小兒大動(dòng)脈炎
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大動(dòng)脈炎是指主動(dòng)脈及其主要分支及肺動(dòng)脈的慢性進(jìn)行性非特異性炎變。以引起不同部位的狹窄或閉塞為主，少數(shù)病人因炎癥破壞動(dòng)脈壁的中層，而致動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤。因病變的部位不同，其臨床表現(xiàn)也不同。
目錄 |
小兒大動(dòng)脈炎的病因
(一)發(fā)病原因
病因迄今尚不明確，曾有梅毒、動(dòng)脈硬化、結(jié)核、血栓閉塞性脈管炎(Buerge病)、先天性異常、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、結(jié)締組織病、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕病、內(nèi)分泌異常、代謝異常和自身免疫等因素有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
大動(dòng)脈的發(fā)病機(jī)制有以下學(xué)說：
1.自身免疫學(xué)說 目前一般認(rèn)為本病可能由于鏈球菌、結(jié)核菌、病毒或立克次體等感染后體內(nèi)免疫過程所致。從臨床觀察來分析，大約22%患者合并結(jié)核病，其中主要是頸及縱隔淋巴結(jié)核或肺結(jié)核，用各種抗結(jié)核藥物治療。對(duì)大動(dòng)脈炎無效，說明本病并非直接由結(jié)核菌感染所致。
2.內(nèi)分泌異常 本病多見于年輕女性，故認(rèn)為可能與內(nèi)分泌因素有關(guān)。Numano等觀察女性大動(dòng)脈炎患者在卵泡及黃體期24h尿標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)雌性激素的排泄量較健康婦女明顯增高。在家兔試驗(yàn)中，長期應(yīng)用雌激素后可在主動(dòng)脈及其主要分支產(chǎn)生類似大動(dòng)脈炎的病理改變。臨床上，大劑量應(yīng)用雌性激素易損害血管壁，如前列腺癌患者服用此藥可使血管疾病及腦卒中的發(fā)生率增高。長期服用避孕藥可發(fā)生血栓形成的并發(fā)癥。故Numano等認(rèn)為雌性激素分泌過多與營養(yǎng)不良因素(結(jié)核)相結(jié)合可能為本病發(fā)病率高的原因。
3.遺傳因素 近幾年來，關(guān)于大動(dòng)脈炎與遺傳的關(guān)系，引起某些學(xué)者的重視。Numano曾報(bào)道在日本已發(fā)現(xiàn)10對(duì)近親，如姐妹、母女等患有大動(dòng)脈炎，特別是孿生姐妹患有此病，為純合子。在我國已發(fā)現(xiàn)一對(duì)孿生姐妹患有大動(dòng)脈炎，另有兩對(duì)非孿生親姐妹臨床上符合大動(dòng)脈炎的診斷，但每對(duì)中僅1例做了血管造影。我們?cè)鴮?duì)67例大動(dòng)脈炎患者進(jìn)行了HLA分析發(fā)現(xiàn)，A9、A10、A25、Awl9、A30、B5、B27、1340、B51、Bw60、DR7、DRw10、DQtw3出現(xiàn)頻率高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但抗原不夠集中。日本曾對(duì)大動(dòng)脈炎患者行HLA分析發(fā)現(xiàn)，A9、A10、B5、Bw40、Bw51、Bw52出現(xiàn)頻率高，特別是Bw52最高，并對(duì)124例患者隨訪20年發(fā)現(xiàn)，Bw52陽性者大動(dòng)脈炎的炎癥嚴(yán)重，需要激素劑量較大，并對(duì)激素有抗藥性;發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心絞痛及心衰的并發(fā)癥均較Bw52陰性者為重，提示HLA抗原基因不平衡具有重要的作用。
近來的研究發(fā)現(xiàn)，我國漢族大動(dòng)脈炎患者與HLA-13R4，DR7等位基因明顯相關(guān)，DR7等位基因上游調(diào)控區(qū)核苷酸的變異可能和其發(fā)病與病情有關(guān)。發(fā)現(xiàn)DR4(+)或DR7(+)患者病變活動(dòng)與動(dòng)脈狹窄程度均較DR4(-)或DR7(-)者為重。Kitamura曾報(bào)道HLA-1352(+)較1352(-)者，主動(dòng)脈瓣反流、缺血性心臟病、肺梗死等明顯為高，而腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率，則B39(+)較1339(-)者明顯增高。
大動(dòng)脈炎主要是累及彈力動(dòng)脈，如主動(dòng)脈及其主要分支、肺動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈，本病亦常累及肌性動(dòng)脈。約84%患者病變侵犯2～13支動(dòng)脈，其中以頭臂動(dòng)脈(尤以左鎖骨下動(dòng)脈)、腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈為好發(fā)部位。腹主動(dòng)脈伴有腎動(dòng)脈受累者約占80%，單純腎動(dòng)脈受累者占20%，單側(cè)與雙側(cè)受累相似。其次為腹腔動(dòng)脈及髂動(dòng)脈;肺動(dòng)脈受累約占50%;近年發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈受累并不少見。
4.病理改變概述如下：
(1)形態(tài)學(xué)改變：本病系從動(dòng)脈中層及外膜開始波及內(nèi)膜的動(dòng)脈壁全層病變，表現(xiàn)彌漫性內(nèi)膜纖維組織增生，呈廣泛而不規(guī)則的增生和變硬，管腔有不同程度的狹窄或閉塞，常合并血栓形成，病變以主動(dòng)脈分支入口處較為嚴(yán)重。本病常呈多發(fā)性，在2個(gè)受累區(qū)之間?？梢姷秸＝M織區(qū)，呈跳躍性病變(skip lesion)。隨著病變的進(jìn)展，正常組織區(qū)逐漸減少，在老年患者常合并有動(dòng)脈粥樣硬化。近些年研究發(fā)現(xiàn)，本病引起動(dòng)脈擴(kuò)張性病變的發(fā)生率較前增高了，由于病變進(jìn)展快，動(dòng)脈壁的彈力纖維和平滑肌纖維遭受嚴(yán)重破壞或斷裂，而纖維化延遲和不足，動(dòng)脈壁變薄，在局部血液動(dòng)力學(xué)的影響下，引起動(dòng)脈擴(kuò)張或形成動(dòng)脈瘤，多見于胸腹主動(dòng)脈和右側(cè)頭臂動(dòng)脈，以男性較為多見。Hotchi曾在82例尸檢中發(fā)現(xiàn)47例(57.3%)有動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈夾層，其中動(dòng)脈擴(kuò)張26例(31.7%)，動(dòng)脈瘤11例(13.4%)，動(dòng)脈瘤合并動(dòng)脈擴(kuò)張6例(7.3%)，動(dòng)脈夾層4例(4.9)%。肺動(dòng)脈病變與主動(dòng)脈基本相同，主要病變?cè)谥心づc外膜，內(nèi)膜纖維性增厚是中膜與外膜炎變的繼發(fā)性反應(yīng)，在肺動(dòng)脈周圍分支幾乎均可見閉塞性病變，與支氣管動(dòng)脈形成側(cè)支吻合。雙側(cè)彈性與肌性動(dòng)脈受累后可提示有肺動(dòng)脈高壓。
(2)組織學(xué)改變：Nasu將大動(dòng)脈炎病理分為3型，即肉芽腫型、彌漫性炎變型、纖維化型。其中以纖維化型為主，并有逐漸增多趨勢。即使在纖維化型中，靠近陳舊病變處可見新的活動(dòng)性病變。在尸檢中很難判定本病的初始炎變，根據(jù)研究有3種不同的炎變表現(xiàn)，即急性滲出、慢性非特異性炎變和肉芽腫，使受累區(qū)逐漸擴(kuò)大。動(dòng)脈中層常見散在灶性破壞，其間可有炎癥肉芽組織和凝固性壞死，外膜中滋養(yǎng)血管的中層和外膜有明顯增厚，引起其管腔狹窄或閉塞;動(dòng)脈各層均有以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤，中層亦可見上皮樣細(xì)胞和朗罕巨細(xì)胞。電鏡所見：動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞細(xì)長，多充滿肌絲，細(xì)胞器很少;少數(shù)肌膜破壞，肌絲分解和消失，線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹，空泡性變，以致細(xì)胞變空和解體;胞核不規(guī)則，染色質(zhì)周邊性凝集，成纖維細(xì)胞少見，膠原纖維豐富，有局部溶解，網(wǎng)狀纖維少，彈力纖維有分布均勻、低電子密度的基質(zhì)，以及疏松縱向走行的絲狀纖維。
小兒大動(dòng)脈炎的癥狀
在局部癥狀或體征出現(xiàn)前數(shù)周，患兒可有發(fā)熱、盜汗、消瘦、納差等全身癥狀，當(dāng)局部癥狀或體征出現(xiàn)后，全身癥狀可逐漸減輕或消失。根據(jù)病變部位分為4型：Ⅰ型累及主動(dòng)脈弓，Ⅱ型為胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈病變?yōu)橹鳎笮蜑閺浡?a href="/w/%E4%B8%BB%E5%8A%A8%E8%84%89" title="主動(dòng)脈">主動(dòng)脈損害(廣泛型)，Ⅳ型呈彌漫型主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈損害(肺動(dòng)脈型)。
1.Ⅰ型 主要累及主動(dòng)脈弓及其分支，也稱頭臂動(dòng)脈型，腦缺血引起頭昏、頭痛、眩暈，嚴(yán)重時(shí)有反復(fù)暈厥、抽搐、失語、偏癱或昏迷。上肢缺血引起肢體無力、麻木、發(fā)涼、酸痛，甚至肌肉萎縮。受累動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，可聞及收縮期雜音，偶可聞及側(cè)支循環(huán)所致的連續(xù)性血管雜音。
2.Ⅱ型 也稱主-腎動(dòng)脈型，該型兒童常見，有高血壓時(shí)訴頭痛、氣促、心悸;肢無力、發(fā)涼、酸痛;可有間歇性跛行，嚴(yán)重時(shí)合并心力衰竭，可誤診為心肌病變。體格檢查發(fā)現(xiàn)血壓增高，股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。
3.Ⅲ型 病變廣泛，部位多發(fā)。病情較嚴(yán)重。
4.Ⅳ型 合并肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)心悸、氣短，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)有收縮期雜音，P2亢進(jìn)。
高血壓、無脈或脈弱及血管雜音是本病的主要臨床表現(xiàn)。原因不明高血壓兒童出現(xiàn)發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛及血沉加快，就應(yīng)考慮多發(fā)性大動(dòng)脈炎。凡10歲左右的女孩，發(fā)生原因不明的持續(xù)性發(fā)熱，應(yīng)檢查各部位大動(dòng)脈搏動(dòng)，測量四肢血壓及聽診血管雜音。病變部位的血管雜音對(duì)本病的診斷頗有幫助。常在腹部、鎖骨上凹、胸骨上凹、胸鎖乳突肌外線以及腰背部聽到血管雜音，多為連續(xù)性，有時(shí)可觸及震顫。血管雜音的發(fā)生與血管狹窄、血管壁不光滑及側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)。選擇性動(dòng)脈造影可確定病變的部位及范圍。
小兒大動(dòng)脈炎的診斷
小兒大動(dòng)脈炎的檢查化驗(yàn)
1.紅細(xì)胞沉降率增快 血沉是反映本病病變活動(dòng)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。約43%的患者血沉快，可快至130mm/h。其中發(fā)病10年以內(nèi)者，多數(shù)血沉增快，大于10年者則病情趨于穩(wěn)定，血沉大多恢復(fù)正常。
2.“C”反應(yīng)蛋白 其臨床意義與血沉相同，陽性率與血沉相似，均為本病病變活動(dòng)的一項(xiàng)指標(biāo)。
3.抗鏈球菌溶血素“O” 這類抗體的增加僅說明患者近期曾有溶血性鏈球菌感染。本病約半數(shù)患者出現(xiàn)陽性或可疑陽性反應(yīng)。
4.血象 少數(shù)患者可見白細(xì)胞增高，也為炎癥活動(dòng)的一種反應(yīng)，但中性粒細(xì)胞無明顯改變。約1/3患者出現(xiàn)貧血，常為輕度貧血，是長期病變活動(dòng)或女性激素增高對(duì)造血功能影響所致。
6.血清抗主動(dòng)脈抗體測定 本法對(duì)大動(dòng)脈炎的診斷具有一定的價(jià)值。血清抗主動(dòng)脈抗體滴度≥1∶32為陽性，≤1∶16為陰性。大動(dòng)脈炎患者陽性率可達(dá)91.5%，其中滴度≥1∶64者占65%，假陰性占8.5%。
1.胸部X線檢查
(1)心臟改變：約1/3患者有不同程度的心臟擴(kuò)大，多為輕度左心室擴(kuò)大，重度擴(kuò)大較少見。其原因主要由于高血壓引起的后負(fù)荷增加;其次由于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動(dòng)脈病變引起的心肌損害所致。
(2)胸主動(dòng)脈的改變：常為升主動(dòng)脈或弓降部的膨隆，凸出，擴(kuò)張，甚至瘤樣擴(kuò)張，可能系高血壓的影響或大動(dòng)脈炎的表現(xiàn)，與病變類型及范圍有關(guān)。降主動(dòng)脈，尤以中下段變細(xì)內(nèi)收及搏動(dòng)減弱等，是提示胸降主動(dòng)脈廣泛狹窄的重要指征。為了提高診斷的陽性率，可加高胸部照片條件，如高電壓攝影、記波及(或)體層攝影有助于顯示這類征象。
2.心電圖檢查 約半數(shù)患者為左心室肥厚、左心室勞損或高電壓。少數(shù)表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈供血不足或心肌梗死改變。由于肺動(dòng)脈狹窄引起的肺動(dòng)脈高壓可表現(xiàn)為右心室肥厚，左心室后負(fù)荷增加可能部分掩蓋心電圖右心室肥厚的特征。
3.眼底檢查 無脈病眼底為本病的一種特異性改變，發(fā)生率約為14%?？煞譃?期：第1期(血管擴(kuò)張期)，視神經(jīng)盤發(fā)紅、動(dòng)靜脈擴(kuò)張、淤血、靜脈管腔不均、毛細(xì)血管新生、小出血、小血管瘤、虹膜玻璃體正常;第2期(吻合期)，瞳孔散大、反應(yīng)消失、虹膜萎縮、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈吻合形成、周邊血管消失;第3期(并發(fā)癥期)，表現(xiàn)為白內(nèi)障、視網(wǎng)膜出血和剝離等。
4.肺功能檢查 肺功能改變與肺動(dòng)脈狹窄和肺血流受損有一定關(guān)系。通氣功能下降以雙側(cè)肺血流受損為多，而彌散功能障礙則少見。由于長期肺血流受損使肺順應(yīng)性降低，或肺動(dòng)脈高壓引起心肺功能改變所致。
5.血流圖檢查 可檢查頭部及四肢血流量，并可同時(shí)測定動(dòng)脈管腔直徑大小，對(duì)診斷及了解病情變化或手術(shù)后隨訪觀察有價(jià)值。
6.B型超聲檢查 可探查主動(dòng)脈及其主要分支狹窄或閉塞(頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等)，也可對(duì)其遠(yuǎn)端分支探查(圖1，2)。
7.放射性核素檢查 用99mTc-DTPA腎照相及巰甲丙脯酸激發(fā)試驗(yàn)，當(dāng)腎動(dòng)脈發(fā)生狹窄時(shí)，由于腎缺血引起腎素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，血管緊張素Ⅱ使腎小球出球小動(dòng)脈收縮，腎小球?yàn)V過壓增高，代償性來維持適當(dāng)腎小球?yàn)V過率。服用巰甲丙脯酸25mg，1h后復(fù)查腎照相，若有腎動(dòng)脈狹窄存在，由于巰甲丙脯酸消除了血管緊張素Ⅱ?qū)Τ銮蛐?dòng)脈的收縮作用，故腎小球?yàn)V過率較服藥前降低，以此來判定腎動(dòng)脈狹窄。本法診斷陽性率為96.3%，特異性82.7%，較單純腎照相的敏感性(51.8%)明顯增高，而特異性則無何差別。
8.CT檢查 血管造影(包括DsA)仍是確診大動(dòng)脈炎的主要方法，主要顯示動(dòng)脈管腔的改變，但不能觀察管壁的改變?yōu)槠淙秉c(diǎn)。CT可以觀察動(dòng)脈管壁的變化，對(duì)大動(dòng)脈炎的早期診斷及病變活動(dòng)具有較大的價(jià)值?？梢姽鼙谠龊窦?a href="/w/%E9%92%99%E5%8C%96" title="鈣化">鈣化，增強(qiáng)CT掃描，發(fā)現(xiàn)管壁強(qiáng)化和環(huán)狀低密度影提示為病變活動(dòng)期。血管造影正常，但可有管壁異常者，有助于大動(dòng)脈炎的早期診斷。尤其三維重建可立體顯示主動(dòng)脈及其主要分支病變，對(duì)重疊部位的血管畸形和復(fù)雜血管結(jié)構(gòu)顯示最佳。
9.核磁共振(MRI)檢查 本法屬無創(chuàng)性檢查，具有多體位、多層面成像的能力。應(yīng)用MRI自旋回波和梯度回波的快速成像序列，可以檢測大動(dòng)脈炎管腔和管壁形態(tài)學(xué)及主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，可判定主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。本法可以顯示完整的主動(dòng)脈及其主要分支形態(tài)學(xué)的改變。
10.血管造影檢查
(1)數(shù)字減影血管造影(DSA)：它是一種數(shù)字圖象處理系統(tǒng)，由靜脈注入76%泛影葡胺進(jìn)行造影。為一種較好的篩選方法，操作較簡便，病人負(fù)擔(dān)小，反差分辨力高，對(duì)低反差區(qū)病變也可顯示?？紤]大動(dòng)脈炎是腎血管性高血壓的最常見的病因，故造影時(shí)應(yīng)對(duì)頭臂動(dòng)脈，胸、腹主動(dòng)脈，腎動(dòng)脈，髂動(dòng)脈及肺動(dòng)脈進(jìn)行全面檢查。一般可代替腎動(dòng)脈造影，亦適合于門診病人，但對(duì)腎動(dòng)脈分支病變顯示不清，必要時(shí)仍需選擇性腎動(dòng)脈造影(圖3，4)。
(2)選擇性動(dòng)脈造影：可觀察腎動(dòng)脈狹窄的部位、范圍、程度、遠(yuǎn)端分支、側(cè)支循環(huán)及胸腹主動(dòng)脈等情況(圖5，6，7，8)。
(3)冠狀動(dòng)脈造影：近年來本病累及冠狀動(dòng)脈受到人們的重視。Lupi等曾報(bào)道冠狀動(dòng)脈受累的發(fā)生率為9%～10%;阜外醫(yī)院發(fā)現(xiàn)2例年輕的大動(dòng)脈炎患者，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠狀動(dòng)脈近段狹窄，做了冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)，術(shù)后活檢診斷為冠狀動(dòng)脈炎。
日本Matsubard等對(duì)21例大動(dòng)脈炎患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影分析，根據(jù)冠狀動(dòng)脈病理特征分為3種類型：Ⅰ型為冠狀動(dòng)脈口及其近段狹窄或閉塞，此型最為多見;Ⅱ型為彌漫型，其病變可波及到心外膜分支，或累及數(shù)段，所謂跳躍病變(skip lesion);Ⅲ型為冠狀動(dòng)脈瘤，后兩種類型很罕見?？捎捎谏鲃?dòng)脈病變波及冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜產(chǎn)生增生性炎變，及中層平滑肌收縮而引起冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞。
小兒大動(dòng)脈炎的鑒別診斷
本病應(yīng)與先天性主動(dòng)脈縮窄及腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良鑒別。
1.先天性主動(dòng)脈縮窄 男孩多見，幼年發(fā)病，上肢高血壓，下肢低血壓或測不到，血管雜音位置高，限于心前區(qū)及背部，無一般炎癥表現(xiàn)。胸主動(dòng)脈造影顯示縮窄部位在主動(dòng)脈峽部。
2.腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良 亦多見于女性，發(fā)生腎血管性高血壓。但多無血管雜音及炎癥表現(xiàn)。腹主動(dòng)脈造影顯示腹主動(dòng)脈無明顯改變，腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端及其分枝受累，呈串珠樣改變，與本病不同。
小兒大動(dòng)脈炎的并發(fā)癥
頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄和閉塞，可致視野縮小甚至失明。肺動(dòng)脈高壓大多為一種晚期并發(fā)癥。并發(fā)冠狀動(dòng)脈明顯狹窄引起心絞痛或心肌梗死。并發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(中度以上)引起心臟明顯擴(kuò)大，心功能下降。
小兒大動(dòng)脈炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1.腎上腺皮質(zhì)激素 可有效抑制全身癥狀，緩解動(dòng)脈狹窄，如已出現(xiàn)纖維化和栓塞則療效較差，療程一般6個(gè)月;必要時(shí)加用其他免疫抑制劑。
2.對(duì)癥治療 積極控制高血壓，應(yīng)用抗血小板聚集藥物(阿司匹林、雙嘧達(dá)莫)。
3.控制感染 如有結(jié)核或其他感染存在，應(yīng)同時(shí)給予治療。
4.介入和手術(shù)治療 晚期并發(fā)癥可根據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈成形術(shù)或手術(shù)治療，例如阻塞或狹窄部位血管重建術(shù)、旁路移植術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)等。
(二)預(yù)后
病程一般呈進(jìn)行性慢性經(jīng)過，可見癥狀復(fù)發(fā)與緩解交替出現(xiàn)。本病預(yù)后取決于病變范圍和是否及時(shí)治療;如及時(shí)進(jìn)行內(nèi)科、外科治療，則5年存活率可達(dá)95%左右。輕癥發(fā)展較慢并可自行緩解;腦血管意外，心力衰竭，動(dòng)脈瘤破裂及心肌梗死為致死原因。發(fā)病至死亡時(shí)間1～20年不等，病死率11%～26%，兒童病例病程較短，病死率高。
小兒大動(dòng)脈炎的護(hù)理
防止可能的誘因，居室不宜過冷和潮濕，溫度要適宜。預(yù)防感染，加強(qiáng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身免疫功能，生活規(guī)律。加強(qiáng)營養(yǎng)，不可貪冷飲和過食肥甘厚味之品，忌食辛辣食物和忌煙酒。
參看
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