萊姆病性鞏膜炎
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萊姆病(Lyme disease)是由伯疏螺旋體引起的傳染性疾病?？梢郧址溉梭w多系統(tǒng)器官，主要累及皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、關(guān)節(jié)、心臟及眼組織。本病對眼部影響很大。
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萊姆病性鞏膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
萊姆病是最近認(rèn)識(shí)的，是由伯疏螺旋體致病的以蜱為媒介的傳染性疾病。1982年Burgdorfer及其同事從達(dá)明硬蜱中分離出一種疏螺旋體(Borrelia Burgdorferi)，其血清學(xué)特點(diǎn)與萊姆病人密切相關(guān)，出現(xiàn)于病人各種標(biāo)本中，從而確定了萊姆病的最終病因。
伯氏疏螺旋體有3～10個(gè)稀疏而不規(guī)則的螺旋，呈波浪式。革蘭染色陰性，常用鍍銀染色法。伯氏疏螺旋體是萊姆病的病原體。萊姆病是自然疫源性傳染病，傳播媒介主要是某些硬蜱，主要儲(chǔ)存宿主是野鼠類和馴養(yǎng)哺乳動(dòng)物。蜱體內(nèi)很容易找到伯疏螺旋體，人體內(nèi)尋找卻很困難，部分原因是后者的組織及體液內(nèi)病原體相對較少之故。伯疏螺旋體的可能致病過程是以蜱為媒介，通過叮咬人的皮膚而感染。母嬰傳播極其罕見。
萊姆病多發(fā)生在戶外工作者或旅行者，表現(xiàn)為慢性游走性紅斑，并可累及心臟、神經(jīng)和關(guān)節(jié)等多系統(tǒng)。?？蓮?fù)發(fā)，晚期伴隨有器官的嚴(yán)重功能損傷。我國已有十多個(gè)省和自治區(qū)證實(shí)有萊姆病存在。
(二)發(fā)病機(jī)制
經(jīng)過3～32天的潛伏期后，伯疏螺旋體向外移動(dòng)至皮膚，形成慢性游走性紅斑(erythema chronicum migrans,ECM)，以后蔓延至淋巴(局部淋巴結(jié)病)，或進(jìn)入血液中播散至身體各臟器內(nèi)(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、關(guān)節(jié)、心、肝、脾及眼球)，或其他部位如皮膚等。雖然萊姆病晚期極難找到伯疏螺旋體，但在萊姆病的過程中，肝臟內(nèi)存在的伯疏螺旋體可能持續(xù)起致病作用。
萊姆病的發(fā)生與特異性免疫異常有關(guān)。除了與伯疏螺旋體特異分離株的致病性有關(guān)的諸因素外，免疫遺傳學(xué)的組成在決定感染者是否有能力清除自身伯疏螺旋體方面也起重要作用。
萊姆病性鞏膜炎的癥狀
【癥狀】
臨床特征 為方便起見，將萊姆病分為3個(gè)臨床時(shí)期，但各期可相互重疊，且多數(shù)病例并不完全具備3期的臨床表現(xiàn)。
(1)一期：被蜱叮咬后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)伴有臨床表現(xiàn)的、特征性的皮膚ECM，故而萊姆病又名慢性游走性紅斑。早期其他的表現(xiàn)具有典型的間歇性或可變性，對萊姆病的早期診斷非常重要。以紅色斑疹或丘疹始于攜帶伯疏螺旋體的蜱叮咬處，持續(xù)較長時(shí)間。當(dāng)充血區(qū)擴(kuò)大至1.5cm左右時(shí)，部分中間區(qū)帶清晰可見。病變外緣呈紅色，中心部偶呈紅色且質(zhì)地堅(jiān)硬，甚至形成皰疹或壞死。
(2)二期：開始叮咬后的數(shù)周～數(shù)月，特征性表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(腦膜炎、面癱、周圍神經(jīng)根炎)和心臟疾病(心肌梗死、心肌炎、房顫、陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯等)。
眼部表現(xiàn) 可出現(xiàn)于萊姆病的各期，但常見于后2期。包括動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)麻痹，視神經(jīng)病變(視神經(jīng)炎和視盤水腫、視神經(jīng)周圍炎、缺血性視神經(jīng)病變)、視網(wǎng)膜病變(視網(wǎng)膜出血、滲出性視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫)等。
