小兒急性膽囊炎
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急性膽囊炎起病多與飽食、吃油膩食物、勞累及精神因素等有關，常突然發(fā)病，一開始就出現(xiàn)右上腹絞痛、呈陣發(fā)性加劇，并向右肩或胸背部放射，伴有惡心及嘔吐。急性膽囊炎在小兒比較少見，偶有伴發(fā)膽石癥者,小兒更為罕見。
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小兒急性膽囊炎的病因
(1)急性結石性膽囊炎是由于結石阻塞了膽囊管，造成膽囊內膽汁滯留，并繼發(fā)細菌感染所引起。膽囊粘膜層發(fā)生炎癥水腫.以后炎癥波及到膽囊全層。膽囊內可充滿膿液，漿膜面有膿性纖維素性滲出。最后，膽囊可發(fā)生壞疽穿孔，導致膽汁性腹膜炎。穿孔部位多發(fā)生在膽囊底部或結石嵌頓的膽囊壺腹部或頸部。膽囊穿孔至鄰近臟器，如十二指腸、結腸和胃等，可造成膽內瘺。膽囊內膿液排入膽總管內，可引起急性膽管炎。少數可引起急性胰腺炎。致病菌多數為大腸桿菌、克雷白菌和糞鏈球菌。約有10%—15%為厭氧菌。
(2)急性非結石性膽囊炎常發(fā)生在創(chuàng)傷后，或與膽系無關的一些腹部手術后，膽囊管通常無阻塞。一般認為手術和創(chuàng)傷后的脫水、禁食、麻醉劑的應用，以及嚴重的應激反應所致的神經內分泌等因素的影響，可導致膽囊膽汁的滯留和膽囊粘膜抵抗力的下降，再加上繼發(fā)細菌感染，能造成膽囊的急性炎癥。急性非結石性膽囊炎發(fā)展迅速，一般在24h內即發(fā)展成壞疽性膽囊炎，并表現(xiàn)為整個膽囊的壞疽。
(3)細菌感染急性膽囊炎的早期多為非細菌感染性的因素。由于膽囊的缺血、損傷、抵抗力降低，發(fā)病一周后，50%以上的病人可繼發(fā)細菌感染。細菌可通過血源性和門靜脈性播散、上行感染及淋巴途徑抵達膽囊，加重急性膽囊炎的進程，常見的細菌為大腸桿菌、克雷白菌、梭狀芽胞桿菌等。
(4)其他婦女妊娠時由于性激素的影響，或迷走神經阻斷術后由于疼痛、恐懼、焦慮等神經及精神因素的影響，均可導致膽囊排空障礙，膽汁郁積，囊壁受到化學性刺激引起膽囊炎。
小兒急性膽囊炎的癥狀
患者多呈急性病容，呼吸表淺而不規(guī)則。嘔吐嚴重者可出現(xiàn)失水及電解質紊亂的征象。大半部分的病人可出現(xiàn)黃疸，一般為輕度黃膽，若伴有總膽管和肝膽管結石梗阻或伴發(fā)膽管炎時則黃疸明顯加深。60%～70%的患者可有反射性惡心及嘔吐，甚者可吐出膽汁，并可造成脫水及電解質紊亂。腹痛多發(fā)生于右上腹，也可發(fā)生于中上腹，程度較劇烈而持久，常有陣發(fā)性加劇，可向右肩放射。隨炎癥過程的進展，腹痛常局限于右肋下膽囊區(qū)。疼痛多發(fā)生于夜間，常于飽餐尤其進食較多脂肪之后發(fā)作。若有膽囊管梗阻，可有間斷性膽絞痛發(fā)作。全身癥狀80%的患者可有中度發(fā)熱。當發(fā)生化膿性膽囊炎時，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、煩躁、譫妄等癥狀。嚴重者可發(fā)生感染性休克。
腹部檢查可見右上腹部稍膨隆，腹式呼吸受限，右肋下膽囊區(qū)有壓痛、反跳痛及肌緊張，墨菲(Murphy)征陽性。約1/3病人因膽囊積膿或膽囊周圍膿腫可在右肋緣下觸及腫大的膽囊。
小兒急性膽囊炎的診斷
小兒急性膽囊炎的檢查化驗
1.血液檢查：
血白細胞計數及分類白細胞計數多輕度升高，一般不超過15×109/L，若超過20×109/L及顯著核左移者，常提示病情嚴重。
2.血清學檢查
當并發(fā)膽管炎或膽石癥者可有血清膽紅素、轉氨酶、堿性鱗酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶升高。并發(fā)急性胰腺炎時，血清淀粉酶明顯升高。
3.放射診斷學檢查
(1)CT對膽囊腫大、膽囊壁增厚及膽石的存在診斷準確，但價格稍貴，一般不做首選。
(2)腹部X調線平片可見膽囊區(qū)的陽性結石、擴大的膽囊、膽囊壁鈣化影;在產氣細菌感染所致的氣腫性膽囊炎時膽囊區(qū)可見積氣和液平。
4.B超檢查
B超對了解膽囊的大小，囊壁厚度和光滑度，尤其是對有無膽石快速準確。并可有膽囊區(qū)壓痛(B超下Murphy征陽性)，還可顯示膽囊收縮功能不良。
小兒急性膽囊炎的鑒別診斷
(1)與急性潰瘍穿孔相鑒別
急性潰瘍穿孔也有類似急性膽囊炎并發(fā)局限性腹膜炎的征象，但往往有典型的節(jié)律性周期性胃痛史，腹部板樣強直，壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音消失，腹部X線平片或透視顯示腹腔內有游離氣體;
(2)與高位急性闌尾炎相鑒別
高位急性闌尾炎的疼痛在臍周或中上腹部，而逐漸轉移或集中在右腰部或右下腹上方，而急性膽囊炎疼痛在右上腹部，且在肋緣下可觸及腫大的膽囊、Murphy征陽性，B超有助于二者的鑒別。
(3)與小兒急性闌尾炎相鑒別
因為小兒盲腸位置相對較高，部分闌尾伸向右上腹部。高位闌尾炎時，可表現(xiàn)為右上腹疼痛、壓痛，肌緊張，伴發(fā)熱及消化道癥狀，極易與急性膽囊炎相混淆，術前B超檢查有助于鑒別。
(4)與急性胰腺炎相鑒別
盡管急性膽囊炎病例中有部分病例血清淀粉酶升高，或因膽石性胰腺炎使急性膽囊炎和急性胰腺炎鑒別困難，但二者同時存在者較少見。急性胰腺炎病人腹痛和壓痛多在上腹正中或偏左側，血清淀粉酶升高幅度較急性膽囊炎為高，B超顯示胰腺腫大水腫、邊界不清等急性胰腺炎征象而沒有急性膽囊炎征象，CT檢查對診斷急性胰腺炎較B超更為準確。
(5)與小兒膽道蛔蟲癥相鑒別
小兒膽道蛔蟲癥表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性劇痛，但腹部體征輕微，常有吐蟲或便蛔蟲史。B超有助于鑒別。
(6)與小兒膽囊積液相鑒別
小兒膽囊積液較為少見，以下幾點可鑒別。表現(xiàn)為右上腹疼，有腫物，無發(fā)熱，無黃疸，無壓痛及反跳痛，B超僅為膽囊腫大，無肝內外膽管擴張，無炎癥表現(xiàn)。血白細胞計數及肝功檢查正常。病理檢查見膽囊僅有輕度水腫，無炎癥，膽囊內膽汁培養(yǎng)無細菌生長。
(7)與兒童膽囊積水伴皮膚黏膜淋巴結綜合征(Kauasak病)相鑒別
主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，部分有惡心、嘔吐。右上腹有壓痛，可捫及包塊，實為非結石性膽囊積液，合并全身表淺淋巴結腫大，雙眼結膜充血及上呼吸道感染。此綜合征好發(fā)于小兒，不需手術治療，被認為是一種特殊類型的膽囊炎。
(8)與傳染性肝炎相鑒別
傳染性肝炎有肝臟腫大，白細胞數可不增高且有肝功能減退現(xiàn)象。
(9)與自發(fā)性膽道穿孔相鑒別
常有右上腹痛或全腹痛、壓痛、肌緊張、發(fā)熱、畏寒等，表現(xiàn)與膽囊炎極相似，但此病危重，一般情況差，腹穿有較多的膽汁樣物。
小兒急性膽囊炎的并發(fā)癥
小兒膽囊炎與成人不同，常不伴有結石。若有膽囊管梗阻，可有間斷性膽絞痛發(fā)作。全身癥狀80%的患者可有中度發(fā)熱。當發(fā)生化膿性膽囊炎時，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、煩躁、譫妄等癥狀。嚴重者可發(fā)生感染性休克。大半部分病人可出現(xiàn)黃疸，一般為輕度黃膽，若伴有總膽管和肝膽管結石梗阻或伴發(fā)膽管炎時則黃疸明顯加深。
小兒急性膽囊炎的預防和治療方法
預防措施：
(1)戒除誘發(fā)急性膽囊炎發(fā)作的不良習慣，如飲食不節(jié)等。要改變靜坐生活方式，多走動，多運動;
(2)保持身心舒暢。長期心情壓抑的人可引發(fā)或加重此病;
(3)急性發(fā)作期應臥床休息。平時加強鍛煉，增強體質;
(4)保持大便通暢也是防止急性膽囊炎發(fā)作的要點之一。大便秘結時，癥狀易引發(fā)或加重，最好養(yǎng)成定時排便;
(6)注意飲食。飲食原則以減少食量，以素菜為主，忌食油膩之品為主。嚴重者應禁食。
小兒急性膽囊炎的中醫(yī)治療
1.民間驗方
(2)泥鰍散：取泥鰍若干條，烘干研粉，每服9g，每日三次，飯后服。
2.中藥方劑
(1)膿毒證
功能主治：清熱解毒。
方劑：清營湯加減。方中犀角清心、涼血、解毒，生地清營涼血;元參、麥冬養(yǎng)陰清熱;銀花、連翹、黃連、竹葉清熱解毒以透邪熱。
濕熱重者加茵陳、黃芩;腑實便秘可加大黃、枳實;神昏譫語者可服安宮牛黃丸;出現(xiàn)四肢厥冷、大汗淋漓者加服獨參湯補氣固脫以救急。
臨床常見證型為上述四種，但又可相互交織、互相演變。治療上應注重清、利、疏、通，因濕熱不清，邪毒不除，不利膽疏肝則濕熱難消，不通腑瀉下邪毒從何而去。對膽絞痛劇烈者，通腑瀉下為其首要，瀉而痛減。體質佳者可重用大黃。在此基礎上融匯變通，隨證施治，乃可取得良效。且清利濕熱宜早宜盡，若清利不及時徹底，恐濕熱壅盛，釀成膿毒證的危候。
(2)血瘀證
方劑：膈下逐瘀湯加減。方中五靈脂主入肝經血分，能通利血脈。散瘀止痛;當歸、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀止痛;香附、元胡、烏藥，枳殼疏肝行氣止痛，故行氣止痛作用較強;丹皮、赤芍清熱涼血、活血散瘀;甘草調和諸藥、緩急止痛。熱盛者加銀花、連翹;惡心嘔吐者加竹茹、黃連;濕重者加厚樸、蒼術;腑實便秘者加生大黃。
(3)濕熱證
功能主治：疏肝利膽，清熱利濕。
方劑：大柴胡湯合茵陳蒿湯加減。方中柴胡疏肝利膽;茵陳善清利濕熱、退黃疸;梔子、黃芩清熱化濕;大黃、枳實通腑瀉熱;半夏辛開苦降、有助清化濕熱;芍藥緩急止痛。
右脅下痛劇加川楝子、元胡;右脅下觸及包塊、壓痛拒按者加桃仁、赤芍;惡心嘔吐者加竹茹、旋復花。
(4)氣滯證
方劑：柴胡疏肝散加味。方中柴胡疏肝解郁，陳皮、枳殼、川芎、香附助柴胡行氣疏肝、和血止痛，使肝氣條達，血脈通暢而痛止。白芍養(yǎng)陰柔肝，合甘草可緩急止痛。
惡心、嘔吐者可加旋復花、代赭石;伴黃疸者加茵陳;合并膽石癥者可加金錢草、海金砂。
3.中成藥
(1)茵梔黃注射液：疏肝利膽，清熱利濕。10～20ml入500ml液中，靜脈點滴，每日一次。用于濕熱性黃疸。
(2)消炎利膽片：疏肝利膽，消炎止痛，6片/次，每日三次。用于急性膽囊炎、膽道炎。
(3)舒肝止痛丸：疏肝理氣止痛。每次丸，每日三次。用于氣滯型脅痛。
(4)膽石通膠囊：利膽消炎，清熱排石。4～6粒/次，每日三次。用于膽囊炎及伴有膽石者。
小兒急性膽囊炎的西醫(yī)治療
1. 非手術治療
(1)解痙鎮(zhèn)痛：可用硫酸阿托品0. 3～0.6mg，每日三次，或0.5～1mg/次，肌肉注射：硝酸甘油0.6mg/次，舌下含服;杜冷丁50～100mg/次，肌肉注射，以解除Oddi括約肌痙攣和疼痛。
(2)抗菌治療：其目的是預防菌血癥和化膿性并發(fā)癥。常選用氨基芐青霉素和氨基糖甙類聯(lián)合應用，或選用第二代頭孢菌素，如頭孢羥唑和頭孢呋肟治療。更換藥時應根據血、膽汁細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗而定。
(3)一般治療：急性膽囊炎一旦確診，應給予禁食、胃腸減壓、輸液及休息等治療。
2.手術治療
膽囊切除術是急性膽囊炎的根本治療。
以下癥狀適合做手術：
(2)急性膽囊炎反復急性發(fā)作，診斷明確者;
(3)高熱，中毒性休克，經積極內科治療，病情繼續(xù)發(fā)展并惡化者;
(4)無手術禁忌證，且能耐受手術者;
(5)在治療過程并發(fā)有肝膿腫，胰腺炎，膽囊壞死穿孔;
手術原則：
解除膽道的梗阻，充分引流減低膽內壓，術前應積極準備，包括輸血、補液、靜脈輸入抗生素及糾正休克等措施。如經3～6小時的積極治療，癥狀未見好轉，即應行急癥手術以免失去搶救機會。
手術方式：
可根據患兒一般情況及局部情況決定。如系化膿性穿孔性或壞疽性膽囊炎則作膽囊切除。如病變限于膽囊而小兒一般情況不良者亦可作膽囊造瘺。若同伴有膽總管炎癥或穿孔時則須行膽管引流，同時行腹腔引流。
小兒急性膽囊炎吃什么好？
飲食注意
1.急性發(fā)作膽絞痛時應予禁食，可由靜脈補充營養(yǎng)。
2.慢性或急性發(fā)作緩解后，可食清淡流質飲食或低脂、低膽固醇、高碳水化合物飲食。每日脂肪攝入量應限制在45克以內，主要限制動物性脂肪，可補充適量植物油(具有利膽作用)。膽固醇應限制在每日300毫克以下。碳水化合物每日應保證300～30克。蛋白質應適量，過多可刺激膽汁分泌，過少不利于組織修復。
3. .食物溫度適當，過冷過熱食物，都不利于膽汁排出。忌用刺激性食物和酒類。適量膳食纖維，可刺激腸蠕動，預防膽囊炎發(fā)作。大量進飲料有利膽汁稀釋，每日可飲入1500～2000毫升。少量多餐，可反復刺激膽囊收縮，促進膽汁排出，達到引流目的
4. 合理烹調，宜采用煮、軟燒、鹵、蒸、余、燴、燉、燜等烹調方法，忌用熘、炸、煎等。高溫油脂中，含有丙烯醛等裂解產物，可刺激膽道，引起膽道痙攣急性發(fā)作。提供豐富的維生素，尤其是維生素A、維生素C及B族維生素以及維生素E
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