老年男性性功能障礙
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人在進(jìn)入老年期以后，性器官及其功能也像體內(nèi)其他器官一樣逐漸衰退。然而男性生育能力雖然下降，但沒有明顯的終止界限，90歲以上老人仍可不斷產(chǎn)生精子。老年人的性生理反應(yīng)雖然減弱，但并非意味著進(jìn)入老年后，人的性功能必然喪失。
目錄 |
老年男性性功能障礙的病因
(一)發(fā)病原因
勃起功能障礙分為心理性、器質(zhì)性和混合性三大類。老年人絕大多數(shù)為器質(zhì)性和混合性，其發(fā)生率明顯高于青壯年。
1.精神心理因素 受傳統(tǒng)習(xí)俗偏見影響，片面地理解人類衰老階段必然會(huì)導(dǎo)致性功能障礙，甚至強(qiáng)迫壓抑正常的性要求，從而導(dǎo)致失用性萎縮，喪失性能力。有些因喪偶長期中斷性生活，一旦再婚則發(fā)生勃起功能障礙。
2.器質(zhì)性因素 很多老年病可影響到勃起功能。不能忽略勃起功能減弱或喪失可能是全身疾病的一種局部臨床表現(xiàn)，如心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、前列腺增生等。
(1)心血管疾?。撼Ｒ姷男难芗膊∈侵?a href="/w/%E5%86%A0%E5%BF%83%E7%97%85" title="冠心病">冠心病、心肌梗死、動(dòng)脈硬化等。陰莖動(dòng)脈硬化使陰莖血管狹窄或彈性減弱，在性刺激下進(jìn)入海綿體的血液不足以達(dá)到充足的血流量(陰莖最大血流速通常需要25ml/s以上)，從而造成勃起障礙。冠心病患者恐懼性興奮可導(dǎo)致冠心病發(fā)作、病情惡化或死亡。認(rèn)為出現(xiàn)勃起障礙是衰老的自然表現(xiàn)，是無法抗拒的自然規(guī)律。據(jù)統(tǒng)計(jì)81例心肌梗死患者59.3%性欲減低。心肌梗死后可有40%患者發(fā)生勃起功能障礙。
Hellerstein和Friedman研究患動(dòng)脈粥樣硬化心臟病和有冠心病傾向但尚無心肌損害的中年人，性高潮時(shí)心率可高達(dá)117.4次/min(90～144次/min)，低于平時(shí)正常工作中達(dá)到的最高心率120.1次/min。心肌缺血ST-T改變的患者，在性生活中心電圖變化通常并不比日常生活更嚴(yán)重，因此性生活其生理消耗量并不太大，在性行為全過程中體力消耗一般對(duì)冠心病人沒有大的危險(xiǎn)。據(jù)調(diào)查5559例猝死者資料中，性交所致僅為34例(0.6%)，其中27例(70%)死于感情變化較強(qiáng)烈的婚外性交。因此消除病人恐懼心理，接受心臟耐力檢查如蹬車試驗(yàn)，當(dāng)以5～6km/h速度踏自行車，心率、心電圖、血壓無明顯改變，就認(rèn)為可承受性交活動(dòng)。當(dāng)然在性交前忌飲酒飽食，性交時(shí)應(yīng)放松體位，不過度用力。如出現(xiàn)胸痛等不適，應(yīng)減慢或中止性交，同時(shí)服藥或看醫(yī)生。冠心病人有節(jié)制地限制性生活，也是必要的。
(2)腦血管疾?。涸?05例60歲以下腦血管意外病人中調(diào)查，60%患者仍有性欲，其中右側(cè)麻痹患者更多伴有性欲下降，但大多數(shù)卒中患者在60歲以上，由于很多人在發(fā)病前因心理因素、體力狀況，患有其他類型病或服用藥物，其性功能已有下降，一旦出現(xiàn)腦血管意外后，對(duì)性功能影響就會(huì)更大。
腦血管意外后除了出現(xiàn)勃起功能障礙外，還往往有不射精、無性高潮以及因行動(dòng)不便而影響性生活，病人及配偶也擔(dān)心性生活會(huì)導(dǎo)致病情惡化復(fù)發(fā)，實(shí)際上其危險(xiǎn)性較少，但要因人而異。
(3)糖尿?。何覈悄虿』颊咧?0歲以上占65%，60歲以上者占30%，而50歲以上的糖尿病患者中，發(fā)生勃起功能障礙者達(dá)50%～70%。國內(nèi)308例勃起功能障礙患者中有糖尿病者為36例(11.7%)，糖尿病所致的勃起功能是混合性的，除心理因素外還可導(dǎo)致神經(jīng)血管病變。糖尿病本身的代謝紊亂使周圍神經(jīng)血管發(fā)生退行性變。神經(jīng)纖維上多元醇沉積引起神經(jīng)纖維的節(jié)段性脫鞘和髓脂質(zhì)合成障礙。60%糖尿病人可合并自主神經(jīng)病變，出現(xiàn)血管舒縮功能紊亂。45例糖尿病性勃起功能障礙通過膀胱內(nèi)壓檢測(cè)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，有37例發(fā)生異常(82.22%)。而通過軀體感覺誘發(fā)電位檢測(cè)體神經(jīng)系統(tǒng)及脊髓傳導(dǎo)異常者達(dá)30%～85%。北京大學(xué)第一醫(yī)院對(duì)該類患者進(jìn)行球海綿體肌反射及軀體感覺誘發(fā)電位檢測(cè)異常者61.1%(11/18)。
糖尿病由于血漿胰島素過低，可減低脂質(zhì)清除及降低血管壁溶酶體脂肪酶系活性，而高胰島素血癥可以促使三酰甘油和膽固醇合成，沉積在動(dòng)脈壁，使血管內(nèi)膜平滑肌及結(jié)締組織增生，從而導(dǎo)致陰莖動(dòng)脈舒張功能受損，產(chǎn)生勃起障礙。
(4)前列腺增生：前列腺增生是老年男性的常見病，尸檢前列腺標(biāo)本發(fā)現(xiàn)55～60歲以上發(fā)生率20%～40%，61～70歲為50%～76%，71～80歲為57%～68%。目前尚無大規(guī)模前列腺增生與性生活關(guān)系的調(diào)查資料，但據(jù)統(tǒng)計(jì)男性一生中有10%～30%需手術(shù)治療前列腺增生，而手術(shù)治療的主要合并癥之一就是勃起功能障礙。目前最常用的手術(shù)方法是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和恥骨上前列腺切除術(shù)。手術(shù)通常不損傷勃起神經(jīng)及血管，術(shù)后發(fā)生勃起功能障礙者較少。Finkle和Prian報(bào)告，經(jīng)尿道手術(shù)發(fā)生勃起功能障礙者僅5%，恥骨上手術(shù)發(fā)生率較高，可達(dá)10%～20%。經(jīng)尿道手術(shù)可能在凝固止血時(shí)電流損傷神經(jīng)血管，高壓灌注液可破壞白膜進(jìn)入陰莖海綿體，破壞其結(jié)構(gòu)，多數(shù)病人因術(shù)中膀胱內(nèi)括約肌損害而出現(xiàn)逆行射精。相反，亦有報(bào)道手術(shù)后性功能有明顯改善者。
國內(nèi)84例～85歲前列腺增生患者，經(jīng)恥骨上前列腺切除術(shù)后，性功能減退者25例(30%)，喪失者14例(17%)，亢進(jìn)者5例(6%)。
以往前列腺增生的治療為單一手術(shù)治療，現(xiàn)在轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟛糠植捎盟幬镏委?，其中以?a href="/w/%E9%98%BB%E6%BB%9E%E5%89%82" title="阻滯劑">阻滯劑為主，可使平滑肌松弛，據(jù)觀察此類藥物可能有改善勃起功能的作用;而常用的另一藥物為5α還原酶抑制劑，抑制血清內(nèi)睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，該藥物可有3%～4%的患者出現(xiàn)性功能障礙。
