真菌性角膜炎
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真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的、致盲率極高的感染性角膜病。
真菌性角膜炎在臨床上較難診斷，容易誤診，常因治療不當(dāng)而造成失明。一般情況下，真菌不會(huì)侵犯正常角膜，但當(dāng)有眼外傷、長(zhǎng)期局部使用抗生素、角膜炎癥及干眼癥等情況時(shí)，非致病的真菌就可能變?yōu)?a href="/w/%E8%87%B4%E7%97%85%E8%8F%8C" title="致病菌">致病菌，引起角膜繼發(fā)性真菌感染。常見的致病菌為曲霉菌，其次是鐮刀菌、白色念珠菌、頭芽孢菌及鏈絲菌等。真菌性角膜炎起病緩慢、病程長(zhǎng)，病程可持續(xù)達(dá)2至3個(gè)月，常在發(fā)病數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)角膜潰瘍。因致病菌種不同，角膜潰瘍形態(tài)不一。 真菌性角膜炎并非少見。夏秋農(nóng)忙季節(jié)發(fā)病率高。在年齡與職業(yè)上，多見于青壯年、老年及農(nóng)民。
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病狀體征
起病緩慢，亞急性經(jīng)過(guò)，刺激癥狀較輕，伴視力障礙。
角膜侵潤(rùn)灶呈白色或灰色，致密，表面欠光澤，呈牙膏樣或苔垢樣外觀，潰瘍周圍有膠原溶解形成的淺溝，或抗原抗體反應(yīng)形成的免疫環(huán)。有時(shí)在角膜病灶旁可見偽足或衛(wèi)星樣侵潤(rùn)灶，病灶后可有斑塊狀纖維膿性沉著物。前房積膿，呈灰白色，粘稠或呈糊狀。真菌穿透性強(qiáng)，進(jìn)入前房或角膜穿破時(shí)易引起真菌性眼內(nèi)炎?！ ?/p>
病理生理
（1）常見致病真菌：為鐮刀菌和曲霉菌。其他還有念珠菌屬、青霉菌屬和酵母菌等。
（2）眼部植物性外傷心史：常見有樹枝、甘蔗葉、稻草等刺傷。
（3）局部抵抗力下降：如角膜接觸鏡的擦傷或角膜手術(shù)后，致病真菌可侵犯角膜，因?yàn)?％－28％健康人的結(jié)膜囊中也可分離出這些真菌。
（4）機(jī)體免疫功能失調(diào)：與一些菌種的發(fā)病有關(guān)。如全身或局部長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑?！ ?/p>
診斷檢查
根據(jù)角膜植物損傷史，結(jié)合角膜病灶的特征，
可作出初步診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查找到真菌和菌絲可以確診。常用方法有角膜刮片Gram和Giemsa染色、10％－20％氫氧化鉀濕片刮片及培養(yǎng)均為陰性，而臨床又高度懷疑者，可考慮作角膜組織活檢。此外，免疫熒光染色、電子顯微鏡檢查和PCR技術(shù)也用于真菌角膜炎的診斷。角膜共焦顯微鏡作為非侵入性檢查，可直接發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的真菌病原體?！ ?/p>
治療方案
美國(guó)藥典認(rèn)可的唯一眼用抗真菌滴眼劑， 眾多專家一致推薦的一線眼部抗真菌藥物； 殺滅眼部念珠菌、曲霉菌、鐮刀菌的首選治療藥物
臨床藥理學(xué)
那他霉素是一種從NATALENSIS鏈霉菌中提取的四烯類抗菌素。其作用機(jī)制是通過(guò)藥物分子與真菌細(xì)胞膜的固醇部分結(jié)合，形成多烯固醇復(fù)合物，改變細(xì)胞膜的滲透性，使真菌細(xì)胞內(nèi)的基本細(xì)胞成份流出，而致真菌死亡。
適用于對(duì)本品敏感的微生物引起的真菌性瞼炎、結(jié)膜炎和角膜炎，包括腐皮鐮刀菌角膜炎
藥物治療
(1)兩性霉素B(Amphotericin B)：是從鏈絲菌培養(yǎng)液中分離得到的多烯類抗真菌藥物。多烯類是目前抗真菌(絲狀菌、酵母菌)活性最高的藥物。多烯類藥物與真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜通透性和電解質(zhì)平衡改變，導(dǎo)致真菌停止生長(zhǎng)。由于哺乳動(dòng)物細(xì)胞(如紅細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等)的細(xì)胞膜含固醇，故全身應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致溶血和腎臟等器官的毒性反應(yīng)。
