白大衣高血壓
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在研究高血壓的過程中，發(fā)現(xiàn)部分患者僅在診室內(nèi)血壓升高而在診室外血壓正常，這一現(xiàn)象被稱為白大衣高血壓(white coat hypertension，WCH)。白大衣高血壓是一種特殊類型的高血壓，目前對此研究較多，但由于研究的結(jié)果不一致，因而存在著一定爭論，主要有幾方面的問題：白大衣高血壓的診斷標準;白大衣高血壓的產(chǎn)生機制;白大衣高血壓是否對靶器官有損害;白大衣高血壓是否需要治療以及白大衣高血壓的預后如何。過去認為白大衣高血壓是良性的,與心腦腎等靶器官的損害無關(guān),可以不予治療。近年來，隨著人們對白大衣高血壓研究的深入，許多學者對白大衣高血壓的發(fā)病機制、診斷標準、靶器官損害及治療原則和方案等提出了新的觀點。
目錄 |
病因及發(fā)病機制
(一)發(fā)病原因
1.白大衣高血壓的產(chǎn)生可能與醫(yī)務人員測壓對患者的“加壓刺激”有關(guān)。在特定的場所、醫(yī)務人員與患者交談的語氣、情緒均能影響測得的血壓值。
2.患者本身對于應激有增強的反應 Weber發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓患者存在著腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，白大衣高血壓患者血漿腎素和醛固酮水平增高，去甲腎上腺素水平也增高。
3.白大衣高血壓患者具有與應激相關(guān)的壓力反應的遺傳特性，并且是高血壓前狀態(tài)的一部分;隨訪的結(jié)果顯示白大衣高血壓不僅表現(xiàn)在診室時血壓增高，在日常生活中血壓也高，因此，白大衣高血壓不是一個良性的疾病。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)生機制 Mancia認為，醫(yī)務人員測壓對病人有“加壓素效應”，可能與患者產(chǎn)生的應激反應(stress reaction)與警覺反應(alert reaction)有關(guān)。白大衣高血壓具有與應激相關(guān)的壓力反應的遺傳特性，并且是高血壓前狀態(tài)的一部分。也有研究認為，白大衣高血壓可能存在著交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活和紊亂，并對于應激有增加的反應。Weber發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓患者存在著腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，白大衣高血壓患者血漿腎素和醛固酮水平增高，去甲腎上腺素水平也增高。有研究發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓患者的心率和平均動脈壓呈顯著正相關(guān)，而SH和血壓正常人群的心率與平均動脈壓則無相關(guān)性。白大衣高血壓也與精神因素有關(guān)，而這也與交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活和紊亂有一定的關(guān)系。白大衣高血壓患者的收縮壓和舒張壓對心算法的檢測反應大于原發(fā)性高血壓患者。這也表明心算法是診斷白大衣高血壓的一種有效方法。一項對于白大衣高血壓患者的精神分析實驗表明：與持續(xù)高血壓患者相比，白大衣高血壓患者趨于壓制其情感并對于周圍事物過于適應。此外，緊張可以在血壓測量時自發(fā)地增加診室血壓，就診時高度緊張，尤其在女性，與診室血壓增高有關(guān)。有研究認為，血壓受談話及其他情緒影響，這似乎解釋了70%的白大衣高血壓現(xiàn)象。醫(yī)務人員的語言能影響所測得的血壓值，因此，有人認為，為了使白大衣高血壓診斷確切，應保證于就診后到開始問診前的沉默時間內(nèi)測量血壓，以避免交談和情緒的影響。而護士測壓可減少由醫(yī)生測壓引起的警覺反應和升壓條件反射，從而減少白大衣高血壓。