(5)其他因素：老年人?；加?a href="/w/%E5%86%85%E5%88%86%E6%B3%8C" title="內(nèi)分泌">內(nèi)分泌紊亂、肝腎疾病、肥胖病等，服用各種藥物如抗高血壓藥物、抗精神病藥物等，均不同程度影響勃起功能。
(二)發(fā)病機(jī)制
老年男性性器官和性生理：
老年人可出現(xiàn)性腺代謝紊亂而導(dǎo)致性生理的變化。
1.性腺的退行性變 人類在50～60歲，由于血管硬化，男性性腺——睪丸開始發(fā)生萎縮，曲細(xì)精管的生精上皮變薄，管腔擴(kuò)大，生精功能下降，精子數(shù)量減少，活力下降。然而70歲以上甚至90歲高齡，仍保留有生精功能。睪丸間質(zhì)細(xì)胞減少并出現(xiàn)退行性變，內(nèi)脂褐素增多，產(chǎn)生雄激素睪酮減少，血中游離睪酮下降，血漿性類固醇結(jié)合球蛋白升高，垂體促性腺激素逐漸升高，腎上腺分泌雄激素亦逐漸下降。成年男性睪酮6～8μg/L(600～800ng/100ml)，而60歲以后若血清睪酮低于3μg/L(325ng/100ml)，可能會(huì)有倦怠、食欲減退、體重下降、性欲下降或抑制、性功能喪失、精神不集中、易激動(dòng)等類似女性更年期綜合征的表現(xiàn)，在應(yīng)用睪酮治療后，癥狀可明顯緩解。
2.性欲改變 人類性欲與心理因素及內(nèi)分泌因素有關(guān)，雄激素可刺激性欲，隨著雄激素的減少，人的性欲也下降。研究表明，50歲以后性功能逐漸減退。據(jù)統(tǒng)計(jì)60歲以上476例老年人性欲仍維持旺盛者僅占6.3%(30例)，其中60～70歲26人，70～80歲僅4人。60歲以上性欲消失者占50%(238人)，其中60～65歲為12.44%，65～70歲為17.89%，70～75歲為30.34%，75～80歲為30.77%，80～85歲達(dá)67.66%。日本金子崇壽調(diào)查65～80歲男性55例完全喪失性交能力者僅占12.7%。然而性欲下降并非完全取決于睪酮濃度，心理因素也起很重要作用。例如成年后，因各種疾病或外傷而切除睪丸的患者，由于切除睪丸前的性生活經(jīng)歷，性刺激誘導(dǎo)下也會(huì)有生理反應(yīng)，對(duì)性興趣濃厚，性行為協(xié)調(diào)的夫妻，其性興趣及能力可維持到90歲。
3.性交頻度的變化 性交頻度除與性欲強(qiáng)度相關(guān)外，還受性心理、體力、精神狀態(tài)、文化程度、宗教信仰、性生活協(xié)調(diào)程度、生活和環(huán)境等因素影響。國外調(diào)查資料顯示，健康老年人性交頻度為：60～64歲為0.7次/周，65～74歲為0.4次/周，75～79歲是0.3次/周，80歲以上0.1次/周。
4.性反應(yīng)周期變化 老年人性興奮隨年齡增長而減慢，需要較強(qiáng)刺激、較長時(shí)間才能達(dá)到有效的陰莖勃起;由于肌肉張力減弱，陰莖海綿體彈性降低，勃起功能減弱，達(dá)到射精的時(shí)間延長。由于尿道海綿體肌收縮力下降，精液射程短或從尿道口溢出，精液量有所減少，有些可無精液射出，射精后不應(yīng)期也相對(duì)延長，往往需要12～24h以上。
老年男性性功能障礙的癥狀
主要表現(xiàn)在性欲與勃起功能障礙。
1.性欲減退 以往認(rèn)為老年人由于體力及性激素下降，性欲的減退和消失是必然現(xiàn)象，因此老年人就不會(huì)有性情感、性要求和性行為。社會(huì)上對(duì)老年人自然的生理的性要求不能理解，甚至認(rèn)為是庸俗的。老年人本身也受傳統(tǒng)觀念的影響，視自己有性要求為不體面，并認(rèn)為性活動(dòng)會(huì)影響健康，尤其是有冠心病或高血壓的老年人，采取自我約束、自我淘汰的形式，強(qiáng)迫禁欲或分居，在這種社會(huì)心理因素影響下，導(dǎo)致性淡漠、性厭煩等異常表現(xiàn)。
