思維解體
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思維解體：思維流在譫妄時(shí)發(fā)生紊亂。闖入患者意識(shí)中的干擾性思維，使病人不能理順各種象征，執(zhí)行有順序的活動(dòng)及組織起目標(biāo)指向性行為。意識(shí)模糊即指此種不能保持伴有習(xí)慣的、清晰、連貫與速度的思維流。
病人的言語反映了這種雜亂的思維活動(dòng)。言語從一個(gè)主題偏移到另一個(gè)主題，表現(xiàn)為散漫、離題、累贅、猶豫、重復(fù)及有持續(xù)言語。言語內(nèi)容的貼切減少及閱讀理解能力障礙是譫妄的特征。意識(shí)模糊性言語的特征是速率異常、有構(gòu)音障礙及非失語性命名錯(cuò)誤，特別是與疾病及應(yīng)激相關(guān)的字詞，如涉及住院天數(shù)、病床號(hào)碼等。
思維解體是精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)變壞的鑒別診斷之一。
目錄 |
思維解體的原因
常見病因分類：
1.代謝障礙 是譫妄的最常見病因。幸好，上述的體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查就可篩選出大多數(shù)后天性代謝紊亂。因?yàn)闀?huì)威脅生命及留下持久后遺癥，一些情況(特別是缺氧和低血糖)必須立即考慮。也要重視脫水，水及電解質(zhì)紊亂。鈣及鎂的紊亂，電解質(zhì)水平的快速改變，對(duì)譫妄的發(fā)展來說與其絕對(duì)值同樣是一重要因素。例如，有的人能耐受慢性的鈉水平115mmol/L或更少，但是如果很快下降到這一水平就能促成譫妄、癲癇發(fā)作甚或腦橋中央髓鞘溶解。由心臟輸出或心力衰竭引起的低灌注是導(dǎo)致譫妄的另一常見病因。也要重視其他主要臟器的功能衰竭，如肝及腎功能衰竭，包括一些不常見病因的可能性;如未探測(cè)到的門腔靜脈短路，釋放脂肪酸的急性胰腺炎、內(nèi)分泌功能失調(diào)引起的譫妄常見突出的情感性癥狀，如甲亢及Cushing綜合征。譫妄偶由毒素引起，包括工業(yè)劑，污染物，重金屬如鉛、汞、鉍、砷、金、鉈及鋅。其他要注意的還有先天代謝異常如急性間歇性卟啉病。最后，特別重要的是重視硫胺素(維生素B1)缺乏，對(duì)酒精中毒及其他疑有硫胺素缺乏患者，必須立即給予硫胺素注射，以避免因使用葡萄糖而誘發(fā)Wernicke腦病。
2.藥物中毒及戒斷 亦是譫妄最常見的病因。譫妄特別可以發(fā)生在具有抗膽堿能性質(zhì)的藥物，包括許多不用醫(yī)生處方就能買到的藥、抗組胺藥、抗抑郁藥及抗精神病藥、抗膽堿能藥中毒的病人表現(xiàn)發(fā)熱、瞳孔擴(kuò)大、口干、面紅及意識(shí)模糊。其他與譫妄有關(guān)的藥，特別在老年人是鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉性止痛藥及組胺-2受體阻滯藥。
帕金森病患者中，抗震顫麻痹藥可引起譫妄，以幻覺及妄想突出。皮質(zhì)類固醇精神病，是指服相當(dāng)40mg/d或以上劑量潑尼松而發(fā)生譫妄者。皮質(zhì)類固醇的行為效應(yīng)常以欣快及輕躁狂起病，而發(fā)生過度活動(dòng)性譫妄。任何做鞘內(nèi)注射的藥物，如碘葡酰胺，也傾向于誘發(fā)意識(shí)模糊行為。藥物戒斷綜合征能由多種藥引起，包括巴比妥類、其他弱安定劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、苯丙胺、可卡因及海洛因(二醋嗎啡)，還有酒精。戒酒后72～96h開始出現(xiàn)震顫譫妄，有嚴(yán)重躁動(dòng)、震顫、出汗、心動(dòng)過速、發(fā)熱及恐怖的視幻覺。
