膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病
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膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病是既密切關(guān)聯(lián)又互相區(qū)別的兩個疾病，均來源于腸道蛔蟲。1932年，英國醫(yī)生Mure在我國施行了首例膽總管切開取蛔蟲術(shù)，1942年，華西醫(yī)大施行了第2例膽總管切開取蛔蟲術(shù)，從而揭開了東方膽道外科的新頁。自發(fā)現(xiàn)膽道蛔蟲以來的資料記載，本病至少在我國肆虐了半個世紀，并成為原發(fā)性肝膽管結(jié)石的重要原因。直到20世紀70年代后期，隨著人民生活水平的不斷提高和衛(wèi)生條件的逐漸改善，膽道蛔蟲病的發(fā)病率始呈明顯的下降趨勢。
目錄 |
膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病的病因
(一)發(fā)病原因
膽道蛔蟲病發(fā)生大致有以下因素：①蛔蟲可做搖擺、迂曲、翻轉(zhuǎn)、折返等運動，能在腸中游走;②一般情況下蛔蟲在腸內(nèi)頭向胃端，吸噬食物渣和腸液，蛔蟲有喜堿厭酸的特性，低胃酸為蛔蟲上行的誘因之一，有研究表明膽道蛔蟲病人平均胃酸值低。兒童和孕婦發(fā)病率較高可能也與其低胃酸有關(guān)。③蛔蟲有鉆孔習性，上行至十二指腸時，可通過十二指腸乳頭Oddi括約肌進入膽道。④全身或局部疾患造成胃腸道功能紊亂、腸環(huán)境改變，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉及妊娠時，可增強蛔蟲的活動性，促其上行。⑤各種原因引起的Oddi括約肌病理或生理性松弛時，便于蛔蟲鉆入，如進食油膩食物后、手術(shù)刺激(膽囊切除術(shù)、Oddi括約肌切開取石術(shù))后等。⑥驅(qū)蛔蟲藥應(yīng)用不當，如劑量不足可激惹蛔蟲興奮盲動，易于進入膽道。
蛔蟲進入膽道后，大多停留在膽總管中，少有進入膽囊者，因為膽囊管較細而且有螺旋狀的Heiste黏膜瓣阻礙蛔蟲進入。蛔蟲也可進一步上行至肝總管或左右肝管，甚至進入肝內(nèi)膽管中。
進入膽道的蛔蟲數(shù)量大多數(shù)病例為1條，一般不超過10條，但也有報告數(shù)十條至數(shù)百條蛔蟲引起膽道蛔蟲病。
蛔蟲在膽道內(nèi)的生存時間一般為1周～1個月，在離體的人新鮮膽汁飼養(yǎng)時最長生存期為14天。
蛔蟲進入膽道有時亦可退出，大多在下列情況時發(fā)生：①蟲體部分進入膽道，部分留于十二指腸，藥物刺激或腸蠕動波推動可使其卷曲后拉退出膽道。②Oddi括約肌松弛、十二指腸內(nèi)壓力低時，膽汁的排泌可將較小的蛔蟲排出。③膽道擴張時，蛔蟲可自行運動排出。④蛔蟲死亡后隨膽汁排出?；紫x留在膽道內(nèi)往往引起嚴重的癥狀。
(二)發(fā)病機制
蛔蟲鉆入膽道時引起Oddi括約肌的強烈痙攣而出現(xiàn)典型的膽絞痛。隨著蛔蟲的進入，腸道細菌，主要是革蘭陰性桿菌和厭氧菌被帶入膽道可引起急性化膿性膽管炎，甚至感染向上蔓延導致毛細膽管性肝炎或肝膿腫。同時因蛔蟲刺激Oddi括約肌痙攣，膽道開口阻塞，帶菌膽汁逆流進入胰管，或者蟲體直接阻塞胰管開口而誘發(fā)急性胰腺炎。當感染累及肝臟和肝內(nèi)膽管，可侵蝕匯管區(qū)血管而導致膽道出血。由于蛔蟲體光滑呈圓柱形，且不斷蠕動，故膽管阻塞多不完全，發(fā)生阻塞性黃疸比較少見。但是蛔蟲殘骸和蟲卵可以成為結(jié)石的核心，文獻報道蛔蟲殘片或蟲卵為結(jié)石核心者占膽結(jié)石的36.5%～65.5%，可見膽道蛔蟲是肝膽管結(jié)石的重要成因之一。
肝蛔蟲病的病理改變主要是蛔蟲性肝膿腫和肝蛔蟲卵性肉芽腫。蛔蟲性肝膿腫是蛔蟲上行穿破肝內(nèi)膽管所致，可為單發(fā)或多發(fā)，膿腫內(nèi)含有蛔蟲殘骸和蟲卵是其特點。肝膿腫可向腹腔穿破致彌漫性腹膜炎;亦可向胸腔穿破致右側(cè)膿胸。膿腫內(nèi)壞死肝組織和蟲卵尚可流入肝靜脈引起肝靜脈炎癥及血栓形成，甚至經(jīng)右心入肺，引起肺梗死及化膿癥狀。肝蛔蟲性肉芽腫系雌蛔蟲侵入肝內(nèi)，大量產(chǎn)卵所致，早期為嗜酸性膿腫，以后形成肉芽腫。文獻有肝蛔蟲性肉芽腫引起膽道大出血的報道。此外，蛔蟲嵌塞肝內(nèi)膽管可導致相應(yīng)區(qū)域的肝壞死以及后期的局限性肝纖維化病變。
膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病的癥狀
1.膽道蛔蟲癥以其典型的腹痛為特征 突然發(fā)作的劍突下“鉆頂樣”劇烈絞痛，來去突然，間期如常(故被形容為：來似晴天霹靂，去時煙消云散)，可伴嘔吐蛔蟲，癥狀嚴重而體征輕微，疾病早期一般不伴發(fā)熱和黃疸。
2.肝蛔蟲病往往出現(xiàn)在膽道蛔蟲病疾風暴雨般的癥狀之后，與后者相比肝蛔蟲病的臨床表現(xiàn)比較復雜而多樣化，主要表現(xiàn)為肝膿腫及其并發(fā)癥(如：膽道出血、腹膜炎、膿胸及肺部感染等)癥狀與體征。肝蛔蟲性肉芽腫可以并發(fā)膽道出血，而肝蛔蟲引起慢性膽管炎和膽管周圍炎時可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛及黃疸，少數(shù)可引起蛔蟲性肝硬化表現(xiàn)。
根據(jù)膽道蛔蟲癥的好發(fā)年齡，易患人群及臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學檢查，90%的膽道蛔蟲癥的臨床診斷可以確立。
膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病的診斷
膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病的檢查化驗
血常規(guī)檢驗：早期白細胞及中性粒細胞計數(shù)正常或輕度升高，當出現(xiàn)合并癥時則顯著增高，嗜酸白細胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中蛔蟲卵檢查陽性有助于診斷。
1.B超檢查 簡便、無創(chuàng)?？梢?a href="/w/%E8%83%86%E7%AE%A1%E6%89%A9%E5%BC%A0" title="膽管擴張" class="mw-redirect">膽管擴張，有時亦可發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)蛔蟲聲像。
2.十二指腸鋇餐造影 疼痛癥狀初發(fā)，蛔蟲尚未完全進入膽道時，可見十二指腸乳頭處有條索狀充盈缺損(蛔蟲影)。
3.靜脈膽道造影 可見膽管擴張，肝內(nèi)或肝外膽管內(nèi)有條索狀充盈缺損。
4.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 近年來國內(nèi)外較多應(yīng)用，造影同時可引流膽汁查蟲卵，如確診可同時做取蟲、沖洗、注藥等治療。
5.經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流蟲卵檢查。
以上輔助檢查方法可根據(jù)病人情況、醫(yī)療條件選用。應(yīng)該注意的是不要過分追求膽汁中查到蟲卵，在檢查同時積極治療緩解病人痛苦。
膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病的鑒別診斷
1.急性胰腺炎 腹痛常為持續(xù)性劇痛，位于上腹或偏左，向腰背部放射，無鉆頂感。發(fā)病后全身情況惡化較快，血清淀粉酶增高明顯。但要注意膽道蛔蟲病合并急性胰腺炎存在。
2.急性膽囊炎、膽囊結(jié)石 起病相對緩慢，腹痛呈逐漸加劇，多為持續(xù)性，陣發(fā)性加重，位于右季肋區(qū)或劍突下，疼痛不及膽道蛔蟲病時嚴重。嘔吐相對較少發(fā)生。腹部查體時右上腹壓痛明顯，可有肌緊張和反跳痛。
3.消化性潰瘍穿孔 發(fā)病也急驟，但上腹劇痛可很快波及全腹，為持續(xù)性疼痛。查體腹肌緊張、壓痛和反跳痛顯著。X線立位檢查多見膈下游離氣體。
4.急性胃腸炎 可有陣發(fā)性腹部絞痛，并惡心、嘔吐，有腸道蛔蟲病時可吐出蛔蟲。但其疼痛程度不及膽道蛔蟲病時劇烈，位置也多在臍周或偏上，多有腹瀉。腹部查體：無腹肌緊張，無壓痛，叩診可有腸脹氣鼓音，聽診腸鳴音亢進。
膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病的并發(fā)癥
膽道蛔蟲病的危險性在于它可以引發(fā)較多的嚴重的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥可達10余種，其中肝膿腫為首位，其余尚有膽管和膽囊化膿性炎癥、膽道出血、膽道穿孔、急性胰腺炎、中毒性休克、慢性膽囊炎、膽道結(jié)石、肝硬化等。
1.肝膿腫 膽道蛔蟲進入肝內(nèi)膽管或其所帶細菌上行感染可形成肝內(nèi)膽管炎，炎癥進一步發(fā)展穿透膽管形成膿腫，蛔蟲死亡后的蟲體溶組織毒素加速肝膿腫的形成和發(fā)展。臨床表現(xiàn)與其他原因的肝膿腫相似，有肝區(qū)疼痛、寒戰(zhàn)高熱、肝臟腫大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛、白細胞計數(shù)增高等。肝膿腫內(nèi)有蛔蟲時可向腹腔穿破形成化膿性腹膜炎，或向膈肌穿破形成膽管氣管瘺，蛔蟲可進入胸腔或由氣管排出體外。
2.膽管炎和膽囊炎 腸道致病菌被蛔蟲帶入膽道，可誘發(fā)急性化膿性膽管炎和膽囊炎，除了膽道蛔蟲病的陣發(fā)性絞痛外，尚可有持續(xù)性脹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、精神癥狀及中毒性休克表現(xiàn)。若非急性化膿性感染，可遷延發(fā)展形成慢性膽管炎及膽囊炎。
3.急性胰腺炎 蛔蟲進入十二指腸乳頭，Oddi括約肌痙攣、水腫，膽汁胰液排出受阻，感染性膽汁逆流可激活胰酶誘發(fā)急性胰腺炎。輕者胰腺水腫，重者胰腺出血壞死等。少數(shù)病例因蛔蟲直接進入胰管引起梗阻、細菌感染、急性胰腺炎發(fā)生。
4.膽道出血 膽管炎的發(fā)生機制和蛔蟲的機械損傷均可引起。膽管炎累及肝臟匯管區(qū)時，該處肝動脈和門靜脈分支血管壁因感染而變得脆弱，炎癥侵蝕和蛔蟲運動可導致破裂，出血流入膽道。膽道出血發(fā)生前常有寒戰(zhàn)高熱等膽道感染癥狀，右上腹絞痛，隨后嘔血或伴有黑便。出血量多血壓明顯下降時可自凝，血壓逐漸恢復正常。但感染未控制可再次導致出血，故膽道出血可呈周期性反復發(fā)生，間隔一般為1～2周。
5.膽道結(jié)石 膽道內(nèi)蛔蟲尸體腐敗碎片可隨膽汁排出，但其角皮所含角質(zhì)較多不易腐壞，加上蛔蟲卵沉積在膽道系統(tǒng)，可作為成石核心，與其他成石因素共同作用，導致膽色素、膽固醇沉著，形成肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石。多數(shù)報告表明了膽石核心為蛔蟲碎片或蛔蟲卵者占有相當?shù)谋壤?。也有學者將蛔蟲或蟲卵置入犬的膽管、膽囊內(nèi)，發(fā)現(xiàn)其表面形成膽色素或鈣鹽沉積，易于發(fā)生結(jié)石。膽道結(jié)石形成后，可呈發(fā)作性Charcot三聯(lián)征，或單純出現(xiàn)無痛性黃疸。
膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：養(yǎng)成講究衛(wèi)生的良好習慣及徹底的驅(qū)蛔治療，提高環(huán)境衛(wèi)生、切斷傳播途徑是預(yù)防及降低膽道蛔蟲病的重要措施。
膽道蛔蟲病常見，尤其是農(nóng)村發(fā)病率更高。預(yù)防本病必須先要預(yù)防腸道蛔蟲病。要全社會動員做好管水、管糞等衛(wèi)生防治工作，積極宣傳，每個人要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，不吃不潔之生菜果，防止病從口入。有腸道蛔蟲癥時，給予定期驅(qū)蛔治療，如得了膽道蛔蟲病，應(yīng)遵醫(yī)囑徹底治療，以免蟲卵、蟲體殘骸在膽道內(nèi)滯瘤導致膽結(jié)石。膽道蛔蟲病經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，大多能治愈，如治療無效，癥狀加重，并出現(xiàn)并發(fā)癥者，可考慮手術(shù)切開膽管取蛔蟲引流膽汁，和其他相應(yīng)處理?，F(xiàn)也有人主張采用內(nèi)窺鏡直視下取蛔蟲。
膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病的中醫(yī)治療
中藥治療：：①33%硫酸鎂溶液，10ml，3次/d，口服。②烏梅丸，9g，2次/d。③膽道驅(qū)蛔湯：烏梅12g，川椒9g，使君子肉15g，苦楝皮9g，木香9g，枳殼9g，延胡索12g，大黃9g(后下)，每天1劑，分2次服。④阿司匹林0.5g，食醋100～150m1，3次/d，加溫水服。以上藥物均有利膽消炎和排蟲作用。驅(qū)除腸道蛔蟲應(yīng)在癥狀緩解期進行，應(yīng)選用使蟲體麻痹之藥物如哌嗪(枸櫞酸哌嗪) (驅(qū)蛔靈)、己二酸哌嗪、四咪唑(驅(qū)蟲凈)、噻嘧啶(驅(qū)蟲靈，噻吩嘧啶)、 噻嘧啶(抗蟲靈)、阿苯達唑 (腸蟲清)等。不宜應(yīng)用使蟲體痙攣收縮的驅(qū)蛔藥如山道年(驅(qū)蛔素)、驅(qū)蟲丹(一粒丹)等。利膽驅(qū)蟲的原則是增加膽汁分泌量，使膽汁偏酸，麻痹和抑制蟲體，使Oddi括約肌松弛。癥狀消退后，仍須堅持利膽排蟲1～2周，直至糞便蟲卵轉(zhuǎn)陰。
膽道蛔蟲病與肝蛔蟲病的西醫(yī)治療
藥物治療：解痙止痛：解除痙攣可應(yīng)用抗膽堿能藥物如阿托品肌內(nèi)或皮下注射，成人每次～1mg，兒童每次～0.03mg/kg，也可用山莨菪堿(654-2)肌注或靜脈滴注。單用解痙藥物止痛效果欠佳時可加用鎮(zhèn)痛藥物，如鹽酸哌替啶50～75mg肌注，必要時4～6h重復應(yīng)用。因為注射鎮(zhèn)痛藥物可能引起Oddi括約肌痙攣，加劇疼痛，所以鎮(zhèn)痛藥物必須聯(lián)合解痙藥物應(yīng)用方可取得較好療效。另外加用維生素K類、黃體酮等肌注或穴位注射亦有作用。針刺穴位常取足三里、陽陵泉，還可選加太沖、內(nèi)關(guān)、膽囊穴等，用強刺激或瀉法，在急性絞痛時常可取得較好止痛效果。
手術(shù)治療：膽道蛔蟲病無并發(fā)癥時可采用膽總管切開取蟲及T管引流術(shù)，有條件時可行術(shù)中膽道造影以免多條蛔蟲存在時漏取。術(shù)后置T管引流便于局部用藥或沖洗，拔管前行造影檢查如有殘留蛔蟲再經(jīng)T管竇道用膽道鏡取出。如膽囊內(nèi)有蛔蟲時往往需行膽囊切除術(shù)。術(shù)中如全身情況許可，均應(yīng)行膽道大量鹽水及抗菌藥物沖洗，以排出蟲卵、控制細菌感染。近年來內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展很快，內(nèi)鏡外科已成為一門新的專業(yè)，對膽道蛔蟲病，如蛔蟲位于膽總管，可經(jīng)纖維十二指腸鏡行十二指腸乳頭括約肌切開取蟲，兼有檢查目的，亦可局部沖洗和用藥，較開腹手術(shù)簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。如蛔蟲不完全進入膽總管或嵌頓在十二指腸乳頭，可經(jīng)纖維十二指腸鏡置入圈套器將蛔蟲體套住后取出。有并發(fā)癥的膽道蛔蟲病，可根據(jù)并發(fā)癥的種類行相應(yīng)的手術(shù)治療,在此不再贅述。
其他特殊療法：營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂與酸堿平衡失調(diào)：對膽道感染者，全身中毒癥狀嚴重，或腹痛、嘔吐頻繁，或出現(xiàn)其他并發(fā)癥者，應(yīng)予以禁食、輸液、補充維生素，維持酸堿平衡。必要時給予高熱量液體、新鮮冰凍血漿等。
預(yù)后：手術(shù)療法治愈率和病死率各家報告不一，療效與確診率早晚、手術(shù)時機、病人全身狀況、并發(fā)癥的輕重有關(guān)。手術(shù)死亡的病例多有嚴重的并發(fā)癥，如嚴重的膽道感染、膽道出血、膿毒血癥或肝功能衰竭等。
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