有研究認為白大衣高血壓患者多伴有吸煙、心血管疾病家族史，異常心電圖和視網(wǎng)膜病變。一項進行了5～6年的隨訪結(jié)果表明，具有單純診室高血壓的大多數(shù)患者表現(xiàn)了動態(tài)血壓的增加。說明其不僅在就診時，在日常生活中也存在著血壓的增高，因此，白大衣高血壓不是一個良性的疾病。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，白大衣正常血壓是對醫(yī)生隨診產(chǎn)生特殊舒張反應的結(jié)果，而不是血壓變異性增高的結(jié)果，并很可能是由導致白大衣高血壓的警覺反應的相反效應所致。
2.白大衣高血壓高血壓病理生理基礎(chǔ) 白大衣高血壓高血壓患者與那些在家和在醫(yī)生診斷室測量的血壓均居于正常范圍的人們相比，已經(jīng)表現(xiàn)有某些生理或病理生理性的改變，如血管的阻力趨于增高，已有左心室的舒張功能障礙;與某些高血壓早期的病人類似，表現(xiàn)有胰島素的抗性增加，血脂水平的升高傾向。多數(shù)白大衣高血壓的患者多有肥胖或糖尿病。
Framingham的流行病學研究表明，人群相對心血管病危險性與安靜時的血壓水平呈強的線形關(guān)系。誠然，這中間也混雜了不少所謂“白大衣”高血壓。不管流行病學調(diào)查或者大規(guī)模的臨床試驗都不能排除完全由應激誘發(fā)的高血壓患者。面對一個診斷室測量血壓水平很高，而在家測量的血壓水平不高的患者，如果同時有糖耐量減低，高膽固醇血癥，吸煙和左心室肥厚，或合并其中任何一項，則這種所謂反應性高血壓就有一定的重要意義。Izzo(1997)提出了所謂“增強型血管反應性”(exaggerated vasoreactivity)概念作為危險性升高的預測指標。他用對角關(guān)系模型來解釋血管反應性與高血壓之間的關(guān)系。他認為增強型血管反應性往往與內(nèi)皮功能失調(diào)有關(guān)，“白大衣”高血壓是一種增強型的血管反應性應激反應。對角表中的“高危型高血壓”(high-risk hypertension)是指既有發(fā)性高血壓，又有增強型的血管反應性，即二者同時存在。
臨床表現(xiàn)
1.白大衣高血壓 是指未經(jīng)治療的高血壓患者，呈現(xiàn)診斷室中所測血壓始終增高，而在診室以外環(huán)境時日間血壓不高，同時動態(tài)血壓監(jiān)測正常。有人認為稱“單純診室高血壓”更為合適。
2.難控制性白大衣高血壓 “難控制性白大衣高血壓(white-coat irresistant hypertension)”是“白大衣”高血壓的另一種表現(xiàn)，為接受降壓治療的患者呈現(xiàn)“白大衣效應”，患者的實際血壓值測得過高，又稱診斷室血壓高，動態(tài)血壓監(jiān)測正常。后者與“白大衣高血壓”是截然不同的兩個概念。Mezzetti等在250例接受降壓治療的原發(fā)性高血壓患者中，有27例盡管用了3種藥物的聯(lián)合降壓治療，臨床血壓仍高，而動態(tài)血壓檢測有20例血壓正常，占難控制性高血壓的74%。在臨床實際工作中如遇到血壓控制不理想的患者，特別當幾個不同類型的降壓藥物同時聯(lián)合應用時，除了應考慮患者服藥的順從性及繼發(fā)性高血壓等原因外，白大衣效應是一個值得注意的因素。動態(tài)血壓檢測有利于排除后一種現(xiàn)象。
Verdecchia提出白大衣高血壓定義為平均白晝動態(tài)血壓(d-ABPM)低于正常血壓者d-ABPM分布的第90百分位數(shù)(正常標準女性為收縮壓131mmHg，舒張壓86mmHg，男性為收縮壓136mmHg，舒張壓87mmHg)。
我國目前的參考診斷標準為：白大衣高血壓患者診室收縮壓>140mmHg和(或)舒張壓>90mmHg，并且白晝動態(tài)血壓收縮壓<135mmHg，舒張壓<80mmHg;這還需要經(jīng)過臨床的驗證和評價，臨床上懷疑單純診室高血壓時，應通過家庭血壓測量或動態(tài)血壓測量來協(xié)助診斷。
輔助檢查
動態(tài)血壓監(jiān)測：目前用此方法來確診白大衣高血壓。白大衣高血壓患者24h動態(tài)血壓均顯著低于持續(xù)性高血壓患者，而與正常人相比，24h及白晝平均血壓均升高，甚至相差顯著。