鞏膜炎和鞏膜外層炎可能與伯疏螺旋體直接侵犯或其代謝產(chǎn)物的免疫反應(yīng)有關(guān)。可以表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性彌漫性前鞏膜炎、視盤水腫及黃斑囊樣水腫等。鞏膜外層炎在萊姆病的其他眼部疾病如泡性結(jié)膜炎、基質(zhì)性角膜炎后發(fā)生，可能提示萊姆病未經(jīng)治療的復(fù)發(fā)感染。
(3)三期：叮咬2年后出現(xiàn)的特征性表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(神經(jīng)精神病、脊髓炎、疲勞綜合征、精神障礙、癡呆、共濟(jì)失調(diào)等)。
【診斷】
目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。萊姆病的診斷依賴病史、臨床特征，培養(yǎng)出伯疏螺旋體即可確診。除由皮膚取活檢標(biāo)本外，極少獲得成功。在鞏膜或表層鞏膜組織切片未發(fā)現(xiàn)伯疏螺旋體，關(guān)于萊姆病性鞏膜炎或鞏膜外層炎診斷應(yīng)考慮以下幾方面：
①病人曾有蜱叮咬史或皮膚游走性紅斑或曾在蜱流行區(qū)居住過。
②可伴有伯疏螺旋體抗體的血清學(xué)試驗(yàn)陽性。
③眼部鞏膜炎或鞏膜外層炎合并有神經(jīng)、皮膚、心臟和關(guān)節(jié)的異常;必要時(shí)行血液或眼內(nèi)液或腦脊液等培養(yǎng)找到伯疏螺旋體。
④抗生素治療有效。
⑤除外其他原因造成的眼病如葡萄膜炎。
萊姆病性鞏膜炎的診斷
萊姆病性鞏膜炎的檢查化驗(yàn)
酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)是最普遍用于萊姆病診斷的血清學(xué)試驗(yàn)，可以測量血清中與伯疏螺旋體反應(yīng)的IgM、IgG。
酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) (以下簡稱ELISA) ：是酶免疫測定技術(shù)中應(yīng)用最廣的技術(shù)。其基本方法是將已知的抗原或抗體吸附在固相載體 ( 聚苯乙烯微量反應(yīng)板 ) 表面，使酶標(biāo)記的抗原抗體反應(yīng)在固相表面進(jìn)行，用洗滌法將液相中的游離成分洗除。常用的 ELISA 法有雙抗體夾心法和間接法，前者用于檢測大分子抗原，后者用于測定特異抗體。
在早期常呈陰性，感染3～4周后特異性抗伯疏螺旋體(BB)抗體的IgM首先出現(xiàn)，6～8周達(dá)高峰，然后逐漸下降。感染后2個(gè)月出現(xiàn)特異性IgG，并在活動(dòng)期持續(xù)升高，可終生不降。經(jīng)過有效地長期治療后，IgG有所下降，但仍高于非感染者。
萊姆病血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)抗體在抗生素治療后或患者應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)反應(yīng)性下降，當(dāng)ELISA或IFA滴定度在1∶256時(shí)，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷萊姆病性鞏膜炎或鞏膜外層炎。該檢查有相當(dāng)部分為假陽性結(jié)果，主要因?yàn)榕c其他螺旋體有交叉如梅毒螺旋體等。
另外，間接免疫熒光素標(biāo)記抗體試驗(yàn)(indirect fluorescent antibody，IFA)也是最普遍用于萊姆病診斷的血清學(xué)試驗(yàn)，和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)二者均是測量血清中與伯疏螺旋體反應(yīng)的IgM、IgG。
2、眼底熒光血管造影(FFA)以及視網(wǎng)膜功能性檢查如視網(wǎng)膜電圖(ERG)、視覺誘發(fā)電位(VEP)等可以確定視網(wǎng)膜形態(tài)和功能的變化，明確其病變程度。
3、免疫斑(Western blot)檢查由于伯氏疏螺旋體在感染部位很難生長，組織培養(yǎng)多陰性。能有效地鑒別各種假陽性如梅毒、落基山斑點(diǎn)熱、自身免疫性疾病、葡萄膜炎和其他神經(jīng)系統(tǒng)異常。
萊姆病性鞏膜炎的鑒別診斷
梅毒和萊姆病所引起的鞏膜炎或鞏膜外層炎有許多相似之處，二者的鑒別尤其重要。
此種炎癥可發(fā)生于出生后至25歲的先天性梅毒患者，是由對梅毒螺旋體產(chǎn)生的免疫應(yīng)答所致，患者表現(xiàn)為明顯的眼部疼痛，畏光，彌漫性角膜混濁，視力嚴(yán)重下降，常伴有角膜新生血管，由于角膜混濁，前葡萄膜炎的體征有時(shí)難以觀察到。
梅毒性角膜炎與萊姆病性角膜炎的最主要區(qū)別特征在于梅毒性角膜炎早期有大量的新生血管形成，而且萊姆病患者不會(huì)出現(xiàn)VDRL陽性的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。
ECM是萊姆病獨(dú)特的早期病損。典型的ECM出現(xiàn)時(shí)，幾乎無其他病變能與之混淆。但有些病例并未發(fā)現(xiàn)有ECM出現(xiàn)，而另一些患者ECM外觀并非完全具備特征性。早期流感樣癥狀有可能被誤診，尤其是無ECM，未被查到或此紅斑不是最早出現(xiàn)的體征時(shí)。劇烈頭痛與頸項(xiàng)強(qiáng)直可能為無菌性腦膜炎、腹部病變綜合征、全身觸痛性淋巴結(jié)病及感染性單核細(xì)胞增多癥等。
繼發(fā)性病損為多形性紅斑，但水皰、黏膜病變及手掌與足底受累不是萊姆病的特征性表現(xiàn)。面頰部皮疹提示可能為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，還可能為蕁麻疹樣皮疹、血清病等。
晚期萊姆病酷似其他免疫介導(dǎo)疾病。兒童萊姆病性鞏膜炎伴關(guān)節(jié)炎者，其表現(xiàn)與無關(guān)節(jié)形態(tài)改變的青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎無異，惟一不同的是前者不發(fā)生前葡萄膜炎。與風(fēng)濕熱一樣，萊姆病可伴有咽痛，繼之發(fā)生游走性多關(guān)節(jié)炎及心臟炎，但無心臟瓣膜受累的證據(jù)，也無先前鏈球菌感染史。局部面肌麻痹酷似其他原因所致的Bell麻痹。
萊姆病性鞏膜炎的并發(fā)癥
眼部并發(fā)癥包括葡萄膜炎、結(jié)膜炎、瞼腺炎、眼內(nèi)炎、角膜炎、鞏膜炎或鞏膜外層炎。角膜炎表現(xiàn)為基質(zhì)混濁，角膜表面白斑或邊緣性潰瘍。
萊姆病性鞏膜炎的預(yù)防和治療方法
(一)預(yù)防
消滅傳染媒介——蜱，同時(shí)避免進(jìn)入疫區(qū)。
(二)預(yù)后
早期治療，防止并發(fā)癥。
萊姆病性鞏膜炎的西醫(yī)治療
治療萊姆病性鞏膜炎或鞏膜外層炎的主要目的是根除致病的伯疏螺旋體。與其他螺旋體病一樣，早期萊姆病對抗生素療效最佳。由于難以確定病原體是否被消滅，在治療很長時(shí)間內(nèi)，一些癥狀仍持續(xù)存在。抗生素治療何時(shí)停止，尚難定論。
萊姆病血清抗體測定陽性，無特殊癥狀，可口服多西環(huán)素100mg，2次/d，4～6周或口服四環(huán)素500mg，4次/d，4～6周。兒童阿莫西林125～250mg，3次/d口服，或青霉素V鉀片50mg/kg，分4次口服，或鏈霉素40mg/kg分4次口服，每種治療3～4周。
此處提出的治療方案是指導(dǎo)原則，隨著時(shí)間的推移和研究的深入，無疑會(huì)有更精確、更有效的改進(jìn)。
一期萊姆病：
成人可用阿莫西林(amoxicillin)500mg，3次/d，多西環(huán)素(doxycycline)100mg，2次/d或或紅霉素250mg，4次/d，共10～21天，兒童酌減。
二、三期萊姆病，青霉素2400萬U/d，分4次靜脈注射，或頭孢曲松2.0g，2次/d靜脈注射，共21天。
兒童治療用頭孢曲松100m/kg，2次/d，靜脈注射，共21天或青霉素25萬U/kg，4次/d靜脈注射。
糖皮質(zhì)激素不宜全身應(yīng)用，因其可加重螺旋體感染。但可以在嚴(yán)密監(jiān)控下，局部應(yīng)用，減少局部并發(fā)癥的出現(xiàn)。需緩慢減量。
參看
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