腦挫傷
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腦挫傷（cerebral contusion）：一種常見(jiàn)的原發(fā)性腦損傷，只由于外力作用形成的軟腦膜完整而腦皮質(zhì)淺層的出血和（或）挫碎。主要因腦組織在外力作用后在顱內(nèi)作直線加速或減速運(yùn)動(dòng)，或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，腦表面與顱骨內(nèi)面或顱底碰撞、摩擦而形成。
主要表現(xiàn)是：
1、意識(shí)障礙多較嚴(yán)重，持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，甚至傷后昏迷持續(xù)到死亡。
2、意識(shí)恢復(fù)后多有頭痛和腦激惹及應(yīng)用功能的障礙。
3、常有比較明顯的自主神經(jīng)(植物神經(jīng))功能紊亂，表現(xiàn)為呼吸、脈搏、血壓和體溫的波動(dòng)，嚴(yán)重者可因呼吸、循環(huán)障礙及高熱導(dǎo)致死亡。
4、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀、體征，如失語(yǔ)、偏癱等。
5、出現(xiàn)腦水腫，頭痛、頭昏加劇。
挫裂傷的治療 當(dāng)以非手術(shù)治療為主，應(yīng)盡量減少腦損傷后的一系列病理生理反應(yīng)、嚴(yán)密觀察顱內(nèi)有無(wú)繼發(fā)血腫、維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的生理平衡及預(yù)防各種合并癥的發(fā)生。除非顱內(nèi)有繼發(fā)性血腫或有難以遏制的顱內(nèi)高壓手術(shù)外，一般不需外科處理。
1）非手術(shù)治療：腦挫裂傷發(fā)生之際，也就是繼發(fā)性腦損害開(kāi)始之時(shí)，兩者密切相連、互為因果，所以盡早進(jìn)行合理的治療，是減少傷殘率、降低死亡率的關(guān)鍵。非手術(shù)治療的目的，首先是防止腦傷后一系列病理生理變化加重腦損害，其次是提供一個(gè)良好的內(nèi)環(huán)境，使部分受損腦細(xì)胞恢復(fù)機(jī)能。因此，正確的處理應(yīng)是既著眼于顱內(nèi)、又顧及到全身①一般處理：對(duì)輕型和部分創(chuàng)傷反應(yīng)較小的中型腦挫裂傷病人，主要是對(duì)癥治療、防治腦水腫，密切觀察病情，及時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)及/或復(fù)查CT掃描。對(duì)處于昏迷狀態(tài)的中、重型病人，除給予非手術(shù)治療外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。有條件時(shí)可送入ICU（加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病室），采用多道生理監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)和專(zhuān)科護(hù)理。病人宜采側(cè)臥，保持氣道通暢，間斷給氧。若預(yù)計(jì)病人于短期內(nèi)（3～5天）不能清醒時(shí)，宜早行氣管切開(kāi)，以便及時(shí)清除分泌物，減少氣道阻力及死腔。同時(shí)應(yīng)抬高床頭15°～30°；以利于顱內(nèi)靜脈回流、降低顱壓。每日出入量應(yīng)保持平衡，在沒(méi)有過(guò)多失鈉的情況下，含鹽液體500ml/d生理鹽水即已滿足需要，過(guò)多可促進(jìn)腦水腫。含糖液體補(bǔ)給時(shí)，應(yīng)防止血糖過(guò)高以免加重腦缺血、缺氧損害及酸中毒。必要時(shí)應(yīng)適量給胰島素予以糾正，并按血糖測(cè)定值及時(shí)調(diào)整用藥劑量。若病人于3～4天后仍不能進(jìn)食時(shí)，可放置鼻飼管，給予流質(zhì)飲食，維持每日熱能及營(yíng)養(yǎng)。此外，對(duì)重癥病人尚需定期送檢血液的生化及酸堿標(biāo)本，以便指導(dǎo)治療措施，同時(shí)，應(yīng)重視心、肺、肝、腎功能及合并癥的防治。②特殊處理：嚴(yán)重腦挫裂傷病人常因掙扎躁動(dòng)、四肢強(qiáng)直、高熱、抽搐而致病情加重，應(yīng)查明原因給予及時(shí)有效的處理。對(duì)傷后早期就出現(xiàn)中樞性高熱、頻繁去腦強(qiáng)直、間腦發(fā)作或癲癇持續(xù)發(fā)作者，宜行冬眠降溫及/或巴比妥治療。外傷性急性腦腫脹又稱(chēng)散性腦腫脹（DBS），是重型腦損傷早期廣泛性腦腫大，可能與腦血管麻痹擴(kuò)張或缺血后急性水腫有關(guān)，好發(fā)于青少年。一旦發(fā)生應(yīng)盡早采用過(guò)度換氣、巴比妥、激素及強(qiáng)力脫水，同時(shí)冬眠降溫、降壓也有減輕血管源性腦水腫的作用。手術(shù)無(wú)益反而有害。
彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），為繼發(fā)于腦損傷后的凝血異常。其原因是腦組織中富含凝血激酶，外傷后釋放入血，激活凝血系統(tǒng)。由于血小板的異常聚積，可使腦皮層、基底節(jié)、白質(zhì)內(nèi)以及腦干等處小血管發(fā)生血栓，隨后又因纖維蛋白元溶解而引起繼發(fā)出血。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫亦可能與此有關(guān)（Touho,1986）。血管內(nèi)凝血需依靠實(shí)驗(yàn)室檢查始能診斷，即血小板減少、纖維蛋白元降低及凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)。一旦發(fā)生，應(yīng)在積極治療顱腦損傷的同時(shí)，輸給新鮮血液，補(bǔ)充凝血因子及血小板。亦有作者采用肝素抗凝治療或用抗纖深環(huán)酸對(duì)抗過(guò)量纖溶。③降低顱內(nèi)高壓：幾乎所有的腦挫裂傷病人都有不同程度的顱內(nèi)壓增高。輕者可酌情給予臥床、輸氧、激素及脫水等常規(guī)治療。重癥則應(yīng)盡早施行過(guò)度換氣、大劑量激素，并在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行脫水治療。傷情嚴(yán)重時(shí)尚應(yīng)考慮冬眠降溫及巴比妥療法此外，嚴(yán)重腦外傷后血液流變學(xué)亦有明顯變化，表現(xiàn)為全血粘度、血漿粘度、紅血球壓積、紅血球聚集性和纖維蛋白元均增高；并使紅血球變形能力下降，其程度與傷情呈正相關(guān)。由于紅血球聚積性增強(qiáng)、變形力下降故而互相疊連形成三維網(wǎng)狀結(jié)合體，使血液流動(dòng)的切應(yīng)力增大、粘度升高，引起微循環(huán)淤滯，微血栓形成，然而加重腦的繼發(fā)性損害。因此，在嚴(yán)重腦挫裂傷的治療中，應(yīng)注意血液流變學(xué)變化并予糾正。目前，神經(jīng)外科常用的脫水劑甘露醇對(duì)血液流變學(xué)就存在著雙相影響，即輸入早期是增加血容量，血液被稀釋?zhuān)欢笃趧t是血容量下降，血液粘度相對(duì)升高。如是，若反復(fù)多次使用甘露醇之后，勢(shì)必引起血液粘度的顯著增高產(chǎn)生所謂“反跳現(xiàn)象”，甚至，可以加重血管源性腦水腫。為此，有作者對(duì)腦損傷病人行脫水治療時(shí)，以紅血球壓積作指標(biāo)，按0.3～0.4為“最適紅血球壓積”。采用低分子右旋糖酐（Dextranum-40）0.5g/kg/d靜脈滴注施行等容量或高容量血液稀釋療法，維持血液的粘度在“最適紅血球壓積”值水平，以減輕腦水腫及腦繼發(fā)性損害。④腦機(jī)能恢復(fù)治療：目的在于減少傷殘率，提高生存質(zhì)量，使顱腦外傷病人在生活、工作和社交能力上盡可能達(dá)到自主、自立。腦機(jī)能恢復(fù)雖是對(duì)顱腦外傷后期的癱瘓、失語(yǔ)、癲癇以及精神智力等并發(fā)癥或后遺癥的治療，但必須強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防性治療的重要性。在顱腦外傷急性期治療中就應(yīng)注意保護(hù)腦機(jī)能，盡量減少?gòu)U損。當(dāng)危險(xiǎn)期渡過(guò)后，病情較為穩(wěn)定時(shí)，即應(yīng)給予神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)的藥物。同時(shí)開(kāi)始功能鍛煉，包括理療、按摩、針灸及被動(dòng)的或主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。
2）手術(shù)治療：原發(fā)性腦挫裂傷一般不需要手術(shù)治療，但當(dāng)有繼發(fā)性損害引起顱內(nèi)高壓甚至腦疝形成時(shí)，則有手術(shù)之必要。對(duì)伴有顱內(nèi)血腫30ml以上、CT示有占位效應(yīng)、非手術(shù)治療效果欠佳時(shí)或顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓力超過(guò)4.0kPa（30mmHg）或順應(yīng)性較差時(shí)，應(yīng)及時(shí)施行開(kāi)顱手術(shù)清除血腫。對(duì)腦挫裂傷嚴(yán)重，因挫碎組織及腦水腫而致進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，降低顱壓處理無(wú)效，顱內(nèi)壓達(dá)到5.33kPa（40mmHg）時(shí)，應(yīng)開(kāi)顱清除糜爛組織，行內(nèi)、外減壓術(shù)，放置腦基底池或腦室引流；腦挫裂傷后期并發(fā)腦積水時(shí)，應(yīng)先行腦室引流待查明水原因后再給予相應(yīng)處理。
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