流行性出血熱
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流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱，是由流行性出血熱病毒引起的自然疫源性疾病，流行廣，病情危急，病死率高，危害極大。世界上人類病毒性出血熱共有13種，根據(jù)該病腎臟有無損害，分為有腎損及無腎損兩大類。在我國主要為腎綜合征出血熱（HFRS）。在病原體未解決前，在我國稱流行性出血熱(EHF)；在朝鮮稱朝鮮出血熱(KHF)；在俄羅斯稱出血性腎病腎炎(HNN)；由于特異性血清學(xué)診斷的確立及病原學(xué)的解決，1982年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一定名為腎綜合征出血熱?，F(xiàn)中國仍沿用流行性出血熱的病名。
本病是由病毒引起以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。是以發(fā)熱、出血傾向及腎臟損害為主要臨床特征的急性病毒性傳染病。本病主要分布于歐亞大陸，但HFRS病毒的傳播幾乎遍及世界各大洲。在我國已有半個世紀(jì)的流行史，全國除青海、臺灣省外均有疫情發(fā)生。八十年代中期以來，我國本病年發(fā)病數(shù)逾已10萬，已成為除病毒性肝炎外，危害最大的一種病毒性疾病。
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病原
本病的病原為病毒。1976年南朝鮮李鎬汪報告在黑線姬鼠趄鮮亞種的肺和腎組織中發(fā)現(xiàn)了朝鮮出血熱抗原的存在，并用免疫熒光抗體法檢查，證實(shí)其具有特異性。1978年用非疫區(qū)黑線姬鼠首次分離到可以傳代的朝鮮出血熱病毒，此病毒已分別在A-549（人肺癌）傳代細(xì)胞及大白鼠傳代，定名為“朝鮮出血熱病毒”或稱“漢坦病毒”。并證實(shí)蘇聯(lián)、日本、瑞典、芬蘭和我國發(fā)生的有腎綜合征出血熱為同一種病原所致。我國對本病病原學(xué)和血清學(xué)也進(jìn)行了大量研究工作，1981年我國也用同樣方法分離到EHF病毒。還從流行性出血熱（簡稱出血熱）疫區(qū)的褐家鼠肺組織及綠猴腎（Vero-E6）細(xì)胞中分離到病毒，并從早期患者的血液及單核白細(xì)胞、骨髓細(xì)胞、淋巴結(jié)、肝、肺、腎等組織中直接分離到病毒，在短時間內(nèi)本病病毒抗原體檢測方法已經(jīng)較廣泛地應(yīng)用于特異性診斷及血清流行病學(xué)調(diào)查；并闡述了病毒生物學(xué)性狀，理化特性；對于病毒的形態(tài)和形態(tài)發(fā)生過程、病毒株的抗原性以及生物性狀和分子結(jié)構(gòu)等也有了初步了解。
本病毒屬布尼亞病毒科的一個屬，稱為漢坦病毒屬。電鏡可見病毒為圓形中等大小的顆粒，平均直徑約120nm（90～160nm），有雙層包膜，表面有微突，包膜內(nèi)為顆粒線狀結(jié)構(gòu)，感染細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)常見較多的包涵體。病毒的核酸為單鏈、負(fù)性RNA型，分大（L）、中（M）、?。⊿）三不同片段。病毒蛋白由四個結(jié)構(gòu)蛋白組成，即G1、G2為為包膜糖蛋白，NP為核蛋白，L蛋白可能為多聚酶。G1、G2蛋白上存在中和抗原和血凝素抗原，并能誘導(dǎo)中和抗體。病毒對脂溶劑很敏感，易被紫外線及γ射線滅活，一般消毒劑（碘酒、酒精、福爾馬林等）均可將病毒殺滅。自然情況下，本病毒僅對人引起疾病。在宿主動物中表現(xiàn)為隱性持續(xù)感染，無癥狀及明顯病變。現(xiàn)有兩種動物模型：一為感染模型，供分離和培養(yǎng)病毒及感染試驗(yàn)用，如長瓜沙鼠，家兔人工感染后可產(chǎn)生一種短程和自限性感染。另為致病模型，供發(fā)病機(jī)理及研制疫苗用。如將本病毒接種于2--4日乳齡小白鼠腦內(nèi)，能產(chǎn)生全身彌漫性感染，并發(fā)病致死。人肺癌傳代細(xì)胞（A549）、綠猴腎傳代細(xì)胞（Vero-E6）及大白鼠肺原代細(xì)胞，人胚肺二倍體細(xì)胞（2BS）株對病毒繁殖敏感，可用于病毒分離、增毒、診斷抗原的制備及研究特效藥物等。此外，敏感的正常的二倍體細(xì)胞還可以用于疫苗研制。美國、日本和我國均已研制出抗流行性出血熱病毒的單克隆抗體，其特異性強(qiáng)、敏感性高，在血清學(xué)診斷、病毒鑒定、抗原分型以及疫苗研究等方面都有重要價值。