此外，老年人的睪酮水平下降，雌激素與睪酮比例失調(diào)，也會(huì)導(dǎo)致性欲減退，性活動(dòng)減少。因此性欲減退者應(yīng)了解是心理性因素還是內(nèi)分泌因素所致，前者應(yīng)進(jìn)行心理咨詢，解決造成心理障礙的各種原因;后者應(yīng)用相關(guān)激素補(bǔ)充進(jìn)行調(diào)整，需注意雄激素補(bǔ)充應(yīng)首先除外前列腺癌。
2.勃起功能障礙 1994年國麻省流行病學(xué)調(diào)查40～70歲男性發(fā)生不同程度的勃起障礙達(dá)52%，其中50～59歲達(dá)48%，60～69歲達(dá)57%，70歲以上達(dá)67%。
老年人勃起功能障礙主要是器質(zhì)性及混合性因素所致。器質(zhì)性因素包括神經(jīng)性、血管性、內(nèi)分泌性及生殖器本身結(jié)構(gòu)病變，診斷中應(yīng)逐步進(jìn)行檢查，并注意探尋造成各種器質(zhì)性病變的病因。
1.病史詢問 應(yīng)針對(duì)老年人特點(diǎn)，除了解發(fā)生勃起功能障礙的程度、病程外，還應(yīng)特別了解夫妻雙方對(duì)老年人性生活的認(rèn)知程度，有何疾病、外傷手術(shù)史、服用藥物及可能的心理障礙。
2.體格檢查 老年人常有高血壓、心血管病變，因此心血管等系列檢查是非常必要的。
老年男性性功能障礙的診斷
老年男性性功能障礙的檢查化驗(yàn)
肝腎功能、血糖、血脂檢測(cè)及激素水平測(cè)定，有助于探尋造成勃起障礙的病因。
1.夜間陰莖脹大試驗(yàn)(nocturnal penile tumescence，NPT) 是鑒別心理性與器質(zhì)性勃起功能障礙的重要而客觀的指標(biāo)之一。正常男性8h睡眠狀態(tài)下，陰莖可有勃起3～5次，持續(xù)15～25min/次，勃起的硬度應(yīng)達(dá)65%。隨年齡增高，勃起強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間會(huì)略有減少，如8h檢測(cè)異常考慮由器質(zhì)性因素所致，通常需要重復(fù)2～3次。
2.陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物 血管活性藥物由罌粟堿、酚妥拉明及前列腺素E1，可單獨(dú)、2種或3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，藥物注射后5～10min出現(xiàn)正常勃起，且在性刺激下能維持20min以上，表明陰莖血液循環(huán)功能尚好。出現(xiàn)勃起時(shí)間晚、勃起消退早或無硬性勃起可能預(yù)示陰莖動(dòng)脈供血障礙或有靜脈血流不能阻閉。
3.陰莖血管系統(tǒng)檢測(cè) 采用多普勒超聲血流圖彩色顯像技術(shù)，能較準(zhǔn)確觀察陰莖海綿體在注射血管活性藥物前后陰莖動(dòng)脈直徑、最大血流量、阻力指數(shù)的變化，可直接鑒別是否存在動(dòng)脈性或靜脈性勃起功能障礙，在懷疑有動(dòng)脈病變或靜脈回流病變需手術(shù)治療前，應(yīng)行陰部內(nèi)動(dòng)脈造影，觀察兩側(cè)陰莖動(dòng)脈或陰莖海綿體動(dòng)態(tài)灌流試驗(yàn)及造影，以有助于診斷陰莖靜脈回流阻閉的障礙。
4.陰莖勃起神經(jīng)系統(tǒng)的檢測(cè) 通過膀胱內(nèi)壓測(cè)定、肌電圖測(cè)定、球海綿體及坐骨海綿體肌反射潛伏時(shí)間及軀體感覺誘發(fā)電位的檢測(cè)，評(píng)估支配陰莖勃起的自主神經(jīng)及體神經(jīng)的功能狀態(tài)，鑒別是否存在神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的勃起障礙。
