老年甲狀腺功能減退癥
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甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減，hypothyroidism)系甲狀腺激素合成分泌不足或生理效應不足所致的全身性疾病，可發(fā)生于任何年齡，老年人亦不少見。文獻報告年齡>65歲的老年人中，臨床甲減的患病率約為1%～5%，另有5%～15%的人群伴亞臨床性甲減，其患病率隨年齡增長而增高，住院病人中患病率更高。
目錄 |
老年甲狀腺功能減退癥的病因
(一)發(fā)病原因
(1)自身免疫性甲狀腺炎：以慢性淋巴細胞甲狀腺炎最常見，又稱橋本氏甲狀腺炎(Hashimotos thyroiditis)，是一自身免疫性疾病，是老年甲減最主要原因。初起時甲狀腺功能正常，有時伴甲亢癥群，但后期則常表現為甲減。體內?？蓽y得多種針對甲狀腺的自身抗體，但其炎癥和細胞毒損害的過程尚不清?，F發(fā)現有TSH受體抑制性抗體可與TSH受體結合，替代TSH的作用，可能與甲狀腺功能減退部分有關;微粒體抗體(實際上為過氧化物酶抗體)的出現可一定程度抑制甲狀腺激素的合成;甲狀腺球蛋白與其抗體復合物沉積于甲狀腺可損害甲狀腺和活化“K”細胞。 (2)放射治療后：多見于Graves病的放射性碘治療后，甲減的發(fā)生率隨時間的延長而增加。許多病例在碘治療后1年內出現甲減(與劑量有一定關系)，隨后每年甲減(與劑量無關)的發(fā)生率約為1%～5%。早期甲減與急性放射性甲狀腺炎有關，遲發(fā)甲減可能與低劑量放射性抑制或破壞DNA，終致甲狀腺細胞再生停止。此外，頸部惡性腫瘤的放射線治療亦可致甲減。
(3)手術治療：甲狀腺癌作甲狀腺全切除后;Graves病次全切除術后甲減的發(fā)生與殘余甲狀腺的多少及血供的完整性有關，有報告術后永久甲減的年發(fā)生率為1%～2%。
(4)藥物：抗甲狀腺藥物(包括硫脲類和咪唑類)過量;其他如對氨水楊酸，保泰松，過氯酸鉀、鈷、鋰及胺碘酮等亦可致甲減。
2.繼發(fā)性(下丘腦-垂體性)甲減主要由于垂體病變或垂體附件的病變致TSH分泌減少所致，常見為垂體瘤、垂體手術或放射治療后、顱咽管瘤及席漢病患者進入老年。少數可由下丘腦病變致TRH釋放不足而引起。
(二)發(fā)病機制
甲狀腺激素缺乏對全身所有組織均產生影響，所以癥狀是多方面的。甲狀腺激素缺乏引起的最主要病理生理改變是在全身各組織間隙中含有大量細胞外黏液性物質，該物質是由酸性黏多糖(透明質酸、硫酸軟骨素)與蛋白質組合而成的黏蛋白。這種黏蛋白親水力極強，吸聚大量水分，沉積在各組織間隙中。表現在皮膚上，逐漸被黏蛋白及酸性黏多糖浸潤而腫脹，皮膚表面角化、萎縮、毛囊內及汗腺管有角化栓塞呈特異性的“黏液性水腫”，心肌細胞間被黏蛋白及酸性黏多糖沉著，則間質水腫、心肌張力減退、心臟松弛而擴大，呈心肌假性肥大，重者可心肌纖維斷裂，細胞壞死，心包積液。大、小腦及下丘腦亦可有水腫及退行性變。引起智力低下、癡呆、神經萎縮及體溫下降等表現。
老年甲狀腺功能減退癥的癥狀
老年人甲減起病隱匿，僅少部分病人有特征的臨床表現和體癥——疲勞、遲鈍、抑郁、肌痛、便秘和皮膚干燥等，但有時即使有上述表現，常被誤以為由于衰老所引起，而不被注意和重視，以致漏診。
1.一般癥狀 活動能力下降、遲鈍、抑郁、少言懶語、畏寒少汗、體溫低于正常、聲音嘶啞、耳聾及味覺減退等。
2.面容和皮膚表情淡漠、面色蠟黃而蒼白、眼瞼和頰部虛腫，形成黏液水腫面容;皮膚干燥增厚、粗糙脫屑呈非壓陷性水腫，因血中胡蘿卜素增多，皮膚可呈淡黃色，因血膽固醇增高，偶可出現黃色瘤;指甲脆而增厚;毛發(fā)干枯、脆而無光澤，生長緩慢，甚至停止生長，眉毛稀疏，外1/3脫落;陰毛和腋毛亦稀疏脫落。