疾病病因
（一）宿主動物和傳染源：主要是小型嚙齒動物、包括姬鼠屬（主要為黑線姬鼠）、大鼠屬（主要為褐家鼠、大白鼠）、鼠（棕背、紅背）、田鼠屬（主要為東方田鼠）、倉鼠屬（主要為黑線倉鼠）和小鼠屬（小家鼠，小白鼠）。我國已查出30種以上動物可自然攜帶本病毒，除嚙齒動物外，一些家畜也攜帶EHFV，包括家貓、家兔、狗、豬等，證明有多宿主性。這些動物多屬偶然性攜帶，只有少數(shù)幾個鼠種從流行病學(xué)證明為本病的傳染源，其中在我國黑線姬鼠為野鼠型出血熱的主要宿主和傳染源，褐家鼠為城市型（日本、朝鮮）和我國家鼠型出血熱的主要傳染源，大林姬鼠是我國林區(qū)出血熱的主要傳染源。至于其它攜帶本病毒的鼠類在流行病學(xué)上的作用，有待進(jìn)一步觀察研究。
（二）傳播途徑：主要傳播為動物源性，病毒能通過宿主動物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。
目前認(rèn)為有以下途徑可引起出血熱傳播：
⒈呼吸道。含出血熱病毒的鼠排泄物污染塵埃后形成的氣溶膠顆粒經(jīng)呼吸道感染。
⒉消化道。進(jìn)食含出血熱病毒的鼠排泄物污染的食物、水，經(jīng)口腔粘膜及胃腸粘膜感染。
⒊接觸傳播。被鼠咬傷、鼠類排泄物、分泌物直接與破損的皮膚、粘膜接觸。
（三）人群易感性：一般認(rèn)為人群普遍易感，隱性感染率較低，在野鼠型多為3～4%以下；但家鼠型疫區(qū)隱性感染率較高，有報告為15%以上，一般青壯年發(fā)病率高，二次感染發(fā)病罕見。病后在發(fā)熱期即可檢出血清特異性抗體，1--2周可達(dá)很高水平，抗體持續(xù)時間長。
（四）流行特征
1．病型及地區(qū)分布 本病主要分布在亞洲的東部、北部和中部地區(qū)，包括日本（城市型及實(shí)驗(yàn)動物型均為大鼠型EHFV引起）、朝鮮（城市型、野鼠型、實(shí)驗(yàn)動物型）、蘇聯(lián)遠(yuǎn)東濱海區(qū)（野鼠型）及我國（野鼠型、家鼠型、實(shí)驗(yàn)動物型），正常人群血清中發(fā)現(xiàn)EHF血清型病毒抗體的地區(qū)遍及世界各大洲，許多國家和地區(qū)沿海港口城市的大鼠（多為褐家鼠）自然攜帶EHFV抗原及/或抗體，表明它們具有世界性分布，特別是在沿海城市大鼠中擴(kuò)散傳播，因此已成為全球公共衛(wèi)生問題。
在我國經(jīng)病原學(xué)或血清學(xué)證實(shí)26個省市自治區(qū)，近年來伴隨家鼠型的出現(xiàn)，疫區(qū)也迅速蔓延，并向在大、中城市、沿海港口擴(kuò)散已成為一個嚴(yán)重而急待解決的問題。
近年在東歐巴爾干半島各國發(fā)生一種類似亞洲的野鼠型EHF重型HFRS，病死率高達(dá)19～30%。重型HFRS先發(fā)現(xiàn)于保加利亞，近年在南斯拉夫，阿爾巴尼亞和希臘相繼經(jīng)血清學(xué)證實(shí)有重型的發(fā)生或流行。在歐洲的比、荷、英、法還發(fā)生由大白鼠引起的實(shí)驗(yàn)動物型HFRS，其病原屬家鼠型EHFV。
HFRS流行病學(xué)分型與前述病原學(xué)分型密切相關(guān)。由于幾種宿主攜帶的病毒抗原性不同，而將HFRS分為不同血清型，而不同宿主鼠種由于習(xí)慣不同又構(gòu)成不同的流行型。區(qū)分為野鼠型、家鼠型及實(shí)驗(yàn)動物型。歐洲重型HFRS由黃頸姬鼠傳播，也是野鼠型，病原為V型病毒。
2．季節(jié)性 全年散發(fā)，野鼠型發(fā)病高峰多在秋季，從10月到次年1月，少數(shù)地區(qū)春夏間有一發(fā)病小高峰。家鼠型主要發(fā)生在春季和夏初，從3月到6月。其季節(jié)性表現(xiàn)為與鼠類繁殖、活動及與人的活動接觸有關(guān)。
發(fā)病機(jī)理
由于免疫學(xué)、免疫病理及病原學(xué)研究的進(jìn)展，認(rèn)為病毒感染是引起發(fā)病的始動環(huán)節(jié)。主要理由：①由于病毒本身的作用可直接損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成廣泛性的小血管損害，進(jìn)而導(dǎo)致各臟器的病理損害和功能障礙。②由于病毒在體內(nèi)復(fù)制，病毒抗原刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，引起免疫損傷所致。③此外，由于多器官的病理損害和功能障礙，又可相互影響，相互促進(jìn)，使本病的病理過程更加復(fù)雜化，因而目前尚不能用一種學(xué)說解釋全部發(fā)病機(jī)理。
