老年人高血壓
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高血壓是老年常見疾病之一，隨著人均壽命的延長(zhǎng)，老年人日益增多，老年高血壓患者也相繼增多。高血壓是冠心病和腦血管病的主要危險(xiǎn)因素，這些心、腦血管疾病在全世界每年導(dǎo)致1200萬人死亡。因此，老年高血壓的防治及理論研究已成為醫(yī)學(xué)界十分關(guān)注的問題。
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老年人高血壓的病因
老年高血壓一部分是由老年前期高血壓延續(xù)而來，大部分是由于大動(dòng)脈內(nèi)膜和中層變性，膠原、彈性蛋白、脂質(zhì)和鈣質(zhì)含量增加，導(dǎo)致動(dòng)脈彈性減退，順應(yīng)性下降而致。老年人的血壓升高已不再被認(rèn)為是增齡過程中的自然生理改變，年齡的增長(zhǎng)并不伴有血壓的顯著升高，而社會(huì)因素，包括環(huán)境因素、膳食、精神緊張、吸煙、肥胖、過量飲酒等則可能造成老年人血壓升高。
老年人高血壓的癥狀
1.癥狀 包括：①高血壓本身的癥狀;②需要排除的繼發(fā)性高血壓有關(guān)疾病的特殊癥狀(如嗜鉻細(xì)胞瘤的陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗，原發(fā)性醛固酮增多癥的多飲、多尿、乏力或陣發(fā)性肌無力及肌麻痹等癥狀);③有無心腦血管受損器官并發(fā)癥相應(yīng)的各器官的癥狀。
原發(fā)性高血壓起病緩慢，早期多無癥狀，46.5%無任何早期癥狀，僅在體檢或因其他疾病就醫(yī)時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)高血壓。有相當(dāng)部分病人，直到病情進(jìn)展至相當(dāng)程度，才在某些誘因(如工作勞累、情緒激動(dòng)等)誘發(fā)下出現(xiàn)典型癥狀而就醫(yī)，此時(shí)病程已非早期。一旦知道高血壓后，患者可產(chǎn)生各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、頭暈、頭脹、惡心、嘔吐、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、易怒、神經(jīng)質(zhì)、失眠、煩悶、乏力、四肢麻木、頸部僵硬不適、心悸等。其中，頭暈占63.5%，頭痛占55.4%、心悸占39.8%。這些癥狀并不都是高血壓直接引起，部分是高級(jí)神經(jīng)功能失調(diào)所致，無臨床特異性，有的還可出現(xiàn)身體不同部位的反復(fù)出血，常見有眼結(jié)膜出血、鼻出血，少數(shù)可有咯血，這些癥狀與血壓水平未必一致。后期的癥狀常為心、腦、腎功能不全或嚴(yán)重并發(fā)癥所引起。
2.體征 可聞及主動(dòng)脈瓣第2音亢進(jìn)，年齡大者可呈金屬音，可有第4心音，主動(dòng)脈收縮早期噴射音。高血壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，有左心肥厚征象。到晚期，可有心、腦、腎等臟器功能衰竭的體征。
另外，全面的體格檢查應(yīng)包括下列各項(xiàng)內(nèi)容：
(1)血壓的測(cè)定：老年人測(cè)血壓時(shí)應(yīng)特別注意：A.老年人易出現(xiàn)直立性血壓下降和低血壓，因此須加測(cè)立位血壓。立位2min后，測(cè)量血壓，血壓計(jì)應(yīng)與心臟同一水平(第4肋間)。B.假性高血壓：老年人因?yàn)?a href="/w/%E8%82%B1%E5%8A%A8%E8%84%89" title="肱動(dòng)脈">肱動(dòng)脈硬化，難以被水銀柱式的袖套血壓計(jì)的氣囊壓迫阻斷血流，而出現(xiàn)虛假的收縮壓增高，此時(shí)應(yīng)高度懷疑是否為“假性高血壓”?？捎煤?jiǎn)單的Osler試驗(yàn)輔助診斷，即將袖套充氣，使其壓力超過患者收縮壓(2.6kPa)以上，若此時(shí)仍能觸及僵硬的橈動(dòng)脈及其搏動(dòng)時(shí)，表示Osler試驗(yàn)陽性，可能存在“假性高血壓”，這時(shí)可通過動(dòng)脈穿刺直接測(cè)動(dòng)脈血壓，其值明顯小于袖帶測(cè)壓讀數(shù)時(shí)即可得到證實(shí)。
(2)測(cè)量身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)BMI=體重(kg)/身高(m)的平方。
(3)心血管系統(tǒng)檢查，特別注意心臟大小、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈，周圍動(dòng)脈及主動(dòng)脈病變，心力衰竭表現(xiàn)。
(4)肺部檢查有無音和支氣管痙攣征象。
(6)眼底檢查有無高血壓視網(wǎng)膜病，即動(dòng)脈變窄、動(dòng)靜脈交叉壓跡、視網(wǎng)膜出血、滲出及視盤水腫。
(7)神經(jīng)系統(tǒng)檢查有無腦血管損害的證據(jù)，如意識(shí)障礙，肢體感覺和運(yùn)動(dòng)障礙等。
1999年WHO/ISH高血壓治療指南和中國(guó)高血壓防治指南均將高血壓定義為未服用抗高血壓藥的情況下，收縮壓≥18.6kPa(140mmHg)和(或)舒張壓≥12kPa(90mmHg)。3次非同天測(cè)血壓，均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)方能確診。若患者既往有高血壓病史，目前正服用降壓藥，血壓雖低于18.6kPa(140/90mmHg)，亦診斷為高血壓。同時(shí)，要排除繼發(fā)性高血壓。
老年人高血壓的診斷
老年人高血壓的檢查化驗(yàn)
實(shí)驗(yàn)室檢查有血尿常規(guī)，生化(血清鉀和鈉、尿素氮、肌酐、尿酸、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油和低、高密度脂蛋白膽固醇等)，具體如下：
1.血常規(guī) 紅細(xì)胞增多可導(dǎo)致血壓升高，見于紅細(xì)胞增多癥引起的繼發(fā)性高血壓或過量使用促紅細(xì)胞生成素。另外，血常規(guī)可反映患者總體健康狀況，如發(fā)生慢性腎功能不全時(shí)常有貧血。
2.血清鉀 正常值：3.5～5.5mmol/L。
