肝血管肉瘤
| A+醫(yī)學百科 >> 腫瘤 >> 肝血管肉瘤 |
肝血管肉瘤(angiosarcoma)又稱肝臟惡性血管瘤(malignant hemangioma of liver)、肝血管內皮肉瘤、Kupffer細胞肉瘤、血管內皮細胞肉瘤或惡性血管內皮瘤，是西方發(fā)達國家肝臟原發(fā)肉瘤中最多見的一種，是由肝竇細胞異形增生所形成的原發(fā)性惡性腫瘤。
目錄 |
肝血管肉瘤的病因
(一)發(fā)病原因
肝血管肉瘤是一種間質性腫瘤，惡性程度很高。多數(shù)患者病因不明， Folk等調查168例，其中75%的病例原因不明。近年來國外報道一些與化學物質有關的肝血管肉瘤，因此受到人們的關注,認為與接觸氯乙烯有關，美國一個氯乙烯廠1183名工人中有7例發(fā)生肝血管肉瘤，平均潛伏期為17年。少數(shù)還可發(fā)生于服用合成類固醇、雌激素及避孕藥后，其潛伏期在10年以上。
氯乙烯是聚乙烯制造過程產(chǎn)生的氣體，氯乙烯受內質網(wǎng)酶的作用轉化為致突變和致癌的代謝產(chǎn)物，然后再與DNA共價結合，實驗表明讓大鼠或人長期接觸氯乙烯能誘發(fā)肝血管肉瘤。飲水含無機砷，葡萄園內使用無機砷及硫酸銅等殺蟲劑，長期接觸可發(fā)生肝血管肉瘤。廣島原子彈爆炸及鐳錠外照射治療乳癌分別在36年及3年后各發(fā)生血管肉瘤1例。該病也見于長期應用亞砷酸鉀治療牛皮癬的患者。引起肝血管肉瘤的其他物質有鐳、無機銅和單胺氧化酶抑制劑。亦有特發(fā)性血色病發(fā)生血管肉瘤的報道。人類肝血管肉瘤發(fā)病有關的因素(表1)。
(二)發(fā)病機制
肝血管肉瘤的演變過程可能有下列5個主要途徑：①肝小葉竇內皮細胞從非典型增生到間變細胞增生;②肝細胞初期增生，隨之萎縮和消失;③竇周間隙纖維組織增生;④進行性竇擴張到血腫形成;⑤竇壁細胞和匯管區(qū)毛細血管內皮細轉化為肉瘤細胞。
1.大體檢查 血管肉瘤往往呈多中心性發(fā)生，多累及兩個肝葉。其肉眼觀特征是許多充滿血液的囊，直徑可達1～15cm，5cm者多見。腫瘤多為單個圓形，實體瘤生長大小不等，表面呈多結節(jié)狀，界限清楚，但無包膜。較大的腫塊呈海綿狀，最大的重達3kg，可伴有血栓形成和繼發(fā)壞死。切面為灰白或棕黃膠凍狀發(fā)亮組織與出血、壞死灶交錯排列，瘤體內可見充滿不凝血液的大腔隙。在接觸膠質二氧化釷或氯乙烯的病例中還常見有網(wǎng)織狀纖維化，脾臟腫大，但合并肝硬化者少見。
腫瘤由紡錘狀或不規(guī)則形狀的惡性內皮細胞構成，其邊界不清。細胞質嗜酸性、核深染，形態(tài)狹長或不規(guī)則，胞核核仁可大可小，同樣嗜酸性。亦可見大而異形的細胞核以及多核細胞，核分裂象常見。薄壁靜脈散布于腫瘤內，約半數(shù)病例見有造血細胞灶。免疫組織學檢查可見瘤細胞中存在有Ⅷ因子相關抗原。腫瘤細胞沿著原有血管腔增殖，肝終端小靜脈和門靜脈分支亦顯示增殖。腫瘤細胞在肝血竇內增殖可導致進行的肝細胞萎縮，肝板斷裂，血管腔增大形成大小不一的空腔。腔壁粗糙不平，內壁襯以腫瘤組織細胞，有時為息肉樣或乳頭狀突出物，腔內充滿凝血塊和腫瘤細 片。腫瘤侵及肝終端小靜脈和門靜脈分支可導致這些血管的堵塞，此可解釋為何腫瘤常易發(fā)生出血、梗死和壞死。有時腫瘤細胞密聚成小結節(jié)狀實性團塊，類似纖維肉瘤。
應用免疫組織化學技術可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞中Ⅷ因子相關抗原呈陽性。
在大多數(shù)病例中腫瘤可侵犯門靜脈或中央靜脈，這種情況多發(fā)生于腫瘤結節(jié)內，但亦可發(fā)生在遠處的肝小葉，骨髓外造血灶常見?？梢?a href="/w/%E5%BE%AE%E8%A1%80%E7%AE%A1%E6%BA%B6%E8%A1%80%E6%80%A7%E8%B4%AB%E8%A1%80" title="微血管溶血性貧血">微血管溶血性貧血而繼發(fā)鐵質沉著，在膠質二氧化釷誘發(fā)的肝血管肉瘤中，容易見到膠質二氧化釷沉積于網(wǎng)狀內皮細胞內或游離于匯管區(qū)、Glisson鞘膜或肝終端小靜脈壁內。該沉積物無色、可折光，HE染色沉積物通常呈粉紅和棕黃色。放射自顯影可顯示二氧化釷發(fā)出的α射線，表現(xiàn)為短的點狀軌跡。能量分散X射線微量分析亦可測出釷元素。由二氧化釷、砷或氯乙烯引起的血管肉瘤，在非腫瘤組織中往往有肝硬化和纖維化。約1/3患者有特發(fā)性肝硬化，由明確致病因子引起的腫瘤與特發(fā)性腫瘤之間無形態(tài)學上的差別。
肝血管肉瘤的癥狀
開始的主要癥狀是腹部疼痛或不適，其他常見的主訴有腹脹、迅速進展的肝衰竭、衰弱、食欲不振、體重減輕。起病方式有以下幾種：
1.半數(shù)以上為不明原因的肝大，伴有一些消化道癥狀，以肝大、腹痛、腹部不適、乏力、惡心、食欲差、體重減輕、偶爾嘔吐和發(fā)熱等為主要癥狀。病程進展較快，晚期可有黃疸、腹水，腹水呈淡血性。
4.常有肝外轉移，多為血行播散，可有轉移至肺、胰、脾、腎和腎上腺或骨骼等的癥狀和體征，以肺轉移最為常見。癥狀持續(xù)1周至6個月，有的持續(xù)2年。
肝臟腫大，表面有結節(jié)，在部分患者肝臟表面可觸及腫塊，多數(shù)有觸痛。肝臟表面有時可聞及動脈雜音。脾可腫大。腹水少見，但可呈血性腹水，病人往往伴有黃疸。
臨床癥狀與體征無特異性，有氯乙烯接觸史，常有白細胞、血小板減少，凝血酶原時間延長，肝功能異常，ALP升高，高膽紅素血癥，X線、CT、肝核素掃描發(fā)現(xiàn)肝占位和充盈缺損等變異。Burston提出3項診斷標準可供參考：①病理形態(tài)似庫普弗細胞;②有血管形成傾向;③有吞噬現(xiàn)象。診斷主要以肝活組織病理檢查最為可靠。
1.臨床表現(xiàn)。
2.實驗室及其他輔助檢查。
肝血管肉瘤的診斷
肝血管肉瘤的檢查化驗
1.血象檢查 可有貧血、微血管病性溶血性貧血，白細胞增多(65%)或白細胞減少(25%)、血小板減少(62%)。
2.肝功能檢查 約2/3的病人有肝功能異常：一組病例磺溴酞鈉潴留試驗(BSP)陽性者占100%，ALP升高占85%，高膽紅素血癥60%，部分病人有ALT升高。
約50%患者伴有輕中度的轉氨酶升高。
3.彌漫性血管內凝血為本病少見的并發(fā)癥。凝血酶原時間延長占72%。
4.p53基因 Smith報道，對長期接觸氯乙烯發(fā)生肝血管肉瘤225例患者血清中可檢出p53抑癌基因產(chǎn)物的突變，由此提出p53基因可作為肝血管肉瘤高危人群的監(jiān)控指標之一。
1.X線檢查 部分患者胸部X線片可示橫膈抬高或其他一些少見征象，如右側胸腔積液、肺不張或胸膜腫塊。在與膠質二氧化釷有關的血管肉瘤病例中，腹部平片可發(fā)現(xiàn)不透光的肝、脾和腹腔淋巴結陰影。
2.CT掃描 大部分病例肝臟CT掃描都有異常發(fā)現(xiàn)，可發(fā)現(xiàn)不勻質低密度占位病變及腫瘤破裂影像。增強明顯可見鈣化。
3.肝血管造影 肝動脈造影能為該病的診斷提供有價值的資料，發(fā)現(xiàn)異常血管形態(tài)，腫瘤周邊部持續(xù)染色和中央放射狀透光區(qū)，都高度提示肝血管肉瘤。
4.核素掃描70%患者可見缺損。
肝血管肉瘤的鑒別診斷
臨床上肝血管肉瘤易與肝彌漫性毛細血管瘤相混淆，也很難與肝母細胞瘤相鑒別，在成年人肝血管肉瘤須與未分化肝細胞癌鑒別，前者如前述病理部分，瘤細胞質呈嗜酸性，后者呈嗜堿性，而且異質明顯。多處取材可見癌細胞帶有肝細胞性狀，可資鑒別。
1.肝血管瘤 是肝臟最常見的良性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，但常在成人出現(xiàn)癥狀，女性多見，腫瘤可位于肝臟任何部位，常位于包膜下，多為單發(fā)(約10%為多發(fā))，腫瘤直徑多小于5cm，但亦可小至數(shù)毫米，也有個別大至30cm者，腫瘤直徑小于5cm者多無癥狀，5cm以上者近半數(shù)有腹部不適、肝大、食欲不振、消化不良等癥狀。肝功能一般正常，超聲波檢查呈典型的邊緣清晰的回聲增強區(qū)，內部可見管道通入，大的肝血管瘤可見網(wǎng)狀回聲不均，有時可見鈣化。CT造影劑增強或延遲掃描具特征性，主要表現(xiàn)先有腫瘤周邊過度增強，逐漸向中心充填呈等密度。MRI掃描在SE序列T1加權像上，瘤灶呈邊界清楚的類圓形低信號區(qū)，在T2加權像上瘤灶信號明顯增強且均勻升高，而正常肝實質信號強度明顯衰減，瘤/肝信號強度比明顯增加。放射性核素肝血池掃描呈明顯填充現(xiàn)象。由于肝血管瘤為良性病變，因此病人臨床癥狀及體征均不明顯，預后良好。
2.原發(fā)性肝癌 是我國常見惡性腫瘤之一，本病患者大多數(shù)有慢性肝炎、肝硬化病史。臨床癥狀有肝區(qū)疼痛、乏力、納差、消瘦等。肝臟呈進行性腫大，質地堅硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結節(jié)狀。脾多腫大，腹水呈黃色或血性，黃疸可為肝細胞性或梗阻性，肝區(qū)可聞及血管雜音。部分病人可有轉移灶的相應體征，如鎖骨上淋巴結腫大，胸膜轉移時出現(xiàn)胸腔積液或血胸。出現(xiàn)骨轉移時可見骨骼表面向外突出，有時可出現(xiàn)病理性骨折，出現(xiàn)脊髓受壓時可表現(xiàn)截癱，顱內轉移可出現(xiàn)偏癱等病理性神經(jīng)體征。實驗室檢查AFP增高是當前診斷肝細胞癌相對特異的標志物，借此可與肝惡性血管瘤鑒別，其他如影像學檢查也可與肝惡性血管瘤鑒別。
肝血管肉瘤的并發(fā)癥
本病約25%合并肝硬化。腫瘤破裂可致血腹。肝血管肉瘤易并發(fā)腹腔內和胃腸道出血，因腫瘤內存在分流可并發(fā)充血性心力衰竭。肝血管肉瘤患者由于血小板在腫瘤內積聚往往有血小板減少及凝血異常。血小板在腫瘤內大量消耗，可引起彌散性血管內凝血伴繼發(fā)性纖維蛋白溶解和由于紅細胞在腫瘤血循環(huán)內破裂引起微血管病性溶血性貧血。
肝血管肉瘤的預防和治療方法
由于本病的發(fā)生與接觸有害化學物質和放射性物質有關，故應避免。職業(yè)性工作人員應做好自身防護。
肝血管肉瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
局限性結節(jié)不伴有肝硬化者，爭取早期發(fā)現(xiàn)，早期手術切除，術后配合化療和/或放療。肝血管肉瘤的治療并不令人滿意，由于病人就診時往往已屬晚期，不能進行手術治療。治療可采用氟尿嘧啶(5-Fu)、長春新堿、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、多柔比星(阿霉素)行化療和/或放療，可延長生存期。如發(fā)生腫瘤破裂出血可考慮行選擇性肝動脈栓塞術或外科手術止血。出現(xiàn)血小板減少時可輸注血小板或冷沉淀等。
有條件者可行肝移植。
(二)預后
肝血管肉瘤生長迅速，惡性度高，病程發(fā)展快，腫瘤切除機會少，50%病人可發(fā)生遠處轉移，預后不良，未治療的病人，大多數(shù)于6～12個月內死亡，死因常為惡病質或肝功能衰竭，亦可死于腫瘤破裂。
由于早期診斷困難，即使手術后，生存期一般也僅為1～3年。
參看
|
|||||||||||||||||||||||
| 關于“肝血管肉瘤”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |