棘阿米巴性角膜炎
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棘阿米巴角膜炎(Acanthamoeba Keratitis，AK)是由棘阿米巴原蟲引起的一種新的感染性角膜病，首先發(fā)現(xiàn)于1973年，近年來病例有逐年增多的趨勢。由于該病臨床表現(xiàn)復雜，診斷與治療比較困難，臨床上常被誤診為單純皰疹病毒性角膜炎或真菌性角膜炎，因此，很有必要加強對本病的認識和研究。
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棘阿米巴性角膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
致病性自生生活阿米巴為單細胞結(jié)構(gòu)的原蟲，廣泛存在于自然環(huán)境中，如淡水、咸水、泥土、空氣中的灰塵、污物、腐敗植物及人畜糞便中。在浴盆、空氣過濾器、水冷卻塔、角膜接觸鏡、鏡盒護理液中也曾分離出阿米巴。致病性自生生活阿米巴不僅可以在自然界自生生活，而且可在溫血宿主體內(nèi)發(fā)育增殖，故又稱為兩棲型生物，屬兼性寄生蟲。
1.棘阿米巴屬 多見于受糞便污染的土壤或水源中，有滋養(yǎng)體期和包囊期。滋養(yǎng)體是棘阿米巴的活動與感染形式，為長橢圓形，直徑為15～45μm(圖3，4)。在適宜環(huán)境下表面伸出許多棘狀突起，稱為棘狀偽足。棘阿米巴通常依靠細菌等微生物為食物，以二分裂方式進行繁殖，繁殖周期平均約為10h(6～24h)。當環(huán)境條件不適宜時，滋養(yǎng)體變小，分泌生成厚的雙層囊壁，形成包囊。
棘阿米巴原蟲以往被認為非致病性的原蟲，直至1958年人們發(fā)現(xiàn)棘阿米巴可以導致動物的致命性感染，現(xiàn)已證實棘阿米巴可以引起人類少見的肉芽腫性腦膜腦炎和角膜炎。
目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的棘阿米巴有25個種，其中至少有8個種(A.castellanii，A.culbertsoni，A.hatchetti，A.lugdunensis，A.polyphaga，A.quina，A.rhysodes，A.griffini)可導致人類的角膜炎。
2.耐格里屬 福氏耐格里原蟲多滋生于淡水中，也可引起人類角膜感染?；顒拥淖甜B(yǎng)體為長阿米巴形，7μm×20μm大小，一端有較大的偽足。在不適宜的環(huán)境中滋養(yǎng)體可變?yōu)橛袃筛?、甚至兩根以?a href="/w/%E9%9E%AD%E6%AF%9B" title="鞭毛">鞭毛的鞭毛型，也可變成包囊。鞭毛型不分裂，也不形成包囊。福氏耐格里原蟲的包囊較小，直徑為9μm，囊壁光滑有孔。在適宜的條件下，鞭毛型和包囊均可轉(zhuǎn)變?yōu)樽甜B(yǎng)體。
3.棘阿米巴的分類研究
(1)形態(tài)學分類：1977年，Pussard和Pons主要根據(jù)包囊形態(tài)將其分為18個種，3個類群(表1)。致病的棘阿米巴主要屬于類群Ⅱ，類群Ⅲ中的A.culbertsoni也有致病性。
類群Ⅰ的主要特點是：大包囊和滋養(yǎng)體。包囊平均直徑≥18μm，包囊內(nèi)外壁距離很寬，外囊光滑或輕微皺褶，內(nèi)囊呈星形，內(nèi)外囊壁在內(nèi)壁突起處相接，棘孔蓋在內(nèi)囊處。
類群Ⅱ的主要特點是：包囊平均直徑<18μm，內(nèi)外囊壁距離或大或小，外囊常為波浪狀或乳頭狀，內(nèi)囊可為星形、多邊形及三角形，有時也可為圓形或橢圓形，沒有明顯的突起形成。棘孔蓋位于內(nèi)外囊交界處，為外囊內(nèi)折形成的凹陷。
類群Ⅲ的主要特征是：包囊平均直徑<18μm，外囊壁薄，有或無皺褶，內(nèi)囊圓形，有3～5個稍突起的臂。單憑形態(tài)特點很難區(qū)分類群Ⅲ中的5個種。