診斷
主要是結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān)測來診斷。白大衣高血壓的診斷標準尚存在爭議。目前使用較為普遍的標準為診室內(nèi)偶測血壓值>140/90mm Hg，而24h動態(tài)血壓的白晝平均血壓<135/85mm Hg(1997年由Verdecchia等提出)。
鑒別診斷
需要與原發(fā)性和各種繼發(fā)性高血壓相鑒別。
并發(fā)癥
白大衣高血壓是否存在著靶器官的損害和心血管疾病危險性，不同的研究有不甚相同的結(jié)論。1999年WHO與ISH高血壓治療指南指出究竟“單純診室高血壓”是一良性現(xiàn)象，還是伴隨著增高的心血管疾病危險性，還一直存在著爭論，主要有以下兩種觀點：
白大衣高血壓對靶器官有明顯的損害
(1)白大衣高血壓對心臟和血管的影響： Kuwajima觀察到與正常人相比，白大衣高血壓和SH有增加的左房內(nèi)徑和左室質(zhì)量，白大衣高血壓患者左室質(zhì)量指數(shù)與正常人差異顯著。HARVEST研究結(jié)果認為白大衣高血壓與正常對照組相比左室內(nèi)徑增加。也有研究認為，SH和白大衣高血壓有相似的舒張期左室功能異常，并具有相似的大動脈彈性、順應性和僵硬度變化，白大衣效應與高血壓大動脈壁順應性相關(guān)，在SH中，這種相關(guān)性更加顯著。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓患者E/A比值較正常人增高。白大衣高血壓患者左室做功增加，收縮末期室壁壓力和左室充盈發(fā)生改變。Soma等研究也表明，白大衣高血壓患者心排出量、外周血管阻力增加和動脈順應性降低。白大衣高血壓患者的血流動力學和部分代謝特征與SH患者相近似。另一研究表明，無癥狀性心絞痛在正常人、白大衣高血壓和高血壓患者中的比例分別是6.4%、18.8%和26.2%，因此，認為白大衣高血壓與原發(fā)性高血壓有相同的發(fā)生無癥狀性心絞痛的傾向。
(2)白大衣高血壓對腎臟的影響：白大衣高血壓患者與正常人相比尿中白蛋白輕度增高，但低于SH。此外，白大衣高血壓患者尿中IgG、轉(zhuǎn)鐵蛋白顯著高于正常人。也有人發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓患者與正常人相比微白蛋白尿輕度增高。白大衣高血壓患者具有與高血壓患者相似的近端腎小管對鈉的重吸收率增高。白大衣高血壓患者存在選擇性的腎小球功能受損而腎小管功能受損只存在于高血壓患者。
(3)白大衣高血壓對糖、脂代謝的影響： 白大衣高血壓患者血脂水平較高，且空腹血胰島素水平較高。說明白大衣高血壓有輕度的胰島素抵抗現(xiàn)象。
白大衣高血壓對靶器官損害較輕或不顯著
有研究認為，白大衣高血壓患者只存在功能性的心血管異常。白大衣高血壓具有降低的主動脈順應性和左室舒張功能異常，而只有SH具有增加的左室質(zhì)量和動脈管壁厚度。White發(fā)現(xiàn)：白大衣高血壓者與正常血壓者有相似的左室質(zhì)量指數(shù)，白大衣高血壓的大動脈結(jié)構(gòu)與正常血壓者相似。有研究認為，左室肥厚和重構(gòu)在原發(fā)性高血壓的概率為51%，而在白大衣高血壓患者的概率是19%。白大衣高血壓不同于SH，不伴有LDL的氧化增加和抗氧化的維生素含量的降低，白大衣高血壓有較低的致動脈粥樣硬化的危險。甚至有研究認為，白大衣高血壓患者不存在靶器官損害，與正常人無明顯差別。如認為白大衣高血壓與正常人有相似的心臟和頸動脈結(jié)構(gòu)，且出現(xiàn)心室肥厚和頸動脈粥樣硬化的概率很小。白大衣高血壓的動脈粥樣斑塊發(fā)生率介于正常人和SH之間，與正常人相似。SH患者中頸動脈內(nèi)膜增厚，而在白大衣高血壓和正常人中是相似的，表明只有持續(xù)的血壓增高而不是暫時的血壓增高，才易于發(fā)生動脈結(jié)構(gòu)的病變。Northwick研究認為，38%的持續(xù)性高血壓有左室肥厚，只有11%的白大衣高血壓有左室肥厚，頸動脈增厚與之相似。Hoeghol等認為白大衣高血壓組與正常組的尿蛋白/肌酐比值相同，均低于SH組，因此認為白大衣高血壓患者無明顯的腎功能損害。