3.心血管系統(tǒng)脈搏緩慢、心音低鈍、血壓偏低、心輸出量降低，心臟呈雙側普遍性增大，心律失常少見，因為甲減對兒茶酚胺的敏感性下降。病久后，心肌纖維腫脹及退行性變，心肌間質黏蛋白和黏多糖沉積，水腫及間質纖維化，稱甲減性心臟病，但心衰的發(fā)生率低，對未經激素替代治療的甲減患者發(fā)生心衰需警惕其他器質性疾病合并存在。甲減患者冠心病的發(fā)生率明顯增高，但因組織代謝需要降低，心肌耗氧量減少，很少發(fā)生典型心絞痛。
漿膜腔積液：長期患甲減的病人，漿膜腔內積有液體，其中以心包積液較為重要，其特點為心率不快，積液量大，但因其發(fā)生緩慢，一般不引起心包液填塞癥狀。心包液比重高，內含高濃度蛋白質和膽固醇，而細胞數少;有時也伴有胸腔積液和腹水，其產生可能由于毛細血管通透性增加以及因局部黏液性水腫而嗜水性黏多糖和黏蛋白的堆積所致。
4.消化系統(tǒng) 患者常舌肥大、胃腸動力降低致食欲減退、嘔吐、腹脹、便秘，甚至出現麻痹性腸梗阻。許多患者有完全性胃酸缺乏，可能由于自身免疫同時影響胃黏膜，出現胃壁細胞自身抗體之故。肝臟可有間質水腫，肝內胡蘿卜素轉變?yōu)?a href="/w/%E7%BB%B4%E7%94%9F%E7%B4%A0A" title="維生素A">維生素A的過程障礙，致高胡蘿卜素血癥。
5.精神神經系統(tǒng)智力和記憶力減退，感覺遲鈍，反應緩慢，但理解力尚可，嗜睡，晚期重癥者可出現精神失常、木僵和癡呆，甚至昏迷，對鎮(zhèn)靜藥敏感，服后可誘發(fā)昏迷。一般認為精神癥狀與腦動脈硬化和腦細胞對氧和葡萄糖的代謝降低有關;小腦征群：共濟失調，手腳動作笨拙，言語發(fā)音不清及眼球震顫;腦神經：嗅覺、味覺、視覺及聽覺減退，甚至耳聾;深腱反射：膝反射和踝反射遲鈍或消失。黏液性水腫性昏迷是本病最嚴重的表現，可在幾小時和幾天內引起死亡，多見于60歲以上長期未被診斷和治療的病人。多見于冬季，由于環(huán)境溫度降低，機體對甲狀腺素需要量增加，黏液性水腫惡化，患者嗜睡越來越嚴重，以至失去知覺，昏迷常在幾天內緩慢發(fā)展。有時亦可在感染、創(chuàng)傷、手術、麻醉和鎮(zhèn)靜藥應用不當時突然發(fā)生。臨床表現有嗜睡、低體溫、低血壓、低血糖、心動過緩、呼吸困難和四肢肌肉松弛，可伴休克及心肺腎功能衰竭而危及生命。發(fā)生昏迷的確切機制不明確，可能是多因素綜合作用：低體溫使腦細胞不能正常工作，發(fā)生高度抑制;蛛網膜下腔或脈絡叢水腫變性，致腦脊液壓力增高;低血糖，大腦細胞對氧和葡萄糖的利用減少;甲減患者呼吸道阻力增加，肺活量和肺泡換氣功能減低，血二氧化碳濃度明顯增加，發(fā)生二氧化碳麻醉;甲減患者常合并腦動脈硬化，加之低血壓，腦血流量明顯降低;另外，甲狀腺素缺乏本身可阻礙腦細胞許多重要酶系統(tǒng)的活動，也與腦功能障礙有關。
6.肌肉和骨關節(jié)系統(tǒng)肌肉軟弱無力，主要累及肩、臀部肌肉，偶有重癥肌無力，肌強直和肌痛常見;骨代謝減低，骨形成和吸收均降低，骨密度增加，尿羥脯氨酸等排泄降低?？捎蟹翘禺愋缘?a href="/w/%E5%85%B3%E8%8A%82%E7%96%BC%E7%97%9B" title="關節(jié)疼痛">關節(jié)疼痛。
對有怕冷、少汗、便秘、食欲減退而體重反增加、皮膚干粗、手掌皮膚發(fā)黃、記憶力減退、反應遲鈍、聲嘶及水腫等癥狀，或廣泛的ST-T改變、低電壓。甚至出現心包等漿膜腔積液的病人，及時做甲狀腺功能檢查，診斷并不困難。