3.感染 感染及發(fā)熱常常引起譫妄。其主要的病因?yàn)?a href="/w/%E5%B0%BF%E8%B7%AF%E6%84%9F%E6%9F%93" title="尿路感染">尿路感染、肺炎及敗血癥。散發(fā)性腦炎和腦膜腦炎的重要病原是單純皰疹病毒。艾滋病患者可出現(xiàn)譫妄，HIV本身及機(jī)會(huì)性感染均可成為致病因素，免疫損害病人感染的危險(xiǎn)性最大。任何感染懷疑應(yīng)及時(shí)做尿、痰、血及腦脊液培養(yǎng)。
4.卒中 譫妄是任何急性卒中的非特異性后果，但腦梗死后意識(shí)模糊常在24～48h內(nèi)消失。持久性譫妄可由特異性卒中包括右大腦中動(dòng)脈閉塞損及額部及后頂區(qū)，以及大腦后動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致雙側(cè)或左側(cè)枕顳區(qū)(梭狀回)病變引起。后一病變常涉及右半球，可緩慢進(jìn)展及導(dǎo)致躁動(dòng)、視野改變甚至Anton(否認(rèn)視覺缺失)綜合征。大腦前動(dòng)脈閉塞或前交通動(dòng)脈瘤破裂累及扣帶回前部與膈區(qū)后，也可發(fā)生譫妄。
其他腦血管病包括高度雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下隙出血，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、顳動(dòng)脈炎及Behcet病也可出現(xiàn)譫妄，偏頭痛病人尤其兒童可出現(xiàn)譫妄，必須強(qiáng)調(diào)短暫腦缺血發(fā)作(TLA)，即使椎基底動(dòng)脈供血不足也很少發(fā)生譫妄。
5.癲癇 在3種情況下，癲癇異常腦電活動(dòng)與譫妄有聯(lián)系。
(1)發(fā)作期：失神持續(xù)狀態(tài)、復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、無抽搐的強(qiáng)直狀態(tài)或周期性偏側(cè)癇樣放電(PLEDs)。
(2)發(fā)作后：復(fù)雜部分發(fā)作或強(qiáng)直陣攣發(fā)作后。
(3)發(fā)作間期：包括癲癇性譫妄，表現(xiàn)為易激惹、躁動(dòng)及情感癥狀與即將發(fā)作有關(guān)。
6.圍手術(shù)期病因 圍手術(shù)期病人譫妄的原因?yàn)槎嘁蛩匦?。圍手術(shù)期因素包括殘余麻醉劑及藥物的效應(yīng)，特別是術(shù)前用抗膽堿能藥;術(shù)后缺氧，圍手術(shù)期低血壓、電解質(zhì)平衡紊亂;感染;心理壓力。手術(shù)后譫妄可在任何時(shí)候起病，但在術(shù)后第3天明顯而第7天減輕，但也可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。
60歲以上病人經(jīng)受心臟及眼部手術(shù)者特別危險(xiǎn)。譫妄發(fā)生于30%的開放心臟或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人，附加因素為術(shù)后心輸出量減少及心肺分流時(shí)間過長(zhǎng)，增加了微栓塞的危險(xiǎn)。白內(nèi)障手術(shù)有7%的患者發(fā)生急性意識(shí)模糊狀態(tài)，可能起因于感官剝奪。
7.其他病因 通常癡呆、Lewy體病、帕金森病和神經(jīng)影像上有腦萎縮及皮質(zhì)下缺血性改變的病人特別容易發(fā)生譫妄，顱腦外傷中的腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫等均可導(dǎo)致譫妄。而且，老年人硬膜下血腫可僅有輕微甚至無頭部外傷史，幕上生長(zhǎng)快的腫瘤伴顱內(nèi)壓增高者，特別容易引起譫妄。副癌過程產(chǎn)生邊緣葉腦炎及多灶性白質(zhì)腦病、急性脫髓鞘病、彌散性多灶病變、交通性或非交通性腦積水等，均可導(dǎo)致譫妄。短暫性全面遺忘病人開始有譫妄，繼而出現(xiàn)不成比例的順行性遺忘，發(fā)病前數(shù)小時(shí)的逆行性遺忘24h好轉(zhuǎn)。Werncke腦病患者有譫妄、動(dòng)眼麻痹、眼震、共濟(jì)失調(diào)及常留下殘余的遺忘癥(Korsakoff精神病)。
老年人骨折常有譫妄，50%髖部骨折住院病人有譫妄。骨科病人疑有脂肪栓塞者應(yīng)查尿、痰或腦脊液中脂肪。血液病中貧血、血小板減少及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)可導(dǎo)致譫妄。最后，中暑、電擊傷、高溫等也可為譫妄的病因。
思維解體的診斷
腦電圖檢查 --
腦電圖檢查是通過儀器，從頭皮上將腦部的自發(fā)性生物電位加以放大記錄而獲得的圖形。
實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、血氨、尿液分析、尿中藥物篩選。
做系列性EEGS追蹤觀察可見譫妄伴有EEGs實(shí)質(zhì)上的改變。腦波節(jié)律的結(jié)構(gòu)破壞及普遍變慢是最常見的改變。節(jié)律減慢的程度與譫妄的程度相關(guān)。譫妄的活動(dòng)低下及過度活動(dòng)2種亞型，具有類似的EEG變慢;然而，低電壓快活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)常出現(xiàn)于鎮(zhèn)靜藥及酒戒斷病人。
顱內(nèi)病因引起譫妄尚可見其他EEG改變，包括局灶性慢波，不對(duì)稱δ活動(dòng)及陣發(fā)性發(fā)放(棘波、尖波、棘-慢波綜合)。周期性綜合波如三相波及周期性偏側(cè)癇樣發(fā)放(periodic lateralizing epileptiform discharges，PLEDs)，有助于肝衰竭、腦炎、腦梗死、腦出血等局灶性腦損傷引起譫妄的診斷。
總之，EEGs對(duì)確定顱內(nèi)病因引起的譫妄，對(duì)評(píng)價(jià)癡呆病人附加譫妄，對(duì)譫妄與精神分裂癥及其他原發(fā)性精神病的鑒別均有價(jià)值。
誘發(fā)電位可見潛伏期延長(zhǎng)，但非特異性，腰椎穿刺僅在病因未明時(shí)才考慮。腦部如懷疑有局灶性腦病變、占位性病變或顱內(nèi)壓增高時(shí)，則腰椎穿刺前應(yīng)先做腦部CT或MRI。有腦膜炎征象者腰椎穿刺能有助于病因診斷。
其他輔助檢查包括胸片、心電圖等。
思維解體的鑒別診斷
應(yīng)與下面的癥狀相鑒別診斷：
1.思維控制異常 正常人的思維是受自己主觀控制的，而有些精神分裂癥病人感到自己的思維不受自己控制，或體驗(yàn)到自己的思維不再屬于自己，而是受以一種外力控制。指病人感到思維不屬于自己，思維活動(dòng)失去自主性，或覺得為外力控制。例如思維剝奪.思維插入.思維播散等體驗(yàn)。
2.思維黏滯 所謂思維障礙，是指思維聯(lián)想活動(dòng)量和速度方面發(fā)生異常。思維障礙的臨床表現(xiàn)是多種多樣的。思維黏滯 指聯(lián)想不易展開，表現(xiàn)出明顯的惰性，老是糾纏在同一個(gè)問題上。
3.思維破裂 所謂思維障礙，是指思維聯(lián)想活動(dòng)量和速度方面發(fā)生異常。思維障礙的臨床表現(xiàn)是多種多樣的。思維破裂：概念之間聯(lián)想的斷裂，建立聯(lián)想的各種概念內(nèi)容之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系。上下旬之間沒有聯(lián)系，變成語句堆積，答非所問
4.思維松弛 所謂思維障礙，是指思維聯(lián)想活動(dòng)量和速度方面發(fā)生異常。思維障礙的臨床表現(xiàn)是多種多樣的。思維松弛：思維散漫。指聯(lián)想內(nèi)容松散，缺乏主題，一個(gè)問題與另外一個(gè)問題之間缺乏聯(lián)系，表現(xiàn)為患者說話或書寫時(shí)東拉西扯，回答問題不切題，使檢查者感覺交談困難。
腦電圖檢查 --
腦電圖檢查是通過儀器，從頭皮上將腦部的自發(fā)性生物電位加以放大記錄而獲得的圖形。
實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、血氨、尿液分析、尿中藥物篩選。
做系列性EEGS追蹤觀察可見譫妄伴有EEGs實(shí)質(zhì)上的改變。腦波節(jié)律的結(jié)構(gòu)破壞及普遍變慢是最常見的改變。節(jié)律減慢的程度與譫妄的程度相關(guān)。譫妄的活動(dòng)低下及過度活動(dòng)2種亞型，具有類似的EEG變慢;然而，低電壓快活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)常出現(xiàn)于鎮(zhèn)靜藥及酒戒斷病人。
顱內(nèi)病因引起譫妄尚可見其他EEG改變，包括局灶性慢波，不對(duì)稱δ活動(dòng)及陣發(fā)性發(fā)放(棘波、尖波、棘-慢波綜合)。周期性綜合波如三相波及周期性偏側(cè)癇樣發(fā)放(periodic lateralizing epileptiform discharges，PLEDs)，有助于肝衰竭、腦炎、腦梗死、腦出血等局灶性腦損傷引起譫妄的診斷。
總之，EEGs對(duì)確定顱內(nèi)病因引起的譫妄，對(duì)評(píng)價(jià)癡呆病人附加譫妄，對(duì)譫妄與精神分裂癥及其他原發(fā)性精神病的鑒別均有價(jià)值。
誘發(fā)電位可見潛伏期延長(zhǎng)，但非特異性，腰椎穿刺僅在病因未明時(shí)才考慮。腦部如懷疑有局灶性腦病變、占位性病變或顱內(nèi)壓增高時(shí)，則腰椎穿刺前應(yīng)先做腦部CT或MRI。有腦膜炎征象者腰椎穿刺能有助于病因診斷。
其他輔助檢查包括胸片、心電圖等。
思維解體的治療和預(yù)防方法
1.病因治療 對(duì)病因明確者，針對(duì)病因治療。
2.支持和對(duì)癥治療 對(duì)未找到病因的譫妄患者應(yīng)盡快開始治療，首先要維持生命體征的平穩(wěn)，糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，給予維生素等。
3.控制興奮躁動(dòng) 選擇精神藥物的原則是安全，有效，而且作用迅速。巴比妥類可加重意識(shí)障礙，應(yīng)避免使用。苯二氮卓類安全有效，可以首選，如安定10mg靜脈緩慢注射(靜脈注射過快可引起呼吸抑制，采用肌內(nèi)注射則吸收不良)。高效苯二氮卓類如阿普唑侖0.8～1.6mg，羅拉2～4mg，或氯硝西泮(氯硝安定)2～4mg，效果更好，尤其是氯硝安定和羅拉可用肌內(nèi)注射。明顯影響血壓的抗精神病藥如氯丙嗪等，使用時(shí)應(yīng)特別小心，因?yàn)?a href="/w/%E6%9C%89%E8%BA%AF" title="有軀">有軀體疾病的患者對(duì)這類藥物都很敏感，容易引起血壓下降。氟哌啶醇無影響血壓的作用，但它很容易引起急性錐體外系反應(yīng)，因而也宜慎用。出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)時(shí)，可加用安坦2mg，2～3次/d。
4.注意安全，防止意外 由于患者有意識(shí)障礙，不能正確判斷周圍環(huán)境，而且受幻覺或錯(cuò)覺影響，有可能發(fā)生傷人、毀物、自傷或其他意外，因此需特別防范，最好派專人護(hù)理。
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