上肢水腫
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乳腺癌是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌的治療效果已有了明顯提高，相當(dāng)部分患者可望獲得長(zhǎng)期生存。然而，不容忽視的是治療后遺癥則不同程度地影響了患者的生活質(zhì)量。其中上肢水腫最為常見(jiàn)，并且水腫后可引起肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肢體乏力等上肢功能障礙，麻木、疼痛等感覺(jué)異常，從而嚴(yán)重影響廣大患者的日常生活。
目錄 |
上肢水腫的原因
上肢水腫的發(fā)生主要是由于腋窩手術(shù)和/或放射治療后淋巴組織的正常結(jié)構(gòu)遭受破壞，使淋巴液回流障礙而積聚于皮下組織中，故在性質(zhì)上屬于淋巴水腫。淋巴水腫一旦發(fā)生，往往產(chǎn)生自行加重的惡性循環(huán)。因?yàn)楦缓?a href="/w/%E8%9B%8B%E7%99%BD" title="蛋白">蛋白的淋巴液積聚于組織間隙后，一方面使組織的膠體滲透壓明顯增加從而導(dǎo)致水腫加重，另一方面刺激間質(zhì)中纖維母細(xì)胞增殖和釋放膠原蛋白，使皮下組織纖維化從而加重淋巴回流障礙。淋巴回流障礙后淋巴管擴(kuò)張，還可使其瓣膜功能失效，淋巴引流進(jìn)一步受阻。并且，淋巴水腫的上肢極易反復(fù)發(fā)生細(xì)菌感染，形成淋巴管炎和蜂窩織炎，加重淋巴管的硬化和梗阻，于是惡性循環(huán)愈發(fā)加劇。
上肢水腫的診斷
詢(xún)問(wèn)病史可獲得有關(guān)水腫病因分析、發(fā)病過(guò)程、診斷和鑒別診斷、治療及預(yù)后等資料。除詢(xún)問(wèn)一般病史資料外，對(duì)于水腫患者應(yīng)注意追問(wèn)以下情況：①過(guò)去有無(wú)水腫，水腫的發(fā)展情況，是持久性或間歇性，目前是趨向好轉(zhuǎn)或惡化;②水腫出現(xiàn)的部位，是全身性還是局限性，如為全身性則應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)心臟病、腎臟病。肝臟病、營(yíng)養(yǎng)不良以及內(nèi)分泌功能失常等病史;如為局限性則往往與炎癥感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、血管疾患和變態(tài)反應(yīng)有關(guān);③最近有否接受過(guò)某些制劑或藥物治療，如大量鹽水注射、腎上腺皮質(zhì)激素、睪丸酮、雌激素等等。
二、體格檢查
對(duì)水腫患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的全身檢查，因?yàn)樵S多系統(tǒng)、器官、組織的疾患都可造成水腫。全身檢查有助于了解水腫的來(lái)源及其特征，有助于診斷和鑒別診斷。端坐呼吸、心率或脈搏增快，心臟擴(kuò)大，心室收縮或舒張功能障礙，中心靜脈壓增高，大靜脈淤血，頸靜脈怒張，肝脾淤血增大等，提示存在心功能衰竭，水腫是由心臟疾患引起的;脾臟淤血腫大，腹壁側(cè)支循環(huán)靜脈怒張，門(mén)脈高壓合并腹水者，提示肝硬化;如表情遲鈍，毛發(fā)稀少，皮膚粗糙，提示有甲狀腺功能低下即鼓液性水腫的可能。此外，肝病患者和腎臟病患者的面容及皮膚色素等方面也有不同的表現(xiàn)。
對(duì)水腫患者體檢時(shí)還應(yīng)注意水腫的表現(xiàn)和以下特征：
1、水腫的分布 注意是全身水腫還是局部水腫。根據(jù)水腫分布的不同可初步提示引起水腫的可能原因。全身性水腫常為對(duì)稱(chēng)性，一般以下垂部位最為顯著，且多表現(xiàn)在組織松弛的部位，如眼瞼、面頰、踝部及陰囊等處。局部性水腫則可發(fā)生在身體任何的部位。
2、水腫的部位特征 晨起時(shí)僅表現(xiàn)眼瞼或顏面部水腫者常為腎臟病患者;水腫僅限于胸廓以上伴有靜脈擴(kuò)張充盈者，可見(jiàn)于上腔靜脈壓迫征。此時(shí)應(yīng)注意其頸腋部有無(wú)腫大的淋巴結(jié);上體有持久和漸進(jìn)性水腫時(shí)應(yīng)想到上腔靜脈的壓迫，如縱隔腫瘤、升主動(dòng)脈瘤及血栓等頸水腫常見(jiàn)于丹毒、盧德維咽峽炎等;胸、腹壁、腰部等處的水腫，如伴有壓痛和發(fā)熱常提示有膿胸、下肢應(yīng)考慮全身性水腫患者由于站立體位所致，如僅一側(cè)下肢水腫者往往為靜脈血栓、絲蟲(chóng)病、淋巴管阻塞等，常伴有陰囊水腫。由于淋巴管阻塞而引起者水腫部位無(wú)指壓性，皮膚較厚較堅(jiān)韌稱(chēng)之為象皮腿。此外，局部性水腫可發(fā)生在身體的任何局部，常見(jiàn)為炎、創(chuàng)傷及變態(tài)反應(yīng)性疾病。炎癥及創(chuàng)傷常伴有紅、腫、熱、痛，此為急性期炎癥的特征;變態(tài)反應(yīng)性水腫往往發(fā)病急劇，可合并發(fā)癢，常有接觸史和過(guò)敏史。
3、水腫的指壓特性 根據(jù)指壓可區(qū)分為指壓性水腫(凹陷性水腫)和非指壓性(非凹陷性)水腫兩大類(lèi)。用手指按壓水腫部位出現(xiàn)的凹陷，抬手后幾秒鐘內(nèi)不消失者稱(chēng)凹陷性水腫。凹陷性水腫在臨床上最為常見(jiàn)，而非凹陷性水腫少見(jiàn)，僅見(jiàn)于甲狀腺功能低下所致的黏液性水腫及淋巴管阻塞所致的水腫，這些水腫液中含有大量蛋白，因而不表現(xiàn)指壓性。
4、水腫部位的表現(xiàn) 水腫部位由于組織間液增多，因而表現(xiàn)腫脹、皮膚繃緊、彈性降低、組織重量增加。非炎癥性水腫還表現(xiàn)水腫部位顏色蒼白、溫度偏低，在凹陷性水腫的部位皮膚破損處可有組織液溢出。水腫程度加重在一定意義上表示病情加重，但這不是一個(gè)確切的指標(biāo)。水腫本身的輕重程度并不決定預(yù)后的好壞，有些疾病水腫表現(xiàn)可以很?chē)?yán)重，出現(xiàn)非常明顯的水腫如腎病綜合征的病人，但預(yù)后不一定就壞，采用合理治療后可以基本痊愈;有些嚴(yán)重水腫的病人，應(yīng)用利尿劑后水腫可以迅速消退，但其原發(fā)疾病并沒(méi)有改善。
5、水腫病人體重的變化 在條件適當(dāng)控制的情況下多次檢測(cè)體重，觀察體重的增減，是判定病人水腫消長(zhǎng)的相當(dāng)敏感和最有價(jià)值的指標(biāo)，它比臨床上通常應(yīng)用指壓觀察體表凹陷的程度要敏感得多。特發(fā)性水腫患者每天午后開(kāi)始出現(xiàn)水腫，次日晨起又消退，每天水腫時(shí)體重可增長(zhǎng)1.4 kg，故一日多次測(cè)量體重可作為診斷的依據(jù)。此外還可在應(yīng)用利尿劑的前后，稱(chēng)量體重，以了解病人對(duì)利尿劑的反應(yīng)及病人水腫液積聚和消退的程度。
根據(jù)引起水腫原因不同，需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查也不盡相同。臨床常見(jiàn)的水腫往往由于一些重要的系統(tǒng)或器官的疾病所引起，故除水腫的一般實(shí)驗(yàn)室檢查外，還需要針對(duì)其原發(fā)病進(jìn)行檢查，以確定水腫的治療和估計(jì)水腫的預(yù)后。對(duì)于全身性水腫的患者一般應(yīng)考慮進(jìn)行下列的實(shí)驗(yàn)室檢查。
1、二血漿蛋白與清蛋白的測(cè)定 如血漿蛋白低于 55/gL或清蛋白低于23 g/L，表示血漿膠體滲透壓降低。其中清蛋白的降低尤為重要。血漿蛋白與清蛋白降低常見(jiàn)于肝硬化、腎病綜合征及營(yíng)養(yǎng)不良。
2、尿檢查與腎功能試驗(yàn) 有全身性水腫時(shí)應(yīng)檢查尿內(nèi)是否有蛋白、紅細(xì)胞及管型等。如無(wú)蛋白尿很可能水腫不是由心臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿?yàn)槟I病綜合征的特征。持久性蛋白尿，尿中紅細(xì)胞與管型增多，伴有腎功能明顯減退者常提示水腫為腎臟病所致;心力衰竭患者雖亦可有上述表現(xiàn)，但尿檢查和腎功能的改變?cè)诔潭壬弦话愣急容^輕。與水腫有關(guān)的腎功能試驗(yàn)，常選用酚磺肽亦稱(chēng)酚紅(phenolsul-fonphthalein)試驗(yàn)、尿濃縮和稀釋試驗(yàn)、脲澄清試驗(yàn)等，目的是測(cè)定腎臟的排泄功能。
3、血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量測(cè)定 如血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量明顯減少者應(yīng)考慮此水腫可能與貧血有關(guān)。
4、計(jì)算水和鈉鹽的每日入量和排出量 計(jì)算每日水和鈉鹽的攝人量和排出量，必要時(shí)測(cè)定血漿氯化鈉含量，有助于了解體內(nèi)水、鹽的潴留情況。
上肢水腫的鑒別診斷
上肢水腫的鑒別診斷：
根據(jù)病史、水腫的表現(xiàn)及上述的各項(xiàng)檢查，一般水腫的鑒別即確定是哪種類(lèi)型的水腫或什么原因引起的水腫不會(huì)有很大困難。個(gè)別情況表現(xiàn)不典型或多種原因混合存在，也可能造成診斷困難。現(xiàn)將常見(jiàn)的幾種全身性水腫和局限性水腫表現(xiàn)的特點(diǎn)及主要的診斷依據(jù)簡(jiǎn)述如下：
一、全身性水腫
(一)心源性水腫
指原發(fā)的疾病為心臟病，由于心臟功能障礙而引起的水腫。輕度的心源性水腫可以?xún)H表現(xiàn)踝部有些水腫，重度的病例不僅兩下肢有水腫，上肢、胸部、背部、面部均可發(fā)生，甚至出現(xiàn)胸腔、腹腔及心包腔積液。心臟病患者由于心功能障礙，多呈現(xiàn)端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水腫多出現(xiàn)在兩下肢的足部、踝部、骶骨部及陰囊等處，明顯受體位的影響。
心源性水腫的診斷應(yīng)具備以下的主要特點(diǎn)：①有心臟病的病史及癥狀表現(xiàn)。如表現(xiàn)有心悸、呼吸困難或氣急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫樣痰等癥狀。②心臟病的體征。如心臟擴(kuò)大，心臟器質(zhì)性雜音、頸靜脈擴(kuò)張、肝淤血腫大。中心靜脈壓增高、血循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)、肺底濕性啰音等。③水腫的表現(xiàn)。為全身性凹陷性水腫，兩下肢最為明顯，與體位有關(guān)。水腫的程度與心功能的發(fā)展和變化密切相關(guān)，心力衰竭好轉(zhuǎn)水腫將明顯減輕。
(二)腎源性水腫
由于腎臟疾病的不同，所引起的水腫表現(xiàn)及機(jī)制都有很大差異。
腎源性水腫初起時(shí)，低垂部位的水腫往往不如眼瞼部或面部顯著。病人常發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)眼瞼或面部浮腫、腫脹，后來(lái)才擴(kuò)布至全身。與心源性水腫不同，它沒(méi)有明顯的血循環(huán)動(dòng)力學(xué)障礙，無(wú)體循環(huán)靜脈淤血，外周毛細(xì)血管內(nèi)的流體靜壓無(wú)明顯增高，患者一般能平臥，無(wú)明顯的下垂部位和體位的影響，因而水腫時(shí)，機(jī)體內(nèi)潴留的過(guò)多的體液，首先分布在皮下組織疏松和皮膚松軟的部位。而實(shí)驗(yàn)證明眼瞼正是組織間隙壓力很低、皮膚伸展度很大的部位。
腎源性水腫在臨床常見(jiàn)于腎病綜合征、急性腎小球腎炎和慢性腎小球腎炎的患者。
1、腎病綜合征的水腫 腎源性水腫常表現(xiàn)為全身高度水腫，而眼瞼，面部更顯著。尿液中含大量蛋白質(zhì)并可見(jiàn)多量脂性和蠟樣管型，但無(wú)血尿。血漿白蛋白減少，膽固醇增加，血非蛋白氮正常，血壓正常。
腎病綜合征可由多種腎臟疾病引起，包括有：脂性腎病、膜性腎小球腎炎、膜性增生性腎小球腎炎、腎淀粉樣變性等。腎源性水腫發(fā)生的主要機(jī)制是低蛋白血癥和繼發(fā)性的鈉、水滯留。
2、急性腎炎的水腫 其水腫的程度多為輕度或中度，有時(shí)僅限于顏面或眼瞼。水腫可以驟起，迅即發(fā)展到全身。急性期(2-4周)過(guò)后，水腫可以消退。
水腫的發(fā)病機(jī)理主要為腎小球病變所致腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低，球-管失衡致鈉、水潴留所致。
3、慢性腎炎的水腫 一般不如急性腎炎性水腫明顯且多見(jiàn)。有時(shí)水腫僅限于眼瞼?；颊叱[外常見(jiàn)有輕度血尿、中度蛋白尿及管型尿。腎功能顯著受損，血非蛋白氮增高。血壓升高，特別是舒張壓升高。
(三)肝源性水腫
肝源性水腫往往以腹水為主要表現(xiàn)，而兩下肢足、踝等部位表現(xiàn)卻不明顯。
肝性腹水最常見(jiàn)的原因是肝硬化，且多見(jiàn)于失償期的肝硬化患者。此時(shí)由于肝靜脈回流受阻及門(mén)脈高壓，特別是肝竇內(nèi)壓力明顯升高，濾出的液體主要經(jīng)肝包膜滲出并滴入腹腔;加之肝臟蛋白質(zhì)合成障礙使血漿白蛋白減少，醛固酮和抗利尿激素等在肝內(nèi)滅活減少可使鈉、水滯留，均為肝源性水腫發(fā)生的重要因素。
肝源性水腫的診斷一般不難，多有慢性肝炎的病史，肝、脾腫大，質(zhì)硬，腹壁有側(cè)支循環(huán)，食管靜脈曲張，有些患者皮膚可見(jiàn)蜘蛛德和肝掌。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)肝功能明顯受損，血漿清蛋白降。
營(yíng)養(yǎng)不良性水腫亦稱(chēng)營(yíng)養(yǎng)性水腫，是由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏所引起。水腫發(fā)生較慢，其分布一般是從組織疏松處開(kāi)始，然后擴(kuò)展到全身皮下。當(dāng)水腫發(fā)展到一定程度之后，低垂部位如兩下肢水腫表現(xiàn)明顯。營(yíng)養(yǎng)性水腫的程度與低蛋白血癥沒(méi)有一致的關(guān)系，其機(jī)理尚待進(jìn)一步探討。