由于老年人甲減表現與衰老改變或其他老年病表現常難以區(qū)分，特別是亞臨床甲減病人更無臨床線索，因此實驗室甲狀腺功能檢查是確立診斷的關鍵。對有下述情況者，即使無甲減癥狀，應考慮甲減可能，進行甲狀腺功能檢查：①有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎或其他甲狀腺炎病史者;②曾因各種原因做過甲狀腺手術或甲狀腺及頸部放射治療者;③甲狀腺腫大或有結節(jié)者;④高脂血癥，尤其血清膽固醇升高者;⑤有其他自身免疫疾病患者。
老年甲狀腺功能減退癥的診斷
老年甲狀腺功能減退癥的檢查化驗
1.一般檢查
(1)常有輕中度正常細胞型和正色素性貧血，少數也可見小細胞低色素和大細胞性貧血，但血色素很少<100g/L，導致貧血的常見原因可能與鐵、葉酸和維生素B12缺乏有關，另外甲狀腺素可一定程度刺激骨髓造血，甲狀腺素的缺乏將使骨髓造血功能處于相對抑制狀態(tài)。
(2)中重度甲減可見血清膽固醇、三酸甘油、肌酸磷酸激酶、醛縮酶、谷草轉氨酶等均可升高;低鈉血癥伴或不伴抗利尿激素不適當分泌增多綜合征也可見到;腎小球濾過率、腎血流量及腎小管分泌能力可減低，尿酸排泄減少，因此血尿酸增高;血糖正常或偏低，口服葡萄糖耐量曲線低平。
2.甲狀腺功能檢查
(1)基礎代謝率測定：常低于-20%，約80%的患者基礎代謝率在-20%～-40%之間，下降程度往往與病情嚴重程度成比例，治療獲得效果后，基礎代謝率上升至正常范圍，但基礎代謝率影響因素較多，結果常較實際值高。
(2)甲狀腺攝碘率：甲減病人甲狀腺很少有放射性碘的沉集，攝碘率低于正常，呈低平曲線。
(3)TSH測定：由于甲狀腺激素減少，對垂體TSH反饋抑制作用減低，于是TSH分泌增加，其增加程度反映血中甲狀腺素下降程度，是診斷甲減最敏感的指標。用放射免疫測定TSH，正常人多<10μU/ml，用敏感的免疫放射法測定TSH，正常人多在0.3～5μU/ml，若TSH正常，則基本可排除甲減。輕度甲減(亞臨床性甲減或稱代償性甲減：TSH增高，T3和T4正常，無甲減的臨床表現)TSH在5～15μU/ml;臨床甲減TSH多>20μU/ml。此外，TSH測定對鑒別原發(fā)性甲減和繼發(fā)性甲減也具重要價值，原發(fā)性甲減TSH增高，而繼發(fā)性甲減TSH降低或正常。
(4)T4和T3測定：包括TT4、TT3、FT4和FT3測定。TT4可通過放射免疫測定，它包括結合和游離T4兩部分，是甲狀腺素的直接測定。甲減時，TT4常<3μg/dl，早于TT3的下降;TT3測定對甲減的診斷價值不大，約30%的臨床甲減患者TT3正常，僅在后期和病重者，TT3降低<100μg/dl;反T3常明顯降低，正常值為47±10μg/dl，本病由于T4、T3產量均不足，同時T4轉化為T3傾向增多以代償甲減，以致反T3下降，常<20±8μg/dl;FT4能直接反應甲狀腺功能;是診斷甲減最可靠指標，診斷符合率達100%。FT3對甲減的診斷價值低于TT4。對甲減診斷敏感性的順序一般：TSH≥FT4>TT4>FT3>TT3。
(5)TSH興奮試驗：在TSH不能測定之前常用于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性甲減，目前已很少使用。它通過肌注TSH前后甲狀腺吸碘率的變化以了解甲狀腺的儲備功能，每天肌注TSH 10U，連續(xù)3天，肌注TSH前后作甲狀腺吸碘率測定(3h及24h)，如甲狀腺吸碘率明顯升高，提示繼發(fā)性甲減，不升高者為原發(fā)性甲減。本法具有以下缺點：需口服放射性碘和放射性暴露;費用較貴且耗時;可能存在對動物TSH的過敏反應;對繼發(fā)性甲減患者，可能誘發(fā)腎上腺功能不全，如事先未給予糖皮質激素，甚至可能誘發(fā)危象。
(6)TRH興奮試驗：主要用于鑒別繼發(fā)性抑或原發(fā)性甲減，靜脈注射TRH 200～500μg后，正常情況下，TSH很快上升5～25μU/ml，30min達高峰，120min時恢復正常。如TSH呈延遲增高反應，提示病變可能在下丘腦水平;如無增高反應，病變可能在垂體;如TSH原來較高，TRH刺激后更高，則提示為原發(fā)性甲減。
(7)甲狀腺自身抗體測定：與自身免疫有關的甲減(多數為原發(fā)性)，體內?？蓽y得數種針對甲狀腺的自身抗體，如TSH受體抑制性抗體、微粒體抗體、甲狀腺球蛋白抗體和第二膠質抗體等，一些患者中還可檢測有TSH受體刺激性抗體，其意義尚不十分清楚。
1.影像學檢查 顱骨X線攝片、簿分層攝影、電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)或甚而腦室造影以檢查引起甲減的垂體或下丘腦的器質性病變。但長期未得到治療的甲減患者垂體和蝶鞍可繼發(fā)性增大，甚至呈垂體瘤樣表現，需結合臨床和實驗室檢查結果綜合分析。
2.其他 心電圖呈竇性心動過緩、低電壓、T波低平或倒置、P-R間期或QRS時限有時延長，有時有房室傳導阻滯。超聲心動圖可顯示左心室舒張和收縮功能降低，心包積液和非對稱性室間隔肥厚。腦電圖可呈彌漫性異常，頻率偏低，節(jié)律不齊。彩色經顱多普勒常顯示有腦動脈硬化和腦血流減低。
老年甲狀腺功能減退癥的鑒別診斷
1.正常甲狀腺病態(tài)綜合征(normalthyroid sick sydrome，ESS)，患者處于正常甲狀腺功能狀態(tài)，而甲狀腺功能實驗室測定有異常：血清T3降低和反T3增高，TT4正?；蚪档停?a href="/w/TSH" title="TSH" class="mw-redirect">TSH不升高。ESS常見于各種急性和慢性非甲狀腺疾病或應激，如饑餓、蛋白質和長期能量攝入不足、嚴重創(chuàng)傷、心肌梗死、慢性腎衰、糖尿病酮癥、神經性厭食、肝硬化和敗血癥等，此時，T4在外周組織轉變?yōu)門3減少，而轉變?yōu)榉碩3增多及甲狀腺素與甲狀腺結合球蛋白結合減少所致。如反T3低，則提示合并有甲減。ESS主要是針對基礎疾病的治療。
2.慢性腎炎(水腫型)和腎病綜合征慢性腎炎和腎病綜合征的臨床表現和甲減有相似之處，但腎病患者水腫呈凹陷性，眼底視網膜滲出和出血，尿檢有紅細胞和蛋白管型及腎功能減退明顯等。
3.貧血 病人皮膚蒼黃，但甲減患者常對冷敏感更為明顯，腦力和體力活動遲鈍及脫發(fā)等，實驗室檢查不難鑒別。
4.其他 甲減的臨床表現變化多端，常以某一較突出的癥狀而就診，例如因冠心病或“原因不明”的心臟擴大而就診心血管科;因聲音嘶啞而看五官科;因抑郁、精神失常而看精神科，甚至被收住入精神病院;因嗜睡、運動失調或偏癱而就診神經科;因貧血而看血液科等，如對本病沒有全面的認識，并熟悉各種不典型癥狀，隨時提高警惕，則易于誤診和漏診。
老年甲狀腺功能減退癥的并發(fā)癥
黏液性水腫昏迷：是甲減危象表現，易發(fā)生在老年病人中，病死率高達50%以上。主因嚴重甲減未得到應有治療，在感染、創(chuàng)傷、饑餓、寒冷及其他應激刺激下，使病情極度加重所致。在甲減的臨床表現基礎上，出現體溫不升、皮膚干冷伴蒼黃水腫、心率過緩、呼吸慢而無力、低血壓、嗜睡、呈冬眠狀態(tài)，逐漸進入昏迷。
老年甲狀腺功能減退癥的西醫(yī)治療
(一)治療
對老年甲減治療應十分慎重，用藥不當會造成不良后果。由于老年甲減多合并有冠狀動脈硬化及狹窄，心排出血量減少及心肌的血供不足，只能維持低代謝的需要量;如果大量快速地投予甲狀腺激素，全身的新陳代謝增強，心肌需要量也相應增加，但狹窄的冠狀動脈不能增加灌注血量，滿足不了心肌的需要，以致引起心絞痛或心肌梗死。老年甲減由于延誤診斷等原因，長期得不到合理治療，以致將病程拖得很長(數年或10數年)。因此，腎上腺皮質多有不同程度的受累，當給予超負荷量的甲狀腺激素時，全身代謝率增加，對腎上腺皮質激素的需要量也增加，但已部分受累的腎上腺皮質很難產生更多的激素，呈相對性腎上腺皮質激素缺乏，嚴重者可能引起急性腎上腺皮質功能不全，乃至危象甚至死亡。因此，在病程長、病情重，特別是黏液性水腫昏迷患者，應短期補充一定量的皮質激素。