5.陰莖海綿體穿刺活檢 勃起功能障礙患者往往陰莖海綿體本身結(jié)構(gòu)異常，平滑肌容積減少，即使手術(shù)矯正動(dòng)脈供血及靜脈回流病變，療效也不理想。Meuleman研究發(fā)現(xiàn)30歲陰莖海綿體平滑肌容積占65%，而80歲僅為48%。如活檢海綿體平滑肌容積僅占30%以下，任何動(dòng)脈或靜脈手術(shù)療效均不佳。
北京大學(xué)第一醫(yī)院對(duì)503例勃起功能障礙患者進(jìn)行系列檢查及綜合分析，證實(shí)心理性255例(50.7%)，血管性224例(44.6%)，其中動(dòng)脈性占6.2%，靜脈性占38.4%，內(nèi)分泌性30例(5.9%)，神經(jīng)性48例(9.5%)。50歲以上勃起功能障礙患者中混合性、器質(zhì)性勃起功能障礙達(dá)70%以上。
老年男性性功能障礙的鑒別診斷
很多老年病可影響到勃起功能，如心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、前列腺增生等。
老年男性性功能障礙的并發(fā)癥
并發(fā)癥少見，但老年人有心理障礙。
老年男性性功能障礙的預(yù)防和治療方法
(一)治療
認(rèn)識(shí)到老年人對(duì)性觀念、性能力及性興趣存在著極大的個(gè)體差異，因此需根據(jù)年齡差異、健康狀況、性心理和性生理損害程度進(jìn)行指導(dǎo)、調(diào)整及治療。
1.心理治療 老年人心理因素導(dǎo)致的性功能障礙約占1/2，器質(zhì)性勃起功能障礙中同時(shí)也有心理因素的影響，因此解除其心理障礙是至關(guān)重要的，這需要夫妻雙方的合作。
老年人需要正確理解身體衰老并不意味著性欲和獲得性高潮能力的必然減退或消失，老年人保持規(guī)律的性生活能刺激雄激素分泌，延緩性器官的衰老，增強(qiáng)新陳代謝。主動(dòng)停止性生活使性器官的能量效應(yīng)難以釋放，產(chǎn)生的心理創(chuàng)傷能干擾身體的正常功能活動(dòng)，促使機(jī)體衰退。體內(nèi)器官失去激素調(diào)節(jié)也容易誘發(fā)各種疾病，性功能、性器官也會(huì)發(fā)生失用性萎縮。因此保持規(guī)律、健康的性生活是維護(hù)性心理和心理健康的有效途徑。然而，過度的性生活使體力消耗大，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疲勞導(dǎo)致潛在的致病因素如冠心病、糖尿病、高血壓及腫瘤等逐漸顯露，使性功能衰退和消失，會(huì)促使衰老。因此，提倡適度的性生活。適度性生活的標(biāo)準(zhǔn)是性交后自覺輕松愉快，若感覺疲勞則有過度的可能。
患有疾病的老人也應(yīng)消除對(duì)疾病過度擔(dān)心的心理，正如某科學(xué)家所說“不管疾病把人弄得多么丑陋和無能為力，但人絕不會(huì)就此不再是一個(gè)有性欲的生物”。和我們其余的人一樣，他們也有意愿、期望和需要。因此通過客觀檢查如耐受力檢測(cè)(蹬車試驗(yàn))對(duì)其重建性生活作出指導(dǎo)，并包括預(yù)防疾病發(fā)作措施如身邊有備用硝酸甘油等?？傊?，疾病對(duì)于老年人性生活不應(yīng)是一道不可逾越的障礙，性治療的目的之一就是幫助老年人在性方面得到滿足。