營(yíng)養(yǎng)性水腫患者血漿清蛋白降低，尿液正常，血壓不高，常合并有貧血及乏力，營(yíng)養(yǎng)改善后水腫應(yīng)消退。
維生素B1;缺乏可致腳氣病。濕型腳氣病常伴有全身性水腫?；颊?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B6%B2" title="血液">血液和尿液中維生素B1含量減少，水腫時(shí)尿量減少，但無(wú)蛋白尿。其主要癥狀有食欲缺乏、手足麻木感、運(yùn)動(dòng)無(wú)力訓(xùn)腸肌壓痛、膝反射消失。重者可出現(xiàn)心功能不全的癥狀。
(五)妊娠性水腫
妊娠性水腫一般可分為生理性和病理性?xún)纱箢?lèi)。在妊娠后半期孕婦常出現(xiàn)兩下肢輕度水腫，休息后減輕多屬生理性;休息后不消退，且日趨嚴(yán)重者，應(yīng)考慮病理性。妊娠高血壓綜合征的患者其臨床三大特征即高血壓、蛋白尿和水腫。妊娠性水腫患者體重的增加應(yīng)考慮妊娠本身導(dǎo)致體重增加的因素。判斷有無(wú)妊娠性水腫，必須對(duì)體重的增長(zhǎng)劃定出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是：一周之間體重增加超過(guò)0.5 kg，2周超過(guò) Ikg或一個(gè)月超過(guò)2 kg以上，均為體重的異常增加。如無(wú)其他原因，可考慮妊娠性水腫。
(六)結(jié)統(tǒng)組織疾病所致的水腫
結(jié)締組織病包括許多種類(lèi)，病情多表現(xiàn)遷延、反復(fù)。目前認(rèn)為多數(shù)為自家免疫性疾病。其中有水腫表現(xiàn)的主要有：
1、播散性紅斑狼瘡 此病可出現(xiàn)輕度水腫，以面部及踝部多見(jiàn)。其水腫形成與全身性血管病變及血清清蛋白降低有關(guān)。如伴有狼瘡性腎炎，則水腫的形成又與腎臟的因素有關(guān)。此病如表現(xiàn)有典型的特征性皮疹，血液檢查狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性，抗核抗體陽(yáng)性且滴度>1：80，可以確診。
2、硬皮病及成人硬腫病 硬皮病包括系統(tǒng)性硬化癥、局限性硬皮病等，前者又分彌漫性硬化癥和肢端硬化癥兩型。它們的病變特點(diǎn)是退行性及炎性改變，纖維母細(xì)胞過(guò)度生成膠原并最后發(fā)展成纖維化。早期皮膚的改變款為皮膚腫脹，為非凹陷性水腫。皮膚肥厚，緊張度增加，硬度增加。先由手部和(或)足部開(kāi)始，逐漸及頸、面及軀干部。后期纖維性變的程度逐漸加重，皮膚、皮下組織及肌肉均萎縮，毛發(fā)脫落。根據(jù)皮膚硬化的表現(xiàn)特征，皮膚活組織檢查及免疫學(xué)檢測(cè)如抗核抗體、抗硬皮病-70抗體(抗Scl-70抗體)等陽(yáng)性，可以明確診斷。
成人硬腫病的癥狀表現(xiàn)與硬皮病類(lèi)似。但其發(fā)病、病程及預(yù)后不同，在發(fā)病前數(shù)周常有上呼吸道感染史。皮膚癥狀常先起于頭、面、頸、背部，且在2-4周內(nèi)發(fā)展到高峰，數(shù)月到數(shù)年可自行消退，大多預(yù)后良好。
3、皮肌炎 是一種亞急性或慢性結(jié)締組織病，它不僅侵犯皮膚、皮下，并侵犯橫紋肌。病在以非感染性彌漫性炎癥為主要特征，并伴有廣泛性血管炎。多數(shù)病人起病緩慢，有食欲缺乏，周身不適，乏力，輕度發(fā)熱等。皮膚的癥狀可有水腫，為非凹陷性水腫。水腫可出現(xiàn)在顏背面、四肢，但眼眶周?chē)[為其典型表現(xiàn)。皮膚多有彌漫性或斑點(diǎn)狀紅斑、蕁麻疹、多形性或結(jié)節(jié)性紅斑。后期可出現(xiàn)皮膚萎縮，多侵犯指、肘、膝等關(guān)節(jié)的伸面，活動(dòng)受限，肌肉萎縮或攣縮畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查谷草氨基轉(zhuǎn)移酶(GOT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶CPK)和尿肌酸含量明顯增高，肌電圖有明顯改變，肌肉活體發(fā)組織檢查可確診。
(七)變態(tài)反應(yīng)性水腫
此型水腫往往有過(guò)敏史，水腫多突然發(fā)生。尿檢查可有短暫的蛋白尿與少數(shù)管型，但腎功能多正常。一般給予對(duì)癥治療后水腫迅速消退。
(八)內(nèi)分泌性水腫
內(nèi)分泌性水腫系指內(nèi)分泌激素過(guò)多或過(guò)少干擾水鹽代謝或體液平衡而引起的水腫。
1、抗利尿激素分泌異常綜合征 患者抗利潤(rùn)素分泌過(guò)多，可導(dǎo)致鈉、水儲(chǔ)留及低鈉血癥。此征可見(jiàn)于肺癌、胰腺癌等惡性腫瘤;腦膿腫、腦腫瘤、腦血栓形成、顱骨骨折、硬腦膜下及蜘蛛膜下腔出血、結(jié)核性腦膜炎和化膿性腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等。
2、垂體前葉功能減退癥 此癥多由產(chǎn)后大出血引起。國(guó)內(nèi)報(bào)告此癥病人45%表現(xiàn)有水腫，并有皮膚增厚、干而有鱗屑，毛發(fā)脫落。
3、腎上鵬質(zhì)功能亢進(jìn) 糖皮質(zhì)激素以皮質(zhì)醇為代表，皮質(zhì)醇分泌過(guò)多的綜合征即庫(kù)欣綜合征。皮質(zhì)醇可促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管及腸壁等對(duì)鈉的重吸收，因而分泌過(guò)多可致水腫。鹽皮質(zhì)激素的醛固酮為代表。原發(fā)性醛固酮增多(Conn綜合征)主要見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)腫瘤，這種病人僅少數(shù)出現(xiàn)水腫;而繼發(fā)性醛固酮分泌增多往往是許多全身性水腫(如心源性水腫。腎源性水腫等)發(fā)病的重要因素之一。
4、甲狀腺功能異常 甲狀腺功能低下及甲狀腺功能亢進(jìn)二者均可出現(xiàn)水腫，且均為黏液性水腫。甲狀腺功能低下時(shí)，水、鈉和黏蛋白的復(fù)合體在組織間隙中積聚，患者常表現(xiàn)顏面和手足水腫，皮膚粗厚，呈蒼白色。甲狀腺功能亢進(jìn)患者可出現(xiàn)眼瞼和眼窩周?chē)M織腫脹，眼裂增寬，且眼球突出，結(jié)合膜可有水腫，脛前區(qū)局部皮膚增厚，稱(chēng)脛前區(qū)部液性水腫。
5、經(jīng)前期水腫 婦女在月經(jīng)前期周期性地出現(xiàn)水腫，并伴有精神癥狀(如煩躁不安、頭痛、失眠)和乳房脹痛者稱(chēng)經(jīng)前期水腫。水腫多在月經(jīng)來(lái)潮前7-15 d開(kāi)始，一周內(nèi)加重，體重可增加2-3kg，月經(jīng)后水腫消退。持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，1-5年者最多見(jiàn)。
(九)蛋自丟失性胃腸病
此病為大量血漿蛋白滲人胃腸道，而致低蛋白血癥與水腫的綜合征，常見(jiàn)于胃腸道腫瘤、胃黏膜肥大癥、腸道淋巴管瘤病、慢性腸炎、吸收不良綜合征等等。
(十)藥物所致的水腫
臨床上常見(jiàn)應(yīng)用藥物引起的水腫，其特點(diǎn)是水腫在用藥后發(fā)生，停藥物后水腫消失。如應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、睪丸酮、雌激素、胰島素、硫豚、過(guò)氯酸鉀、甘草、蘿芙木等。
(十一)特發(fā)性水腫
特發(fā)性水腫為一種原因尚不明的全身性水腫。特發(fā)性水腫幾乎只見(jiàn)于女性，且以中年婦女占多數(shù)。水腫受體位的影響且呈晝夜周期性波動(dòng)。病人在晨起時(shí)僅表現(xiàn)輕微的眼瞼、面部及兩手水腫，隨著起立及白日時(shí)間的推移，水腫將移行到身體下半部，足、踝部有明顯凹陷性水腫，一般到傍晚時(shí)水腫最為明顯。一晝夜體重的增減可超過(guò)1.4 kg，因此每天多次稱(chēng)量體重是診斷的重要依據(jù)之一。特發(fā)性水腫發(fā)生的機(jī)理尚未闡明，但已發(fā)現(xiàn)患者有微血管的變化，電鏡觀察證明其皮膚和肌肉的微血管基底膜增厚。這種變化導(dǎo)致血管壁的通透性增高;目前一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)許多體液因子在此病的發(fā)生中具有一定作用，研究較多的有兒茶酚胺、腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、抗利尿激素和緩激肽等。特發(fā)性水腫的診斷必須除外心、腎、肝等臟器疾病和營(yíng)養(yǎng)缺乏病。立臥位水試驗(yàn)有助于此病的診斷，立位時(shí)的尿量低于臥位時(shí)尿量的50%以上即可認(rèn)為異常，有診斷意義。
(十二)其他原因所致的全身性水腫
日常生活中也可見(jiàn)到一些水腫不屬于上述范疇。如在高溫環(huán)境下有人發(fā)生輕度水腫，肥胖者容易有水腫，還有所謂“旅行者水腫”，后者為缺乏鍛煉的人經(jīng)長(zhǎng)途跋涉后兩下肢出現(xiàn)水腫，但經(jīng)過(guò)鍛煉后水腫的現(xiàn)象可以消失，此外還有老年性水腫。