(1)低血鉀(<3.5mmol/L)：當(dāng)血鉀<3.5mmol/L，同時(shí)尿鉀排出>40mmol/L時(shí)，提示醛固酮增多，應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定血漿腎素活性和血、尿醛固酮，并結(jié)合臨床定位診斷即可作出醛固酮增多癥的診斷。血鉀小于臨界或低水平者，應(yīng)復(fù)查2～3次，并除外以下情況：胃腸道失鉀或攝入不足，腎性失鉀如腎小管性酸中毒，其他鹽皮質(zhì)激素過多疾病，使用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑等。
(2)高血鉀(>5.5mmol/L)：腎功能不全進(jìn)展期可發(fā)生高血鉀，但由于腎臟對(duì)鉀的排泄有很強(qiáng)的代償能力，直到腎小球?yàn)V過率(GFR)<5ml/min時(shí)才會(huì)出現(xiàn)高血鉀。長(zhǎng)期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)者應(yīng)警惕發(fā)生高血鉀。
3.空腹血糖 正常值：3.9～6.2mmol/L。
糖尿病患者選用降壓藥時(shí)，應(yīng)避免使用可能影響糖耐量的藥物，如大劑量噻嗪類利尿劑。另外β阻滯劑能減輕低血糖時(shí)兒茶酚胺釋放引起的心跳加快，對(duì)低血糖起到不良的癥狀掩蓋作用。
4.血尿酸 正常值：9～420μmol/L。
在未經(jīng)治療的高血壓病患者中約半數(shù)有高尿酸血癥，故高血壓患者中痛風(fēng)也較常見。利尿劑促進(jìn)腎近端小管對(duì)尿酸的重吸收，導(dǎo)致血尿酸水平增高，從而使患者誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。腎功能不全患者如伴有血尿酸顯著升高，應(yīng)進(jìn)一步檢查排除鉛中毒腎病。
5.血脂 高血壓患者有高血脂者遠(yuǎn)較正常人多見。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血清總膽固醇水平與舒張壓呈正相關(guān)。血清膽固醇，尤其是LDL和HDL的相對(duì)水平是心血管病的危險(xiǎn)因素。糖尿病人及應(yīng)用噻嗪類利尿藥治療時(shí)，三酰甘油水平可能升高，因此應(yīng)列為常規(guī)觀察指標(biāo)之一。
6.尿常規(guī) 在腎實(shí)質(zhì)性疾病中，尿常規(guī)檢查是一項(xiàng)重要的篩選試驗(yàn)。
7.血清肌酐(Cr) 正常值：男性79.6～130.6μmol/L，女性70.7～106.1μmol/L
Cr是肌肉組織中肌酸的終末代謝產(chǎn)物。Cr生成量與肌肉質(zhì)量成比例，因而相對(duì)恒定。Cr主要通過腎小球濾過排出，但由于Cr也經(jīng)腎小管分泌，在低尿流率時(shí)可能被重吸收，故Cr不是反映腎小球?yàn)V過率(CFR)的理想指標(biāo)，但在臨床上它仍是常用的GFR實(shí)用指標(biāo)。目前仍以血Cr作為診斷急、慢性腎衰竭及慢性腎功能不全分期的主要指標(biāo)。 8.血漿尿素(BUN)
正常值：1.8～6.8mmol/L。
反映腎小球功能及腎功能總體水平的評(píng)價(jià)。血BUN受多種因素的影響，任何原因引起的體內(nèi)高分解狀態(tài)如感染、高熱、脫水、消化道出血等均可導(dǎo)致血BUN升高，故血BUN升高不一定是腎小球?yàn)V過功能受損的結(jié)果，要進(jìn)行區(qū)別。
1.心臟彩超 臨床提示有左室肥厚或其他心臟病時(shí)，應(yīng)作超聲心動(dòng)圖以更全面評(píng)價(jià)，心臟解剖結(jié)構(gòu)和功能，決定治療方案。
2.血管超聲 若疑有主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、外周動(dòng)脈病變，應(yīng)作血管超聲檢查。
3.腎臟B超 若疑有腎臟疾病，應(yīng)作腎臟B超。
4.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 目前臨床上經(jīng)常使用袖帶式血壓計(jì)測(cè)量血壓，顯然，這種偶測(cè)血壓，不能可靠地反映血壓的波動(dòng)和在日常生活和休息狀態(tài)下的情況。所以積極開展動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，掌握血壓變化規(guī)律是有必要的。
正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)性，動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷，即夜間血壓最低，清晨起床活動(dòng)后迅速上升，在上午6～10h及下午4～8h各有一高峰，繼之緩慢下降。高血壓患者的血壓晝夜波動(dòng)曲線也相類似，但總的水平較高，波動(dòng)幅度較大。
老年人高血壓的鑒別診斷
血壓升高是疾病的一種表現(xiàn)，其原因很多，有些原因已查清，大部分則原因不明。
(1)收縮壓升高：心動(dòng)過速、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣反流、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)。
(2)舒張壓升高：腎性高血壓。
2.繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓是指由一定的疾病或病因引起的高血壓，占所有高血壓患者的1%～5%。由于其為原發(fā)疾病的一種癥狀，故又稱癥狀性高血壓。在高血壓患者中，鑒別其為原發(fā)性或是繼發(fā)性，其重要性在于不少繼發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎血管性高血壓，腎素分泌瘤等可以通過手術(shù)或其他方法得到根治或病情明顯改善，及早明確診斷可以提高治愈率或防止病情發(fā)展。
繼發(fā)性高血壓的病因如下：①腎：腎小球性腎炎、腎盂腎炎、膠原組織病、糖尿病、先天性病變(多囊腎)。②腎上腺：原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、腎上腺性變態(tài)綜合征。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦腫瘤、顱內(nèi)壓增高、腦干感染。④動(dòng)脈：腎動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎。⑤其他：避孕藥、甘草、擬交感神經(jīng)藥、子癇、紅細(xì)胞增多癥、肢端肥大癥、高血鈣。較常見的繼發(fā)性高血壓有：
