小兒腹瀉
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腹瀉是由多種原因引起的綜合征。主要臨床表現(xiàn)為腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重者可引起脫水和電解質(zhì)紊亂。本癥為嬰幼兒時(shí)期的常見病，近年來本病的發(fā)病率已明顯降低，但仍是嬰幼兒時(shí)期的重要死亡原因。對(duì)小兒健康影響極大，必須引起高度重視。根據(jù)病因分為感染性和非感染性兩種。發(fā)病年齡多在2歲以下，1歲以內(nèi)者約占半數(shù)，夏秋季發(fā)病率最高，是兒童重點(diǎn)防治的四病之一。
在未明確病因前，大便性狀改變與大便次數(shù)比平時(shí)增多，統(tǒng)稱為腹瀉病(diarrheal disease)。腹瀉病是多病因、多因素引起的一組疾病，是兒童時(shí)期發(fā)病率最高的疾病之一，是世界性公共衛(wèi)生問題，全球大約每年至少10億人次發(fā)生腹瀉，根據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，每天大約1萬人死于腹瀉。在我國(guó)，腹瀉病同樣是兒童的常見病，平均每年每個(gè)兒童年發(fā)病3.5次，其死亡率為0.51%。因此，對(duì)小兒腹瀉病的防治十分重要。
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小兒腹瀉病的病因
(一)發(fā)病原因
有多種病因、多種因素所致，分內(nèi)在因素、感染性及非感染性三類。
1.內(nèi)在因素
(1)消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：嬰幼兒時(shí)期，胃酸及消化酶分泌不足，消化酶的活性較低，神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸道調(diào)節(jié)功能較差，不易適應(yīng)食物的質(zhì)和量，且生長(zhǎng)發(fā)育快，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要相對(duì)較多，胃腸道負(fù)擔(dān)較大，消化功能經(jīng)常處于緊張狀態(tài)，易發(fā)生消化功能紊亂。
(2)機(jī)體防御功能較差：嬰幼兒時(shí)期免疫功能相對(duì)不夠成熟，血液中的免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低，胃腸屏障功能較弱，胃酸分泌量少，胃腸排空較快，對(duì)感染因素防御功能差。另外，新生兒出生后尚未建立完善的腸道正常菌群，對(duì)侵入腸道的病原微生物拮抗能力弱，人工喂養(yǎng)者食物中缺乏母乳含有的大量免疫物質(zhì)，且食物和食具污染機(jī)會(huì)較多，腸道感染的發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。
(3)體液分布特點(diǎn)：嬰兒細(xì)胞間質(zhì)液較多，且水代謝旺盛，腎功能調(diào)節(jié)差，易發(fā)生體液紊亂。
2.感染因素
①細(xì)菌：除法定傳染病外，有：
A.大腸埃希桿菌(Escherichia Coli，E.Coli)：按其致病機(jī)制分類為致病性大腸桿菌(Enteropathogenic E. Coli，EPEC)、產(chǎn)毒素性大腸埃希桿菌(Enterotoxinogenic E.Coli，ETEC)、侵襲性大腸埃希桿菌(Enteroinvasive E.Coli，EIEC)、出血性大腸埃希桿菌(Enterohenor-rhagic E.Coli，EHEC)、黏附性大腸埃希桿菌(Enteroadhesive E.Coli，EAEC)。
B.空腸彎曲菌(Campylobacter jejuni)。
C.耶爾森菌(Yersinia enterocolitica)。
D.其他：鼠傷寒沙門菌(Salmonella typhimurium)、變形桿菌(Proteus)、綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)、克雷伯菌(Klebsiella)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、難辨梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile)等。
②病毒：
A.輪狀病毒(Human Rotavirus)，是引起嬰幼兒腹瀉的主要病原。
B.諾沃克病毒(Norwalk virus)。
C.腸道腺病毒(Adenovirus)。
D.其他：星狀病毒(Astrovirus)、杯狀病毒(Calicivirus)、冠狀病毒(Corona virus)等。
③真菌和原蟲：真菌感染主要為白色念珠菌(Candida albicans)，一些原蟲的感染如藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(Giardia lamblia)、結(jié)腸小袋蟲(Balantidiumcoli)、隱孢子蟲(cryptosporidium)、阿米巴原蟲(Entamocba hiltolytica)等。
(2)腸道外感染：小兒患上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、中耳炎、皮膚感染及其他急性感染性疾病時(shí)可伴有腹瀉，這是由于發(fā)熱及病原體毒素的影響，使消化功能紊亂，酶分泌減少，腸蠕動(dòng)增加所致。
3.非感染因素 主要為飲食因素、氣候因素和過敏因素。喂養(yǎng)不當(dāng)是引起腹瀉的主要原因之一。過多過早喂哺大量淀粉類、脂肪類食物，突然改變食物品種和斷奶等均可導(dǎo)致腹瀉。氣候的突然變化，使腸蠕動(dòng)增加，消化酶和胃酸分泌減少，可誘發(fā)腹瀉。一些吸收不良綜合征如乳糖不耐受癥、糖原性腹瀉、先天性氯化物性腹瀉、遺傳性果糖不耐受癥、胰腺囊性纖維性變、原發(fā)性腸吸收不良等都可引起腹瀉。牛奶蛋白過敏者，吃牛乳后48h發(fā)生水樣瀉。
(二)發(fā)病機(jī)制
不同病因引起腹瀉的機(jī)制不同，可通過以下幾種機(jī)制致病。
1.非感染因素 主要是飲食的量和質(zhì)不恰當(dāng)，使嬰兒消化道功能發(fā)生障礙，食物不能充分消化和吸收，積滯于腸道上部，同時(shí)酸度下降，有利于腸道下部細(xì)菌上移繁殖，使消化功能紊亂。腸道內(nèi)產(chǎn)生大量的乳酸、乙酸等有機(jī)酸，使腸腔滲透壓增強(qiáng)，引起腹瀉。
2.感染因素 病原微生物能否引起腸道感染，取決于宿主防御功能的強(qiáng)弱、感染量的大小以及微生物毒力(黏附性、產(chǎn)毒性、侵襲性)，細(xì)胞毒性，其中微生物的黏附能力對(duì)于腸道感染至關(guān)重要。
(1)細(xì)菌性腸炎：主要通過細(xì)菌產(chǎn)生毒素作用及細(xì)菌侵襲性作用為主要發(fā)病機(jī)制。