1．病毒感染是引起發(fā)病的始動環(huán)節(jié)
本病的主要病理生理過程，起因于全身小血管和毛細(xì)血管的損傷，造成這種血管系統(tǒng)改變的直接因素，迄今尚未完全闡明。早年多認(rèn)為病毒直接損害小血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管擴(kuò)張、變性、脆性和通透性增強(qiáng)，由此導(dǎo)致一系列病理生理改變。當(dāng)時由于病毒分離尚未成功，缺乏病原學(xué)的定位證據(jù)。又由于本病免疫功能異常，故又認(rèn)為在發(fā)病機(jī)理中可能免疫反應(yīng)起主導(dǎo)作用。近年來由于病毒分離成功，證明在發(fā)熱期患者血中可分離出病毒，病程早期有病毒血癥存在。在乳小白鼠感染后病毒可存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞中并造成損害。通過對人體和胎作多種組織器官病毒抗原的定位研究和體外實(shí)驗(yàn)。證明本病毒抗原可在人體全身器官的血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛分布；人體肝、肺、腎、骨髓及淋巴結(jié)等可能為本病毒感染的重要靶器官；單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)可能為重要的感染靶細(xì)胞。說明本病患者早期臟器內(nèi)即有病毒增殖，且對免疫器官，免疫細(xì)胞直接損害，導(dǎo)致免疫功能失調(diào)，因而病毒的直接作用起著先導(dǎo)作用，是造成組織細(xì)胞損傷的始動原因。
2．免疫病理反應(yīng)
病毒作用重要的始動因素，一方面可能導(dǎo)致感染細(xì)胞功能及結(jié)構(gòu)的損害，另一方面是激發(fā)了機(jī)體免疫應(yīng)答，而后者既有清除感染病毒、保護(hù)機(jī)體的有利作用，又有引起免疫病理反應(yīng)（如Ⅲ、Ⅰ型）造成機(jī)體組織損傷的不利作用。患者普遍存在免疫功能異常，表現(xiàn)為體液免疫亢進(jìn)，非特異性細(xì)胞免疫抑制和補(bǔ)體水平迅速下降，其動態(tài)變化與病情，病程密切相關(guān)，特異性抗體在病程早期即已出現(xiàn)。易形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，并沉積與附著到小血管壁、腎小球、腎小管基底膜以及紅細(xì)胞和血小板表面，引起免疫病理反應(yīng)，從而引起器官組織的病損和功能改變，主要表現(xiàn)為Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，另外病程早期可能有Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)參與，表現(xiàn)為血清中IgE抗體增高，嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞，在病毒抗原誘導(dǎo)下，釋放組織胺，由此引起小血管擴(kuò)張、通透性增加、血漿外滲、形成早期充血、水腫等癥狀。最近又發(fā)現(xiàn)細(xì)胞毒性T細(xì)胞可能參與發(fā)病機(jī)理，機(jī)體免疫機(jī)制的失衡在造成或加重免疫病理反應(yīng)起了一定作用。
發(fā)病機(jī)理尚有很多問題不清，例如病毒作用與免疫病理損傷之間的關(guān)系，病毒感染與免疫調(diào)節(jié)機(jī)制失衡的因果關(guān)系，病毒直接作用與免疫病理損傷在不同病程所處的地位等，有待于進(jìn)一步深入研究。
病程在4～6日，體溫下降前后，常發(fā)生原發(fā)性休克。以后在腎功能衰竭期間，因水鹽平衡失調(diào)，繼發(fā)感染和內(nèi)臟大出血等可引起繼發(fā)性休克。原發(fā)性休克主要發(fā)生原因是由于小血管通透性增加，大量血漿外滲，血液濃縮，血管容量驟減所致，故稱“感染中毒性失血漿性休克”。小動脈擴(kuò)張、間質(zhì)性心肌炎、DIC的發(fā)生亦可能加重休克。
