過(guò)度換氣引起暈厥
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過(guò)度換氣引起暈厥是血管迷走神經(jīng)性暈厥的臨床表現(xiàn)。暈厥(syncope)是指突然發(fā)作的短暫的意識(shí)喪失，同時(shí)伴有肌張力的降低或消失，持續(xù)幾秒種至幾分鐘自行恢復(fù)，其實(shí)質(zhì)是腦血流量的暫時(shí)減少。暈厥可由心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及代謝性疾病等引起，但臨床根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查還有許多病人不能找到原因，長(zhǎng)久以來(lái)稱之為"不明原因暈厥"。
目錄 |
過(guò)度換氣引起暈厥的原因
各種刺激通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張及心動(dòng)過(guò)緩，周邊血管突然擴(kuò)張，靜脈血液回流心臟減少，使心臟有加快和加強(qiáng)收縮的反射動(dòng)作，某些人會(huì)因過(guò)度激發(fā)迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)，進(jìn)而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴(kuò)張，結(jié)果造成血壓降低、腦部缺氧，表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓伴有短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)，而無(wú)神經(jīng)定位體征的一種綜合征。
過(guò)度換氣引起暈厥的診斷
長(zhǎng)期以來(lái)，明確神經(jīng)介導(dǎo)的血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費(fèi)時(shí)而且昂貴的，并且常常沒(méi)有明確的結(jié)果。
直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt test, HUT)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型檢查方法，對(duì)血管迷走性暈厥的診斷起到?jīng)Q定性的作用。其陽(yáng)性反應(yīng)為試驗(yàn)中病兒由臥位改立位傾斜后發(fā)生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。
直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
患兒在傾斜過(guò)程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆(頭暈并經(jīng)常伴有以下一種或一種以上癥狀：視、聽覺(jué)下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等)的同時(shí)伴有以下情況之一者：
1、舒張壓<6.7Kpa(50mmHg)和(或)收縮壓<10.7Kpa(80mmHg)或平均壓下降25%以上;
2、竇性心動(dòng)過(guò)緩(4-6歲：心率<75次/分;6-8歲：心率<65次/分;8歲以上：心率<60次/分)或竇性停搏>3秒以上;
3、一過(guò)性II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯;
4、交界性心律(包括逸搏心率及加速性自主心率)。
反應(yīng)類型：根據(jù)試驗(yàn)中血壓和心率的變化，將陽(yáng)性反應(yīng)分為以下3種類型：
⑴心臟抑制型反應(yīng)，以心率陡降為特征，呈現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，收縮壓無(wú)下降;
⑶混合型反應(yīng)，血壓及心率均明顯下降。
過(guò)度換氣引起暈厥的鑒別診斷
對(duì)于反復(fù)暈厥發(fā)作的患兒，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的詢問(wèn)病史，了解發(fā)作時(shí)的癥狀與體征，再通過(guò)必要的輔助檢查如心電圖、腦電圖、生化檢查和直立傾斜試驗(yàn)等手段不難診斷，但要與以下疾病進(jìn)行鑒別：
1、心源性暈厥：該病是由心臟疾患引起的心排血量突然降低或排血暫停，導(dǎo)致腦缺血所引起。多見于嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄、心房黏液瘤、急性心肌梗塞、嚴(yán)重的心律失常、Q-T間期延長(zhǎng)綜合征等疾患。通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、心電圖改變等易于鑒別。
2、低血糖癥： 本病常有饑餓史或使用降糖藥的病史，主要表現(xiàn)為乏力、出汗、饑餓感，進(jìn)而出現(xiàn)暈厥和神志不清，暈厥發(fā)作緩慢，發(fā)作時(shí)血壓和心率多無(wú)改變，可無(wú)意識(shí)障礙，化驗(yàn)血糖降低，靜注葡萄糖迅速緩解癥狀。
3、癲癇：對(duì)于表現(xiàn)為驚厥樣暈厥發(fā)作的血管迷走性暈厥患兒要注意與癲癇鑒別，通過(guò)做腦電圖、直立傾斜試驗(yàn)的檢查不難鑒別。
4、直立調(diào)節(jié)障礙：該病患兒表現(xiàn)為由臥位直立瞬間或直立時(shí)間稍長(zhǎng)可有出現(xiàn)頭暈、眼花、胸悶不適等癥狀，嚴(yán)重者可有惡心、嘔吐，甚至?xí)灥梗恍柚委熌苎杆偾逍?，恢?fù)正常?？赏ㄟ^(guò)直立試驗(yàn)、直立傾斜試驗(yàn)等加以鑒別。
5、癔病性暈厥： 該病發(fā)作前有明顯的精神因素，且在人群之前。發(fā)作時(shí)神志清楚，有屏氣或過(guò)度換氣，四肢掙扎亂動(dòng)，雙目緊閉，面色潮紅。脈搏、血壓均正常，無(wú)病理性神經(jīng)體征，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作后情緒不穩(wěn)，如有暈倒，亦緩慢進(jìn)行，不會(huì)受傷，常有類似發(fā)作史，易于血管迷走性暈厥鑒別。
此外，本病還要與過(guò)度換氣綜合征等鑒別。
長(zhǎng)期以來(lái)，明確神經(jīng)介導(dǎo)的血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費(fèi)時(shí)而且昂貴的，并且常常沒(méi)有明確的結(jié)果。
直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt test, HUT)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型檢查方法，對(duì)血管迷走性暈厥的診斷起到?jīng)Q定性的作用。其陽(yáng)性反應(yīng)為試驗(yàn)中病兒由臥位改立位傾斜后發(fā)生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。
直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
患兒在傾斜過(guò)程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆(頭暈并經(jīng)常伴有以下一種或一種以上癥狀：視、聽覺(jué)下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等)的同時(shí)伴有以下情況之一者：
1、舒張壓<6.7Kpa(50mmHg)和(或)收縮壓<10.7Kpa(80mmHg)或平均壓下降25%以上;
2、竇性心動(dòng)過(guò)緩(4-6歲：心率<75次/分;6-8歲：心率<65次/分;8歲以上：心率<60次/分)或竇性停搏>3秒以上;
3、一過(guò)性II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯;
4、交界性心律(包括逸搏心率及加速性自主心率)。
反應(yīng)類型：根據(jù)試驗(yàn)中血壓和心率的變化，將陽(yáng)性反應(yīng)分為以下3種類型：
⑴心臟抑制型反應(yīng)，以心率陡降為特征，呈現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，收縮壓無(wú)下降;
⑶混合型反應(yīng)，血壓及心率均明顯下降。
過(guò)度換氣引起暈厥的治療和預(yù)防方法
血管迷走性暈厥多見于學(xué)齡期兒童，女孩多于男孩，通常表現(xiàn)為立位或坐位起立時(shí)突然發(fā)生暈厥，起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視、聽覺(jué)下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等先兆癥狀，嚴(yán)重者可有10-20秒的先兆。如能警覺(jué)此先兆而及時(shí)躺下，可緩解或消失。初時(shí)心跳常加快，血壓尚可維持，以后心跳減慢，血壓漸下降，收縮壓較舒張壓下降明顯，故脈壓差縮小，當(dāng)收縮壓下降至10.7Kpa(80mmHg)時(shí)，可出現(xiàn)意識(shí)喪失數(shù)秒或數(shù)分鐘，少數(shù)病人可伴有尿失禁，醒后可有乏力、頭昏等不適，嚴(yán)重者醒后可有遺忘、精神恍惚、頭痛等癥狀，持續(xù)1-2天癥狀消失。發(fā)作時(shí)查體可見血壓下降、心跳緩慢、瞳孔擴(kuò)大等體征。發(fā)作間期常無(wú)陽(yáng)性體征。有研究發(fā)現(xiàn)，血管迷走性暈厥可誘發(fā)張力性陣攣樣運(yùn)動(dòng)(驚厥樣暈厥，convulsive syncope)，可被誤診為癲癇。高溫、通風(fēng)不良、勞累及各種慢性疾病可誘發(fā)本病。
目前仍缺乏血管迷走性暈厥特效的治療方法和藥物。對(duì)于一部分沒(méi)有前驅(qū)癥狀，經(jīng)常突然出現(xiàn)暈厥摔倒的高危人群，尤其是反復(fù)發(fā)生外傷或經(jīng)常暴露在易受傷的環(huán)境中的人，預(yù)防性治療是需要的。治療的目標(biāo)是要減少嚴(yán)重暈厥事件發(fā)生的頻率及減少外傷。血管迷走性暈厥的治療有多種方法，要因人而異。
(一)宣教和改善生活方式
血管迷走性暈厥常由某些因素觸發(fā)，有些可能只在特定情況下發(fā)作。因此，要做好患者及其家屬的宣教工作，盡量避免這些觸發(fā)因素，盡量停用可以引起體位性低血壓的藥物。一旦發(fā)生暈厥前驅(qū)癥狀時(shí)，患者要立刻平躺，既可避免外傷也能防止暈厥的發(fā)生。有研究報(bào)道：反復(fù)出現(xiàn)血管迷走性暈厥的患者，在前驅(qū)癥狀時(shí)，進(jìn)行手臂和腿部的屈伸運(yùn)動(dòng)，有助于防止暈厥發(fā)生，這可能與骨骼肌泵作用增加靜脈血液回流有關(guān)。增加液體和鈉鹽的攝入，也可能有助于預(yù)防暈厥發(fā)生。Younoszai和El-Sayed等研究發(fā)現(xiàn)，血管迷走性暈厥患者每天至少攝入2L液體和120mmol的鈉(約7g鹽)可以升高血壓，增加血容量，減少暈厥發(fā)生的頻率。也有部分臨床醫(yī)生，建議站立訓(xùn)練，類似于“脫敏”療法。讓患者每天靠墻站立10～30min，逐漸適應(yīng)這種體位性容量變化的影響。但這種治療方法還存在很大爭(zhēng)議，而且長(zhǎng)期依從性較差。
(二)藥物和器械治療
1.β受體阻滯劑 β受體阻滯劑用于治療血管迷走性暈厥已經(jīng)有很多年，可能機(jī)制是：降低左室機(jī)械感受器的敏感性;阻滯腎上腺素的作用(暈厥前機(jī)體出現(xiàn)特征性的血漿兒茶酚胺水平提高，兒茶酚胺釋放可以矛盾性增加對(duì)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的敏感性，激活心臟機(jī)械感受器)。雖然β受體阻滯劑在非對(duì)照研究中認(rèn)為是有效的，但在對(duì)照研究中，與安慰劑比沒(méi)有明顯差異。β受體阻滯劑可能對(duì)年齡大于42歲的一小部分病人有效。
2.氟氫可的松 氟氫可的松是人工合成的鹽皮質(zhì)激素，可以促使水鈉儲(chǔ)留，增加有效循環(huán)血容量，增加外用血管a受體的敏感性。在非對(duì)照研究中，氟氫可的松對(duì)減少血管迷走性暈厥的發(fā)生是有效的。一項(xiàng)隨機(jī)的對(duì)照研究證實(shí)，氟氫可的松與阿替洛爾治療血管迷走性暈厥的療效相似。
3.血管收縮藥 在美國(guó)，血管收縮藥被允許用于治療體位性低血壓，也能用于治療反復(fù)的血管迷走性暈厥。甲氧胺福林是a1受體激動(dòng)劑，能收縮血管。Ward等隨機(jī)雙盲的交叉試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，接受甲氧胺福林(5mg/d，分3次服)治療的患者，與安慰劑組比，暈劂發(fā)作頻率減少，生活質(zhì)量提高。
4.選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑 因?yàn)?-羥色胺能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性，因此，選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑可能會(huì)減少暈厥的反復(fù)發(fā)作。Di Girolamo的隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為帕羅西汀是有效的。
5.永久性心臟起搏器 在直立傾斜試驗(yàn)中觀察到，大約有1/3的病人在暈厥時(shí)有竇性心動(dòng)過(guò)緩或停搏，因此，對(duì)于其他治療無(wú)效的患者可以植入永久性起搏器，防止暈厥發(fā)生。應(yīng)用頻率應(yīng)答性雙腔起搏器比較理想，但由于目前缺乏臨床隨機(jī)試驗(yàn)和充分的證據(jù)證實(shí)，而且植入起搏器有感染、出血、靜脈血栓形成、心包填塞等并發(fā)癥，因此起搏器不作為首選治療。但是有以下這些情況的患者可以考慮安裝：沒(méi)有或者很少有前驅(qū)癥狀;其他治療無(wú)效;暈厥時(shí)有明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩或停搏。對(duì)于這些患者，心臟起搏器可能延長(zhǎng)從前驅(qū)癥狀到意識(shí)喪失之間的時(shí)間，從而讓患者能采取措施(例如：平躺)來(lái)防止暈厥發(fā)生。
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