2.內(nèi)分泌治療 老年人出現(xiàn)性功能障礙可能與睪酮水平下降有關(guān)，適當(dāng)補(bǔ)充睪酮可提高性欲并促使性功能恢復(fù)，但應(yīng)注意睪酮用量過多會(huì)影響肝腎功能及血脂，也可加重動(dòng)脈粥樣硬化，增加血管栓塞的危險(xiǎn)性;有前列腺癌的患者應(yīng)禁用。通常應(yīng)用睪酮3～4周無效應(yīng)停藥，不宜長期服用。
3.藥物治療
(1)口服藥物：目前首選藥物西地那非(Sildenafil)，是一種5型磷酸二酯酶抑制藥。人類在性刺激的條件下，非膽堿能非腎上腺素能神經(jīng)及血管內(nèi)皮釋放介質(zhì)NO，該物質(zhì)可激活鳥苷酸環(huán)化酶，增高環(huán)鳥苷酸水平，促使平滑肌松弛，達(dá)到陰莖勃起。然而5型磷酸二酯酶可降解環(huán)鳥苷酸，從而使平滑肌松弛作用減弱，阻止其達(dá)到勃起作用。西地那非抑制磷酸二酯酶活性，提高了NO松弛平滑肌的作用，產(chǎn)生陰莖勃起。臨床證實(shí)該藥對(duì)各種類型的勃起功能障礙均有一定療效，但該藥物有面部潮紅、頭痛頭暈、視力影響、鼻塞等副作用，均為一過性反應(yīng)。由于西地那非可增加NO作用，因此不能與NO制劑如硝酸甘油合用，以免發(fā)生血壓過度下降，危及生命。
其他口服藥物如α阻滯藥酚妥拉明、育亨賓、多巴胺激動(dòng)劑阿撲嗎啡等均有一定療效。
(2)尿道內(nèi)注射藥物：目前多采用尿道內(nèi)注入前列地爾(前列腺素E1)栓劑，通過尿道黏膜進(jìn)入尿道海綿體至陰莖海綿體，治療勃起功能障礙。該藥物使用較方便，但效果不如西地那非，由于尿道給藥出現(xiàn)尿道陰莖不適副作用較多，達(dá)4.9%，但程度較輕。該藥可能有極少量進(jìn)入女方陰道，因此女方妊娠或計(jì)劃妊娠者不宜應(yīng)用。
(3)海綿體內(nèi)注射藥物：通常采用罌粟堿、酚妥拉明及前列地爾(前列腺素E1)，前兩種藥物出現(xiàn)陰莖異常勃起發(fā)生率較高，達(dá)3%～5%，較少應(yīng)用;前列地爾(前列腺素E1)疼痛副作用發(fā)生率較高，達(dá)3.5%;因此目前采用3種藥物聯(lián)合應(yīng)用可減少副作用發(fā)生率。但用藥途徑較復(fù)雜，病人難以接受。應(yīng)用頻率不能過高，否則可造成陰莖海綿體硬結(jié)等合并癥。
(4)真空縮窄裝置：采用負(fù)壓吸引物理方法使陰莖充血脹大，并在陰莖根部置橡皮環(huán)阻止靜脈回流，維持陰莖勃起。該法適用于老年人，每次阻斷血流不應(yīng)超過30min，有時(shí)可影響射精。
(5)手術(shù)治療：根據(jù)不同病因選擇。陰莖動(dòng)脈重建術(shù)，多采用腹壁下動(dòng)脈與陰莖背動(dòng)脈端側(cè)吻合或陰莖背深靜脈動(dòng)脈化，適用于外傷等造成的動(dòng)脈損傷，不適用于老年動(dòng)脈硬化患者。靜脈漏性勃起功能障礙采用陰莖背深靜脈及海綿體靜脈結(jié)扎術(shù)，然而其遠(yuǎn)期效果不佳，不適用于老年人。
陰莖假體置入術(shù)：主要有二大類，半硬性棒狀假體及可膨脹性陰莖假體，適用于器質(zhì)性勃起障礙，在各種治療措施無效時(shí)應(yīng)用。假體置入療效確切，但各種合并癥發(fā)生率較高，如感染、穿孔及機(jī)械故障等。
(6)中醫(yī)藥治療：祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根據(jù)不同病因、發(fā)病機(jī)制進(jìn)行辨證論治，采用中草藥、針灸及穴位注射等方法治療。
(二)預(yù)后
預(yù)后良好。
老年男性性功能障礙的護(hù)理
積極病因治療：糖尿病、高血脂病人應(yīng)控制原發(fā)病發(fā)展，過度吸煙及酗酒者應(yīng)禁煙酒，均有助于性功能的恢復(fù)。
參看
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