本病出血原因可能在不同時期有不同因素，發(fā)熱期出血是由于血管壁受損和血小板減少所致，后者可能與修補(bǔ)血管的消耗及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。休克期以后的出血加重，主要由于DIC所導(dǎo)致的消耗性凝血障礙，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和內(nèi)臟微血栓形成等。發(fā)病早期血中游離肝素增加，急性腎衰時尿毒癥影響血小板功能也是出血的重要原因。
本病的腎臟損害與一般急性腎小管壞死相同，主要由于腎小球?yàn)V過率下降，腎小管回吸收功能受損，腎小球?yàn)V過率下降可能與腎內(nèi)腎素增加有關(guān)。DIC或抗原抗體復(fù)合物沉積等導(dǎo)致腎小球中微血栓形成亦為少尿的原因。由于缺血、腎小管變性、壞死、間質(zhì)水腫，致使腎小管被壓及受阻，也為導(dǎo)致少尿原因之一?！ ?/p>
病理改變
皮膚、粘膜和各系統(tǒng)和組織器官有廣泛充血、出血和水腫，嚴(yán)重者伴壞死灶形成。其中以腎髓質(zhì)、右心房內(nèi)膜、腦垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)最明顯，表現(xiàn)為：
1．全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害，表現(xiàn)內(nèi)臟毛細(xì)血管高度擴(kuò)張、充血、腔內(nèi)可見血栓形成。血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性，重者血管壁變成網(wǎng)狀或纖維蛋白樣壞死，內(nèi)皮細(xì)胞可與基底膜分離或壞死脫落。
2．多灶性出血 全身皮膚粘膜和器官組織廣泛性出血，以腎皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處，右心房內(nèi)膜下，胃粘膜和腦垂體前葉最明顯，發(fā)熱期即可見到，少尿期最明顯。
3．嚴(yán)重的滲出和水腫 病程早期有球結(jié)膜和眼瞼水腫，各器官、體腔都有不同程度的水腫和積液，以腹膜后、縱隔障、肺及其他組織疏松部最嚴(yán)重，少尿期可并發(fā)肺水腫和腦水腫。
4．灶性壞死和炎性細(xì)胞浸潤 多數(shù)器官組織和實(shí)質(zhì)細(xì)胞有凝固性壞死灶，以腎髓質(zhì)、腦垂體前葉、肝小葉中間帶和腎上腺皮質(zhì)最常見。在病變處可見到單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤?！ ?/p>
疾病癥狀
潛伏期為5～46天，一般為1～2周。本病典型表現(xiàn)有 起病急，有發(fā)熱（38～40℃）、三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛）以及惡心、嘔吐、胸悶、腹痛、腹瀉、全身關(guān)節(jié)痛等癥狀，皮膚粘膜三紅（臉、頸和上胸部發(fā)紅），眼結(jié)膜充血，重者似酒醉貌。口腔粘膜、胸背、腋下出現(xiàn)大小不等的出血點(diǎn)或瘀斑，或呈條索狀、抓痕樣的出血點(diǎn)。隨著病情的發(fā)展，病人退燒，但癥狀反而加重，繼而出現(xiàn)低血壓、休克、少尿、無尿及嚴(yán)重出血等癥狀。典型的出血熱一般有發(fā)熱、低血壓、少尿、多尿及恢復(fù)五期經(jīng)過。如處理不當(dāng)，病死率很高。因此，對病人應(yīng)實(shí)行“四早一就”，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早休息、早治療，就近治療，減少搬運(yùn)。
出血熱早期癥狀主要是發(fā)熱、頭痛、腰痛、咽痛、咳嗽、流涕等，極易與感冒混淆，造成誤診而延誤病情；不少患者由于出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、尿少、水腫等癥狀而被誤診為急性腎炎或泌尿系統(tǒng)感染；部分患者可有惡心、嘔吐或腹瀉等癥狀而被誤診為急性胃腸炎；少數(shù)患者有發(fā)熱、畏寒、頭痛、乏力癥狀，皮膚粘膜有出血點(diǎn)，或白細(xì)胞數(shù)增高，與敗血癥非常相似。
（一）發(fā)熱期：主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細(xì)血管損害引起的癥狀。
大多突然畏寒發(fā)熱，體溫在1～2日內(nèi)可達(dá)39～40℃，熱型以弛張熱及稽留熱為多，一般持續(xù)3～7日。出現(xiàn)全身中毒癥狀，高度乏力，全身酸痛，頭痛和劇烈腰痛、眼眶痛，稱為“三痛”。
（二）低血壓期：主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)。一般在發(fā)熱4～6日，體溫開始下降時或退熱后不久，患者出現(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克。
（三）少尿期：少尿期與低血壓期常無明顯界限。
（四）多尿期：腎臟組織損害逐漸修復(fù)，但由于腎小管回吸收功能尚未完全恢復(fù)，以致尿量顯著增多。
（五）恢復(fù)期：隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，尿量減至3000ml以下時，即進(jìn)入恢復(fù)期。尿液稀釋與濃縮功能逐漸恢復(fù)，精神及食欲逐漸好轉(zhuǎn)，體力逐漸恢復(fù)?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
少尿期常與低血壓休克期重疊而無明顯界限。在低血壓中、后期即可出現(xiàn)少尿，也有人從發(fā)熱期直接進(jìn)入少尿期，而表現(xiàn)發(fā)熱。低血壓和少尿期重疊常為重型病例。
1、少尿期的出現(xiàn)及持續(xù)時間：一般在病程的第5-8病日，早者第3病日，晚者第10病日，持續(xù)2-5天。
2、少尿強(qiáng)度：24h尿量<1000ml者為少尿傾向，<500ml者為少尿，<50ml者為無尿，有些病例少尿不明顯，但存在氮質(zhì)血癥，稱之為“無少尿型腎功衰竭”。
3、少尿期的臨床表現(xiàn)：由于腎功衰竭，腎臟排泄功能障礙，體內(nèi)大量代謝物及液體潴留，電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和/或尿毒癥，酸中毒，高血容量綜合征，如厭食惡心，腹脹，頭暈頭痛，皮膚大片淤斑，呼吸深快，心肌收縮無力，血壓下降，高血容量時出現(xiàn)頭脹痛，體毒V充盈，脈洪大，血壓上升，心率上升，紅細(xì)胞，血紅蛋白，壓積下降。
潛伏期為5～46天，一般為1～2周。本病典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血和腎臟損害三類主要癥狀，以及發(fā)熱、低壓，少尿、多尿與恢復(fù)期等五期臨床過程。多數(shù)病例臨床表現(xiàn)并不典型，或某期表現(xiàn)突出，或某期不明顯而呈“越期”現(xiàn)象，或前兩、三期重疊。
（一）發(fā)熱期 主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細(xì)血管損害引起的癥狀。
大多突然畏寒發(fā)熱，體溫在1～2日內(nèi)可達(dá)39～40℃，熱型以弛張及稽留為多，一般持續(xù)3～7日。出現(xiàn)全身中毒癥狀，高度乏力，全身酸痛，頭痛和劇烈腰痛、眼眶痛，稱為“三痛”。頭痛可能與腦血管擴(kuò)張充血有關(guān)；腰痛與腎周圍充血、水腫有關(guān)；眼眶痛可能為眼球周圍組織水腫所致。胃腸道癥狀也較為突出，常有食欲有振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。重者可有嗜睡、煩躁及譫語等。但熱度下降后全身中毒癥狀并未減輕或反而加重，是不同于其他熱性病的臨床特點(diǎn)。
顏面、頸部及上胸部呈彌漫性潮紅，顏面和眼瞼略浮腫，眼結(jié)膜充血，可有出血點(diǎn)或瘀斑和球結(jié)合膜水腫，似酒醉貌。在起病后2～3日軟腭充血明顯，有多數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)。兩腋下、上胸部、頸部、肩部等處皮膚有散在、簇狀或搔抓狀、索條樣的瘀點(diǎn)或瘀斑。重者的瘀點(diǎn)、瘀斑可遍及全身，且可發(fā)生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情較重，多由DIC所致。
（二）低血壓期 主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)。
一般在發(fā)熱4～6日，體溫開始下降時或退熱后不久，患者出現(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克。可全并DIC、心力衰竭、水電解質(zhì)平衡失調(diào)，臨床表現(xiàn)心率加快，肢端發(fā)涼，尿量減少，煩躁不安，意識不清，口唇及四肢末端發(fā)紺，呼吸短促，出血加重。本期一般持續(xù)1～3日，重癥可達(dá)6日以上。且常因心腎功能衰竭造成死亡，此期也可不明顯而迅速進(jìn)入少尿或多尿期。
（三）少尿期 少尿期與低血壓期常無明顯界限，二者經(jīng)常重疊或接踵而來，也有無低血壓休克，由發(fā)熱期直接進(jìn)入少尿期者。24小時尿少于400ml為少尿，少于50ml者為無尿。本期主要臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥，水電解質(zhì)平衡失調(diào)。也可因蓄積于組織間隙的液體大量回入血循環(huán)，以致發(fā)生高血容量綜合征。
本期多始于6～8病日，血壓上升，尿量銳減甚至發(fā)生尿閉。重者尿內(nèi)出現(xiàn)膜狀物或血尿，此期常有不同程度的尿毒癥、酸中毒及電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉及低鈣血癥等）的表現(xiàn)。伴有高血容量綜合征者，脈搏充實(shí)有力，靜脈怒張，有進(jìn)行性高血壓及血液稀釋等。重者可伴發(fā)心衰、肺水腫及腦水腫。同時出血傾向加重，常見皮膚大片瘀斑及腔道出血等。本期一般持續(xù)2--5日，重者無尿長逾1周，本期輕重與少尿和氮質(zhì)血癥相平行。
（四）多尿期 腎臟組織損害逐漸修復(fù)，但由于腎小管回吸收功能尚未完全恢復(fù)，以致尿量顯著增多，24小時尿量達(dá)3000ml為多尿，多尿達(dá)4000～10，000ml以上。
多尿初期，氮質(zhì)血癥、高血壓和高血容量仍可繼續(xù)存在，甚至加重。至尿量大量增加后，癥狀逐漸消失，血壓逐漸回降。若尿量多而未及時補(bǔ)充水和電解質(zhì)，亦可發(fā)生電解平衡失調(diào)（低鉀、低鈉等）及第二次休克。本期易發(fā)生各種繼發(fā)感染，大多持續(xù)1～2周，少數(shù)長達(dá)數(shù)月。
（五）恢復(fù)期 隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，尿量減至3000ml以下時，，即進(jìn)入恢復(fù)期。尿液稀釋與濃縮功能逐漸恢復(fù)，精神及食欲逐漸好轉(zhuǎn)，體力逐漸恢復(fù)。一般需經(jīng)1～3月恢復(fù)正常。
（六）臨床分型 按病情輕重可分為四型：
1．輕型 ①體溫39℃下，中毒癥狀輕；②血壓基本正常；③出血現(xiàn)象少；④腎損害較輕，尿蛋白在“＋～＋＋”，無明顯少尿期。
2．中型 ①體溫在39～40℃，中毒癥狀較重，外滲現(xiàn)象明顯；②收縮壓低于12.0Kpa(90mmHg)，或脈壓小于3.5Kpa(26mmHg)；③皮膚、粘膜出血現(xiàn)象明顯；④腎損明顯，尿蛋白可達(dá)“卅”，有明顯少尿期。
3．重型 ①體溫≥40℃，全身中毒癥狀及外滲現(xiàn)象嚴(yán)重，或出現(xiàn)中毒性精神癥狀；②收縮壓低于9.3Kpa(70mmHg)或脈壓小于3.5Kpa(26mmHg)；③皮膚、粘膜出血現(xiàn)象較重。如皮膚瘀斑、腔道出血；④腎損嚴(yán)重，少尿期持續(xù)在5日以內(nèi)或尿閉2日以內(nèi)者。
4．危重型 在重型基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下任何嚴(yán)重癥候群者。①難治性休克；②出血現(xiàn)象嚴(yán)重，有重要臟器出血；③腎損極為嚴(yán)重，少尿超過5于以上，或尿閉2天以上，或尿素氮超過120mg/dl以上；④心力衰竭、肺水腫；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；⑥嚴(yán)重繼發(fā)感染。
（七）家鼠型出血熱的臨床特點(diǎn)
與野鼠型相比，家鼠型輕型較多，五期經(jīng)過多不全。發(fā)熱期較短，熱退多數(shù)病情減輕，困倦衰竭少見，腰痛及眼眶痛不顯著，消化道癥狀較輕；低血壓期與少尿期輕或無；多尿期與恢復(fù)期亦較短；出血、腎損與滲出水腫均較輕；合并癥少，但肝臟受損較野鼠型明顯，病死率低。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.疑似病例 疫區(qū)及流行季節(jié)，急性發(fā)熱，全身高度衰竭，乏力，頭痛，眼眶痛，腰痛，面、頸、上胸部潮紅者，或伴少尿，低血壓。
2.確診病例
①皮膚粘膜出血征象，末稍血小板減少，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，尿蛋白陽性。