對于白大衣高血壓是否存在靶器官損害的矛盾結(jié)果可能與以下的因素有關(guān)：①有些研究認為，對動態(tài)血壓正常上限值的規(guī)定過高，以致高血壓患者中白大衣高血壓的比率增加，因此，可能包括了較多的真正的高血壓患者和靶器官損害者。除了患者的年齡和性別，正常動態(tài)血壓上限的定義是主要決定白大衣高血壓發(fā)生率和靶器官損害的因素。②有的研究使用了特殊的與年齡相關(guān)的標準來定義白大衣高血壓，并排除了單純收縮期高血壓的患者，而在此類患者中白大衣高血壓的比率高于舒張期高血壓患者。
預防
1.預防高血壓的主要危險因素，做到合理膳食減輕體重限制飲酒，進行適當?shù)捏w力活動。
2.注意生活方式的調(diào)整和防止緊張，正確對待及設法緩解各種心理壓力。
治療
藥物治療：有一些研究認為，白大衣高血壓患者發(fā)生了心、腦血管及腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變，并有血脂、血糖代謝異常。根據(jù)美國關(guān)于預防、檢測、評價與治療全國聯(lián)合委員會第6次報告中對有靶器官損害和有糖尿病的正常高限高血壓病患者均需治療的建議，主張應對白大衣高血壓患者進行藥物治療。有實驗表明，白大衣高血壓患者具有功能性心血管異常，抗高血壓治療可對此有所改善，白大衣高血壓患者可從抗高血壓治療中受益。白大衣高血壓發(fā)展為心血管結(jié)構(gòu)和功能異常的概率較高，心血管病死亡率和發(fā)生率隨著對白大衣高血壓患者的抗高血壓治療而減少。在選藥上，要針對白大衣高血壓的產(chǎn)生機制選用藥物，根據(jù)患者的具體情況選用β受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣拮抗藥。
其他治療：也有許多專家認為白大衣高血壓可能不需要抗高血壓治療，而且即使經(jīng)過治療，也只是降低診室血壓而對于動態(tài)血壓則影響較小。白大衣高血壓患者與高血壓患者有一定的區(qū)別，因此抗高血壓治療可能沒有必要。1999年WHO與ISH高血壓治療指南指出單純性診室高血壓是否需要治療，應根據(jù)總的危險性狀況和是否存在靶器官損害來定。如果不予治療，則必須密切隨訪。
近年來，強調(diào)對白大衣高血壓患者進行非藥物治療，提出白大衣高血壓時應注意生活方式的調(diào)整和防止緊張;還可行應激處理，包括：生物反饋、瑜珈、松弛訓練等，有研究認為，這些應激處理可能通過降低兒茶酚胺和腎素-血管緊張素-醛固酮的活性而減少心血管危險性。
預后
對于白大衣高血壓患者是否預后不良也存在著不甚一致的意見：有研究認為，單純診室高血壓不能被認為是完全正常的血壓，需要對其進行認真的隨訪。另有研究認為，白大衣高血壓出現(xiàn)心血管危險的可能性與輕重度高血壓相近。經(jīng)過較長時間的隨訪，白大衣高血壓發(fā)展為高血壓的危險性增加，且隨著動態(tài)血壓高血壓的出現(xiàn)，發(fā)生心血管危險的概率也增加。一項進行了54年的隨訪試驗表明，半數(shù)以上的白大衣高血壓發(fā)展為持續(xù)性高血壓，因此，白大衣高血壓可能是發(fā)展為持續(xù)性高血壓的預測因子。白大衣高血壓的心血管病發(fā)生率和死亡率與白大衣高血壓的靶器官的損害密切相關(guān)，并隨著對白大衣高血壓進行抗高血壓治療而降低。也有研究認為，白大衣高血壓血壓并不能對預后提供較好的預測價值。Northwick Park研究發(fā)現(xiàn)，10年的心血管危險率在白大衣高血壓中是7.9%，在SH中是22%。Radeep等認為白大衣高血壓有較低的心血管事件發(fā)生率和較少的靶器官損害，SH與白大衣高血壓相比其腦血管事件發(fā)生率高4倍，冠心病事件發(fā)生率高2倍。白大衣高血壓與SH相比死亡率顯著較低。
參看
參考文獻
- 施珍; 方寧遠.白大衣高血壓研究進展.心血管病學進展.2005-01-25
- 馮小智; 車曉寧; 畢四銳.白大衣高血壓的研究進展 .中國實用醫(yī)藥.2007-12-10
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