(1)慢性腎小球腎炎：可由多種原發(fā)性腎小球疾病所引起的一組長(zhǎng)病程疾病。臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、血尿、水腫，最后發(fā)展成慢性腎功能衰竭。如伴有高血壓者應(yīng)和原發(fā)性高血壓伴繼發(fā)性腎損害相鑒別。高血壓引起的腎臟損害在40歲以后發(fā)病;高血壓病史在前，無慢性腎臟病史;尿變化輕，腎小管功能損害較腎小球功能損害為早且重;除腎臟損害外，常伴有心臟并發(fā)癥。
(2)慢性腎盂腎炎：是一種萎縮性反流性腎病，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)發(fā)生疤痕后，50%均會(huì)出現(xiàn)血壓升高。慢性腎盂腎炎引起的高血壓應(yīng)與原發(fā)性高血壓合并腎盂腎炎相鑒別，慢性腎盂腎炎患者腎盂造影可顯示腎盂腎盞圖像不規(guī)則、輸尿管擴(kuò)張、膀胱-輸尿管反流現(xiàn)象，單側(cè)腎盂腎炎患者，左右腎臟不對(duì)稱的改變?yōu)槠涮卣?，在診斷上特有價(jià)值。若腎活檢顯示腎小管破壞、擴(kuò)張、腎間質(zhì)炎性病變者，則確診無誤。
(3)糖尿病腎病：無論是Ⅰ型糖尿病還是Ⅱ型糖尿病均可發(fā)生腎損害而出現(xiàn)高血壓。腎小球硬化、腎小球毛細(xì)血管基膜增厚為主要的病理改變。早期腎功能正常，僅有微蛋白尿，血壓也不一定升高，病情發(fā)展，出現(xiàn)明顯蛋白尿、腎功能不全時(shí)，則血壓升高。當(dāng)原發(fā)性高血壓合并Ⅱ型糖尿病時(shí)，也可有蛋白尿及腎功能減退，有時(shí)需從病史、眼底有無明顯糖尿病病變進(jìn)行鑒別。
(4)多囊腎：是一種遺傳性常染色體占優(yōu)勢(shì)的病變，50%死于腎衰，50%死于高血壓并發(fā)癥，如卒中、心梗、心衰等。病理改變：腎體積變大，大量實(shí)、髓質(zhì)被破壞，由于囊腔擴(kuò)大引起殘存的腎實(shí)質(zhì)缺血，病變?cè)缙诔Ｊ鼓I素分泌增多，后期為容量依賴性高血壓。鑒別：腎臟B超，有多囊腎家族史，常伴腎外多囊性改變(如多囊肝等)。
(5)腎血管性高血壓：指單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓，在繼發(fā)性高血壓中最常見的一種。病因國(guó)內(nèi)外報(bào)道不相同;西方國(guó)家是以動(dòng)脈粥樣硬化為最常見，占所有病例中的65%左右，其次為腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良(35%);在我國(guó)以大動(dòng)脈炎為最常見(70%)，纖維肌性發(fā)育不良占20%，而動(dòng)脈粥樣硬化僅占5%。
臨床上老年患者常伴有肥胖、高血脂、冠心病或頸動(dòng)脈斑塊形成，若血壓突然明顯升高，不易控制，應(yīng)考慮在長(zhǎng)期高血壓病基礎(chǔ)上，腎動(dòng)脈粥樣斑塊所致腎動(dòng)脈狹窄，因此有必要做詳細(xì)檢查(化驗(yàn)、B超、靜脈腎盂造影等)明確診斷并及時(shí)解除狹窄。
(6)原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛)：本病是由腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生，分泌過多醛固酮引起的綜合征，其中以腫瘤最多見，占原醛患者的60%～90%，多為一側(cè)腺瘤，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生為10%～40%，更少見者為腎上腺癌腫。高血壓是最主要的臨床表現(xiàn)，與醛固酮分泌增加引起鈉潴留，血容量增多有關(guān)。高血壓為容量依賴性，大多表現(xiàn)為輕、中度高血壓，少數(shù)病例可發(fā)展為重度或惡性高血壓。鉀減低也是原醛的重要表現(xiàn)，是由于大量醛固酮作用于遠(yuǎn)曲腎小管引起鈉吸收和鉀排泄增加，所以尿鉀丟失增多，在臨床上主要表現(xiàn)為肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，嚴(yán)重者可有吞咽或呼吸困難。在心血管系統(tǒng)方面可有室性期前收縮。腎小管濃縮功能減低，表現(xiàn)為尿量增多、口渴、多飲。實(shí)驗(yàn)室檢查血鉀降低，尿鉀排泄增多;血和尿醛的定位檢查可作放射性碘化膽固醇腎上腺照相或掃描、B超和CT檢查等。
(7)嗜鉻細(xì)胞瘤：嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)及其他部位的嗜鉻組織，這種腫瘤持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺而引起持續(xù)或陣發(fā)性高血壓。高血壓是本病的主要臨床表現(xiàn)，且以陣發(fā)性高血壓為特征，發(fā)作時(shí)，血壓從正常范圍急劇上升至很高水平，伴有頭痛、面色蒼白、出汗、心動(dòng)過速等。嚴(yán)重時(shí)可有心絞痛、心律失常、甚至急性左心衰竭或腦卒中。發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般為數(shù)分鐘～數(shù)小時(shí)，多由誘因引起，如情緒波動(dòng)、捫觸腫瘤部位，體位改變等，發(fā)作間期血壓明顯下降或正常，此病多見于20～40歲的青壯年。持續(xù)性高血壓類型難與原發(fā)性高血壓鑒別，如同時(shí)伴有多汗、低熱、心悸、消瘦等則有助于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。特異檢查：測(cè)量血液中腎上腺素或去甲腎上腺素，或測(cè)定其在尿中的代謝產(chǎn)物(3-甲基-4-羥基苦杏仁酸)明顯增高。進(jìn)一步可行超聲檢查雙腎及腎上腺，對(duì)病變部位行核素及CT掃描可以顯示腫瘤所在。
(8)皮質(zhì)醇增多癥：腎上腺皮質(zhì)腫瘤或ACTH瘤分泌大量ACTH導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生，分泌糖皮質(zhì)激素過多，使水鈉潴留而致高血壓，女性多見，有向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細(xì)薄而有紫紋等特征性表現(xiàn)?；?yàn)：24h尿中17羥皮質(zhì)類固醇或17酮類固醇增多，血糖增高。地塞米松抑制試驗(yàn)及促腎上腺皮質(zhì)興奮試驗(yàn)陽性有助于診斷。
(9)甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)：某些老年患者有甲亢時(shí)，常以收縮期高血壓為主要癥狀，伴有乏力、怕熱、多汗、手顫、體重下降、心悸、心動(dòng)過速、神經(jīng)質(zhì)、甲亢癥狀。輔助檢查：測(cè)定血清T3、T4增高，血脂膽固醇降低，大多數(shù)老年甲亢患者心電圖可表現(xiàn)房顫等非特異性表現(xiàn)。治療甲亢后能控制血壓。甲亢繼發(fā)的高血壓宜選用β-受體阻滯劑治療，同時(shí)根據(jù)病情選用抗甲狀腺藥物或行甲狀腺切除術(shù)。
老年人高血壓的并發(fā)癥
隨病程進(jìn)展，血壓持久升高，有心、腦、腎等靶器官受損的表現(xiàn)，主要分為血壓升高的直接作用和加速的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的表現(xiàn)，其中，在我國(guó)以心腦血管并發(fā)癥(腦卒中)最為常見，年發(fā)病率約為180/10萬，為心肌梗死的5倍左右。眼底的改變，可反應(yīng)高血壓的嚴(yán)重程度。目前采用Keith-Wagener眼底分級(jí)法：1級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì);2級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈交叉壓迫;3級(jí)，眼底出血或棉絮狀滲出;4級(jí)，出血或滲出物伴有視盤水腫。
老年人高血壓的預(yù)防和治療方法
高血壓預(yù)防具體策略可分為三級(jí)，即一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防及三級(jí)預(yù)防。
1.一級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防是指己有危險(xiǎn)因素存在，而疾病尚未發(fā)生，或疾病處于亞臨床階段時(shí)即采取預(yù)防措施，控制或減少疾病的危險(xiǎn)因素，以減少個(gè)體發(fā)病率和群體發(fā)病率。具體措施如下：
(1)減輕體重：許多研究都證明超重或肥胖是高血壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，減輕體重可降低血壓水平。
減肥的措施一是控制食量。限制飲食要注意平衡膳食，不提倡使用抑制食欲的藥物。因脂肪提供的熱量高，故總脂肪的攝入應(yīng)限制在總熱量的20%以下。老年人進(jìn)食應(yīng)細(xì)嚼慢咽，少食多餐，避免過飽。二是增加運(yùn)動(dòng)量，科學(xué)的減肥方法強(qiáng)調(diào)低熱量飲食與體育活動(dòng)相結(jié)合，可采用快步行走、游泳、保健體操、氣功等中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能收到較好的減輕體重的效果。
(2)改善膳食結(jié)構(gòu)：食物多樣、谷類為主;多吃蔬菜、水果和薯類;常吃奶類、豆類或其制品;經(jīng)常吃適量魚、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油;食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重，吃清淡少鹽的食物;如飲酒應(yīng)適量;吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。
①限制鈉鹽：流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)飲食中鈉鹽的攝入與血壓的升高及高血壓的患病率密切相關(guān)。人群中高血壓的患病率與平均食鹽攝入量幾乎呈線性相關(guān)。據(jù)WHO報(bào)道，人群每天攝鹽量減少5g，能使舒張壓平均下降0.53kPa(4mmHg)。北方食鹽攝入量一般每天15g以上，其高血壓患病率在6%以上，而廣西、福建等地均在10g以上，其高血壓患病率則在3%以下。世界衛(wèi)生組織(WHO)建議每天氯化鈉攝入量不超過5g。我國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)膳食鈉鹽入量大大超過這一標(biāo)準(zhǔn)，北方15～18g/d，南方7～12g/d，因此，建議我國(guó)北方居民將食鹽減到每天10g以下，南方居民減到每天7g以下。
具體建議如下：
A.提倡烹調(diào)時(shí)減少鈉鹽和含鹽調(diào)味品(如醬油、黃醬、辣醬等)的用量。
B.少食腌制品。
C.推廣食用低鈉高鉀鹽(含氯化鈉70%氯化鉀25%)。
D.使用定量鹽勺，有助于烹調(diào)時(shí)鹽量的控制。
E.熟食中選擇低鹽食品。
F.父母應(yīng)使兒童不要養(yǎng)成愛吃咸食的習(xí)慣，盡量少吃含鈉鹽較多的快餐。
G.鈉鹽的減少是逐步的(表5)。
②增加鉀：流行病學(xué)研究和臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：鉀與血壓之間呈負(fù)相關(guān)，鉀對(duì)血壓的作用獨(dú)立于鈉。
鉀對(duì)血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制可能與抑制腎素-血管緊張素活性及交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增強(qiáng)壓力感受器的功能以及直接的促尿鈉排泄作用等有關(guān)。
據(jù)研究，每天尿鉀排泄量增加到60mmol，可使收縮壓降低0.36kPa(2.7mmHg)。
我國(guó)人群膳食鉀攝入量普遍偏低，一般每天2～3g，膳食鈉鉀比為3∶1，是我國(guó)高血壓患病率高的重要原因之一。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)人群膳食攝入的鈉鉀比應(yīng)達(dá)1∶1，即每天鈉鹽為5g，鉀為4g，多食含鉀豐富的新鮮蔬菜和水果，我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議每人每月吃蔬菜12kg(相當(dāng)于每天400g)水果每月kg(相當(dāng)于每天33g)。同時(shí)應(yīng)改善烹調(diào)方法，以防止因煎、煮時(shí)間過長(zhǎng)而使食物中的鉀大量丟失。
③鈣攝入量與血壓水平呈顯著負(fù)相關(guān)。
營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議成人每天鈣攝入量應(yīng)為800mg，而我國(guó)成人每天鈣攝入量為300～500mg，這與供給標(biāo)準(zhǔn)相差較遠(yuǎn)。故針對(duì)我國(guó)人群膳食鈣攝入的狀況，補(bǔ)鈣具有更重要的意義。應(yīng)提倡增加奶制品的攝入，每天250～300ml牛奶可補(bǔ)充鈣約300mg。綠葉蔬菜中含鈣也較多，要保證每天食用新鮮蔬菜400～500g(應(yīng)多選擇一些營(yíng)養(yǎng)豐富的深色蔬菜和綠葉蔬菜)，另外，蝦皮、豆制品、帶骨頭的鮭魚罐頭、木耳、蘑菇、紫菜等含鈣也較高。兒童、青少年、孕婦和老年人應(yīng)有更多鈣的攝入，這不僅利于預(yù)防高血壓，而且對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松是十分必要的。
④減少膳食脂肪、補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：有研究表明，即使不減少膳食中鈉鹽攝取和減重，如能將膳食脂肪控制在總熱量25%以下，多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比值(P/S)維持在1，連續(xù)40天可使男性收縮壓和舒張壓下降12%，女性下降5%。增加優(yōu)質(zhì)蛋白，一般指動(dòng)物蛋白質(zhì)和豆類蛋白質(zhì)。目前研究表明，蛋白質(zhì)的質(zhì)量差和高血壓腦卒中發(fā)病率高有關(guān)。故應(yīng)增加膳食中的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議成人每人每月入谷類14kg、薯類3kg、蛋類1kg、肉類1.5kg、魚類500g。
⑤多吃蔬菜和水果：增加蔬菜或水果可使SBP和DBP分別下降0.4kPa(3mmHg)和0.13kPa(1mmHg)，減少脂肪消耗可使SBP和DBP分別下降0.8kPa(6mmHg)和0.4kPa(3mmHg)，素食者有較低的血壓，降壓作用是水果、蔬菜、纖維素和低脂肪的綜合作用而不取決于有無動(dòng)物蛋白。
(3)限制飲酒：一般少量飲酒不影響高血壓發(fā)病率，但大量飲酒(指每天飲酒超過2～4份以上，每份相當(dāng)于15ml酒精或啤酒300ml或葡萄酒100ml或白酒25ml)，肯定促使血壓上升。
(4)戒煙：煙草中含有煙焦油、尼古丁、一氧化碳等多種有害物質(zhì)。吸煙可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，使其調(diào)節(jié)能力受到破壞，產(chǎn)生血管痙攣，心跳加快，血壓上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)吸煙者心血管疾病的患病率是不吸煙者的2.6倍，所以應(yīng)堅(jiān)決戒煙。
(5)增加體力活動(dòng)：有資料表明，體力活動(dòng)少者發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)是體力活動(dòng)多者的1.52倍。有報(bào)道，僅鍛煉一項(xiàng)可降低血壓正常人的收縮壓和舒張壓0.53～0.78kPa(4～6mmHg)。大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)證明，體力活動(dòng)和降低體重相結(jié)合可降低血壓。美國(guó)JNCV建議有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)作為治療和預(yù)防高血壓的有效的改變生活方式的措施之一。
老年人應(yīng)該選擇規(guī)律的一定量的有氧運(yùn)動(dòng)，如快步行走或游泳30min，每周5次左右，也可以打太極拳、做健身操等。老年人運(yùn)動(dòng)量不宜過大，運(yùn)動(dòng)過程中應(yīng)沒有明顯不適的感覺，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不超過125次/min為宜。老年人應(yīng)先從小運(yùn)動(dòng)量開始，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持。
(6)避免過度的精神緊張：精神壓力對(duì)血壓的升高起十分重要的作用，有研究顯示精神緊張、壓力大的職業(yè)，人群血壓水平較高。實(shí)踐證明，爭(zhēng)強(qiáng)好勝、固執(zhí)、多疑、多愁善感，特別是憤怒、敵視情緒的人最易患高血壓病，所以保持心情平和寧?kù)o，學(xué)會(huì)放松自己、防止暴怒，避免精神刺激，適當(dāng)休息，多信任他人，睡眠不好及時(shí)調(diào)整睡眠。
雖然高血壓的發(fā)生多在老年，但高血壓的預(yù)防應(yīng)從兒童時(shí)期做起。預(yù)防高血壓的戰(zhàn)略重點(diǎn)應(yīng)放在一級(jí)預(yù)防。
2.二級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已患病的個(gè)體或群體采取措施，防止疾病復(fù)發(fā)或加重，這些措施常包括一級(jí)預(yù)防的措施、合理藥物治療及病后咨詢等。
預(yù)防成功的標(biāo)準(zhǔn)：減少心腦血管病的發(fā)生率和病死率;推遲并發(fā)癥發(fā)病的年齡，提高生活質(zhì)量：使患者不因?yàn)楦哐獕憾绊懝ぷ鳎瑢W(xué)習(xí)和壽命期限。其具體措施如下：
(1)繼續(xù)落實(shí)一級(jí)預(yù)防的措施。
(2)進(jìn)行系統(tǒng)正規(guī)地抗高血壓治療：方案如下：①根據(jù)不同的患者，參考抗高血壓的藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镌?～4周或更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)將血壓降至18.6/12kPa(140/90mmHg)以下。藥物的降壓作用應(yīng)力求平穩(wěn)，安全有效，同時(shí)應(yīng)是價(jià)格低廉，每天服用1次，這樣才可能使患者長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。②按照血壓變化規(guī)律，選用最好的服藥時(shí)間，如每天第1次給藥應(yīng)在早晨6點(diǎn)。③除降壓藥物外，加用小劑量(75mg/d)阿司匹林，作用有兩方面，降低血小板聚集協(xié)助降壓;防止血栓形成而預(yù)防冠心病和腦血管病。④選用比較好的監(jiān)測(cè)方法，即在血壓高峰時(shí)測(cè)血壓，以使高峰時(shí)血壓也降至正常。⑤兼顧其他因素的治療，治療老年高血壓可優(yōu)先考慮利尿劑和鈣拮抗劑，當(dāng)合并有其他危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)區(qū)別對(duì)待。例如：患者兼有左室肥厚、糖尿病，則宜用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;患者兼有高脂血癥、痛風(fēng)，則不宜使用利尿劑等;男性老年高血壓患者易合并前列腺肥大，這時(shí)適用α受體阻滯劑等。只要長(zhǎng)期堅(jiān)持上述做法，就一定能收到預(yù)期的效果。
3.三級(jí)預(yù)防 三級(jí)預(yù)防，是預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生和患者的死亡，其中還包括康復(fù)治療。即高血壓患者，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如急性心衰、腦卒中等，及時(shí)合理處理，控制病情發(fā)展，搶救病人的生命，降低其病死率，以及在這些并發(fā)癥病情穩(wěn)定后的康復(fù)治療。臨床工作中，我們觀察到相當(dāng)多數(shù)的高血壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，是由于患者長(zhǎng)期“無癥狀”，致使患者長(zhǎng)期是高水平的高血壓，而未能得到治療或未能得到及時(shí)正確治療的結(jié)果;或者是由于病人缺乏必要的自我健康知識(shí)。
高血壓病的預(yù)防應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：
(1)對(duì)每一位來院就診的病人，均應(yīng)常規(guī)測(cè)血壓，以更多地發(fā)現(xiàn)高血壓病人。
(2)高血壓治療根據(jù)是血壓水平，而不是癥狀，對(duì)于那些血壓升高而無癥狀的患者，一定勸其接受治療。
(3)一定有規(guī)律服藥，定期復(fù)查，使血壓真正降到正常值以下。
(4)病情平穩(wěn)時(shí)，督促病人堅(jiān)持服藥，不能認(rèn)為自己沒事而自動(dòng)停藥。
4.社區(qū)防治 社區(qū)防治的關(guān)鍵是要有領(lǐng)導(dǎo)、專家、基層醫(yī)務(wù)人員3個(gè)面的結(jié)合，缺一不可。北京朝陽區(qū)對(duì)心血管病經(jīng)過11年綜合防治，使心肌梗死、腦卒中的發(fā)病率分別由防治前的31/10萬，117/10萬降至防治后的21.1/10萬及67/10萬，分別下降了29%及43%。
老年人高血壓的西醫(yī)治療
(一)治療
1.治療目標(biāo) 治療高血壓的主要目的是將血壓調(diào)整在適宜水平，最大限度地防止和減少心血管并發(fā)癥所致的病死率和病殘率。
老年高血壓患者的血壓究竟降到什么水平最有益?由于心腦血管疾病危險(xiǎn)性與血壓相關(guān)之間并不存在一個(gè)最低閾值，因此抗高血壓治療的目標(biāo)僅是將血壓降至“正?！被颉袄硐搿彼?。在青年、中年或糖尿病患者，強(qiáng)調(diào)將血壓降至<130/85mmHg的理想或正常范圍以內(nèi);對(duì)老年患者，至少也要降到<140/90mmHg的正常高值范圍。
過去曾有文獻(xiàn)顯示，隨著血壓的降低卒中發(fā)生率是降低的，但也有文獻(xiàn)報(bào)道DBP降得過低，影響舒張期冠脈血流而增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)，即J曲線現(xiàn)象。最近，多國(guó)家參加的高血壓最佳治療研究(Hypertension Optimal Treatment Study)即HOT試驗(yàn)，對(duì)1.8萬多名高血壓患者，歷時(shí)3年的多中心研究顯示，有效的降低血壓可減少主要心血管事件的發(fā)生;隨機(jī)的3個(gè)目標(biāo)舒張壓組(即<90、85、80mmHg)的資料分析，其心血管疾病的降低程度并無顯著差別;另一方面，最低血壓組(<80mmHg)患者的心血管疾病危險(xiǎn)并沒有增加，提示進(jìn)一步降低血壓仍是安全的。所謂J曲線現(xiàn)象，可能多發(fā)生在先有冠心病的高血壓患者，與那些脈壓差超過8kPa(60mmHg)的患者有更多的相關(guān)性。
2.治療對(duì)策 傷情況，以及心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，綜合臨床評(píng)價(jià)出患者是屬低?；蛑形?、高對(duì)任何年齡的高血壓患者，特別是老年高血壓者，在決定治療之前，首先要根據(jù)患者血壓水平及靶器官損危、極高危組患者，采取相應(yīng)的治療對(duì)策。對(duì)高危及極高?；颊邞?yīng)立即對(duì)高血壓及其存在的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行藥物治療;對(duì)中危組患者在決定是否給予藥物治療，允許對(duì)這組患者進(jìn)行數(shù)周時(shí)間觀察血壓，先接受非藥物治療;對(duì)于低危組者在決定藥物治療前更可有較長(zhǎng)一段時(shí)間的觀察。
(1)非藥物治療：抗高血壓治療的好處主要是由于血壓降低本身對(duì)靶器官的保護(hù)作用，但是非藥物治療及其他危險(xiǎn)因素的控制對(duì)于降低總心血管疾病危險(xiǎn)性同樣是至關(guān)重要的，同時(shí)有利于減少抗高血壓藥物的使用劑量，最大限度發(fā)揮抗高血壓效果。
①限制鈉鹽：流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，飲食中鈉鹽的攝入量與高血壓發(fā)病率密切相關(guān)。不同人群對(duì)飲食中鈉鹽量的改變反應(yīng)差異很大。老年高血壓及糖尿病患者對(duì)飲食中的鹽比其他人群更敏感。最近研究報(bào)道，對(duì)老年高血壓患者，每天鈉鹽攝入量減少40mmol/L沒有不良影響，而18個(gè)月后抗高血壓藥物的需要量顯著減少;限鹽的效應(yīng)還表現(xiàn)在可以降低利尿劑所致的丟鉀，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚及通過降低尿鈣以預(yù)防骨質(zhì)疏松及腎結(jié)石。對(duì)老年高血壓患者中等度限鹽，每天攝入6g以下是必要的。
②適量的體力活動(dòng)：老年高血壓患者，除有心臟病及其他嚴(yán)重健康問題外，應(yīng)堅(jiān)持有規(guī)律地適量的輕-中等度體力活動(dòng)，提倡每天20～30min的慢步至速走，大多數(shù)人可以安全的增加體力活動(dòng)，可減輕體重，有利于降低血壓。
③飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整：多數(shù)老年高血壓患者合并有脂代謝紊亂，脂代謝紊亂是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)一項(xiàng)對(duì)輕、中度老年高血壓的隨機(jī)分組研究，8周后單純?cè)黾铀?a href="/w/%E8%94%AC%E8%8F%9C" title="蔬菜">蔬菜攝入組的血壓下降為3～1mmHg，而同時(shí)減少脂肪攝入量組血壓下降6～3mmHg，因此老年高血壓患者應(yīng)多吃水果和蔬菜，并減少脂肪攝入。蔬菜和新鮮水果中含豐富鉀鹽，鉀鹽可阻止血壓發(fā)展，有利于對(duì)血壓的控制。據(jù)此提示，利尿過程中出現(xiàn)低鉀，應(yīng)予以補(bǔ)鉀。
④戒煙、節(jié)制飲酒，適量飲茶：戒煙是高血壓患者預(yù)防心血管疾病及非心血管疾病的最有效的生活方式改良措施。盡管有證據(jù)提示，少量飲酒，即每天飲啤酒少于720ml，白酒不超過60ml，或葡萄酒不超過300ml，此量飲酒不升高血壓，并可減少冠心病的危險(xiǎn)，但在人群中，乙醇消耗量與血壓水平及高血壓的患病率呈線性關(guān)系，過度飲酒會(huì)增加卒中的危險(xiǎn)。大量飲酒者，可能在突然戒酒后出現(xiàn)血壓升高，故戒酒不宜突然停止，以緩慢減量為宜。適量清淡飲茶對(duì)老年高血壓患者有益無害。
(2)藥物治療：老年高血壓患者在改變生活方式數(shù)月，如仍未達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)予藥物治療。一些隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明所有老年人，甚至80歲高齡病人，無論是收縮壓、舒張壓均增高的或單純收縮壓增高的老年人，治療都是有益的，特別是對(duì)伴有糖尿病、腎病或心衰等危險(xiǎn)因素者更應(yīng)嚴(yán)格控制血壓。老年高血壓藥物治療更能顯著降低冠心病的發(fā)生。
①選藥原則及聯(lián)合用藥：無論首選哪一種藥物，當(dāng)代選用抗高血壓藥物的原則是：
A.從低劑量開始，可減少不良反應(yīng)，如果患者對(duì)某單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量。
B.聯(lián)合用藥，一般情況下，在第1種小劑量藥物治療基礎(chǔ)上，加用小劑量的第2種抗高血壓藥物，而不是加大第1種藥物的劑量，目的是使兩種藥物都使用小劑量，盡可能減少不良反應(yīng)。
C.如果某種藥物療效差，或者耐受性差，可換另一類藥物，而不是加大第1個(gè)藥物劑量或加用第2個(gè)藥物。
D.使用1天1次具有24h降壓療效的長(zhǎng)效制劑，其優(yōu)點(diǎn)是提高依從性，更平衡地控制血壓，減少血壓的波動(dòng)，有可能保護(hù)靶器官，減少心腦血管疾病事件的危險(xiǎn)性。
E.對(duì)高危及極高?；颊?，在確定血壓值后，盡快給藥治療;對(duì)于中危和低?；颊呖删C合考慮控制其他危險(xiǎn)因素以及改變生活方式所能降低的血壓值，并且應(yīng)征求患者對(duì)于治療策略的要求，做到醫(yī)患配合，以便取得良好治療效果。
②抗高血壓藥物：目前世界范圍用于降壓治療的主要藥物有6大類和中藥制劑。
A.利尿劑：利尿劑是價(jià)格最低和最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一，適合所有患者，尤其適于老年人、肥胖及有早期腎功能損傷、收縮期高血壓及心力衰竭患者。利尿劑的許多不良反應(yīng)，如低鉀、糖耐量降低、室性期前收縮等多見于大劑量。故對(duì)老年高血壓患者應(yīng)用利尿劑治療特別需要小劑量，氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)12.5mg/d或更低為宜;目前臨床上還有與噻嗪類利尿劑化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的利尿劑(吲噠帕胺imdapamide)，商品名Natrilix(鈉催離)2.5mg/片，由于其兼有擴(kuò)血管作用的獨(dú)特機(jī)制而且不干擾總膽固醇及糖代謝，可減輕微蛋白尿及左心室肥厚，是較理想的利尿降壓藥。
B.β受體阻滯藥：β腎上腺素能受體阻滯藥是一類安全、價(jià)廉、有效的降壓藥，適用于循環(huán)動(dòng)力功能亢進(jìn)伴有冠心病的老年高血壓患者。國(guó)人特別是老年人對(duì)β阻滯劑多較敏感，需從小劑量開始，使用選擇性β1受體阻滯藥，目前臨床多用中效脂溶性β阻滯藥美托洛爾(倍他樂克)及長(zhǎng)效水溶性比索洛爾(bisoprolol)等。對(duì)于有呼吸道阻塞性疾病和周圍血管疾病者應(yīng)避免使用。
C.ACE抑制劑：ACE抑制劑能安全有效地降低血壓，尤其能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率，適用于老年高血壓伴有糖尿病、高尿酸或心衰的患者，臨床常用有培哚普利(雅施達(dá))4mg/片、依那普利(悅寧定,renitec)10mg/片，以及具有雙通道排泄的貝那普利(苯那普利，洛汀新)10mg/片和福辛普利(蒙諾)10mg/片等，主要不良反應(yīng)是干咳，最為罕見的是致死的血管性水腫。
D.鈣離子拮抗劑：所有鈣拮抗劑均能有效地降低血壓，且耐受性好。適用于老年高血壓伴有冠心病、糖尿病、痛風(fēng)或有代謝紊亂的患者，特別是對(duì)老年收縮期高血壓患者有預(yù)防卒中的效益。最好使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑，避免使用短效制劑。常用鈣拮抗劑有氨氯地平(絡(luò)活喜)5mg/片、硝苯地平(拜心同控釋片) 30mg/片、非洛地平(波依定)2.5mg/片，以及緩釋維拉帕米(verapamil)240mg/片等。不良反應(yīng)包括潮紅、踝部水腫和便秘。對(duì)于無糖尿病的輕中度老年高血壓患者選用廉價(jià)的第二代短效制劑尼群地平(nitrendipine)10mg/片，往往亦可收到較好效果。
E.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是最近推出的一類抗高血壓藥物，它有與ACE抑制劑共同的特點(diǎn)，即對(duì)心力衰竭患者的特殊價(jià)值。該藥阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，延緩血管肥厚和動(dòng)脈粥樣硬化，消退左心室肥厚。而且?guī)缀鯖]有不良反應(yīng)，最大優(yōu)點(diǎn)是沒有咳嗽的不良反應(yīng)。代表藥蘆沙坦(蘆沙坦)50mg/片、纈沙坦(代文)80mg/片，此類藥用于老年高血壓患者的大型臨床研究正在進(jìn)行。
F.α受體阻滯劑：α受體阻滯劑能安全、有效地降低血壓。由于其主要不良反應(yīng)是體位性低血壓，故多不適宜老年患者。
一些國(guó)產(chǎn)中藥復(fù)方抗高血壓制劑“脈君安”、“羅布麻”等在一些輕型老年高血壓患者中應(yīng)用，也取得了較好療效。
③老年高血壓伴常見并發(fā)癥的治療：
A.腦血管疾病：腦血管事件和冠心病事件的危險(xiǎn)與血壓水平有關(guān)。卒中或短暫性腦缺血(TIA)是高血壓病的主要腦血管并發(fā)癥。卒中則是我國(guó)老年高血壓患者致死、致殘的首要危險(xiǎn)。在高血壓性腦卒中生存者的一些試驗(yàn)中證實(shí)了降壓治療使卒中危險(xiǎn)性降低29%，甚至血壓最輕微的降低，也?？墒剐哪X血管事件發(fā)生的絕對(duì)危險(xiǎn)性得以降低。對(duì)于急性缺血性或出血性腦卒中患者，應(yīng)積極控制血壓，給予及時(shí)的相關(guān)治療，盡快穩(wěn)定病情。
B.冠心病：老年高血壓病患者大多伴有冠心病，業(yè)已證明有冠心病史的病人，有非常高的冠心病事件復(fù)發(fā)率。當(dāng)代研究提示，β受體阻滯劑可使心肌梗死和心血管性死亡發(fā)生率降低約1/4。近代研究還證明β受體阻滯劑可使心衰病人心血管致殘危險(xiǎn)性降低，而以前則認(rèn)為此組病人為β受體阻滯劑禁忌證。鈣拮抗劑的試驗(yàn)研究未能提供對(duì)心力衰竭病人有益的證據(jù)，特別是對(duì)老年人。
C.腎臟疾?。焊哐獕杭仁悄I臟疾病的一個(gè)原因，也是其一種結(jié)局。老年高血壓患者，在腎功能本身退化的基礎(chǔ)上，高血壓是加重腎功能損害、導(dǎo)致腎衰竭最常見的原因和危險(xiǎn)因素，控制血壓將可延緩腎衰竭的進(jìn)程。某些抗高血壓藥物，特別是ACE抑制劑除降壓外，是否阻止腎病發(fā)展進(jìn)程，還有待研究確定。早期腎功能不全使用ACE抑制劑，特別是具有雙通道排泄功能的ACE抑制劑更為適宜。
D.糖尿病：老年高血壓患者許多合并有Ⅱ型糖尿病，兩者并存的結(jié)果使得心臟病、腦血管疾病和周圍血管疾病的危險(xiǎn)性增高，并升高糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率，初步有證明ACE抑制劑可減緩腎功能減退的速率。伴有糖尿病的老年高血壓患者，將血壓降至最低目標(biāo)水平［<17.3/11.3kPa(<130/85mmHg)］可明顯減少微血管病事件及大血管病事件的發(fā)生。
④老年難治性高血壓的治療：難治性高血壓是指完整規(guī)范的治療計(jì)劃后，仍不能使經(jīng)典原發(fā)性高血壓，即收縮壓及舒張壓均增高的血壓下降至18.7/12.0kPa(140/90mmHg)以下，或單純性收縮期高血壓患者的收縮血壓下降至18.7kPa(140mmHg)以下。在這種情況下，醫(yī)生必須考慮尋找治療失敗的可能原因：A.是否有繼發(fā)的因素沒被發(fā)現(xiàn)，特別是60歲以后發(fā)生的高血壓，可有動(dòng)脈粥樣硬化所致腎動(dòng)脈狹窄的腎血管性高血壓，注意聽診腹部血管雜音不難發(fā)現(xiàn);B.老年高血壓病患者，往往合并某種疾病，是否服用了升高血壓的藥物，如非甾體類止痛藥;C.是否有假性難治性高血壓的原因，如“白大衣高血壓”;D.老年人是否有進(jìn)行性腎功能不全所致;E.不堅(jiān)持治療，醫(yī)生和患者之間要有良好的溝通，給老年患者一些有幫助的信息，告知患者服藥時(shí)間和方式，以及應(yīng)該注意的不良反應(yīng)。
總之，對(duì)老年高血壓患者，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，堅(jiān)持規(guī)范的治療，堅(jiān)持調(diào)整合理治療方案，是高血壓治療成功不可缺少的和關(guān)鍵所在。
⑤高血壓急癥：高血壓急癥是指那些需要立即將危險(xiǎn)的血壓降至安全水平，以預(yù)防或減少靶器官損傷，如高血壓腦病、高血壓危象、顱內(nèi)出血、夾層動(dòng)脈瘤等，對(duì)老年患者的這些急癥處理與非老年高血壓患者無特殊，故在此不贅述。
預(yù)后
老年人高血壓的主要并發(fā)癥是卒中和充血性心衰。年老本身就是病殘和死亡的重要因素，合并高血壓更使患者處于較高的危險(xiǎn)狀態(tài)。Shekelle前瞻性隨訪了2500例～70歲的老年人，高血壓組發(fā)生心衰的比正常血壓組高出2倍。Frette發(fā)現(xiàn)，老年人高血壓發(fā)生缺血性心臟病者比對(duì)照組高3倍以上。美國(guó)Framingham地區(qū)對(duì)5000多人隨訪26年，發(fā)現(xiàn)在65～74歲年齡組，高血壓患者并發(fā)心血管意外的危險(xiǎn)比對(duì)照組高8倍。影響老年人高血壓的預(yù)后因素除年齡、血壓外，還有心肌受累程度、心臟功能、血小板功能、血液流變狀態(tài)等因素。
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