②病原學(xué)或血清學(xué)檢驗(yàn)獲陽性結(jié)果。
臨床診斷：疑似病例加①項(xiàng)。
疾病檢查
（一）常規(guī)檢查。
1．血象：不同病期中變化不同，對診斷、預(yù)后判定均重要。
2．尿常規(guī)：顯著的尿蛋白是本病的重要特點(diǎn)，也是腎損害的最早表現(xiàn)。其主要特征為：出現(xiàn)早、進(jìn)展快、時間長。
（二）血液生化檢查。
（三）凝血功能檢查。
（四）免疫功能檢查：普遍有免疫功能異常。
（五）特異性血清學(xué)檢查。
1．免疫熒光技術(shù)為常規(guī)方法之一。可檢出白細(xì)胞及尿沉渣細(xì)胞內(nèi)病毒抗原，用于早期診斷。
2．酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)?！ ?/p>
并發(fā)癥狀
（一）腔道大出血及顱內(nèi)出血 大量胃腸道出血可導(dǎo)致休克，預(yù)后嚴(yán)重；大咯血可導(dǎo)致窒息；顱內(nèi)出血可產(chǎn)生突然抽搐、昏迷。
（二）心功能不全，肺水腫 多見于休克及少尿期，多在短期內(nèi)突然發(fā)作，病情嚴(yán)重，有明顯高血容量征象。
（三）成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 多見于低血壓休克期及少尿期，由于休克被糾正后肺循環(huán)高壓有肺毛細(xì)血管通透性改變或由于補(bǔ)液過量，肺間質(zhì)水腫所致?；颊咝貝灐⒑粑鼧O度窘迫，兩肺有干濕性羅音，動脈血氧分壓顯著降低，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高。
（四）繼發(fā)感染 少尿期至多尿期易并發(fā)肺炎、尿路感染、敗血癥及真菌感染等。
疾病治療
（一）發(fā)熱治療。
1．一般治療：早期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免搬運(yùn)，以防休克，給予高營養(yǎng)、高維生素及易消化的飲食。
2．液體療法：發(fā)熱期由于特有的血管系統(tǒng)損傷，血漿大量滲出及出血；高熱，進(jìn)食量減少，或伴有嘔吐或腹瀉，使大量體液喪失，血容量急劇減少及內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，是發(fā)生低血壓休克及腎損的主要原因。
3．皮質(zhì)激素療法：中毒癥狀重可選用氫化考地松每日～200mg或地塞米松5～10mg加入液體稀釋后緩慢分次靜滴。
4．止血抗凝療法：根據(jù)出血情況，酌情選用止血敏、安絡(luò)血及白藥，但早期應(yīng)避免用抗纖溶藥物。
5．抗病毒療法。
（1）病毒唑。
（3）免疫血清治療。
6．免疫療法。
（二）低血壓休克期治療：應(yīng)針對休克發(fā)生的病理生理變化，補(bǔ)充血容量，糾正膠體滲透壓和酸堿平衡，調(diào)整血管舒縮功能，消除紅細(xì)胞、血小板聚集，防止DIC形成和微循環(huán)淤滯，維護(hù)重要臟器功能等。
（三）少尿期治療：包括移行階段及多尿早期，治療原則應(yīng)是保持內(nèi)環(huán)境平衡，促進(jìn)利尿，防治尿毒癥、酸中毒、高血容量、出血、肺水腫等并發(fā)癥以繼發(fā)感染。
（四）多尿期治療：治療原則是及時補(bǔ)足液體及電解質(zhì)，防止失水、低鉀與低鈉，防止繼發(fā)感染。補(bǔ)充原則為量出為入，以口服為主，注意鈉、鉀的補(bǔ)充。
（五）恢復(fù)期治療。
（六 ）并發(fā)癥治療?！ ?/p>
疾病預(yù)防
出血熱尚無特異性病原療法，發(fā)病后只能對癥治療，因此，預(yù)防尤為重要。
預(yù)防出血熱的根本措施是滅鼠。據(jù)調(diào)查，鼠密度在5％以下，可控制出血熱流行；鼠密度在1％左右，就能控制出血熱發(fā)病。因此，在疫區(qū)應(yīng)大面積投放鼠藥，采取各種辦法開展滅鼠活動；搞好環(huán)境衛(wèi)生和室內(nèi)衛(wèi)生，清除垃圾，消滅老鼠的棲息場所；做好食品保管工作，嚴(yán)防鼠類污染食物；做好個人防護(hù)，切忌玩鼠，被打死的老鼠要燒掉或埋掉；不要在野外草地睡覺。
應(yīng)在疫區(qū)反復(fù)深入開展以滅鼠為中心的愛國衛(wèi)生運(yùn)動，將鼠的密度控制在1～2%以下。