兩性霉素B在臨床上應(yīng)用已久，靜脈注射后血中的兩性霉素約90%以上與血漿蛋白結(jié)合，因此不能透過(guò)血-房水屏障，且全身應(yīng)用毒副作用大。眼用制劑在角膜內(nèi)穿透性差，對(duì)深部角膜感染合并前房積膿者效果不佳。Kaushik首次報(bào)道兩性霉素B 7.5～10μg前房?jī)?nèi)注射治療嚴(yán)重黃曲霉菌性角膜炎合并前房積膿，1～3次注射后感染治愈，且未見角膜及晶狀體毒性反應(yīng)。
兩性霉素B滴眼在感染嚴(yán)重時(shí)，每小時(shí)1次，晚上用兩性霉素B眼膏。臨床常用0.1%溶液滴眼，每1～2小時(shí)1次，2%眼膏夜間應(yīng)用也能取得較好效果。
(2)新型三唑類(Triazoles)藥物：三唑類藥物通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞色素P 450結(jié)合，抑制真菌細(xì)胞膜上麥角固醇的生物合成，從而損害真菌細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)使細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化物大量堆積，造成真菌死亡。
氟康唑是一種臨床上廣泛應(yīng)用的廣譜、高效、安全的三唑類藥物，動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)口服氟康唑?qū)ρ鄄磕钪榫?、隱球菌、曲霉菌及球孢子菌感染有效。常用的有氟康唑液100ml，靜脈滴注2次/d，滴眼劑(或眼膏)為1%濃度，重癥感染為每15分鐘1次，結(jié)膜下注射0.5ml。氟康唑眼部應(yīng)用刺激小，連續(xù)滴眼2個(gè)月，未見明顯毒副作用。
伊曲康唑(斯匹仁諾，Itraconazole)為粉藍(lán)色膠囊，內(nèi)含100mg伊曲康唑。真菌性角膜炎的應(yīng)用為200mg，1次/d，總療程不超過(guò)3周。最常見副作用有肝功能損害及胃腸道反應(yīng)。
(3)那他霉素(Natamycin)：那他霉素是從鏈絲菌培養(yǎng)液中分離的四烯類抗真菌藥物，為廣譜抗真菌抗生素，對(duì)曲霉素菌、念珠菌、鐮刀菌等均有效，抗真菌的原理與兩性霉素B相同。由于那他霉素難溶于水，臨床常用混懸液，但此液對(duì)角膜結(jié)膜通透性極差，因此，滴眼液僅用于治療淺表的角膜感染灶。
目前臨床上常用的為5%混懸液或10%眼膏。一般不用于眼內(nèi)注射，該藥對(duì)視網(wǎng)膜有嚴(yán)重的毒性作用。
(4)免疫抑制藥：研究發(fā)現(xiàn)許多真菌的天然代謝產(chǎn)物具有對(duì)其他真菌的毒性作用，從而抑制共生真菌的競(jìng)爭(zhēng)生長(zhǎng)。環(huán)孢霉素A(cyclosporine A，CSA)，F(xiàn)K506和西羅莫司(雷帕霉素)，它們除可作為免疫抑制藥抑制T細(xì)胞激活的信號(hào)傳導(dǎo)途徑，還能作為毒素抑制與其競(jìng)爭(zhēng)的真菌的生長(zhǎng)。
由于全身性真菌感染多與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)，一般認(rèn)為真菌感染病人應(yīng)用免疫抑制藥會(huì)加重病情。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)小鼠系統(tǒng)性白念菌感染時(shí)應(yīng)用環(huán)磷酰胺會(huì)損害機(jī)體防御機(jī)制而加重感染，但應(yīng)用CSA和FK506并不加重感染，可能因?yàn)镃SA和FK506在抑制機(jī)體免疫功能的同時(shí)抑制了真菌的生長(zhǎng)。大部分眼部真菌感染尤其是絲狀菌感染多與眼部植物性外傷有關(guān)，機(jī)體免疫狀態(tài)并不起作用，對(duì)這些感染局部應(yīng)用CSA和FK506有可能起到良好的治療效果，具體療效有待于進(jìn)一步活體實(shí)驗(yàn)證實(shí)。
(5)其他：氯己定葡萄糖酸鹽已廣泛應(yīng)用于臨床近40年，對(duì)許多革蘭陽(yáng)性、陰性細(xì)菌、阿米巴原蟲、沙眼衣原體等具有抑制作用。1996年Martin通過(guò)體外、體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證實(shí)0.2%氯己定溶液具有良好的抗真菌作用。隨后臨床隨機(jī)對(duì)照觀察顯示0.2%氯己定溶液治療輕、中度真菌性角膜炎效果優(yōu)于0.25%和0.5%那特真眼水，尤其對(duì)鐮刀菌感染有效，對(duì)曲霉菌感染效果較差。眼局部耐受性良好，未見組織毒副作用，而且價(jià)格低廉，易得。尤其對(duì)于病原菌尚不明確或可疑混合感染的患者，
可將氯己定溶液作為一線藥物選擇。
(6)聯(lián)合用藥：細(xì)菌感染時(shí)藥物的選擇及聯(lián)合用藥方案已研究得較為深入。對(duì)抗真菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究多限于體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，人體試驗(yàn)觀察極少。目前較為確定的是5-氟胞嘧啶與兩性霉素B或氟康唑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，能減少藥物用量，降低毒副作用，并延緩5-氟胞嘧啶耐藥性的產(chǎn)生。分析為后兩者破壞真菌細(xì)胞膜，從而利于前者穿透進(jìn)入真菌細(xì)胞發(fā)揮作用。利福平和兩性霉素B合用亦有協(xié)同作用。伊曲康唑與兩性霉素B或5-氟胞嘧啶合用治療念珠菌、曲霉菌和隱球菌感染有協(xié)同作用，伊曲康唑與氟康唑合用與單用伊曲康唑效果相同。
體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)氟康唑與兩性霉素B聯(lián)用時(shí)效果較單用兩性霉素B明顯降低，對(duì)兩性霉素B敏感的酵母菌如事先應(yīng)用氟康唑會(huì)導(dǎo)致對(duì)兩性霉素B耐藥，可能為氟康唑抑制真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇合成，從而減少兩性霉素B的作用位點(diǎn)。兩種多烯類藥物如兩性霉素B和那他霉素合用時(shí)會(huì)增加藥物毒性而藥效并不提高。
用法
使用前請(qǐng)充分搖勻，應(yīng)用5％那他霉素治療真菌性角膜炎的最佳開始劑量為每次滴，每1－2小時(shí)1次，滴入結(jié)膜囊內(nèi)。3-4天后改為每次滴，每天6-8次治療一般要持續(xù)14-21天，或者一直持續(xù)到活動(dòng)性真菌性角膜炎消退。
對(duì)本品中任一成份有過(guò)敏史的患者禁用 。
1、抗真菌藥
（1）滴眼液：包括多烯類，如0.25％二性霉素B眼液、5％納他霉素；咪唑類，如0.5％咪康唑眼液；或嘧啶類，如1％氟胞嘧啶眼液。頻滴患眼，通常1/3-1h一次，晚上涂抗真菌眼膏。抗真菌藥物聯(lián)合應(yīng)用協(xié)同作用，可減少藥物用量，降低毒副作用，目前仍應(yīng)維持滴眼一段時(shí)間，以防止。
（2）結(jié)膜下注射：對(duì)癥狀嚴(yán)重者，可使用咪康唑5-10mg或二性霉素B0.1mg。
（3）全身使用：如靜脈滴注咪康唑10-30mg/（kg.d），分3次給藥，每次用量一般不超過(guò)600mg，每次滴注時(shí)間為30－60min。也可用0.2％氟康唑100mg靜脈滴注?！ ?/p>
疾病預(yù)防
患者絕大多數(shù)為農(nóng)民，雖然整年均可發(fā)生，但主要集中在農(nóng)業(yè)夏收和秋收季節(jié)。
1、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，常剪指甲；
2、不要長(zhǎng)期佩戴隱形眼鏡；更換隱形眼鏡時(shí)要小心。
3、與急性結(jié)膜炎的預(yù)防相同，主要是切斷傳染源與注意眼和手的衛(wèi)生。
4、禁止患者在公共場(chǎng)所洗浴、游泳。
5、治療以局部用藥為主，藥物內(nèi)服及針刺也有一定作用。
6、多吃一些具有寒性與清熱瀉火作用的食物與水果，如茭白、冬瓜、苦瓜、鮮藕、甘蔗、香蕉、西瓜等等。
【適應(yīng)癥】
適用于對(duì)本品敏感的微生物引起的真菌性瞼炎、結(jié)膜炎和角膜炎，包括腐皮鐮刀菌角膜炎。
參看
健康問(wèn)答網(wǎng)關(guān)于真菌性角膜炎的相關(guān)提問(wèn)
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