治療包括長期的替代治療和短期的黏液水腫昏迷的搶救治療。
1.替代療法 治療原則是甲狀腺激素要從極小劑量開始，視病情逐漸增量，維持量多數需持續(xù)終生，不可隨意中斷。甲狀腺功能水平不一定要完全正常，保持正常的低限或接近正常的低水平便可。
甲狀腺激素的種類有：甲狀腺粉(片)、左甲狀腺素鈉(L- T4)和碘塞羅寧(三碘甲狀腺原氨酸)，它們的劑量關系為：甲狀腺粉(片)40mg相當于左甲狀腺素鈉(L- T4) 100μg相當于L-T3 37.5μg。碘塞羅寧(T)3的作用比左甲狀腺素鈉(L- T4)和甲狀腺粉(片)快而強，但作用的時間較短，多用于搶救黏液水腫昏迷。甲狀腺粉(片)和左甲狀腺素鈉(L- T4)是替代治療的首選藥物。但由于甲狀腺粉(片)是從動物甲狀腺中提取的，因此，其生物效價不穩(wěn)定，故以合成的左甲狀腺素鈉(L- T4)為優(yōu)。
甲狀腺粉(片)：國內應用最多，老人從極小劑量開始，10mg/d，增加劑量依病情及是否并發(fā)心臟病而定，無心臟疾患者每1周遞增10mg/d，并發(fā)心臟疾患者每2周遞增10mg/d，最終劑量可增至40～80mg/d，分～3次服用。當癥狀改善，心率及TSH，FT4，FT3接近正常水平時，將原劑量減少至適當的長期維持量，一般20～80mg/d。治療過程中如有心悸、心律不齊、心動過速、煩躁、多汗等，可酌情減量或暫停。
L-T4制劑或T3制劑：左甲狀腺素鈉(L- T4)從25μg/d，L-T3從15μg/d開始，分別按25μg/d，15μg/d遞增，增量方法同甲狀腺片，維持量左甲狀腺素鈉(L- T4)為50～200μg/d，L-T3為25～50μg/d。
左甲狀腺素鈉(L- T4)和L-T3的混合制劑：左甲狀腺素鈉(L- T4)和L-T3按4∶1的比例配成合劑，其優(yōu)點是有類似內生生理性的甲狀腺激素作用。
2.黏液水腫性昏迷的治療 本病雖為少見，但病情危重，必須及時搶救，否則病死率可達50%～70%。一經確診應立即補充甲狀腺激素，可用碘塞羅寧(三碘甲腺原氨酸鈉)40μg，每6小時1次，或靜注左甲狀腺素鈉(L- T4) 200μg，每6小時1次。以上兩藥應用3～5天后依病情改成碘塞羅寧40～60μg/d靜注，左甲狀腺素鈉(L- T4) 50～70μg/d靜注，逐漸再改成口服制劑。如無靜脈注射制劑時可鼻飼碘塞羅寧(T3) 25～50μg，每6小時1次或左甲狀腺素鈉(L- T4) 100μg，每6小時1次，逐漸減成通常劑量。如果以上藥物均找不到時，可用甲狀腺粉(片)60mg立即鼻飼，每6小時1次，待患者清醒后逐漸改為口服常規(guī)用量。
同時根據患者出現的低血鈉、低血糖、低血壓休克及其他心、腎功能不全等予以相應的治療。給予一定量的腎上腺皮質激素也是十分重要的。老年黏液性水腫患者，體溫過低往往是發(fā)生昏迷的先兆，個別患者體溫可低至21℃。老年甲減體溫過低的特點是沒有寒戰(zhàn)反應，治療中應注意保溫，以防熱量進一步喪失。
(二)預后
甲減的預后非常好，這取決于甲狀腺激素替代治療是否長期保持甲狀腺功能處在正常水平。
老年甲狀腺功能減退癥的護理
1.有效控制甲減，避免過度勞累、創(chuàng)傷、饑餓、寒冷。
2.定期做甲狀腺功能等檢查。
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