（一）監(jiān)測 是衛(wèi)生部門防治疾病的耳目，本病流行病學(xué)監(jiān)測包括：
1．人間疫情監(jiān)測 包括及時掌握疫情，分析疫情動態(tài)和發(fā)展趨勢，為及時采取預(yù)防措施提供依據(jù)，疫情登記要詳細(xì)，必要時應(yīng)進(jìn)行個案調(diào)查和采血檢查抗體，以核實(shí)疫情。
2．鼠間疫情監(jiān)測 逐漸查清疫區(qū)和非疫區(qū)宿主動物的種類、分布、密度和帶毒率。并進(jìn)行宿主動物帶毒率的動態(tài)調(diào)查，監(jiān)測地區(qū)：重要城市、港口和交通要道等。監(jiān)測時間：在本病高峰前進(jìn)行。監(jiān)測對象和數(shù)量：家鼠、野鼠各100只以上，實(shí)驗(yàn)用大白鼠等也要定期檢查。
（二）滅鼠、防鼠 是預(yù)防本病關(guān)鍵的措施。
1．滅鼠 以藥物毒殺為主，應(yīng)在鼠類繁殖季節(jié)（3～5月）與本病流行季節(jié)前進(jìn)行。采用毒鼠、捕鼠、堵鼠洞等綜合措施，組織幾次大面積的滅鼠。
2．防鼠 挖防鼠溝，野營，工地應(yīng)搭高鋪，不宜睡上鋪；保存好糧食及食物；整頓環(huán)境，以免鼠類窩藏。
3.出血熱病毒對一般消毒劑十分敏感，加熱56℃30分鐘或煮沸1分鐘即可殺滅，因此飲用水應(yīng)煮沸，剩菜剩飯應(yīng)加熱。
（三）滅螨、防螨 在秋季滅鼠可同時用殺蟲劑進(jìn)行滅螨，主要?dú)绮筷?duì)經(jīng)常活動地區(qū)的游離螨與鼠洞內(nèi)螨。防螨應(yīng)注意：①不坐臥于稻草堆上；②保持室內(nèi)清潔，曝曬與拍打鋪草；③清除室內(nèi)外草堆、柴堆、經(jīng)常鏟除周圍雜草，以減少螨類孳生所和叮咬機(jī)會；④亦可用5‰敵敵畏溶液噴曬衣服開口處，有效時間約半日。
（四）疫苗應(yīng)用的展望 目前國內(nèi)外正在研究并取得較大進(jìn)展的疫苗可分為二類，一種是鼠腦純化疫苗，另一種是細(xì)胞培養(yǎng)疫苗；另外還有減毒活疫苗和基因重組疫苗也在研究中。
1．浙江防疫站用沙鼠腎細(xì)胞培養(yǎng)野鼠型210株病毒經(jīng)1：2000β-丙內(nèi)酯滅活后制成疫苗，經(jīng)免疫家兔后對同型毒株的中和抗體效價增高并產(chǎn)生較高的HI抗體，保護(hù)力試驗(yàn)有較強(qiáng)的保護(hù)作用。經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)已進(jìn)行二批30人觀察。免疫2針后RpHI、ELISA和IFA檢測抗體分別有9人、9人和8人陽轉(zhuǎn)，3針后全部陽轉(zhuǎn)。中和抗體免疫2針后有4人陽轉(zhuǎn)，3針后9人陽轉(zhuǎn)，初步認(rèn)為該疫苗是有希望的。
2．長春生物制品所與病毒所用地鼠腎細(xì)胞A3/A9和L99病毒制成雙價疫苗和L99家鼠型單價疫苗，動物試驗(yàn)有較好保護(hù)作用；中和抗體反應(yīng)，雙價疫苗對同型（家鼠型）病毒反應(yīng)較好，免疫家兔100%陽轉(zhuǎn)。經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)第一批觀察12人，免疫后中和抗體全部陽轉(zhuǎn)，180及360天后仍各有10名保持陽性。
3．蘭州生物制品所用乳小白鼠制備純化疫苗加福爾馬林滅活，給家兔免疫后能產(chǎn)生較高的ELISA、RpHI、CH抗體。已上人20名。
從感染細(xì)胞培養(yǎng)和大白鼠或小白鼠乳鼠腦組織制備的滅活疫苗已經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)證明其安全性及能有效誘導(dǎo)抗體反應(yīng)，小量人群觀察表明，這些滅活疫苗安全有效，是很有希望的。
4．李鎬汪等對減毒活疫苗，美國陸軍傳染病研究所對基因重組疫苗正在研究中。
參看
- 《家庭醫(yī)學(xué)百科·醫(yī)療康復(fù)篇》- 流行性出血熱
- 《地震災(zāi)后常見病多發(fā)病中醫(yī)藥治療手冊》- 流行性出血熱
- 《傳染病學(xué)》- 流行性出血熱
- 《默克家庭診療手冊》- 出血熱
- 馬爾堡出血熱?
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流行性出血熱為中華人民共和國乙類法定傳染病。 |
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