①腸毒素性腸炎：病原菌不侵入腸黏膜，不引起病理形態(tài)學(xué)上的變化，僅附著于完整的腸絨毛上，通過產(chǎn)生腸毒素致病。典型的細(xì)菌為ETEC和霍亂弧菌。其他細(xì)菌也可產(chǎn)生腸毒素，如耶爾森菌、鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、空腸彎曲菌等。以ETEC為例，通過其菌毛黏附在小腸微絨毛上，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生大量腸毒素。腸毒素有兩種，即不耐熱毒素(heat-liable toxin，LT)和耐熱毒素(Heat-stable toxin，ST)。LT的理化性質(zhì)、免疫狀態(tài)及作用機(jī)制與霍亂毒素相同。LT與小腸上皮細(xì)胞上的受體神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，使腸上皮細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷(ATP)轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷(cAMP)。ST通過激活鳥苷酸環(huán)化酶使三磷酸鳥苷(GTP)轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)。二者均抑制腸黏膜對(duì)鈉(同時(shí)對(duì)氯和水)的吸收，促進(jìn)氯(同時(shí)對(duì)鈉和水)的分泌。使水向腸腔內(nèi)滲透，液體積聚于腸道，引起腹瀉。
②侵襲性腸炎：病原侵入腸黏膜固有層，引起充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出性炎癥病變、糜爛、潰瘍等，造成腹瀉。由各種侵襲性細(xì)菌所致，如志賀菌、沙門菌、EIEC、空腸彎曲菌、耶爾森菌和金黃色葡萄球菌等。志賀菌、EIEC和金黃色葡萄球菌主要侵犯結(jié)腸;空腸彎曲菌主要病變?cè)?a href="/w/%E7%A9%BA%E8%82%A0" title="空腸">空腸和回腸，也可累及結(jié)腸;耶爾森菌多累及回腸;鼠傷寒沙門菌主要累及回腸和結(jié)腸。這類病原菌均能引起痢疾樣癥狀，糞便水分不多，有膿血黏液，可出現(xiàn)痙攣樣腹痛;同時(shí)具腸毒素作用和侵襲作用的菌株，則可引起毒素性水樣腹瀉和痢疾樣癥狀。
(2)病毒性腸炎(viral enteritis)：目前對(duì)輪狀病毒(rotavirus)研究較多。輪狀病毒侵犯小腸上部，嚴(yán)重者累及整個(gè)小腸。在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，細(xì)胞變性，微絨毛腫脹、不規(guī)則，從而使受累的小腸黏膜上皮細(xì)胞很快脫落。小腸隱窩部立方上皮細(xì)胞(分泌細(xì)胞)不受損害，增殖上移修復(fù)受損的黏膜上皮，但新生的上皮細(xì)胞不夠成熟，其酶活性和轉(zhuǎn)運(yùn)功能較差。由于腸黏膜上皮細(xì)胞脫落，造成吸收面積減少，使水和電解質(zhì)吸收減少，而且絨毛裸露，造成水、電解質(zhì)回滲，導(dǎo)致腹瀉;微絨毛上雙糖酶，尤其是乳糖酶活性降低，造成雙糖如(乳糖)吸收障礙，不能分解的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸腔內(nèi)滯留，被腸道細(xì)菌分解，增加腸內(nèi)滲透壓，使水進(jìn)入腸腔，導(dǎo)致腹瀉加重。葡萄糖-鈉耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制發(fā)生障礙，進(jìn)一步造成水、電解質(zhì)吸收減少，成水樣便。晚近國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，輪狀病毒上的非結(jié)構(gòu)蛋白NSP4引起類似于細(xì)菌毒素的作用，導(dǎo)致分泌性腹瀉。
3.脂肪、蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂 由于腸道消化吸收功能減低，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，使?fàn)I養(yǎng)素的消化和吸收發(fā)生障礙。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失主要是酶功能紊亂引起同化功能障礙所致。蛋白質(zhì)的同化功能減弱，但仍能消化吸收蛋白質(zhì)。脂肪的同化與吸收受到影響，在恢復(fù)期，脂肪的同化作用仍低下。碳水化合物的吸收也受到影響，糖耐量試驗(yàn)曲線低。但在急性腹瀉，患兒胃腸的消化吸收功能未完全喪失，對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的吸收可達(dá)正常的60%～90%。
小兒腹瀉病的癥狀
1.消化道癥狀 腹瀉時(shí)大便次數(shù)增多，量增加，性質(zhì)改變，大便3次/d以上，甚至10～20天，可呈稀便、糊狀便、水樣便，或是黏液膿血便。判斷腹瀉時(shí)糞便的性狀比次數(shù)更重要。如果便次增多而大便成形，不是腹瀉。人乳喂養(yǎng)兒每天排便2～4次呈糊狀，也不是腹瀉。惡心、嘔吐是常見的伴發(fā)癥狀，嚴(yán)重者嘔吐咖啡樣物，其他可有腹痛、腹脹、食欲不振等癥狀。
2.全身癥狀 病情嚴(yán)重者全身癥狀明顯，大多數(shù)有發(fā)熱，體溫38～40℃，少數(shù)高達(dá)40℃以上，可出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安，精神萎靡、嗜睡、驚厥、甚至昏迷等表現(xiàn)。隨著全身癥狀加重，可引起神經(jīng)系統(tǒng)、心、肝、腎功能失調(diào)。
3.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 主要為脫水及代謝性酸中毒，有時(shí)還有低鉀血癥，低鈣血癥。
4.脫水 由于腹瀉與嘔吐丟失大量的水和電解質(zhì)，使體內(nèi)保留水分的能力減低;嚴(yán)重嘔吐、禁食、食欲減低或拒食，使食物和液體攝入量均減少;患兒發(fā)熱、呼吸加快、酸中毒者呼吸加深，使不顯性失水增加。根據(jù)水、電解質(zhì)損失的量及性質(zhì)不同分為3種類型：等滲性脫水(血清鈉濃度130～150mmol/L)、低滲性脫水(血清鈉濃度<130mmol/L)、高滲性脫水(血清鈉濃度>150mmol/L)。大多數(shù)急性腹瀉患兒為等滲性脫水。一般表現(xiàn)為體重減輕，口渴不安，皮膚蒼白或蒼灰、彈性差，前囟和眼眶凹陷，黏膜干燥，眼淚減少，尿量減少。嚴(yán)重者可導(dǎo)致循環(huán)障礙。按脫水程度分為輕、中、重度。脫水的評(píng)估(表1)。
5.代謝性酸中毒 脫水大多有不同程度的代謝性酸中毒，產(chǎn)生原因?yàn)椋捍罅康膲A性物質(zhì)隨糞便丟失;脫水時(shí)腎血流量不足，尿量減少，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出;腸道消化和吸收功能不良、攝入熱量不足，脂肪氧化增加，代謝不全，致酮體堆積且不能及時(shí)被腎臟排出;嚴(yán)重脫水者組織灌溶不足，組織缺氧，乳酸堆積。主要表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、呼吸深長(zhǎng)呈嘆息狀，口唇櫻紅，嚴(yán)重者意識(shí)不清、新生兒及小嬰兒呼吸代償功能差，呼吸節(jié)律改變不明顯，主要表現(xiàn)為嗜睡、面色蒼白、拒食、衰弱等，應(yīng)注意早期發(fā)現(xiàn)。
6.低鉀血癥 腹瀉時(shí)水樣便中鉀濃度約在20～50mmol/L。吐瀉丟失過多以及攝入不足、鉀不能補(bǔ)償?shù)瓤蓪?dǎo)致低血鉀發(fā)生。其癥狀多在脫水與酸中毒糾正，尿量增多時(shí)出現(xiàn)。
(1)脫水、酸中毒糾正時(shí)常出現(xiàn)低鉀原因：
①酸中毒時(shí)細(xì)胞外液H 的進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，與K 交換，故細(xì)胞內(nèi)K 下降，而血清鉀不降低。脫水時(shí)腎功能低下，鉀由尿液排出減少。在補(bǔ)液后，尤其是輸入不含鉀的溶液，血清鉀被稀釋并隨尿排出增多，酸中毒糾正后鉀又從細(xì)胞外轉(zhuǎn)至細(xì)胞內(nèi)，此時(shí)易出現(xiàn)低鉀血癥。
②病程在1周以上時(shí)逐漸出現(xiàn)低鉀血癥。
③營(yíng)養(yǎng)不良者出現(xiàn)較早且較重。在脫水未糾正前，因血液濃縮、酸中毒、尿少等原因，血鉀濃度尚可維持正常，此時(shí)很少出現(xiàn)低鉀血癥。而隨著脫水和酸中毒逐步糾正和尿量的增多，再加補(bǔ)給鉀含量不足從而逐漸出現(xiàn)。
(2)低鉀血癥表現(xiàn)：血清鉀低于3.5mmol/L以下，表現(xiàn)為精神萎靡，肌張力減低，腹脹，腸蠕動(dòng)減弱或消失，心音低鈍。腱反射減弱或消失。嚴(yán)重者昏迷、腸麻痹、呼吸肌麻痹，心率減慢，心律不齊，心尖部收縮期雜音，可危及生命。心電圖表現(xiàn)ST段下移，T波壓低、平坦、雙相、倒置，出現(xiàn)U波，P-R間期和Q-T間期延長(zhǎng)。
7.低鈣血癥和低鎂血癥 一般不會(huì)出現(xiàn)。腹瀉持久，原有佝僂病或營(yíng)養(yǎng)不良患兒，當(dāng)酸中毒糾正后，血清結(jié)合鈣增多。
8.幾種常見感染性腹瀉的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)
(1)輪狀病毒性腸炎(Rotavirus enteritis)：好發(fā)于秋冬季，呈散發(fā)或小流行，病毒通過糞-口途徑以及呼吸道傳播。多見于6～24個(gè)月的嬰幼兒。潛伏期1～3天，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀。起病急，病初即有嘔吐，然后腹瀉,大便呈水樣或蛋化湯樣，帶有少量黏液，無腥臭，每天數(shù)次至10余次。常伴脫水和酸中毒。本病為自限性疾病,病程3～8天，少數(shù)較長(zhǎng)，大便鏡檢偶見少量白細(xì)胞。病程1～3天內(nèi)大量病毒從大便排出，最長(zhǎng)達(dá)6天。血清抗體一般3周后上升，病毒較難分離，免疫電鏡、ELISA或核酸電泳等均有助于診斷。
(2)諾沃克病毒腸炎：多見于較大兒童及成年人，臨床表現(xiàn)與輪狀病毒腸炎相似。
(3)大腸埃希桿菌腸炎(Escherichia coli enteritis)：常發(fā)生于5～8月份，病情輕重不一。致病性大腸桿菌腸炎大便呈蛋花湯樣，腥臭，有較多的黏液，偶見血絲或黏胨便，常伴有嘔吐，多無發(fā)熱和全身癥狀。主要表現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。病程1～2周。產(chǎn)毒素性大腸埃希桿菌腸炎，起病較急，主要癥狀為嘔吐、腹瀉，大便呈水樣，無白細(xì)胞，常發(fā)生明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，病程5～10天。侵襲性大腸桿菌腸炎，起病急，高熱，腹瀉頻繁，大便呈黏胨狀，帶膿血，常伴惡心、腹痛、里急后重等癥狀，有時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，甚至休克。臨床癥狀與細(xì)菌性痢疾較難區(qū)別，需作大便培養(yǎng)鑒別。出血性大腸埃希桿菌腸炎，大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味，大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞。伴腹痛?？砂榘l(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。
(4)空腸彎曲菌腸炎(Campylobacter jejuni enteritis)：全年均可發(fā)病，多見于夏季?？缮l(fā)或暴發(fā)流行。以6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率最高，家畜、家禽是主要的感染源，經(jīng)糞-口途徑，動(dòng)物→人或人→人傳播。潛伏期2～11天。起病急，癥狀與細(xì)菌性痢疾相似。發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉、大便呈黏液或膿血便，有惡臭味。產(chǎn)毒菌株感染可引起水樣便，大便鏡檢有大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞，可并發(fā)嚴(yán)重的小腸結(jié)腸炎、敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎等。
(5)耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：多發(fā)生于冬春季節(jié)，以嬰幼兒多見。潛伏期10天左右。無明顯前驅(qū)癥狀。臨床癥狀與年齡有關(guān)。5歲以下患兒以腹瀉為主要癥狀，糞便為水樣、黏液樣、膿樣或帶血。大便鏡檢有大量白細(xì)胞，多伴腹痛、發(fā)熱、惡心和嘔吐。5歲以上及青少年，以下腹痛、血白細(xì)胞增高、血沉加快為主要表現(xiàn)，酷似急性闌尾炎。本病可并發(fā)腸系膜淋巴結(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、敗血癥、心肌炎、急性肝炎、肝膿腫、結(jié)膜炎、腦膜炎、尿道炎或急性腎炎等。病程1～3周。
(6)鼠傷寒沙門菌腸炎：全年發(fā)病，以4～9月發(fā)病率最高。多數(shù)為2歲以下嬰幼兒，易在兒科病房發(fā)生流行。經(jīng)口傳播。潛伏期8～24h。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、“噴射”樣腹瀉，大便次數(shù)可達(dá)30次以上，呈黃色或墨綠色稀便，水樣便，黏液便或膿血便。大便鏡檢可見大量白細(xì)胞及不同數(shù)量的紅細(xì)胞，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒及全身中毒癥狀，甚至休克，也可引起敗血癥，腦脊髓膜炎。一般病程2～4周。帶菌率高，部分患兒病后排菌2個(gè)月以上。
(7)金黃色葡萄球菌腸炎：很少為原發(fā)性，多繼發(fā)于應(yīng)用大量廣譜抗生素后或繼發(fā)于慢性疾病基礎(chǔ)上。起病急，中毒癥狀重。表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、頻瀉。不同程度脫水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者發(fā)生休克。病初大便為黃綠色，3～4天后多轉(zhuǎn)變?yōu)樾瘸簦Ｋ畼颖?，黏液多。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞及革蘭陽性菌。大便培養(yǎng)有葡萄球菌生長(zhǎng)，凝固酶陽性。
(8)假膜性腸炎：多見長(zhǎng)期使用抗生素后，由于長(zhǎng)期使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群紊亂，使難辨梭狀芽孢桿菌大量繁殖，產(chǎn)生壞死毒素所致。主要癥狀為腹瀉，大便呈黃稀水樣或黏液便，少數(shù)帶血，有假膜排出(腸管狀)，伴有發(fā)熱、腹脹、腹痛。腹痛常先于腹瀉或與腹瀉同時(shí)出現(xiàn)。常伴顯著的低蛋白血癥，水、電解質(zhì)紊亂，全身軟弱呈慢性消耗狀。輕型患兒一般于停藥后5～8天腹瀉停止，嚴(yán)重者發(fā)生脫水、休克至死亡。如果患兒腹瀉發(fā)生于停藥后，或腹瀉出現(xiàn)后持續(xù)用抗生素，則病程常遷延。
(9)白色念珠菌腸炎(candida alicans enteritis)：多發(fā)生于體弱、營(yíng)養(yǎng)不良小兒，長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素者。口腔內(nèi)常伴有鵝口瘡。大便次數(shù)增多，色稀黃或發(fā)綠，泡沫較多，帶黏液有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌落)，大便在鏡下可見真菌孢子和假菌絲，作糞便真菌培養(yǎng)有助于鑒別。
9.小兒遷延性和慢性腹瀉 病因復(fù)雜，目前認(rèn)為包括感染、過敏、先天性消化酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天畸形等，其中以感染后腹瀉最為常見。對(duì)慢性腹瀉患兒腸黏膜活體組織檢查結(jié)果表明，小腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)損害或正常修復(fù)機(jī)制受損，是小兒腹瀉遷延不愈的重要原因。
(1)有急性腹瀉史：急性感染性腹瀉多為一過性的。但如宿主不能產(chǎn)生正常免疫反應(yīng)，反復(fù)接觸感染病原，或因感染嚴(yán)重?fù)p傷腸黏液，則急性腹瀉可轉(zhuǎn)為慢性腹瀉。多數(shù)因黏膜持續(xù)損傷致腹瀉遷延不愈，少數(shù)為感染原持續(xù)作用。十二指腸、空腸黏膜變薄，腸絨毛萎縮，腸細(xì)胞溢出、脫落增加，微絨毛變性，使得上皮細(xì)胞更新加速，這可能與腸黏膜表面微生物的黏附有關(guān)。由于黏膜再生時(shí)間不足，這些新生的上皮細(xì)胞類似于隱窩細(xì)胞，故功能低下。雙糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷狀緣肽酶活性降低，加上有效吸收面積的減少，引起各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。另外，腸黏膜損傷增加了對(duì)病原因子和大分子物質(zhì)的通透性，使黏膜對(duì)外來抗原致敏。
(2)營(yíng)養(yǎng)不良患兒：腹瀉時(shí)小腸上段所有細(xì)菌都顯著增多，十二指腸內(nèi)厭氧菌和酵母菌過度繁殖。由于大量細(xì)菌對(duì)膽酸的脫結(jié)合作用，使游離膽酸濃度大為增高。高濃度游離膽酸有損害小腸細(xì)胞的作用，還阻礙脂肪微粒的形成。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患兒細(xì)胞免疫功能缺陷，分泌型抗體，吞噬細(xì)胞功能和補(bǔ)體水平降低，因而增加了對(duì)病原及食物蛋白抗原的易感性?？傊?，持續(xù)腹瀉易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良又易使腹瀉遷延不愈，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。
根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、大便性狀、排便次數(shù)做出初步診斷，對(duì)于脫水程度和性質(zhì)，有無酸中毒以及鉀、鈉等電解質(zhì)缺乏，進(jìn)行判斷。必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌、病毒以及寄生蟲等病原學(xué)檢查，作為病因診斷。
小兒腹瀉病的診斷
小兒腹瀉病的檢查化驗(yàn)
1.糞便常規(guī)檢查 大便顯微鏡檢查，注意有無膿細(xì)胞、白細(xì)胞、紅細(xì)胞與吞噬細(xì)胞，還應(yīng)注意有無蟲卵、寄生蟲、真菌孢子和菌絲。有時(shí)需反復(fù)幾次才有意義，有助于腹瀉病的病因和病原學(xué)診斷。
2.大便培養(yǎng) 對(duì)確定腹瀉病原有重要意義。1次糞便培養(yǎng)陽性率較低，需多做幾次，新鮮標(biāo)本立即培養(yǎng)可提高陽性檢出率。
3.大便乳膠凝集試驗(yàn) 對(duì)某些病毒性腸炎有診斷價(jià)值，如輪狀病毒、腸道腺病毒等。有較好敏感性和特異性，對(duì)空腸彎曲菌腸炎的診斷有幫助。
4.酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 對(duì)輪狀病毒有高度敏感性、特異性。有助于輪狀病毒腸炎和其他病毒性腸炎診斷。
5.聚丙烯酰凝膠(PAGE)電泳試驗(yàn) 此法可檢測(cè)出輪狀病毒亞群及不同電泳型，有助于輪狀病毒分類和研究。
6.糞便還原糖檢查 雙糖消化吸收不良時(shí)，糞便還原糖呈陽性，pH值<6.0。還原糖檢查可用改良斑氏試劑或Clinitest試紙比色。繼發(fā)性雙糖酶缺乏遠(yuǎn)較原發(fā)性多見，原發(fā)性者以蔗糖-異麥芽糖酶缺乏最常見。
7.糞便電鏡檢查 對(duì)某些病毒性腸炎有診斷價(jià)值。如輪狀病毒性腸炎、諾沃克病毒性腸炎等。
8.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類 病毒性腸炎白細(xì)胞總數(shù)一般不增高。細(xì)菌性腸炎白細(xì)胞總數(shù)可增高或不增高，半數(shù)以上的患兒有桿狀核增高，桿狀核大于10%，有助于細(xì)菌感染的診斷。
9.血培養(yǎng) 對(duì)細(xì)菌性痢疾、大腸埃希桿菌和沙門菌等細(xì)菌性腸炎有診斷意義，血液細(xì)菌培養(yǎng)陽性者有助于診斷。
10.血生化檢查 對(duì)腹瀉較重的患兒，應(yīng)及時(shí)檢查血pH、二氧化碳結(jié)合力、碳酸氫根、血鈉、血鉀、血氯、血滲透壓，對(duì)于診斷及治療均有重要意義。
11.其他 對(duì)遷延性和慢性腹瀉者，必要時(shí)作乳糖、蔗糖或葡萄糖耐量試驗(yàn)，呼氣氫試驗(yàn)(一種定量非侵入性測(cè)定碳水化合物吸收不良的方法，有條件可以應(yīng)用)，也可作纖維結(jié)腸鏡檢查。
低鉀血癥者應(yīng)做心電圖檢查;病程遷延者，營(yíng)養(yǎng)障礙者及感染中毒癥狀重者，應(yīng)做X線、B超檢查。低鉀血癥者心電圖檢查顯示T波低平，雙向或倒置和出現(xiàn)u波。
小兒腹瀉病的鑒別診斷
注意與以下疾病相鑒別：
1.生理性腹瀉(physiological diarrhea) 小兒外觀虛胖，出生后不久大便次數(shù)即較多，稀薄，呈金黃色，但不伴嘔吐，體重增加正常。
2.急性壞死性小腸炎 感染及變態(tài)反應(yīng)是發(fā)病的重要因素。本病具有腹瀉、腹脹、便血、高熱及嘔吐五大癥狀。大便初為水樣便，繼而轉(zhuǎn)暗紅色、果醬樣或血便，腹脹多較嚴(yán)重，可早期出現(xiàn)休克，甚至昏迷，驚厥。
3.急性細(xì)菌性痢疾 夏季發(fā)病率高，患兒多有不潔食物史，潛伏期24～72h。大多數(shù)病人起病急，高熱、腹痛、嘔吐、腹瀉、里急后重，大便多呈黏液膿血便，排便次數(shù)每天數(shù)次至10多次。中毒性菌痢者可出現(xiàn)高熱驚厥、嗜睡或昏迷，甚至休克等癥狀。病程長(zhǎng)短不等。糞便培養(yǎng)可確診。
小兒腹瀉病的并發(fā)癥
由于腹瀉，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收差，再加上食欲差，攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)亦減少，可引起各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏。慢性腹瀉尤為嚴(yán)重，常見有營(yíng)養(yǎng)不良癥、營(yíng)養(yǎng)性貧血以及各種維生素缺乏癥。長(zhǎng)期腹瀉后全身抵抗力低下，可繼發(fā)各種感染，常見的有中耳炎、支氣管炎、支氣管肺炎、泌尿系感染、皮膚感染和敗血癥等。
小兒腹瀉病的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：WHO在科學(xué)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合各國(guó)的具體情況，最后推薦以下7項(xiàng)措施預(yù)防兒童腹瀉，即母乳喂養(yǎng)、合理添加輔食。
我國(guó)衛(wèi)生部借鑒WHO的研究成果，結(jié)合我國(guó)多年來腹瀉病防治的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)目前的防治情況，在國(guó)家腹瀉病控制規(guī)劃中，明確規(guī)定下列措施為今后腹瀉病預(yù)防工作的重點(diǎn)，即提高4個(gè)月以內(nèi)嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率;改善個(gè)人的衛(wèi)生習(xí)慣;飯前便后洗手;正確處理兒童糞便;使用充足的清潔水;糞便無害化處理;應(yīng)用安全衛(wèi)生的方法制備家庭食品，尤其是合理衛(wèi)生地添加輔食;加強(qiáng)食品生產(chǎn)、運(yùn)輸和銷售過程中的衛(wèi)生管理和監(jiān)督。認(rèn)真做到以上各點(diǎn)，定能使腹瀉病的發(fā)生率和病死率下降。
小兒腹瀉病的西醫(yī)治療
腹瀉病的治療原則為預(yù)防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥。
1.急性腹瀉的治療
(1)脫水的防治：脫水的預(yù)防和糾正在腹瀉治療中占極重要的地位，世界衛(wèi)生組織(WH0)推薦的口服補(bǔ)液鹽(0RS)進(jìn)行口服補(bǔ)液療法具有有效、簡(jiǎn)便、價(jià)廉、安全等優(yōu)點(diǎn)，已成為主要的補(bǔ)液途徑，是腹瀉治療的一個(gè)重要進(jìn)展。口服補(bǔ)液治療是基于小腸的Na -葡萄糖耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制。小腸微絨毛上皮細(xì)胞刷狀緣上存在Na -葡萄糖的共同載體，只有同時(shí)結(jié)合Na 和葡萄糖才能轉(zhuǎn)運(yùn)，即使急性腹瀉時(shí)，這種轉(zhuǎn)運(yùn)功能仍相當(dāng)完整。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，ORS溶液中Na 和葡萄糖比例適當(dāng)，有利于Na 和水的吸收。ORS中含有鉀和碳酸氫鹽，可補(bǔ)充腹瀉時(shí)鉀的丟失和糾正酸中毒。
①預(yù)防脫水：腹瀉導(dǎo)致體內(nèi)大量的水與電解質(zhì)丟失。因此，患兒一開始腹瀉，就應(yīng)該給口服足夠的液體并繼續(xù)給小兒喂養(yǎng)，尤其是嬰幼兒母乳喂養(yǎng)，以防脫水。選用以下方法：
A.ORS：本液體為2/3張溶液，用于預(yù)防脫水時(shí)加等量或半量水稀釋以降低電解質(zhì)的張力。每次腹瀉后，2歲以下服50～100ml;2～10歲服100～200ml;大于10歲的能喝多少就給多少。也可按40～60ml/kg，腹瀉開始即服用。
B.米湯加鹽溶液：米湯500ml+細(xì)鹽1.75g或炒米粉25g+細(xì)鹽1.75g+水500ml，煮2～3min。用量為20～40ml/kg，4h服完，以后隨時(shí)口服，能喝多少給多少。
C.糖鹽水：白開水500ml+蔗糖10g+細(xì)鹽1.75g。用法用量同米湯加鹽溶液。
②糾正脫水：小兒腹瀉發(fā)生的脫水，大多可通過口服補(bǔ)液療法糾正。重度脫水需靜脈補(bǔ)液。
A.口服補(bǔ)液：適用于輕度、中度脫水者。有嚴(yán)重腹脹、休克、心腎功能不全及其他較重的并發(fā)癥以及新生兒，均不宜口服補(bǔ)液。分兩個(gè)階段，即糾正脫水階段和維持治療階段。
a.糾正脫水階段：糾正脫水應(yīng)用0RS;補(bǔ)充累積損失量，輕度脫水給予50ml/kg;中度脫水50～80ml/kg。少量多次口服，以免嘔吐影響療效，所需液量在4～6h內(nèi)服完。
b.維持治療階段：脫水糾正后，ORS以等量水稀釋補(bǔ)充繼續(xù)丟失量，隨丟隨補(bǔ)，也可按每次ml/kg計(jì)算。生理需要量選用低鹽液體，如開水、母乳或牛奶等，嬰幼兒體表面積相對(duì)較大，代謝率高，應(yīng)注意補(bǔ)充生理需要量。
B.靜脈補(bǔ)液：重度脫水和新生兒腹瀉患兒均宜靜脈補(bǔ)液。
第1天補(bǔ)液：包括累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。
a.累積損失量：根據(jù)脫水程度計(jì)算，輕度脫水50ml/kg,中度脫水50～100ml/kg，重度脫水100～120ml/kg。
溶液電解質(zhì)和非電解質(zhì)比例(即溶液種類)根據(jù)脫水性質(zhì)而定，等滲性脫水用1/2～2/3張含鈉液，低滲性脫水用2/3等張含鈉液，高滲性脫水用1/3張含鈉液。
輸液滴速宜稍快，一般在8～12h補(bǔ)完，約每小時(shí)8～10ml/kg。
對(duì)重度脫水合并周圍循環(huán)障礙者，以2∶1等張液20ml/kg，于30～60min內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能。在擴(kuò)溶后根據(jù)脫水性質(zhì)選用前述不同溶液繼續(xù)靜滴，但需扣除擴(kuò)溶量。對(duì)中度脫水無明顯周圍循環(huán)障礙不需要擴(kuò)溶。
b.繼續(xù)丟失量和生理需要量：能口服則口服，對(duì)于不能口服、嘔吐頻繁、腹脹者，給予靜脈補(bǔ)液，生理需要量每天60～80ml/kg，用1/5張含鈉液補(bǔ)充，繼續(xù)損失量是按“失多少補(bǔ)多少”，用1/2～1/3含鈉溶液補(bǔ)充，兩者合并，在余12～16h補(bǔ)完，一般約每小時(shí)5ml/kg。
第2天補(bǔ)液：補(bǔ)充繼續(xù)丟失量和生理需要量。能口服者原則同預(yù)防脫水。需靜脈補(bǔ)液者，將生理需要量和繼續(xù)丟失量?jī)刹糠忠后w(計(jì)算方法同上所述)一并在24h均勻補(bǔ)充。
(2)糾正酸中毒：輕、中度酸中毒無需另行糾正，因?yàn)樵谳斎氲娜芤褐幸押幸徊糠謮A性溶液，而且經(jīng)過輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒隨即糾正。嚴(yán)重酸中毒經(jīng)補(bǔ)液后仍表現(xiàn)有酸中毒癥狀者，則需要用堿性藥物。常用的堿性藥物有碳酸氫鈉和乳酸鈉。在無實(shí)驗(yàn)室檢查條件時(shí)?？砂?%碳酸氫鈉5ml/kg或11.2乳酸鈉3ml/kg，可提高CO2結(jié)合力5mmol/L。需要同時(shí)擴(kuò)充血容量者可直接用1.4%碳酸氫鈉20ml/kg代替2∶1等張液，兼擴(kuò)溶和加快酸中毒糾正的作用。已測(cè)知細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，所以易造成低血鉀。重度脫水特別是原有營(yíng)養(yǎng)不良或病程長(zhǎng)，多天不進(jìn)食的患兒，及時(shí)補(bǔ)鉀更必要。一般補(bǔ)鉀4～6天，嚴(yán)重缺鉀者適當(dāng)延長(zhǎng)補(bǔ)鉀時(shí)間。
(4)鈣和鎂的補(bǔ)充：一般患兒無須常規(guī)服用鈣劑，對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)不良或佝僂病的患兒應(yīng)早期給鈣。在輸液過程中如出現(xiàn)抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣5～10ml，靜脈緩注，必要時(shí)重復(fù)使用。個(gè)別抽搐患兒用鈣劑無效，應(yīng)考慮到低鎂血癥的可能，經(jīng)血鎂測(cè)定，證實(shí)后可給25%硫酸鎂，每次給0.2ml/kg，2～3次/d，深部肌注，癥狀消失后停藥。
(5)飲食治療：飲食治療目的在于滿足患兒的生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，并針對(duì)疾病特殊病理生理狀態(tài)調(diào)整飲食，加速恢復(fù)健康。強(qiáng)調(diào)腹瀉患兒繼續(xù)喂養(yǎng)，飲食需適應(yīng)患兒的消化吸收功能，根據(jù)個(gè)體情況，分別對(duì)待，最好參考患兒食欲、腹瀉等情況，結(jié)合平時(shí)飲食習(xí)慣，采取循序漸進(jìn)的原則，并適當(dāng)補(bǔ)充微量元素和維生素。母乳喂養(yǎng)者應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食，縮短每次喂乳時(shí)間，少量多次喂哺。人工喂養(yǎng)者，暫停牛奶和其他輔食4～6h后(或脫水糾正后)，繼續(xù)進(jìn)食。6個(gè)月以下嬰兒，以牛奶或稀釋奶為首選食品。輕癥腹瀉者，配方牛奶(formula milk)喂養(yǎng)大多耐受良好。嚴(yán)重腹瀉者，消化吸收功能障礙較重，雙糖酶(尤其乳糖酶)活力受損，乳糖吸收不良，全乳喂養(yǎng)可加重腹瀉癥狀，甚至可引起酸中毒,先以稀釋奶、發(fā)酵奶、奶谷類混合物、去乳糖配方奶喂哺，每天喂6次。保證足夠的熱量，逐漸增至全奶。6個(gè)月以上者，可用已經(jīng)習(xí)慣的平常飲食，選用稠粥、面條，并加些植物油、蔬菜、肉末或魚末等，也可喂果汁或水果食品。
飲食調(diào)整原則上由少到多、由稀到稠，盡量鼓勵(lì)多吃，逐漸恢復(fù)到平時(shí)飲食。調(diào)整速度與時(shí)間取決于患兒對(duì)飲食的耐受情況。母乳喂養(yǎng)或牛奶喂養(yǎng)者，如大便量、次數(shù)明顯增多，呈水樣稀便，帶酸臭味，嘔吐，腹脹，腸鳴音亢進(jìn)，又引起較嚴(yán)重的脫水和酸中毒，停止喂哺后癥狀減輕，測(cè)大便pH<6.0，還原物質(zhì)>0.5%，考慮急性腹瀉繼發(fā)性乳糖酶缺乏，乳糖吸收不良，改稀釋牛奶、發(fā)酵奶或去乳糖配方奶(不含乳糖)喂養(yǎng)，并密切觀察，一旦小兒能耐受即應(yīng)恢復(fù)正常飲食。遇脫水嚴(yán)重、嘔吐頻繁的患兒，宜暫禁食，先糾正水和電解質(zhì)紊亂，病情好轉(zhuǎn)后恢復(fù)喂養(yǎng)。必要時(shí)對(duì)重癥腹瀉伴營(yíng)養(yǎng)不良者采用靜脈營(yíng)養(yǎng)。腹瀉停止后，應(yīng)提供富有熱卡和營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的飲食，并應(yīng)超過平時(shí)需要量的10%～100%，一般2周內(nèi)每天加餐1次，以較快地補(bǔ)償生長(zhǎng)發(fā)育，趕上正常生長(zhǎng)。
(6)藥物治療：
①抗生素治療：根據(jù)感染性腹瀉病原譜和部分細(xì)菌性腹瀉有自愈傾向的特點(diǎn)，WH0提出90%的腹瀉不需要抗菌藥物治療，國(guó)內(nèi)專家提出大約70%的腹瀉病不需要也不應(yīng)該用抗生素,抗生素適用于侵襲性細(xì)菌感染的患兒(約30%)。臨床指征為：血便;有里急后重;大便鏡檢白細(xì)胞滿視野;大便pH 7以上。非侵襲性細(xì)菌性腹瀉重癥、新生兒、小嬰兒和原有嚴(yán)重消耗性疾病者如肝硬化、糖尿病、血液病、腎衰竭等，使用抗生素指征放寬。
A.喹諾酮類藥：治療腹瀉抗菌藥的首選藥物。常用諾氟沙星(氟哌酸)和環(huán)丙沙星?？捎糜?a href="/w/%E7%BB%86%E8%8F%8C%E6%80%A7%E7%97%A2%E7%96%BE" title="細(xì)菌性痢疾">細(xì)菌性痢疾，大腸埃希桿菌、空腸彎曲菌、弧菌、耶爾森菌、親水氣單胞菌等引起的腸炎。由于動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)此類藥物可致胚胎關(guān)節(jié)軟骨損傷，因此在兒童劑量不宜過大，療程不宜過長(zhǎng)(一般不超過1周)。常規(guī)劑量：諾氟沙星(氟哌酸)每天15～20mg/kg，分～3次口服;環(huán)丙沙星每天10～15mg/kg，分2次口服或靜脈滴注。
B.小檗堿：用于輕型細(xì)菌性腸炎，療效穩(wěn)定，不易耐藥，不良反應(yīng)小，與某些藥物聯(lián)合治療，可提高療效。實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)小檗堿有消除R質(zhì)粒作用。劑量每天5～10mg/kg，分3次口服。
C.呋喃唑酮(痢特靈)：每天5～7mg/kg，分～4次口服。在腸道可保持高藥物濃度，不易產(chǎn)生耐藥性。有惡心、頭暈、皮疹、溶血性貧血、黃疸等不良反應(yīng)。
D.氨基糖苷類：本類藥臨床療效僅次于第三代頭孢菌素與環(huán)丙沙星，但對(duì)兒童副作用大，主要為腎及耳神經(jīng)損害。慶大霉素已很少應(yīng)用。阿米卡星(丁胺卡那霉素)每天10～15mg/kg，分次肌注或靜脈滴注。妥布霉素3～5mg/kg，分2次靜脈滴注或肌注。奈替米星4～16mg/kg，1次或分2次靜脈滴注。
E.第三代頭孢菌素及氧頭孢烯類：腹瀉的病原菌普遍對(duì)本類藥敏感，包括治療最為困難的多重耐藥鼠傷寒沙門菌及志賀菌。臨床療效好，副作用少，但價(jià)格貴，需注射給藥，故不作為臨床第一線用藥，僅用于重癥及難治性患者。常用有頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松(頭孢三嗪)、拉氧頭孢等。
F.磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)：每天20～50mg/kg，分～3次口服。近年來，因其耐藥率高，較少應(yīng)用。該藥對(duì)小兒副作用大，<3歲慎用，<1歲不用。
G.其他類抗生素：紅霉素是治療空腸彎曲菌腸炎的首選藥，每天25～30mg/kg，分4次口服或1次靜脈滴注，療程7天。隱孢子蟲腸炎口服大蒜素片。真菌性采用制霉菌素，氟康唑或克霉唑。假膜性腸炎停用原來抗生素，選用甲硝唑(滅滴靈)、萬古霉素、利福平口服。
②腸黏膜保護(hù)劑：雙八面體蒙脫石是一種天然的鋁和鎂的硅酸鹽，能改善腸黏液的質(zhì)和量，加強(qiáng)腸黏膜屏障，吸附和固定各種細(xì)菌、病毒及其毒素，有助于受損腸黏膜修復(fù)和再生。臨床證明其治療腹瀉具止瀉、收斂、抑病毒作用，能縮短病程。劑量：1歲以下，每天3.0g(1袋);1～2歲天3.0g～6.0g;2～3歲天6.0～9.0g;3歲以上每天9.0g，每天分3次。溶于30～50ml液體(溫水、牛奶或飲料)中口服。首劑量加倍。
③微生態(tài)療法：目的在于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，起到生物屏障作用。抵御病原菌的定殖和侵入，有利于腹瀉的恢復(fù)。常用藥：
A.乳酶生：也稱表飛明，為干燥乳酸桿菌片劑，每次g，3次/d。
B.嗜酸乳桿菌(樂托爾，lacterol fort)：為滅活的嗜酸乳酸桿菌及其代謝產(chǎn)物，每包含菌50億，每次50億～100億，2次/d。
C.雙歧桿菌(回春生，麗珠腸樂)：為雙歧桿菌活菌制劑，每粒膠囊含雙歧桿菌0.5億，每次粒，2～3次/d。
D.媽咪愛(medilac-vita)：為活菌制劑，每袋含糞鏈球菌1.35億和枯草桿菌0.15億，每次袋，2～3次/d。
E.口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑(培菲康)：為雙歧桿菌、乳酸桿菌和腸球菌三聯(lián)活菌制劑，膠囊每次～2粒，散劑每次～1包，2～3次/d。
(7)護(hù)理：對(duì)感染性腹瀉注意消毒隔離。注意喂水和口服補(bǔ)液。防止嘔吐后誤吸入肺內(nèi)。勤換尿布，大便后沖洗臀部，以預(yù)防上行性尿路感染、尿布疹、臀部感染。
2.遷延性和慢性腹瀉的治療
(1)預(yù)防、治療脫水：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
(2)營(yíng)養(yǎng)治療：此類病人多有營(yíng)養(yǎng)障礙。小腸黏膜持續(xù)損害、營(yíng)養(yǎng)不良繼發(fā)免疫功能低下的惡性循環(huán)是主要的發(fā)病因素。營(yíng)養(yǎng)治療是重點(diǎn)，盡早供給適當(dāng)?shù)臒崃亢?a href="/w/%E8%9B%8B%E7%99%BD%E8%B4%A8" title="蛋白質(zhì)">蛋白質(zhì)制劑以糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，維持營(yíng)養(yǎng)平衡，可阻斷這一惡性循環(huán)。一般熱量需要在每天669.4kJ/kg(160kcal/kg)，蛋白質(zhì)每天2.29g/kg，才能維持營(yíng)養(yǎng)平衡。飲食的選擇，應(yīng)考慮到患兒的消化功能及經(jīng)濟(jì)狀況，母乳為合適飲食，或選用價(jià)格低廉，可口的乳類食品，具體參照“急性腹瀉”飲食治療。要素飲食是慢性腹瀉患兒最理想食品，含已消化的簡(jiǎn)單的氨基酸、葡萄糖和脂肪，僅需少量腸腔內(nèi)和腸黏液消化，在嚴(yán)重小腸黏液損害和伴胰消化酶缺乏的情況下仍可吸收和耐受。國(guó)外常用的要素飲食配方(表2)。
應(yīng)用時(shí)濃度用量視臨床狀況而定。少量開始，2～3天達(dá)到所要求的熱卡和蛋白質(zhì)需要量。6～7次/d，經(jīng)口攝入或胃管重力間歇滴喂。當(dāng)腹瀉停止，體重增加，逐步恢復(fù)普通飲食。對(duì)僅表現(xiàn)乳糖不耐受者選用去乳糖配方奶、豆?jié){、酸奶等。對(duì)嚴(yán)重腹瀉兒且要素飲食營(yíng)養(yǎng)治療后腹瀉仍持續(xù)、營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，需靜脈營(yíng)養(yǎng)。靜脈營(yíng)養(yǎng)(TPN)的成分是葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水溶性和脂溶性維生素、電解質(zhì)、微量元素。中國(guó)腹瀉病方案推薦配方為每天脂肪乳劑2～3g/kg，復(fù)方結(jié)晶氨基酸2～2.5g/g，葡萄糖12～15mg/kg，液體120～150ml/kg，熱卡209.2～376.6kJ/kg(70～90kcal/kg)。
葡萄糖是主要供能物質(zhì)，濃度8%～12%，輸注速度每分鐘4～6mg/kg，最大可達(dá)12～15mg/kg。氨基酸是蛋白質(zhì)基本單位，是靜脈營(yíng)養(yǎng)的氮的主要來源，小兒氨基酸代謝與成人不同，選用小兒專用氨基酸較合理，目前小兒專用氨基酸配方有國(guó)產(chǎn)(18-AA-650)和德國(guó)產(chǎn)(16-AA-600)，使用時(shí)從小量開始，每天0.5g/kg，每天遞增0.25～0.5g/kg，至2.5～3.0g/kg。氨基酸可與葡萄糖共同輸入。10%脂肪乳劑10～20ml/kg，第3天起可增至20～40ml/kg，靜脈輸注>6h，最好24h均勻輸入。在應(yīng)用上述營(yíng)養(yǎng)液同時(shí)，還應(yīng)補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素、微量元素(表3)。已有TPN專用的維生素和微量元素的劑型，水樂維他加入復(fù)方氨基酸中，維生素A、維生素D2、維生素E、維生素K1(維他利匹特)加入脂肪乳劑中。微量元素，>15kg兒童選用微量元素注射液(安達(dá)美，addamel N),<15kg者選用派達(dá)益兒(pedel)。
長(zhǎng)期TPN會(huì)導(dǎo)致腸黏液萎縮，腸腺分泌減少及膽汁黏稠，而且長(zhǎng)期輸注葡萄糖，會(huì)影響食欲。因此，一旦病情好轉(zhuǎn)，即改經(jīng)口喂養(yǎng)。也可采用部分經(jīng)口喂，部分靜脈供給營(yíng)養(yǎng)素和液體。
(3)抗生素：要十分慎重，用于分離出特異病原的感染，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥。
(4)雙八面體蒙脫石(思密達(dá))：具體見“急性腹瀉”。
(5)微生態(tài)療法：具體見“急性腹瀉”。
小兒腹瀉病的護(hù)理
預(yù)后
重癥腹瀉以往是造成嬰幼兒死亡的重要病因之一，現(xiàn)在隨著診斷、治療技術(shù)的提高，已大大降低了死亡率，及時(shí)正確治療多預(yù)后良好，但如病程遷延常為引起患兒營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育障礙的重要原因。首都兒研所等單位對(duì)7省1市連續(xù)逐月流行病學(xué)調(diào)查，小兒腹瀉病年病死率為0.51‰，顯著低于發(fā)展中國(guó)家的平均數(shù)(6.5‰)。
小兒腹瀉病吃什么好？
一、小兒腹瀉病食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)
原料：新鮮蘋果1個(gè)
調(diào)料：紅糖適量
制作方法：
1、將蘋果削皮，切片備用。
2、將蘋果片放在碗中，隔水蒸至熟爛，然后加入紅糖調(diào)拌成糊狀即可。
適宜人群：本品適宜6個(gè)月左右的腹瀉小兒食用。
溫馨提示：
將削皮的蘋果浸泡在涼開水里，可防止氧化，保持蘋果清脆。
2、淮山藥粥
原料：大米50克、淮山藥細(xì)粉20克
制作方法：
1、大米洗凈，浸泡30分鐘備用。
2、鍋內(nèi)加入適量清水、燒開，加入大米燒開，再加入淮山藥細(xì)粉，一起煮成粥即可。
溫馨提示：
1、此粥有健脾的功效，適宜于小兒慢性腹瀉者食用。山藥含有淀粉酶、多酚氧化酶等物質(zhì)，有利于脾胃消化吸收功能。
2、新鮮山藥切開始會(huì)有很多粘液，不容易切，用清水加少許醋清洗，課減少粘液。
【傷食型】
表現(xiàn)腹脹、腹痛，瀉前哭吵，大便酸臭伴有不消化奶塊，食欲不好，有口臭。多見于秋季腹瀉伴有消化不良患兒。
食療方炒米粥：取粳米50克，放入鐵鍋中干炒至有香味溢出時(shí)加水適量，燒湯服。
蘋果湯：取蘋果一只，洗凈，連皮
【濕熱型】
表現(xiàn)大便呈蛋花湯樣，有少量粘液，伴有發(fā)熱，口干，尿深黃而少。此型在秋季腹瀉較多見。
食療方葛根黃芩粥：取葛根10克，黃芩10克，加水煎湯，去渣取汁加糯米50克，煮粥，加紅糖少許服用。
烏梅車前草湯：取烏挴10只，車前草30克加水500毫升，煎湯，酌加紅糖，代茶飲。
【脾虛型】
腹瀉久而不愈，大便稀薄，帶有白色奶塊，食欲減退，消瘦乏力。多見秋季腹瀉后期或久瀉不愈者。
食療方山藥蛋黃粥：取山藥500克去皮搗碎，加適量水，先用武火燒開后再用文火煮10分鐘，再調(diào)入雞蛋黃2只，再煮3分鐘即可。分?jǐn)?shù)次食用。
八寶粥：取茯苓、太子參、白術(shù)、扁豆各10克，加水煎湯，去渣取汁，加芡實(shí)、山藥、蓮肉、炒苡仁各10克，糯米50克，煮粥食用。
扁豆茯芩車榴湯：取扁豆30克，茯苓50克，車前子12克用布包，石餾皮15克，以上四味共入砂鍋，加適量水，煎湯服用。切碎，加水250毫升和少量鹽，煎湯代茶飲。凡大于1歲的小兒可吃蘋果泥。
【風(fēng)寒型】
腹瀉有大便稀薄如泡沫狀，色淡，臭味少，伴有腸鳴腹痛。多見于秋季腹瀉的早期。
食療方姜茶飲：取生姜10克，綠茶3克，加水150毫升，煮沸，加紅糖少許，飲用。
扁豆干姜蘿卜仔飲：取扁豆10克，干姜3克，蘿卜仔6克。以上加水適量煎湯。煎成后加紅糖少許，再煎3分鐘，取汁分?jǐn)?shù)次飲用。
小兒腹瀉后的飲食：
1、焦米湯。這在民間廣為采用，制作方法也較簡(jiǎn)單。先將大米粉(米粉產(chǎn)品)放入鍋中用文火炒成淡黃色，聞到焦米香味時(shí)即可，注意掌握火候，不宜過焦。食用時(shí)間焦米粉(米粉產(chǎn)品)加水5%煮，邊煮邊攪拌，直到煮開。然后加入5%白糖即成。米粉(米粉產(chǎn)品)炒黃后，淀粉變成了糊精，更容易消化，其中一部分炒焦成炭，炭末具有吸附作用，故對(duì)嬰兒腹瀉較為適宜。
2、甜淡茶水。紅茶少許用開水沖泡后，將茶葉除去，按3%加入白糖即成。茶葉有收斂的功效，對(duì)嬰兒腹瀉是一種很好的飲料。
3、胡蘿卜湯。將胡蘿卜500克洗滌干凈，搗爛使成泥狀，加水煮數(shù)10分鐘，用細(xì)篩將其過濾去渣。然后加水稀釋到1000毫升，再加入5%白糖即成。胡蘿卜為堿性，含有果膠，能吸附細(xì)菌及其毒素，并使大便成形。
4、蘋果泥湯。將成熟的蘋果500克洗滌干凈，削皮去核后搗爛成泥狀，加入淡甜茶水即成。蘋果不同于其它水果，其纖維比較細(xì)膩，對(duì)腸道很少刺激。蘋果含有鞣酸，具有收斂作用，并能吸附毒素，故適合于小兒腹瀉、痢疾后食用。
二、小兒腹瀉病吃哪些對(duì)身體好?
1.腹瀉發(fā)生后，短期禁食(6--8小時(shí))以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，可口服少量5%葡萄糖鹽水。
2.禁食后母乳喂養(yǎng)兒，先哺喂少量溫開水后再哺以少量母奶，每次喂奶5--8分鐘，間隔5--6小時(shí)一次，5--7天后恢復(fù)正常哺喂。
3.人工喂養(yǎng)兒：可喂少量米湯，每次100毫升，逐漸采用5%米湯稀釋牛奶，按1：1的比例混合哺喂，先每日--4次，后再酌情增加次數(shù)，減少米湯量，增加奶量，直至正常。
三、小兒腹瀉病最好不要吃哪些食物?
不宜過多或過早喂給米糊或粥食等食品 ,以免發(fā)生碳水化合物消化不良及影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育 ,初出生至 3個(gè)月內(nèi)嬰兒母乳不足 ,可吃牛奶或豆?jié){補(bǔ)充 ,無論用牛乳或代乳品均需要適當(dāng)稀釋 ,以利于消化和吸收。
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