外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺
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【概述】
外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺是指位于海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動脈或其分支，因外傷破裂直接與靜脈交通，形成動、靜脈瘺，其原因常為顱底骨折而致，在顱腦損傷中的發(fā)生率約為2.5％。由于頸內(nèi)動脈海綿竇段被其出入口處的硬腦膜牢牢固定，故當(dāng)骨折線橫過顱中窩或穿行至鞍旁時，即可撕破該段動脈或其分支。有時亦可因骨折碎片、穿透傷或飛射物直接損傷而造成。據(jù)統(tǒng)計75％以上的頸內(nèi)動脈海綿竇瘺均為外傷所致。受損的動脈或當(dāng)即破裂或延遲破裂，故傷后至動、靜脈瘺癥狀出現(xiàn)的時間不一，急者立刻出現(xiàn)，遲者數(shù)日、數(shù)周不等，常有一無癥狀的間歇期而后發(fā)病。
【診斷】
外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的診斷較易，但對瘺口類型和部位的確定卻不簡單，從治療的角度看，診斷的目的和要求還應(yīng)包括瘺口的部位、大小、盜血程度、瘺口供血來源、腦底動脈環(huán)（Willis Circle）情況及靜脈引流方向等，便于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。因此，常須采?a href="/w/%E8%82%A1%E5%8A%A8%E8%84%89" title="股動脈">股動脈插管行全腦選擇性血管造影，除了對患側(cè)頸內(nèi)、頸外動脈造影之外，還要在壓迫患側(cè)頸動脈，暫時阻斷血流的情況下，拍攝對側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈造影像。能源在患側(cè)頸內(nèi)動脈造影像上，只見海綿竇內(nèi)一團(tuán)造影劑陰影，遠(yuǎn)端腦血管充盈較差，瘺口的確切部位難以確定。采用椎動脈造影同時壓迫患側(cè)頸動脈，使造影劑由后交通支逆行經(jīng)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺口溢出，則往往清晰可見。同時行健側(cè)頸內(nèi)動脈造影也可了解Willis環(huán)是否完整，估計腦動脈代償情況，有助于判斷患側(cè)頸內(nèi)動脈血流是否可以中斷。另外，通過選擇性頸外動脈造影能顯示有無頸內(nèi)動脈的分支與海綿竇底部腦膜中動脈、腦膜副動脈及咽升動脈相吻合，形成頸外動脈供血。Parkinson（1967）曾將外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺分為兩類：其一，為海綿竇段頸內(nèi)動脈本身破裂所致；其二，為海綿竇段頸內(nèi)動脈的分支斷裂所引起。后者采用單純球囊栓塞常難以奏效。
【治療措施】
外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺自愈機(jī)會不多，僅有5%～10%，偶爾可通過壓迫患側(cè)頸動脈試驗（Mata's Test）減少瘺口血流促其愈合而獲成功。絕大多數(shù)都須采用手術(shù)治療，手術(shù)的目的在于恢復(fù)海綿竇的正常生理狀態(tài)，解除所屬靜脈系統(tǒng)的壓力，裨使突出的眼球得以回復(fù)，挽救視力，消除雜音，防止腦缺血。手術(shù)方法頗多，對單純頸部結(jié)扎患側(cè)頸內(nèi)動脈的方法，現(xiàn)已基本放棄。目前常用的治療方法有兩類，即手術(shù)栓塞和血管內(nèi)栓塞。
一. 手術(shù)栓塞治療：系指采用開顱手術(shù)施行瘺孔的孤立術(shù)、銅絲栓塞術(shù)及直接瘺口填塞修補(bǔ)術(shù)。不論何種手術(shù)均須于術(shù)前作好Mata氏訓(xùn)練，行腦血管的交叉充盈檢查，確保側(cè)枝循環(huán)已建立之后，始能施術(shù)，否則，一旦阻斷頸內(nèi)動脈，即有癱瘓、失語的危險。
1.孤立栓塞術(shù)：即于頸中和顱內(nèi)分別結(jié)扎頸內(nèi)動脈瘺口的近端和遠(yuǎn)端，使瘺孔孤立而閉合。不過此術(shù)完全阻斷了頸內(nèi)動脈的供血，故只有在側(cè)支循環(huán)已建立，健側(cè)單眼視力良好的情況下，始能考慮，因為患側(cè)眼動脈的供血往往不能保留故有失明的危險。另外，頸內(nèi)動脈海綿竇段的其他分支，如有旁路供血時，動靜脈瘺仍有復(fù)發(fā)的可能，因此尚須經(jīng)頸部注入肌栓，閉塞瘺孔，以提高療效。手術(shù)方法：全麻下，先經(jīng)患側(cè)頸部切開，顯露頸內(nèi)動脈，作好斷流準(zhǔn)備工作備用。然后以翼點為中心經(jīng)額顳部骨瓣開顱，切開硬腦膜排出側(cè)裂池腦脊液，沿蝶骨嵴向內(nèi)顯露視神經(jīng)，切除部分眶頂及視神經(jīng)管上壁即可見眼動脈起始部。在阻斷頸內(nèi)動脈時最好將眼動脈一并夾閉，以減少逆流供血的機(jī)會。如果進(jìn)行顱內(nèi)操作時，由于靜脈怒張影響顯露，則可將頸部頸內(nèi)動脈暫時斷流，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。顱部手術(shù)完畢后，如常關(guān)閉顱腔縫合頭皮各層。然后重新回到頸部術(shù)野，將頸總、頸內(nèi)及頸外動脈暫時斷流的情況下，切開頸內(nèi)動脈插入一4mm內(nèi)徑的塑料管，再用粗絲線扎緊以免漏血。隨即向頸內(nèi)動脈海綿竇段注入肌栓，堵塞瘺孔。術(shù)畢，拔出塑料管，結(jié)扎頸內(nèi)及頸總動脈，如?？p合頸部切口。
2.海綿竇瘺銅絲栓塞術(shù)：即利用裸銅絲帶有正電，經(jīng)開顱手術(shù)將之插入海綿竇漏孔區(qū)，使帶負(fù)電的血球及纖維蛋白附著栓塞。此法的優(yōu)點是不影響頸內(nèi)動脈的通暢，無遠(yuǎn)端缺血之虞，故適于雙側(cè)海綿竇瘺患者。手術(shù)方法：全麻下，經(jīng)額顳骨瓣開顱顯露顱中窩海綿竇外側(cè)壁，必要時可將顳尖部分切除，以利操作。將事先準(zhǔn)備好的滅菌細(xì)銅絲（0.15～0.2mm直徑）4～5cm長，用銅絲導(dǎo)引套針刺入竇壁膨隆處。然后將銅絲連續(xù)插入1cm左右，至有阻力時剪斷，另換其他有震顫或膨隆部位再行穿刺插入銅絲，直至海綿竇平服、堅實、震顫消失為止。
二. 血管內(nèi)栓塞治療：系通過血管直接注入栓子或采用介入神經(jīng)放射學(xué)，通過特殊導(dǎo)管栓塞瘺口。后者是70年代以來最簡單、可靠的方法，治愈率高達(dá)90%以上。因需要特殊的設(shè)備和技巧，故短期內(nèi)尚難普遍推廣。下面簡單地介紹頸內(nèi)動脈栓子注入術(shù)及可脫性球囊栓塞術(shù)兩種方法，以供參考。
1.頸內(nèi)動脈栓子注入術(shù)：即經(jīng)頸部暴露頸內(nèi)動脈，在暫時阻斷頸總、頸內(nèi)及頸外動脈的情況下，于頸外動脈起端處作小切口，將稍小于頸內(nèi)動脈橫徑的肌肉栓，用剝離子推入頸內(nèi)動脈，然后夾閉頸外動脈切口之近心端，開放頸總和頸內(nèi)動脈，則肌栓被沖至瘺孔區(qū)。如此重復(fù)2～3次常能堵塞瘺孔。由于此法有閉塞頸內(nèi)動脈或肌栓逸人遠(yuǎn)端之弊，現(xiàn)已少用。亦有人采用放風(fēng)箏的方法，用尼龍單絲縛住肌肉栓，并夾一根夾作標(biāo)記，將肌栓放入頸內(nèi)動脈后，在尼龍絲的控制下，用X線透視調(diào)整肌栓的位置直至滿意為止。然后將尼龍絲固定在血管外的軟組織上，如?？p合頸外動脈切口及頸部切口。
2.可脫性球囊栓塞法：通過股動脈逆行插管，在X線透視下將特制的導(dǎo)引導(dǎo)管插入患側(cè)頸內(nèi)動脈，然后選擇合適的可脫性球囊導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)引管插至瘺口部位，注射少量造影劑使球囊呈半充盈狀態(tài)，以便血流將球囊沖出瘺口。當(dāng)確認(rèn)球囊位于海綿竇內(nèi)之后，用等滲碘水造影劑緩緩充滿球囊至雜音消失、海綿竇不復(fù)顯影而頸內(nèi)動脈血流保持通暢時止，最后輕輕持續(xù)牽拉球囊顯微導(dǎo)管，使球囊自動與Teflon導(dǎo)管分離。術(shù)畢，退出導(dǎo)管，穿刺處壓迫10～20分鐘以防局部血腫形成。
頸內(nèi)動脈一旦破入海綿竇內(nèi)，不僅因受損動脈的血液直接流入靜脈系統(tǒng)形成短路循環(huán)，引起所有匯入海綿竇的靜脈怒張，而且由于瘺口的盜血，使頸內(nèi)動脈所屬各支血液逆流，造成有關(guān)的腦域缺血，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腦機(jī)能損害和顱內(nèi)壓增高，甚至因動靜脈瘺大量分流而致代償性心臟擴(kuò)大。有時出血經(jīng)顱底骨折縫流入蝶竇，可引起致命的大量鼻衄。若出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，則將導(dǎo)致急性顱內(nèi)高壓，終因腦疝而死亡。
典型的頸內(nèi)動脈海綿竇瘺首發(fā)癥狀，多為病人自己聽到的連續(xù)性雜音，隨心臟的收縮而增強(qiáng)，日夜攪擾，難以安寧，由于眼靜脈、蝶頂竇、外側(cè)裂及基底靜脈回流受阻，隨之于傷后24小時之內(nèi)，即有患側(cè)眼球結(jié)合膜充血水腫、外翻，眼球前突并伴有與心跳一致的搏動。此時在患側(cè)眼眶、顳窩、額部等處聽診，可獲吹風(fēng)樣雜音及貓喘樣震顫。約有70%的病人眼球運(yùn)動受限，特別是外展神經(jīng)和動眼神經(jīng)的受累，可引起復(fù)視，嚴(yán)重時可導(dǎo)致結(jié)合膜炎、角膜潰瘍、眼球受壓青光眼及視神經(jīng)萎縮，甚至失明。偶爾病人有三叉神經(jīng)眼支癥狀，如患側(cè)額顳、眶部疼痛或前額皮膚感覺障礙及角膜反射減弱。此外，尚有部分病人，可因海綿竇間較大，兩側(cè)交通甚易，而有出現(xiàn)雙側(cè)眼部的癥狀和體征者。
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