需使用腎上腺皮質(zhì)激素2～4周及抗組織胺藥物。本品既可單用，也可和雄激素或其他免疫抑制劑合用。近20余年歐美主要文獻(xiàn)已報(bào)道抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)或抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)治療再障1300余例，有效率30%～90%。大多為50%左右。一般認(rèn)為用此藥治療1～3個(gè)月出現(xiàn)療效，復(fù)發(fā)率約10%。
急性再障應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)或抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)的晚期血液學(xué)合并癥：文獻(xiàn)上報(bào)道370例用抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)或抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)治療后注意調(diào)查了晚期合并癥，其中32例發(fā)生了陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥，25例發(fā)生了骨髓增生異常綜合征或白血病。醫(yī)科院血研所治療的32例中3例發(fā)生PNH，1例發(fā)生了Kaposi肉瘤。
副反應(yīng)：A.超敏反應(yīng)：表現(xiàn)為抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)滴注時(shí)患者發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，發(fā)生率為60%;B.血清?。阂娪陂_始抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)后1～2周，表現(xiàn)為發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，或胸背痛、皮疹、水腫、蛋白尿等，發(fā)生率約43%;C.出血：由于血小板消耗之故，發(fā)生率約30%;D.少數(shù)患者發(fā)生低血壓或高血壓或溶血反應(yīng)等。
②單克隆抗T細(xì)胞抗體：?jiǎn)慰寺】筎細(xì)胞抗體能特異的與T細(xì)胞起反應(yīng)，而對(duì)造血干細(xì)胞無毒性作用，因而用來治療急性再障。國(guó)外用的抗體有T101、CD、CD10，T101劑量為0.5～5mg，連用9天。國(guó)內(nèi)韓居然及陳澤錦用W338(CD3)或W448(CD8)治療急性再障6例，SAA～2型5例。劑量為5mg(溶于生理鹽水100～200ml)連用7天。結(jié)果7例血象進(jìn)步(約治療后1個(gè)月血細(xì)胞上升)，2例死亡。副反應(yīng)初期有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚紅斑、蕁麻疹等，偶有輕度呼吸困難者，總的來說，療效不及抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)或抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)。
Schwinger等用抗IL-2受體的單抗治療1例對(duì)多種免疫抑制劑無效的SAA-1，劑量為靜注10mg/d，連用4天，以后5mg/d，共6天，以后5mg/d，隔天1次，共12天，4周后患者血象進(jìn)步，同時(shí)并用環(huán)孢素。
③環(huán)孢素：自1984年開始應(yīng)用環(huán)孢素治療SAA，作用為抑制T淋巴細(xì)胞生成IL-2，防止IL2激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞。環(huán)孢素也可封閉激活的T細(xì)胞表達(dá)IL2受體，抑制T細(xì)胞生成r-干擾素，但不影響T細(xì)胞生成GM-CSF。體外實(shí)驗(yàn)表明，低濃度環(huán)孢素能促進(jìn)CFU-GM、BFU-E生長(zhǎng)，而超高濃度則使CFU-GM減少50%，而T淋巴組細(xì)胞則隨環(huán)孢素濃度增加而減少，一般劑量約4mg/(kg.d)左右口服。療程數(shù)周至3～4個(gè)月，15%～75%的病例有效，并且發(fā)現(xiàn)對(duì)多次輸血小板引起的同種抗體，而致大出血者有效。國(guó)內(nèi)報(bào)道以環(huán)孢素治療再障已達(dá)49例，其中SAA-Ⅰ型及Ⅱ型共35例，慢性再障14例，多為合并用藥，有效率在50%左右，少數(shù)急性再障患者可以治愈及緩解。副反應(yīng)主要為肝、腎毒性、多毛癥、牙齦增生等。由于肝腎毒性嚴(yán)重，作者們推薦3mg/(kg.d)為宜。
④大劑量甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)：劑量為20～30mg/(kg.d)靜脈滴注，連用3天，以后每隔4～7天劑量減少一半，減至1mg/(kg.d)，隨后酌情用維持量，有的作者于用14天后，驟然停藥。有效率約為20%。少數(shù)SAA-Ⅰ或Ⅱ型在合并用其他藥物治療時(shí)可以緩解或基本治愈。主要的副作用為感染，此外尚有高血壓、低血鉀等。
⑤大劑量免疫球蛋白：其作用為阻斷巨噬細(xì)胞的FC受體與帶有抗體的血細(xì)胞結(jié)合，使血細(xì)胞不致被清除，劑量為0.5～0.9g/(kg.d)靜脈輸注，連用5天?？墒够颊哐蟾纳?。
應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)多以抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)/抗淋巴細(xì)胞球蛋白(AIG)或環(huán)孢素(CSA)為主，再加用雄激素，其他免疫抑制劑多作為抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)/抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)或環(huán)孢素(CSA)的配伍，到底單用藥好，還是合并用藥好，文獻(xiàn)上還沒有結(jié)論。
(2)造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子的治療：此治療急慢性再障皆可應(yīng)用，但由于價(jià)格昂貴，用于急性再障治療比較合適。
①白細(xì)胞介素3(IL3)：是糖蛋白，能促進(jìn)多能干細(xì)胞及多種祖細(xì)胞的生長(zhǎng)，發(fā)育，且能增強(qiáng)成熟粒細(xì)胞的功能，故國(guó)外已開始用IL3治療再障。Gramser A等治療9例，7例為急性再障，劑量為250～500μg/(m2.d)，皮下注射，療程15天，療效為1例血小板增加，4例網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，8例白細(xì)胞增加，2例骨髓增生程度改善，但療效不能持久。副反應(yīng)為頭痛、低熱、面頰潮紅等。
②粒單集落刺激因子莫拉司亭(GM-CSF)、粒系集落刺激因子G-CSF;莫拉司亭(GM-CSF)的量為8～64μg/(kg.d)，皮下注射或靜脈點(diǎn)滴，療程為14天，也可增至28天，G-CSF為5～10μg/(kg.d)，皮下注射或靜脈點(diǎn)滴，療程為14天，也可減量后維持?jǐn)?shù)天。部分患者血中粒細(xì)胞、單核細(xì)胞增加，B淋巴細(xì)胞增加，骨髓增生程度改善，但紅細(xì)胞及血小板多無改善。副反應(yīng)為無力、發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、骨痛、惡心、嘔吐及腹瀉等。療效多不能持久，停藥后血象很快恢復(fù)用藥前的水平。
③紅細(xì)胞生成素(EPO)：雖再障礙血清紅細(xì)胞生成素(EPO)水平增加，仍有些作者試用大劑量紅細(xì)胞生成素(EPO)治療再障。
開始劑量為3000U，以后增加，可增至1.2萬U，每周3次，靜脈點(diǎn)滴，應(yīng)用數(shù)周至10周，有的患者血紅蛋白增加。
(3)骨髓移植：國(guó)外于1961年初次為再障患者移植同基因骨髓，救活了患者，以后開展了這方面的治療。1972年移植同種異基因骨髓首獲成功，至今以骨髓移植治療再障的病歷見于文獻(xiàn)報(bào)道的約有800余例。其中30%～50%患者輸入的骨髓能夠成長(zhǎng)，這些患者已存活2～73個(gè)月，5年存活率57%±4%。供髓者為患者的HLA組織配形相同的兄弟姐妹，如為同卵孿生兄弟姐妹則更為理想，但這種機(jī)會(huì)實(shí)際上極少。對(duì)急性再障應(yīng)考慮骨髓移植，年齡<30歲，移植前未輸過血及少輸血者預(yù)后較好。
國(guó)內(nèi)1963年北京醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院報(bào)道1例再障進(jìn)行同基因骨髓移植，此例于治療后緩解。
胎肝造血細(xì)胞移植和輸注：胚胎發(fā)育期間，肝脾都是造血器官，4～5個(gè)月胎齡的胎肝中含有大量造血干細(xì)胞，而T淋巴細(xì)胞不足1%，且其免疫功能還未成熟，引起GVHD也較輕。國(guó)內(nèi)外都有胎肝細(xì)胞移植治療再障的報(bào)道，部分病歷也獲得血象及骨髓的改善，但至今胎肝細(xì)胞移植難獲真正成功，有效者多為暫時(shí)性植活，而后被排斥，患者自身骨髓恢復(fù)造血功能。其失敗的原因：①造血干細(xì)胞移植供、受者之間須HLA型一致方易成功，而胎肝細(xì)胞移植為非親緣關(guān)系，HLA型難于一致;②1個(gè)胎肝提供的有核細(xì)胞數(shù)量太少，不足以滿足;③胎兒娩出的時(shí)間不定，處理不易按計(jì)劃進(jìn)行。
由于胎肝細(xì)胞移植不易成功，我國(guó)很多作者開展了胎肝細(xì)胞輸注治療急慢性再障，55%有效，對(duì)久治不愈的慢性再障比單用司坦唑(康力龍)效果好，網(wǎng)織紅細(xì)胞上升較快。其療效原理可能為含有刺激造血的因子，如莫拉司亭(GM-CSF)、紅細(xì)胞生成素(EPO)等。
2.擇優(yōu)方案
(1)慢性再障的治療方案：以聯(lián)合治療為主。
雄激素+中藥+免疫抑制藥，必要時(shí)可間斷、少量成分輸血。
如：司坦唑(康力龍)2mg，3次/d，口服。
復(fù)方皂礬丸：6粒，3次/d，口服。
田可環(huán)孢素(CSA)，100mg，2～3天，口服。
堅(jiān)持1年以上方可評(píng)價(jià)療效。服環(huán)孢素(CSA)時(shí)，須測(cè)血藥濃度。及時(shí)監(jiān)測(cè)肝功、腎功。
(2)急性再生障礙性貧血：
聯(lián)合方案：免疫抑制藥+細(xì)胞因子+支持療法。對(duì)于有HLA相合的供者，可做骨髓移植。
如：抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)+G-CSF+紅細(xì)胞生成素(EPO)+成分輸血，具體方法見一般治療。
急性型以免疫抑制藥、骨髓移植為佳，還要合并用造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子，慢性型以雄激素治療為佳。①合并用藥：無論急性型、慢性型都以合并用藥比單一用藥為佳。②堅(jiān)持用藥：再障是個(gè)骨髓造血細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞及骨皮質(zhì)皆萎縮的病變，使其恢復(fù)正常，絕非短期能夠達(dá)到,需較長(zhǎng)期的用藥(尤其是慢性型)，半年、1年甚至數(shù)年方能奏效。③維持治療：患者緩解后即停藥，約20%的患者復(fù)發(fā)，維持治療至少2年，復(fù)發(fā)率降至3.8%。④重視支持療法：⑤先治標(biāo)后治本：對(duì)于慢性型有感染灶如慢性扁桃體炎、慢性牙周炎等，均應(yīng)早期治療，否則血紅蛋白難以上升。⑥最重要的是早期診斷治療，慢性型病程在半年內(nèi)即開始治療，治愈加緩解率可達(dá)80%，而病程>2年者只有約30%。
(3)慢性再障以聯(lián)合治療為主，并且要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，才能收到好的療效。
常用方案有：雄激素+免疫抑制劑+中藥，必要時(shí)可間斷輸注成分血。如：司坦唑醇2mg，3次/d口服，田可環(huán)孢素(CSA)100mg，2～3次/d口服，復(fù)方皂礬丸6粒，3次/d，口服，堅(jiān)持1年以上方可評(píng)價(jià)療效，定期檢測(cè)肝功，腎功，環(huán)孢素(CSA)要檢測(cè)血藥濃度。如果肝腎功能有異常，則需要減量或保肝治療。
(4)急性再障(重再)：因病情重，病程短，故需要強(qiáng)有力的聯(lián)合治療方案。
如免疫抑制藥+細(xì)胞因子+支持療法，對(duì)于有合適的供者的患者，可作造血干細(xì)胞移植。
如抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)+G-CSF，紅細(xì)胞生成素(EPO)+支持療法，具體療法見一般治療。
(二)預(yù)后
本病目前雖然有較多的治療方法，但總的說來效果還不夠滿意。急性再障仍有1/3～1/2患者于1年內(nèi)死亡，有的甚至于2～3個(gè)月內(nèi)死亡。死亡原因多為腦出血和敗血癥。慢性再障通過治療，雖可使約80%患者治愈和緩解，但仍有的患者遷延不愈，少數(shù)患者死亡。死亡原因有的是應(yīng)為急性變后，死于腦出血和敗血癥，有的由于合并繼發(fā)性血色病，死于肝功能衰竭，心力衰竭或糖尿病等。本病緩解的過程一般是先有網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)上升，以后血紅蛋白上升，再以后是白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞數(shù)的上升，血小板的恢復(fù)最難，常最后上升，或于血紅蛋白達(dá)正常后，仍多年持續(xù)處于低值。骨髓象于緩解時(shí)有的增生程度有明顯改善，有的于局部未改善，可能其他部位有代償性增生。
參看
| 關(guān)于“老年人再生障礙性貧血”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |