朗格漢斯細胞組織細胞增生癥
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郎格罕細胞組織細胞增生癥(Langenhans cell histiocytosis,LCH)，原稱組織細胞增生癥，是一組原因未明的組織細胞增殖性疾患。傳統(tǒng)分為三種臨床類型，即萊特勒西韋綜合征，(Litterer-Siwe病，簡稱L-S病)，漢-薛-柯綜合征，(Hand-Schuller-Christian病，簡稱H-S-C病)及骨嗜酸肉芽腫(eosinphilic granuloma of bone ,EGB)。病因未明，近年來研究發(fā)現(xiàn)多與體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。
本病發(fā)病率估計1/20萬~1/200萬主要發(fā)生在嬰兒和兒童,也見于成人甚至老人.不少報告提到男性患者居多.
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朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的病因
本病病因和發(fā)病機制尚不明確，是以組織細胞增生為主的一類疾病。由于組成病變的細胞具有分化為組織細胞的傾向，所以這些細胞缺乏新生物細胞的異型性，在生物學(xué)行為上呈浸潤性、進展性生長，并向全身播散，所以有人認為系網(wǎng)狀造血系統(tǒng)的惡性疾病。但也有人認為本病是由于機體對某種感染如病毒等所引起的一種免疫反應(yīng)，都是猜想階段。
從局部穿刺液中并未發(fā)現(xiàn)與細菌學(xué)有關(guān)的證據(jù)。Nezeloff于1973年通過電鏡觀察，在骨嗜酸性粒細胞肉芽腫的病變細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)了特異的Birbeck顆粒，推測本病可能起源于LC。近年來，免疫組化技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，進一步證實增生的組織細胞是LC，免疫學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)：本病病變區(qū)內(nèi)不但有組織細胞，而且還有免疫反應(yīng)性的單核細胞、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞等。另外，還有許多患者有胸腺的病理改變和明顯的免疫學(xué)異常。綜上所述，本病屬免疫性或者反應(yīng)性增生性疾病，并非真性腫瘤。
朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的癥狀
朗格漢斯細胞組織細胞增生癥患者的癥狀，主要取決于浸潤的器官。例如骨，皮膚，牙齒和牙齦組織，耳，內(nèi)分泌器官，肺，肝，脾，淋巴結(jié)和骨髓都可被侵犯。細胞的浸潤的部分可顯示病癥和功能的障礙。大多數(shù)病例1～15歲。
(1)Letterer-Siwe病
最嚴重的一型朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。根據(jù)典型的病例的體征，可發(fā)生脂溢性皮炎，有時可能呈現(xiàn)紫癜皮疹，侵犯頭皮，耳殼，腹部以及頸與面部的皺褶區(qū)域,進一步并發(fā)膿毒血癥。可伴有出血，而后結(jié)痂、脫悄，最后留有色素白斑，白斑長時不易消散。各期皮疹可同時存在或一批消退一批又起，在出疹時常有發(fā)熱。慢性者皮疹可散見于身體各處，初為淡經(jīng)色斑丘疹或疣狀結(jié)節(jié)，消退時中央下陷變平，有的呈暗棕色，極似結(jié)痂水痘，最后局部皮膚變薄稍凹下，略具光澤或少許脫屑。
常見耳溢膿，淋巴腺病，肝脾腫大。重癥患兒可出現(xiàn)肝功能紊亂伴低蛋白血癥和凝血因子合成減少，厭食，急躁，體重減輕。并有明顯的呼吸道癥狀(如咳嗽，呼吸急促，氣胸)，嚴重的貧血，有時發(fā)生中性粒細胞減少。血小板減少常是死亡的先兆。常見于1歲以內(nèi)的男嬰。
(2)嗜酸性肉芽腫
主要分為單發(fā)性和多發(fā)性。多發(fā)生在大齡兒童和青年(常近30歲)。單個和多發(fā)性嗜酸性肉芽腫約占朗格漢斯細胞組織細胞增生癥病例的60%～80%。全身侵犯的患者有類似的骨質(zhì)損害，常無力負重，并有突出表面的軟性的腫塊，有時觸之有溫感。放射線檢查見病損往往邊緣清楚，呈圓形或橢圓形，伴鋸齒狀邊緣。
(3)Hand-Schüller-Christian
多發(fā)生在2～5歲兒童，亦見于一些大齡兒童和成人，約占朗格漢斯組織細胞增生癥病例的15%～40%。頜骨病變可表現(xiàn)為牙槽突型和頜骨體形兩種。表現(xiàn)為骨質(zhì)缺損，眼眶部位腫塊可引起突眼，視神經(jīng)或眼球肌受侵犯導(dǎo)致視力減退或斜視，由于齒齦和下頜浸潤而引起牙齒脫落。骨質(zhì)侵犯最常見的部位是扁骨(如顱，肋，骨盆和肩胛骨)。長骨和腰椎，骶骨較少受累。長骨上的病損酷似Ew-ing肉瘤，成骨肉瘤和骨髓炎。腕，頭，膝，足或頸椎骨侵犯屬罕見。常有患兒家長陳述患兒早熟性出牙，實際上這是由于牙齦退縮，未成熟牙質(zhì)暴露的緣故。
(4)耳道軟組織或骨組織郎格罕細胞增殖和浸潤引起的慢性中耳炎和外耳炎。主要癥狀有外耳道溢膿，耳后腫脹和傳導(dǎo)性耳聾，CT檢查可顯示骨與軟組織二者病變。乳突病變可包擴乳突炎，慢性耳炎，膽脂瘤形成和聽力喪失。
(5)全身性朗格漢斯細胞組織細胞增生癥常常侵犯肝臟，受累部位多在肝臟三角區(qū)，受累的程度可從輕度的膽灑淤積到肝門嚴重的組織浸潤，出現(xiàn)肝細胞損傷和膽管受累，表現(xiàn)肝功能異常、黃疸、低蛋白血癥、腹水和凝血酶原時間延長等，進而可發(fā)展為硬化性膽管炎、肝纖維化和肝功能衰竭。
(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累并非少見，最常見的受累部位是丘腦-垂體后葉區(qū)，主要見于有全身性疾病和眼眶及顱骨受侵犯的患兒?？捎心X實質(zhì)性病變。大多數(shù)患者的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)在其他部位LCH的若干年后，全身性朗格漢斯細胞組織細胞增生癥常見有共濟失調(diào)，構(gòu)音障礙，眼球震顫，反射亢進，輪替運動障礙，吞咽困難，視物模糊等。由丘腦和/或垂體婁肉芽腫引起的尿崩癥可先于腦癥狀或與腦癥狀同時或其后發(fā)生，也可為CNS唯一的表現(xiàn)。40%系統(tǒng)性朗格漢斯細胞組織細胞增生癥患兒表現(xiàn)為侏儒。下丘腦浸潤可引起高催乳素血癥和低促性腺激素血癥。
(7)受累淋巴結(jié)，引起的病變可表現(xiàn)為三種形式。①單純的淋巴結(jié)病變，即稱為淋巴結(jié)原發(fā)性嗜酸細胞肉芽腫;②為局限性或局灶性LCH的伴隨病變，常牽涉到溶骨性損害或皮膚病變;③作為全身性朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的一部分。常累及頸部或腹股溝部位的孤立淋巴結(jié)，多數(shù)患者無發(fā)熱，少數(shù)僅有腫大淋巴結(jié)部位疼痛。單純淋巴結(jié)受累，預(yù)后多良好。
朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的診斷
朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的檢查化驗
使用ATP酶，S-100蛋白，α-D甘露糖酶，花生植物促凝集素受體和彈性蛋白進行的免疫化學(xué)染色檢查，可呈陽性反應(yīng)，這些指標十分敏感但并非特異。
(2)結(jié)合電鏡檢出具有朗格漢斯顆?；?a href="/w/%E7%BB%86%E8%83%9E%E8%A1%A8%E9%9D%A2" title="細胞表面">細胞表面表達CD1抗原特征的朗格漢斯細胞，始可確診。
(3)根據(jù)活檢標本的組織病理學(xué)特征可作出朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的診斷。在病理片上朗格漢斯細胞常居多，并隨病損期的長短而多變。早期病損，增生的朗格漢斯細胞分化較好。病損后期，朗格漢斯細胞較少，在有些病例則缺如。偶爾見到壞死伴極少量朗格漢斯細胞。多核型組織細胞是常見的，并與其他炎癥性細胞(如粒細胞，嗜酸細胞，巨噬細胞和罕見的淋巴與漿細胞)同時存在。
(4)若有新出現(xiàn)的皮疹者應(yīng)做皮疹壓片，如能做皮疹部位的皮膚活檢則更為可靠;有淋巴結(jié)腫大者，可做淋巴結(jié)活檢，有骨質(zhì)破壞者，可做腫物刮除，同時將刮除物送病理，或在骨質(zhì)破壞處用粗針作穿刺抽液，涂片送檢。
(5)X線檢查
肺部X線檢查多為肺紋理呈網(wǎng)狀或網(wǎng)點狀陰影，顆粒邊緣模糊，不按氣管分支排列。常見小囊狀氣腫，重者呈峰窩肺樣?？砂殚g質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、皮下氣腫或氣胸，不少患者可合并肺炎，此時更易發(fā)生肺囊性改變，肺炎消退后，囊性變可消失，但網(wǎng)粒狀改變更為明顯，久病者可出現(xiàn)肺纖維化。
(6)血象
全身彌散型LCH常有中度到重度以上的貧血、網(wǎng)織紅細胞和白細胞可輕度升高，血小板減低，少數(shù)病例可有白細胞減低。
(7)骨髓檢查
LCH患者大多數(shù)骨髓增生正常，少數(shù)可呈增生活躍或減低。少數(shù)LCH有骨髓的侵犯，表現(xiàn)貧血和血小板減低，故此項檢查僅在發(fā)現(xiàn)有外周血象異常時再做。
(8)肝腎功能
部分病例有肝功能異常并提示預(yù)后不良。內(nèi)容包括SGOT、SGPT、堿性磷酸酶和膽紅素增高、血漿蛋白減低、凝血酶原時間延長、纖維蛋白原含量和部分凝血活酶生成試驗減低等。腎功能包括尿滲透壓，有尿崩癥者應(yīng)測尿比重和做限水試驗。
肺部病變嚴重者可出現(xiàn)不同程度的肺功能不全，多提示預(yù)后不良。如出現(xiàn)明顯的低氧血癥提示有肺功能受損。
(10)血沉
部分病例可見血沉增快。
朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的鑒別診斷
1.與白血病相鑒別
白血病是造血組織的惡性疾病，又稱“血癌”，其特點是骨髓及其它造血組織中有大量無核細胞無限制地增生，并進入外周血液，將正常血細胞的內(nèi)核明顯吸附，
2.與淋巴瘤相鑒別
淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，原發(fā)部位可在淋巴結(jié)，也可在結(jié)外的淋巴組織，例如便扁桃體、鼻咽部、胃腸道、脾、骨骼或皮膚等。
3.與脂溢性皮炎相鑒別
郎格罕細胞增生癥的皮損有時表現(xiàn)似脂溢性皮炎，但嬰兒期脂溢性皮炎不會有全身癥狀和肝脾腫大。
郎格罕細胞增生癥有黃色瘤表現(xiàn)時應(yīng)與其他可能發(fā)生黃色瘤損害的疾病鑒別，后者可能有高脂蛋白血癥及其他基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)，一般無明顯全身癥狀及骨損，必要時應(yīng)做骨髓、組織病理等檢查。
5.與良性和惡性骨腫瘤相鑒別
惡性骨腫瘤可以是原發(fā)的，也可以是繼發(fā)的，從體內(nèi)其它組織或器官的惡性腫瘤經(jīng)血液循環(huán)，淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼或直接侵犯骨骼。
6.與其他疾病相鑒別
包括伴有移植物抗宿主病或病毒感染的免疫缺陷綜合征，網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞貯積病，先天性感染，囊腫等。
朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的并發(fā)癥
朗格漢斯細胞組織細胞增生癥患者的并發(fā)癥取決于浸潤的器官。
(1)Hand-Schüller-Christian，肺和骨最常受累，表現(xiàn)為骨質(zhì)缺損，眼眶部位腫塊可引起突眼，視神經(jīng)或眼球肌受侵犯導(dǎo)致視力減退或斜視，由于齒齦和下頜浸潤而引起牙齒脫落。長骨上的病損酷似Ew-ing肉瘤。
(2)顳骨乳突和巖狀部位受侵犯所引起的慢性中耳炎和外耳炎較為常見。
(3)部分病例可發(fā)生尿崩癥，主要見于有全身性疾病和眼眶及顱骨受侵犯的患兒。部分朗格漢斯細胞組織細胞增生癥患兒表現(xiàn)為侏儒。下丘腦浸潤可引起高催乳素血癥和低促性腺激素血癥。
(4)Letterer-Siwe病中皮膚損傷可成為侵犯的門戶，導(dǎo)致膿毒血癥。常見耳溢膿，淋巴腺病，肝脾腫大。重癥患兒可出現(xiàn)肝功能紊亂伴低蛋白血癥和凝血因子合成減少，厭食，急躁，體重減輕。并有明顯的呼吸道癥狀(如咳嗽，呼吸急促，氣胸)，嚴重的貧血，有時發(fā)生中性粒細胞減少。
朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的預(yù)防和治療方法
(1)預(yù)防嗜酸性細胞性肉芽腫，可以從戒煙入手，可使33%的病人獲得臨床改善。約10%病人死于呼吸衰竭。
(2)在全身性朗格漢斯細胞組織細胞增生癥患者，在治療中可能引起的慢性傷殘，如整容、功能性矯形及皮膚的病損害和神經(jīng)毒性，以及情緒波動均應(yīng)加以監(jiān)察。
朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的西醫(yī)治療
(1)在經(jīng)過完整評估后，只有單發(fā)性骨受侵犯的患者和在某些情況下有多部位受損的患者,可使用局部療法?；颊叩?a href="/w/%E7%9A%AE%E8%82%A4" title="皮膚">皮膚損傷的表面,容易接近的及非危險的部位,可施行手術(shù)刮除，但術(shù)中要避免過大的矯形與整形手術(shù)。
(2)使用高電壓裝置進行局部放療，適用于骨骼畸形，病理性骨折,脊柱壓縮和脊髓損傷或有嚴重疼痛或全身淋巴結(jié)腫大的患者。
二、化療
(1)方案一：低危患兒，年齡大于2歲,伴單一系統(tǒng)疾病,或一個部位骨質(zhì)或多部位骨質(zhì)損害。
方案：給予局部治療,不需全身性治療。若治療無效或血沉持續(xù)升高可能表明有嚴重的全身性疾病存在。
(2)方案二：低?；純海挲g大于2歲，伴多系統(tǒng)疾病,但未侵犯血液系統(tǒng),肝,肺或脾,可給予化療,常有持續(xù)的療效,然而大多數(shù)患者年齡都小于2歲，血液系統(tǒng)、肝、肺或脾器官系統(tǒng)受侵犯，特別有功能紊亂的患兒,盡管給予化療但仍死亡.
三、抗生素治療
適合對象：重型患者
方案：住院并予最大劑量抗生素,保持氣道通暢,提供高能營養(yǎng)支持、血制品，護理皮膚，施行清創(chuàng)術(shù),甚至可切除嚴重受損的牙齦組織,以限制口腔病變。頭皮脂溢性樣皮炎可使用含硒質(zhì)洗發(fā)液(每周2次)，若洗發(fā)液無效,可局部少量使用皮質(zhì)類固醇藥劑，以在短期內(nèi)控制小的病灶。對尿崩癥或有其他的垂體功能減退癥狀的患者大多需補充激素治療。同時進行理療以及必要的醫(yī)護關(guān)懷。執(zhí)行嚴格的衛(wèi)生措施，有效地需減少聽道,皮膚和牙齦損害。
四、預(yù)后
在全身性朗格漢斯細胞組織細胞增生癥患者,對疾病和治療中可能引起的慢性傷殘,如整容的或功能性矯形的及皮膚的病損害和神經(jīng)毒性,以及情緒波動均應(yīng)加以監(jiān)察。
預(yù)后極差的患者在診斷時應(yīng)作HLA配型,考慮進行骨髓移植,環(huán)孢菌素或?qū)嶒炐?a href="/w/%E5%85%8D%E7%96%AB%E6%8A%91%E5%88%B6" title="免疫抑制">免疫抑制或其他免疫調(diào)節(jié)治療。
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