二、局限性水腫
(一)炎癥性水腫炎
炎癥性水腫是臨床最常見(jiàn)的局限性水腫。特另是急性炎癥一般在炎癥區(qū)域都有水腫。紅、熱、痛是急性炎癥灶的四大特征，因此易與其他局限性水腫鑒別。炎癥區(qū)的水腫液中不的僅體液增多，且含有大量的蛋白及炎性細(xì)胞，故炎癥性水腫的水腫液為滲出液，而非漏出液。
(二)靜脈阻塞性水腫
此型水腫常發(fā)生于腫瘤壓迫或腫瘤轉(zhuǎn)移。靜脈血栓形成，血栓性靜脈炎等情況。水腫的程度及其后果視其發(fā)生的部位和持續(xù)時(shí)間不同
而異。床上較常見(jiàn)的靜脈阻塞性水腫有：
1、上腔靜脈阻塞綜合征 上腔靜脈阻塞早期的癥征是頭痛，眩暈和眼瞼水腫，以后面部發(fā)組上腔靜脈分布處如頭、頸、上肢及胸壁上部靜脈擴(kuò)張，而水腫是上腔靜脈阻塞綜合征的主要體征。本綜合征大多由惡性腫瘤引起，據(jù)統(tǒng)計(jì)肺癌是最常見(jiàn)的原因，占50%-80%，其次是淋巴瘤、主動(dòng)脈瘤、慢性纖維性縱隔炎、胸內(nèi)的良性或惡性腫瘤，以及血栓性靜脈炎。
2、下腔靜脈阻塞綜合征 其特點(diǎn)是下肢水腫，其癥狀和體征與下腔靜脈阻塞的部位或水平有關(guān)。如阻塞發(fā)生在下腔靜脈的上段，在肝靜脈人口的上方，則出現(xiàn)明顯腹水，而雙下肢水腫相對(duì)不明顯;阻塞如發(fā)生在下腔靜脈中段，腎靜脈人口的上方，則下肢水腫伴腰背部疼痛;阻塞如在下腔靜脈的下段，則水腫僅限于兩下肢。引起下腔靜脈阻塞的原因有腫瘤或腹腔包塊壓迫，盆腔炎癥或創(chuàng)傷波及下腔靜脈引起血栓靜脈炎等。
3、肢體靜脈血栓形成及血檢院靜脈炎 在體表即淺層組織靜脈血栓形成與血栓性靜脈炎的區(qū)別是后者除有水腫外局部還有炎癥的表現(xiàn)。而深層組織的靜脈炎與靜脈血栓形成則很難鑒別，因二者除水腫外都有疼痛及壓痛，只是前者常有發(fā)熱，而后者很少有發(fā)熱。
4、慢性靜脈功能不全 慢性靜脈功能不全一般是指靜脈的慢性炎癥、靜脈曲張、靜脈的瓣膜功能不全和動(dòng)靜脈瘺等所致的靜脈血回流受阻或障礙。水腫是慢性靜脈功能不全的重要臨床表現(xiàn)之一。水腫起初常在下午出現(xiàn)，夜間臥床后可消退，長(zhǎng)期發(fā)展后還可致皮下組織纖維化，有的病人踝部及小腿下部的皮膚出現(xiàn)豬皮樣硬化。由于靜脈淤血，局部可顯青紫、色素沉著，可合并濕疹或潰瘍。
(三)淋巴性水腫
淋巴性水腫為淋巴回流受阻所致的水腫。根據(jù)病因不同，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。原發(fā)性淋巴性水腫原因不明，故又稱(chēng)特發(fā)性淋巴水腫，可發(fā)生在一側(cè)下肢，也可發(fā)生在其他部位。發(fā)生這種水腫的皮膚和皮下組織均變厚，皮膚表面粗糙，有明顯的色素沉著。皮下組織中有擴(kuò)張和曲張的淋巴管。繼發(fā)性淋巴水腫多為腫瘤、手術(shù)、感染等造成淋巴管受壓或阻塞而引起。感染的病因可以是細(xì)菌也可以是寄生蟲(chóng)。在細(xì)菌中最常見(jiàn)的是溶血性鏈球菌所引起的反復(fù)發(fā)作的淋巴管炎和蜂窩織炎。在寄生蟲(chóng)中最多見(jiàn)為絲蟲(chóng)寄生于淋巴系統(tǒng)引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，稱(chēng)為絲蟲(chóng)病。絲蟲(chóng)病以下肢受侵最多見(jiàn)，且最后演變成象皮腫。象皮腫的皮膚明顯增厚，皮膚粗糙如皮革樣，有皺褶。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，血中檢出微絲蚴和病變皮膚活分組織檢查，一般診斷不難。
(四)變態(tài)反應(yīng)性水腫
變態(tài)反應(yīng)性水腫由變態(tài)反應(yīng)引起的局部性水腫，臨床多見(jiàn)的是蕁麻疹。變態(tài)反應(yīng)性水腫)實(shí)際上是過(guò)敏反應(yīng)，是抗原抗體反應(yīng)的一種表一現(xiàn)形式。它主要是通過(guò)肥大細(xì)胞釋放組胺，激活激肽生成系統(tǒng)釋放激肽和促進(jìn)前列腺素的合，成和釋放等機(jī)制，引起動(dòng)脈充血和微血管壁通透性增高，導(dǎo)致水腫的形成。變態(tài)反應(yīng)性水腫可以迅速發(fā)生并可伴有癢、痛等異常感覺(jué)。
