立氏立克次體斑疹熱
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立氏立克次體斑疹熱是由立氏立克次體經(jīng)蜱傳播引起的一種急性地方性傳染病，本病也稱落基山斑點(diǎn)熱，蜱傳斑疹傷寒(typhus fever，tick-borne，美國(guó)疾病控制中心命名)，F(xiàn)iebre manchada(墨西哥命名)，F(xiàn)ebre maculosa或Sao Paulo typhus(巴西命名)，F(xiàn)iebre petequial(哥倫比亞命名)。臨床特征有發(fā)熱、頭痛和皮疹，重型患者可危及生命。人群普遍易感，尤兒童和青年常見(jiàn)。
目錄 |
立氏立克次體斑疹熱的病因
發(fā)病原因與機(jī)制
立氏立克次體的形態(tài)以球桿狀為主，大小為(0.3μm～0.6μm)×(1.2μm～2.0μm)，表面有兩種蛋白，分子量分別為1.2×105和1.55×105，與致病力有關(guān)。在進(jìn)入體內(nèi)后，立克次體先與宿主細(xì)胞上的受體結(jié)合，進(jìn)入宿主細(xì)胞內(nèi)，接下來(lái)會(huì)在在局部淋巴組織或血管內(nèi)表皮組織內(nèi)繁殖。然后經(jīng)由淋巴液和血液擴(kuò)散至全身血管系統(tǒng)內(nèi)，造成血管炎癥和通透性增加，導(dǎo)致大量細(xì)胞破損、出血。嚴(yán)重時(shí)凝血系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)被激活，引起血栓性阻塞、血管肌層壞死以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的微栓塞，損害心臟、肺臟、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等主要器官功能。
有些立克次體在侵入宿主時(shí)，會(huì)釋放出溶解磷脂的磷脂酶A，大量聚集后會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞破裂。立克次體還會(huì)釋放脂多糖，因而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，出現(xiàn)中毒休克等癥狀。動(dòng)物接種能使家兔、小白鼠、豚鼠和猴子發(fā)病?？捎秒u胚和Vero細(xì)胞來(lái)分離立氏立克次體。
恙蟲(chóng)病：臨床特征有高熱、毒血癥、皮疹、焦痂和淋巴結(jié)腫大等。
斑疹傷寒：臨床特點(diǎn)為急性起病、發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和被恙螨幼蟲(chóng)叮咬處出現(xiàn)焦痂(eschar)等。
立氏立克次體斑疹熱的癥狀
潛伏期：一般2～14天，平均為7天。立氏立克次體感染量越大，潛伏期越短，病情也越嚴(yán)重。潛伏期后，部分患者可有1～3天的前驅(qū)期，表現(xiàn)為食欲減退、疲倦、四肢無(wú)力和畏寒等癥狀。
發(fā)病期：典型患者突然起病，體溫急劇上升到39～40℃，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)41℃以上的超高熱。出現(xiàn)寒戰(zhàn)、劇烈頭痛、全身肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、畏光和眼球后痛。肝、脾可出現(xiàn)腫大。未經(jīng)病原治療，發(fā)熱不退，熱程可達(dá)2～3周，以后多數(shù)患者發(fā)熱緩慢消退。沒(méi)有得到有效治療的患者，立氏立克次體可使血管內(nèi)皮的損害加重，出現(xiàn)血栓形成和局部缺血性壞疽，在鼻尖、耳垂、陰囊部和指趾處的皮膚容易發(fā)生。如果大動(dòng)脈血栓形成，可發(fā)生肢體壞死和偏癱。重型患者常因心肌炎和肺水腫而死亡。
立氏立克次體斑疹熱在蜱叮咬處不出現(xiàn)潰瘍或焦痂(初瘡)，這是與其他斑點(diǎn)熱不同的，如果叮咬處發(fā)生細(xì)菌感染可有化膿性炎癥改變或膿皰。癥狀表現(xiàn)：
皮疹：80%到90%患者在發(fā)熱后3～4天出現(xiàn)粉紅色斑疹，直徑2～5mm，開(kāi)始位于手腕和踝部，以后擴(kuò)展到手臂、雙足、胸腹部和頜面部。出疹2～3天后，皮疹出現(xiàn)融和，轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色或紫色。
瘀點(diǎn)：恢復(fù)期皮疹逐漸消退，在手掌、足底、踝周和腋窩的皺褶處皮疹變?yōu)轲鳇c(diǎn)，形成立氏立克次體斑疹熱皮疹的特征性分布。皮疹消退后可有短暫的色素沉著和糠皮樣脫皮。
以下幾項(xiàng)對(duì)此病有確診意義：患者急性發(fā)熱、劇烈頭痛、畏光、眼球后痛以及手腕和踝部有粉紅色皮疹，應(yīng)高度懷疑本病;外-斐反應(yīng)和免疫學(xué)陽(yáng)性結(jié)果;皮膚、皮疹活檢特異性免疫熒光抗體陽(yáng)性和動(dòng)物病原體分離陽(yáng)性;2周內(nèi)到過(guò)蜱媒存在的小城鎮(zhèn)或農(nóng)村，與攜帶硬蜱的動(dòng)物有接觸史，或有被硬蜱叮咬史可作為流行病學(xué)有用的參考資料。
立氏立克次體斑疹熱的診斷
立氏立克次體斑疹熱的檢查化驗(yàn)
1.凝血機(jī)制檢查 嚴(yán)重患者可出現(xiàn)纖維蛋白原減少，凝血酶原時(shí)間和部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血導(dǎo)致循環(huán)功能和其他內(nèi)臟功能障礙。
2.血常規(guī)檢查 外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)早期減少，以后大多在正常范圍(正常人外周血紅細(xì)胞與白細(xì)胞的比例約為6000～1000:1)。如果出現(xiàn)重型化或繼發(fā)細(xì)菌感染可出現(xiàn)升高。病情后期可出現(xiàn)繼發(fā)性貧血。
3.腦脊液檢查 腦脊液由臨床醫(yī)師進(jìn)行腰椎穿刺采集，必要時(shí)可從小腦延腦池或側(cè)腦室穿刺獲得。穿刺后應(yīng)由醫(yī)師用壓力測(cè)定，正常人腦脊液壓力臥位為0.78～1.76 kpa (80～180 mmH2O)，兒童為0.4～1.0 kpa (40～100 mmH2O)。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者，腦脊液檢查可見(jiàn)壓力升高，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白水平輕度增加。
4.免疫學(xué)檢查 有3種方法
(1)外-斐反應(yīng)OX19和OX2可出現(xiàn)凝聚反應(yīng)，間隔2周復(fù)查OX19和OX2的凝聚效價(jià)可有4倍的升高;而OXk不出現(xiàn)陽(yáng)性。(2)間接免疫熒光抗體試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)也可出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，在2～3周后效價(jià)有4倍的增高。(3)皮膚和皮疹活檢進(jìn)行免疫熒光抗體試驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)立克司立克次體，試驗(yàn)過(guò)程僅需要4～6h，可在病程的3～4天就有陽(yáng)性結(jié)果，有早期快速診斷意義。
5.病原學(xué)檢查 立氏立克次體，均在真核細(xì)胞內(nèi)營(yíng)專性寄生，在游離的細(xì)胞培養(yǎng)上不能分離該立克次體?？捎眉彝没蛐∈筮M(jìn)行病原體分離，如果出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果有確診意義。
立氏立克次體斑疹熱的鑒別診斷
1.本病的主要鑒別診斷為麻疹，可借助麻疹口腔黏膜科氏斑的特征進(jìn)行鑒別。
口腔黏膜出現(xiàn)科氏斑(Koplik'spots)，繼而皮膚發(fā)生斑丘疹。此時(shí)麻疹病毒在入侵細(xì)胞內(nèi)增生，破壞細(xì)胞，引起炎癥;
2.有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)與流行性腦脊髓膜炎敗血癥型相鑒別，可借助流行性腦脊髓膜炎敗血癥型的瘀點(diǎn)和瘀斑出現(xiàn)早，腦脊液呈化膿性改變進(jìn)行鑒別。
流行性腦脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis)簡(jiǎn)稱流腦。是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)，瘀斑及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。
立氏立克次體斑疹熱的并發(fā)癥
立氏立克次體斑疹熱的多種并發(fā)癥，如休克、心臟和腎衰竭，造成功能受損等。還會(huì)引起神經(jīng)、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥。
一些患者病情恢復(fù)后出現(xiàn)后遺癥，如耳聾、視力下降、肢體不能正常進(jìn)行工作出現(xiàn)癱瘓和反復(fù)發(fā)作的大皰性紅斑等。
立氏立克次體斑疹熱的預(yù)防和治療方法
預(yù)防
1.控制傳染源 采取多種措施滅鼠和滅蜱。如采取各種措施破壞鼠類的適應(yīng)環(huán)境，抑制其繁殖和生長(zhǎng)，使其死亡率增高?？山Y(jié)合生產(chǎn)進(jìn)行深翻、灌溉和造林，以惡化其生存條件。此法必須與其他方法配合，才可奏效;草原地帶采用牧場(chǎng)輪換和牧場(chǎng)隔離辦法滅蜱。結(jié)合墾荒，清除灌木雜草，清理禽畜圈舍，堵洞嵌縫以防蜱類孳生;
2.切斷傳播途徑 在牧場(chǎng)、灌木、草地和住宅有蜱類棲息及越冬場(chǎng)所可噴灑敵敵畏、2%馬拉硫磷、殺螟硫磷。
3.保護(hù)易感人群 進(jìn)入有蜱地區(qū)要穿五緊服，長(zhǎng)襪長(zhǎng)靴，戴防護(hù)帽。外露部位要涂布驅(qū)避劑，離開(kāi)時(shí)應(yīng)相互檢查，勿將蜱帶出疫區(qū)。雞胚卵黃囊疫苗有部分保護(hù)作用，能延長(zhǎng)潛伏期，縮短熱程，減輕病情，但是，不能防止發(fā)病。臨時(shí)需要進(jìn)入疫區(qū)，可口服多西環(huán)素預(yù)防。
立氏立克次體斑疹熱的西醫(yī)治療
(一)治療
1.影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的抗菌藥物治療，其用法與用量如下：
(1).四環(huán)素，成人，250～500mg/次，3次/d或4次/d，口服;或者1g/d，靜脈滴注。
(2).多西環(huán)素，成人，100mg/次，1次/12h，口服。
(3).氯霉素，成人，250～500mg/次，3次/d或4次/d，口服;或者1～2g/d，靜脈滴注。
一般患者病原治療2～3天體溫下降，抗菌藥物療程為6天。
尚未見(jiàn)有對(duì)四環(huán)素和氯霉素耐藥的報(bào)告，復(fù)發(fā)罕見(jiàn)
喹諾酮類抗菌藥物也有特效。由于立克次體缺乏細(xì)胞壁，青霉素和頭孢霉素類抗菌藥物無(wú)效。
2.支持療法：重型患者提供足夠營(yíng)養(yǎng)和熱量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保護(hù)重要臟器功能。
3.中毒癥狀明顯或頭痛劇烈時(shí)可適量使用糖皮質(zhì)激素。其用法與用量：
(1) 大劑量突擊療法，用于急癥。如嚴(yán)重感染和休克。
(2) 一般劑量長(zhǎng)期療法，用于自身免疫性、過(guò)敏性病。
(3) 小劑量替代療法。
(4) 隔日療法。
(二)預(yù)后
立氏立克次體斑疹熱是一種人體宿主全身性細(xì)胞受累的嚴(yán)重感染性疾病，如果沒(méi)有進(jìn)行有效病原治療，病死率可達(dá)20%～30%。使用及時(shí)有效的抗菌藥物可把病死率降低到3%?！ ”┌l(fā)型患者病理改變呈不可逆進(jìn)行性發(fā)展，可在3～5天內(nèi)死亡。重型患者的發(fā)生與下列因素有關(guān)，包括高齡患病，有效抗菌藥物使用不及時(shí)和患者葡糖-6-磷酸脫氫酶(用于脂肪酸等的還原性生物合成反應(yīng)。本酶存在于細(xì)胞的可溶性部分)缺乏等。
故此，立氏立克次體斑疹熱患者應(yīng)該住院治療，密切觀察肺部體征、血壓、尿量、心功能和顱內(nèi)壓的改變。
立氏立克次體斑疹熱的護(hù)理
立氏立克次體斑疹熱流行病學(xué)
命名：由Howard T.Ricketts按照本病的發(fā)現(xiàn)地理位置美國(guó)落基山。
1.傳染源 為被立氏立克次體感染的兔、松鼠鹿和熊等動(dòng)物以及既能作為貯存宿主又能作為傳播媒介的硬蜱。
2.傳播途徑 主要為硬蜱類，如美洲犬蜱、安得遜革蜱、變異革蜱及血紅扇頭蜱等立氏立克次體在某些蜱類和動(dòng)物中維持循環(huán)當(dāng)人進(jìn)入本病流行區(qū)，有幾種感染途徑：(1)經(jīng)蜱叮咬而發(fā)生感染;(2)當(dāng)碾碎蜱或接觸蜱糞便時(shí)，立氏立克次體可通過(guò)破損的皮膚和眼結(jié)膜進(jìn)入人體，(3)通過(guò)誤輸被污染的血液或在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)吸入被污染的氣溶膠而受感染。
3.易感人群 人群普遍易感，兒童和青年常見(jiàn)。立氏立克次體斑疹熱可產(chǎn)生保護(hù)性免疫未見(jiàn)再次感染的報(bào)告。
4.流行特征 本病主要流行于美洲，包括美國(guó)、加拿大、墨西哥哥倫比亞、巴拿馬和哥斯達(dá)黎加等發(fā)病高峰季節(jié)為夏季。
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