由于棘阿米巴廣泛存在于自然界，又分致病種及非致病種，所以很有必要在屬及屬以下水平鑒定棘阿米巴。但棘阿米巴形態(tài)分種具有一定的局限性，如一些外界條件可影響包囊形態(tài);處于不同時期的包囊形態(tài)不同;同一類群內(nèi)各種的形態(tài)相近，尤其是類群Ⅱ、Ⅲ。因此，很多研究者在尋找更客觀更準確的分型方法。
(2)基因分型：目前認為，分析DNA序列差異是最有希望對棘阿米巴在屬以下水平進行確切分型的方法。目前，研究較多的是18SrDNA基因測序分型。
北京市眼科研究所2004年對26株棘阿米巴蟲株分型結(jié)果顯示，25株為18SrDNA基因型T4型，只有1株為T3型。
基因型的確定對實驗室診斷棘阿米巴原蟲感染具有重要意義。很多實驗室已經(jīng)成功的應用PCR技術(shù)診斷棘阿米巴角膜炎。除了形態(tài)分型及基因分型外，還有的實驗室探索應用同工酶 譜、單克隆抗體等方法對棘阿米巴分型，進而研究各型棘阿米巴與致病性、藥物療效的關系。
(二)發(fā)病機制
致病性自生生活阿米巴原蟲可不需要寄生在宿主體內(nèi)，在自然界即可存活，它以細菌、真菌及其他原蟲為食物，約有25%的滋養(yǎng)體內(nèi)攜帶有細菌。在正常人的咽喉部、腸道也曾分離出棘阿米巴。致病性自生生活阿米巴原蟲造成的人類感染，為偶然接觸感染或機會性感染。
阿米巴原蟲首先與角膜上皮細胞膜的脂多糖結(jié)合，黏附在角膜上皮表面，之后釋放活性酶類如神經(jīng)氨酸酶，使角膜上皮細胞變薄，并且發(fā)生壞死，造成上皮屏障的破壞，原蟲繼而侵入角膜基質(zhì)。最近研究發(fā)現(xiàn)，阿米巴原蟲可以通過3種方式損傷角膜上皮細胞：
2.自發(fā)性胞泌作用 在沒有激活過程存在的條件下，阿米巴原蟲自發(fā)性釋放溶解酶，導致上皮細胞膜損傷。
3.膜激活的胞泌作用 阿米巴原蟲與角膜上皮接觸后，其細胞膜表面的結(jié)合體與上皮細胞膜表面受體或配體相結(jié)合，激活酶釋放過程，造成上皮細胞的損傷。
棘阿米巴性角膜炎的癥狀
致病性自生生活阿米巴性角膜炎患者多為年輕的健康人，男女比例均等，多數(shù)有角膜接觸鏡配戴史或眼外傷史。絕大多數(shù)為單眼受累，個別患者也可雙眼發(fā)病，起病一般比較緩慢。炎癥早期主要表現(xiàn)為角膜上皮的不規(guī)則，上皮粗糙或反復上皮糜爛，有時可表現(xiàn)為假樹枝狀改變。患者常有明顯的眼痛，其程度往往超出體征，形成“癥狀與體征分離”的現(xiàn)象。
隨著病情發(fā)展，炎癥逐漸侵及基質(zhì)層，形成角膜前基質(zhì)層的斑狀、半環(huán)狀或環(huán)狀浸潤。有些病變類似于盤狀角膜炎的改變，部分患者可有放射狀角膜神經(jīng)炎。
如未得到及時診斷與治療，角膜浸潤很快發(fā)展成角膜潰瘍、基質(zhì)膿腫，并有衛(wèi)星灶形成和前房積膿，嚴重者發(fā)生角膜壞死穿孔。如果角膜潰瘍累及到角膜緣，常導致角膜緣炎，甚至鞏膜炎。
嚴重的病例中，有20%以上發(fā)生白內(nèi)障，尤其在病情遷延、角膜移植術(shù)后、以及長期滴用過糖皮質(zhì)激素的病例。
棘阿米巴原蟲可以與細菌、真菌及病毒混合感染?；旌细腥镜募毦饕?a href="/w/%E8%A1%A8%E7%9A%AE%E8%91%A1%E8%90%84%E7%90%83%E8%8F%8C" title="表皮葡萄球菌">表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬及短棒菌苗屬。
棘阿米巴角膜炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，角膜刮片進行棘阿米巴原蟲培養(yǎng)是比較常用的一種檢查方法。
棘阿米巴性角膜炎的診斷
棘阿米巴性角膜炎的檢查化驗
1.10%KOH濕封片檢查 取病灶區(qū)角膜刮片組織、棘阿米巴原蟲的培養(yǎng)物或手術(shù)切除的角膜材料，涂于或鋪于載玻片上，加1滴10%KOH溶液，普通顯微鏡下清晰顯示該原蟲的雙層壁包囊形態(tài)。該方法簡單、實用，適合基層醫(yī)院開展。有條件的醫(yī)院可采用Hemacolor染色、三重染色、Calcoflour white等其他染色方法檢查。
2.棘阿米巴原蟲培養(yǎng) 將角膜刮片組織放入2%無營養(yǎng)瓊脂表面滴1滴活的或死的大腸埃希桿菌肉湯于接種物表面，放35℃溫箱內(nèi)培養(yǎng)，一般于3～7天可繁殖出大量的棘阿米巴原蟲。通過倒置顯微鏡可直接觀察到棘阿米巴原蟲的滋養(yǎng)體和包囊，以及棘阿米巴原蟲在溫蒸餾水中形成棘突的狀態(tài)。
3.免疫熒光技術(shù)檢查 目前至少有8種棘阿米巴原蟲可引起人類角膜炎，可應用不同種的棘阿米巴原蟲抗體通過間接免疫熒光方法對棘阿米巴原蟲進行種別鑒定。目前，我國還沒有這類抗體，如必要可送往美國疾病控制中心(CDC)進行鑒定。
1.病理切片染色檢查 材料取自環(huán)鉆鉆取的角膜病變組織和手術(shù)切除的角膜病變組織，經(jīng)固定、脫水、浸蠟、包埋、切片，然后再經(jīng)蘇木精-伊紅(HE)或過碘酸-Schiff(PAS)染色。通過上述兩種方法染色可清晰的顯示角膜內(nèi)棘阿米巴原蟲的包囊。通過病理檢查還可驗證刮片或原蟲培養(yǎng)的結(jié)果。根據(jù)需要和條件也可對病理切片經(jīng)吉姆薩、瑞氏、三重和Calcoflour white等染色方法進行診斷。
2.共焦顯微鏡直接檢查 上述檢查方法均屬創(chuàng)傷性診斷技術(shù)。為了獲取組織，需在病灶部位采取，造成角膜一定的損傷。最近推出的共焦顯微鏡(confocal microscope)可直接對AK患者進行觀察，是一種無創(chuàng)傷、對比度高、放大率高的早期快速診斷方法，可在角膜各層(從上皮至內(nèi)皮)查到棘阿米巴原蟲的影像。有時甚至可以發(fā)現(xiàn)棘阿米巴原蟲伸出的偽足，或不規(guī)則的神經(jīng)腫脹增厚和邊緣粗糙的影像。
棘阿米巴性角膜炎的鑒別診斷
致病性自生生活阿米巴性角膜炎，早期須與單孢病毒性角膜炎的上皮病變型相鑒別。此時誤診率較高，對初次發(fā)病的上皮性病變、有遷延不愈傾向，同時有外傷或角膜接觸鏡配戴史的患者要高度懷疑，并及時行角膜刮片細胞學檢查，有利于鑒別診斷。當角膜基質(zhì)浸潤及潰瘍形成時，要與單孢病毒性盤狀角膜炎、細菌及真菌性角膜炎相鑒別，眼部劇烈的疼痛史或放射狀角膜神經(jīng)炎的出現(xiàn)都有助于鑒別診斷。近年來角膜共焦顯微鏡的應用，為棘阿米巴性角膜炎的早期快速診斷提供了新的手段。通過角膜共焦顯微鏡，可在活體角膜中觀察到棘阿米巴包囊，有助于臨床診斷。但共焦顯微鏡檢查陰性，并不能完全否定臨床診斷。
棘阿米巴性角膜炎的并發(fā)癥
部分嚴重的病例可發(fā)生難治性青光眼。眼后節(jié)極少受累，但視盤水腫、視神經(jīng)病變、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜炎癥及黃斑部瘢痕形成可見，甚至對側(cè)眼的視網(wǎng)膜脈絡膜炎均偶有報道。
棘阿米巴性角膜炎的預防和治療方法
針對致病性自生生活阿米巴性角膜炎的危險因素，應采取相應的預防措施，尤其應加強對隱形眼鏡配戴者鏡片護理知識的教育，應嚴格避免睡眠時配戴隱形眼鏡，嚴格避免用自來水或自備液體清洗鏡片。
棘阿米巴性角膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
1.藥物治療 目前常用的藥物有如下幾類：
(1)陽離子防腐劑：體外試驗表明陽離子防腐劑有很強的殺滅棘阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊的作用，其作用機制是干擾了膜的功能。臨床上無論是作為首選用藥，還是在其他藥物治療失敗的情況下，都顯示了良好的療效。目前常用的是0.02%的氯已定(chlorhexidine)和0.02%的聚六甲基雙胍(polyhexamethyl biguanide PHMB)，對角膜上皮沒有明顯的毒性作用。
(2)芳香族雙脒：芳香族雙脒(Aromatic diamidines)類藥物可以抑制棘阿米巴DNA的合成，對滋養(yǎng)體和包囊均有效。這類藥物是應用最早的、能有效控制阿米巴角膜炎的藥物，與陽離子防腐劑具有協(xié)同作用。陽離子防腐劑能夠破壞膜的功能，有利于芳香族雙脒類藥物進入蟲體發(fā)揮作用。二者聯(lián)合使用，是目前最常用的治療方案。常用的有0.1%普羅帕脒，0.15%依西雙溴丙脒。但長時間應用對角膜組織可產(chǎn)生藥物毒性反應。體外試驗證實，二甲基亞砜可增加藥物對包囊的穿透性，明顯加強普羅帕脒的殺滅包囊的作用。
(3)氨基糖苷類抗生素：巴龍霉素和新霉素與芳香族雙脒類藥物合用，可進一步提高療效。新霉素具有類似洗必泰和PHMB的作用，可以破壞棘阿米巴的外膜，促進芳香族雙脒類藥物進入蟲體發(fā)揮作用，但對包囊無效。應用過程中也應注意其毒性作用，避免長期使用。
(4)咪唑類：咪唑類可以影響棘阿米巴細胞壁的穩(wěn)定性，在治療過程中起到輔助作用，單獨用藥往往無效。藥物主要包括克霉唑、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑和咪康唑等。
(5)糖皮質(zhì)激素：在抗棘阿米巴治療的同時，是否應用糖皮質(zhì)激素，目前尚有爭議。在體外試驗中，糖皮質(zhì)激素能夠抑制棘阿米巴的包囊形成和脫囊過程，有利于角膜炎的治療。但在動物試驗中，此過程沒有得到證實，相反，應用糖皮質(zhì)激素可加重角膜的浸潤和基質(zhì)中膠原組織的壞死。因此，除非合并有鞏膜炎或葡萄膜炎，對于糖皮質(zhì)激素的使用應該慎重。
藥物治療應采用聯(lián)合用藥的方式，在治療的不同階段用藥方法也不同。
急性期強化治療：用0.02%的氯已定或0.02%PHMB聯(lián)合0.1%的羥乙磺酸丙氧苯脒，晝夜每小時1次局部點藥，連續(xù)48～72h，同時可應用0.5%新霉素滴眼液作為三聯(lián)治療;第4～7天，白天每2h、夜間每4h用藥1次。
維持期治療：每4h用藥1次，如果出現(xiàn)藥物毒性反應，可停用Brolene，繼續(xù)氯已定或PHMB和新霉素治療，3周后結(jié)合臨床情況逐漸減少用藥次數(shù)。
2個月后可單獨應用0.02%的氯已定或0.02%PHMB或0.1%Brolene，2～4次/d，療程應該超過6個月。
如果上述治療效果不佳，可加用咪唑類藥物，可用1%的克霉唑點眼，口服酮康唑，每天200～600mg;或伊曲康唑，200mg，2次/d。
治療過程中應該注意阿米巴混合細菌、病毒或真菌感染的情況，如果臨床懷疑混合感染，應該及早根據(jù)微生物檢查結(jié)果，同時進行抗菌或抗病毒治療。
(6)促進潰瘍修復的藥物：在角膜潰瘍進入修復階段，可輔助應用表皮生長因子和纖維連接蛋白等藥物，以及眼表潤滑劑，如透明質(zhì)酸鈉等。
2.手術(shù)治療 在藥物治療無效，角膜炎癥進行性加重的情況下，應及時手術(shù)，切除病灶，控制炎癥，挽救視力和眼球。如果炎癥尚未累及角膜全層，可行板層角膜移植術(shù);若為炎癥已累及角膜全層，合并大量前房積膿，則應行穿透性角膜移植術(shù)。
(二)預后
早期診斷，及時治療，預后良好。
棘阿米巴性角膜炎的護理
角膜炎常用滴眼劑及眼膏，應注意有效的濃度及滴眼的次數(shù)，按醫(yī)囑進行滴用。
保持結(jié)膜囊清潔，分泌物多者要及時清拭或沖洗，但如有角膜穿孔危險時不要沖洗。
角膜炎的恢復期可進行熱敷，使局部血管擴張，促進血液循環(huán)，促進炎癥吸收和加強組織修復。
應培養(yǎng)講清潔、愛衛(wèi)生的習慣，不隨意用臟手與臟手帕揉拭眼睛，洗臉用具定期煮沸消毒，做好角膜炎家庭護理，預防重復感染，加重病痛，造成不良后果。
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