目前認(rèn)為可有兩種類(lèi)型。一種為散發(fā)型，病人往往有過(guò)敏史，可由感情沖動(dòng)或精神刺激誘發(fā)，好發(fā)于面部，呈圓形或橢圓形隆起的腫 塊，如位置較深層，皮膚表面的紅、腫可以不明顯，發(fā)展迅速而消退刀比較快。另一型為家族型，為常染色體顯性遺傳，局部組織水腫的病理改變及其表現(xiàn)與散發(fā)型相似，但與過(guò)敏無(wú)關(guān)，主要為補(bǔ)體CI酯酶方面的缺陷。此種患者的血清中補(bǔ)體 CI酯酶抑制物明顯低于正常。CI酯酶抑制物也是血漿激肽釋放酶的抑制物，此缺乏將使血漿激肽釋放酶活性增強(qiáng)，引起血漿中一緩激肽的濃度增高，結(jié)果導(dǎo)致微血管壁通透性增高并發(fā)生水腫。此型患者可出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹，還可有腹痛、嘔吐等急腹癥樣癥狀。血管神經(jīng)性水腫的后果主要視其發(fā)生的部位而定。如病變發(fā)生在喉，迅速發(fā)生的喉頭水腫，可因窒息造成死亡。
詢(xún)問(wèn)病史可獲得有關(guān)水腫病因分析、發(fā)病過(guò)程、診斷和鑒別診斷、治療及預(yù)后等資料。除詢(xún)問(wèn)一般病史資料外，對(duì)于水腫患者應(yīng)注意追問(wèn)以下情況：①過(guò)去有無(wú)水腫，水腫的發(fā)展情況，是持久性或間歇性，目前是趨向好轉(zhuǎn)或惡化;②水腫出現(xiàn)的部位，是全身性還是局限性，如為全身性則應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)心臟病、腎臟病。肝臟病、營(yíng)養(yǎng)不良以及內(nèi)分泌功能失常等病史;如為局限性則往往與炎癥感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、血管疾患和變態(tài)反應(yīng)有關(guān);③最近有否接受過(guò)某些制劑或藥物治療，如大量鹽水注射、腎上腺皮質(zhì)激素、睪丸酮、雌激素等等。
二、體格檢查
對(duì)水腫患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的全身檢查，因?yàn)樵S多系統(tǒng)、器官、組織的疾患都可造成水腫。全身檢查有助于了解水腫的來(lái)源及其特征，有助于診斷和鑒別診斷。端坐呼吸、心率或脈搏增快，心臟擴(kuò)大，心室收縮或舒張功能障礙，中心靜脈壓增高，大靜脈淤血，頸靜脈怒張，肝脾淤血增大等，提示存在心功能衰竭，水腫是由心臟疾患引起的;脾臟淤血腫大，腹壁側(cè)支循環(huán)靜脈怒張，門(mén)脈高壓合并腹水者，提示肝硬化;如表情遲鈍，毛發(fā)稀少，皮膚粗糙，提示有甲狀腺功能低下即鼓液性水腫的可能。此外，肝病患者和腎臟病患者的面容及皮膚色素等方面也有不同的表現(xiàn)。
對(duì)水腫患者體檢時(shí)還應(yīng)注意水腫的表現(xiàn)和以下特征：
1、水腫的分布 注意是全身水腫還是局部水腫。根據(jù)水腫分布的不同可初步提示引起水腫的可能原因。全身性水腫常為對(duì)稱(chēng)性，一般以下垂部位最為顯著，且多表現(xiàn)在組織松弛的部位，如眼瞼、面頰、踝部及陰囊等處。局部性水腫則可發(fā)生在身體任何的部位。
2、水腫的部位特征 晨起時(shí)僅表現(xiàn)眼瞼或顏面部水腫者常為腎臟病患者;水腫僅限于胸廓以上伴有靜脈擴(kuò)張充盈者，可見(jiàn)于上腔靜脈壓迫征。此時(shí)應(yīng)注意其頸腋部有無(wú)腫大的淋巴結(jié);上體有持久和漸進(jìn)性水腫時(shí)應(yīng)想到上腔靜脈的壓迫，如縱隔腫瘤、升主動(dòng)脈瘤及血栓等頸水腫常見(jiàn)于丹毒、盧德維咽峽炎等;胸、腹壁、腰部等處的水腫，如伴有壓痛和發(fā)熱常提示有膿胸、靜脈血栓、絲蟲(chóng)病、淋巴管阻塞等，常伴有陰囊水腫。由于淋巴管阻塞而引起者水腫部位無(wú)指壓性，皮膚較厚較堅(jiān)韌稱(chēng)之為象皮腿。此外，局部性水腫可發(fā)生在身體的任何局部，常見(jiàn)為炎、創(chuàng)傷及變態(tài)反應(yīng)性疾病。炎癥及創(chuàng)傷常伴有紅、腫、熱、痛，此為急性期炎癥的特征;變態(tài)反應(yīng)性水腫往往發(fā)病急劇，可合并發(fā)癢，常有接觸史和過(guò)敏史。
3、水腫的指壓特性 根據(jù)指壓可區(qū)分為指壓性水腫(凹陷性水腫)和非指壓性(非凹陷性)水腫兩大類(lèi)。用手指按壓水腫部位出現(xiàn)的凹陷，抬手后幾秒鐘內(nèi)不消失者稱(chēng)凹陷性水腫。凹陷性水腫在臨床上最為常見(jiàn)，而非凹陷性水腫少見(jiàn)，僅見(jiàn)于甲狀腺功能低下所致的黏液性水腫及淋巴管阻塞所致的水腫，這些水腫液中含有大量蛋白，因而不表現(xiàn)指壓性。
4、水腫部位的表現(xiàn) 水腫部位由于組織間液增多，因而表現(xiàn)腫脹、皮膚繃緊、彈性降低、組織重量增加。非炎癥性水腫還表現(xiàn)水腫部位顏色蒼白、溫度偏低，在凹陷性水腫的部位皮膚破損處可有組織液溢出。水腫程度加重在一定意義上表示病情加重，但這不是一個(gè)確切的指標(biāo)。水腫本身的輕重程度并不決定預(yù)后的好壞，有些疾病水腫表現(xiàn)可以很?chē)?yán)重，出現(xiàn)非常明顯的水腫如腎病綜合征的病人，但預(yù)后不一定就壞，采用合理治療后可以基本痊愈;有些嚴(yán)重水腫的病人，應(yīng)用利尿劑后水腫可以迅速消退，但其原發(fā)疾病并沒(méi)有改善。
5、水腫病人體重的變化 在條件適當(dāng)控制的情況下多次檢測(cè)體重，觀察體重的增減，是判定病人水腫消長(zhǎng)的相當(dāng)敏感和最有價(jià)值的指標(biāo)，它比臨床上通常應(yīng)用指壓觀察體表凹陷的程度要敏感得多。特發(fā)性水腫患者每天午后開(kāi)始出現(xiàn)水腫，次日晨起又消退，每天水腫時(shí)體重可增長(zhǎng)1.4 kg，故一日多次測(cè)量體重可作為診斷的依據(jù)。此外還可在應(yīng)用利尿劑的前后，稱(chēng)量體重，以了解病人對(duì)利尿劑的反應(yīng)及病人水腫液積聚和消退的程度。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
根據(jù)引起水腫原因不同，需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查也不盡相同。臨床常見(jiàn)的水腫往往由于一些重要的系統(tǒng)或器官的疾病所引起，故除水腫的一般實(shí)驗(yàn)室檢查外，還需要針對(duì)其原發(fā)病進(jìn)行檢查，以確定水腫的治療和估計(jì)水腫的預(yù)后。對(duì)于全身性水腫的患者一般應(yīng)考慮進(jìn)行下列的實(shí)驗(yàn)室檢查。
1、二血漿蛋白與清蛋白的測(cè)定 如血漿蛋白低于 55/gL或清蛋白低于23 g/L，表示血漿膠體滲透壓降低。其中清蛋白的降低尤為重要。血漿蛋白與清蛋白降低常見(jiàn)于肝硬化、腎病綜合征及營(yíng)養(yǎng)不良。
2、尿檢查與腎功能試驗(yàn) 有全身性水腫時(shí)應(yīng)檢查尿內(nèi)是否有蛋白、紅細(xì)胞及管型等。如無(wú)蛋白尿很可能水腫不是由心臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿?yàn)槟I病綜合征的特征。持久性蛋白尿，尿中紅細(xì)胞與管型增多，伴有腎功能明顯減退者常提示水腫為腎臟病所致;心力衰竭患者雖亦可有上述表現(xiàn)，但尿檢查和腎功能的改變?cè)诔潭壬弦话愣急容^輕。與水腫有關(guān)的腎功能試驗(yàn)，常選用酚磺肽亦稱(chēng)酚紅(phenolsul-fonphthalein)試驗(yàn)、尿濃縮和稀釋試驗(yàn)、脲澄清試驗(yàn)等，目的是測(cè)定腎臟的排泄功能。
3、血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量測(cè)定 如血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量明顯減少者應(yīng)考慮此水腫可能與貧血有關(guān)。
4、計(jì)算水和鈉鹽的每日入量和排出量 計(jì)算每日水和鈉鹽的攝人量和排出量，必要時(shí)測(cè)定血漿氯化鈉含量，有助于了解體內(nèi)水、鹽的潴留情況。
上肢水腫的治療和預(yù)防方法
由于上肢水腫的治療效果欠佳，因此如何預(yù)防具有重要意義。理論上應(yīng)遵循兩個(gè)原則：①避免上肢血流過(guò)高，因?yàn)檠鞯脑黾颖囟ㄊ?a href="/w/%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E6%B6%B2" title="淋巴液">淋巴液的產(chǎn)生增加，從而使淋巴循環(huán)負(fù)擔(dān)加重。比如高強(qiáng)度的上肢鍛煉、感染、以及高溫等。②避免淋巴回流阻力增加。比如過(guò)緊的衣服可壓迫鎖骨上區(qū)，上肢的感染可使局部組織纖維化、淋巴管狹窄?；谝陨蟽蓚€(gè)原則，乳腺癌患者在治療后需注意：
1)預(yù)防患側(cè)上肢損傷、感染。
2)避免患側(cè)上肢藥物注射、抽血、免疫接種以及血壓測(cè)量。
3)避免患側(cè)上肢高溫，如熱水浸泡、日光暴曬、桑那浴等。
4)避免穿戴過(guò)緊的內(nèi)衣、項(xiàng)鏈和吊帶胸罩。
5)避免患側(cè)上肢作高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)、搬運(yùn)重物等活動(dòng)。
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