老年人脂肪肝
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由于疾病或藥物等因素導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)積聚超過肝濕重的5%稱之脂肪肝。正常人肝臟內(nèi)脂質(zhì)含量占肝濕重的2%～4%，其中2/3為磷脂，此外尚有膽固醇、中性脂肪，主要是構(gòu)成細(xì)胞膜及其他細(xì)胞器的膜。大多數(shù)脂肪肝屬于三酰甘油含量異常增高，根據(jù)脂肪含量，可將脂肪肝分為輕型(含脂肪5%～10%)，中型(含脂肪10%～25%)，重型(含脂肪25%～50%或>30%)三型。脂肪肝是一個常見的臨床現(xiàn)象，而不是一個獨立的疾病，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時治療常可恢復(fù)正常。
目錄 |
老年人脂肪肝的病因
(一)發(fā)病原因
許多疾病都可伴發(fā)脂肪肝，為有助于臨床診斷與治療，分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。
1.酒精性脂肪肝 長期大量飲酒對人體消化、神經(jīng)、循環(huán)等系統(tǒng)都有嚴(yán)重的危害，尤其對肝臟有直接毒害作用，其損害程度與飲酒量，飲酒時間和方式均有密切關(guān)系。有學(xué)者進(jìn)行前瞻性研究顯示，每天攝入150～200g乙醇10～12天后即有人形成脂肪肝。另有統(tǒng)計顯示，每天飲酒160g以上，10年內(nèi)42%的人患酒精性脂肪肝，32%的人患酒精性肝炎，14%的人患酒精性肝硬化。飲酒刺激腎上腺分泌兒茶酚胺，引起末梢組織脂肪動員增加，認(rèn)為是脂肪肝加重的因素之一，同時嗜酒者對食物的需求減少，伴有營養(yǎng)的消化吸收障礙，可加重酒精的中毒作用。
2.非酒精性脂肪肝
(1)肥胖性脂肪肝：體重超過標(biāo)準(zhǔn)的20%～25%時為肥胖，嚴(yán)重的肥胖病人脂肪肝發(fā)病率在61%～94%，肥胖病人周圍脂肪組織過多，釋出的未酯化脂肪酸增多，肝內(nèi)脂肪貯積速度超過分解速度，加之肥胖病人常用低蛋白和高碳水化合物食物，蛋白質(zhì)-熱量失衡，均可導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生。
(2)營養(yǎng)不良性脂肪肝：主要由于熱量供應(yīng)不足及蛋白質(zhì)攝入低下或吸收不良等引起。饑餓時血清自由脂肪酸增加，可致脂肪肝形成，空回腸旁路術(shù)和胃分隔術(shù)均為外科控制肥胖的方法，其術(shù)后并發(fā)癥，均包括肝脂肪變性。
(3)糖尿病性脂肪肝：約50%的糖尿病病人伴發(fā)脂肪肝，Ⅰ型糖尿者因胰島素缺乏而出現(xiàn)脂肪分解，血漿脂蛋白清除能力降低，而致脂肪肝形成。Ⅱ型糖尿病者主要是由糖類攝入過多而致的肥胖所致。
(4)藥物及毒物性脂肪肝：引起脂肪肝的藥物見于四環(huán)素，腎上腺皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物等。常見的致脂肪肝毒物有四氯化碳(CCl4)、黃磷、異丙醇、三氯化烯、砷、鉛、汞等，上述藥物及毒物可引起不同程度的肝損害。
(5)其他：原發(fā)性肝臟疾病，如病毒性肝炎、炎癥性腸病等。
(二)發(fā)病機制
1.酒精性脂肪肝 酒精通過乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶氧化，在此過程中產(chǎn)生大量的還原型輔酶Ⅰ，使還原型輔酶Ⅰ與輔酶Ⅰ比值升高，抑制了線粒體三羧酸循環(huán)，使脂肪酸代謝發(fā)生障礙，脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)堆積而發(fā)生脂肪變性，最終導(dǎo)致脂肪肝形成。其組織學(xué)特點：肝細(xì)胞氣球樣變性及壞死;白細(xì)胞浸潤，通常以中性粒細(xì)胞為主，細(xì)胞質(zhì)有凝聚傾向，Mallory小體出現(xiàn)頻率高;細(xì)胞周圍纖維化;病變以小葉中央?yún)^(qū)最明顯，脂肪變常見，但程度不一，主要取決于近期飲酒量。
2.非酒精性脂肪肝 糖尿病、肥胖和服用某些藥物都有血和肝細(xì)胞內(nèi)游離脂酸(FFA)的升高。FFA具有很強的細(xì)胞毒性，可損害細(xì)胞膜，線粒體和溶酶體膜等，引起細(xì)胞損害。還能明顯加強細(xì)胞因子的毒性，導(dǎo)致肝實質(zhì)細(xì)胞脂肪變性、壞死、炎細(xì)胞浸潤和纖維化等改變。非酒精性脂肪肝具有與酒精性肝病相類似的病理學(xué)改變，但無嗜酒史，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①有中度或中度以上大泡狀脂變，伴肝細(xì)胞壞死和炎癥。②無嗜酒史或每周飲酒量小于40g，血清HBV和HCV標(biāo)志物陰性。
老年人脂肪肝的癥狀
1.癥狀 脂肪肝多無明顯特異性癥狀，以下情況可提示脂肪肝的可能，有類似慢性肝炎癥狀而又可以排除慢性肝炎診斷者，包括：肝區(qū)隱痛或不適、納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、陽痿、鼻出血、蜘蛛痣和男性乳房增大等?？捎?a href="/w/%E8%82%A5%E8%83%96" title="肥胖" class="mw-redirect">肥胖、飲酒及服藥史。
2.體征 可有肝大，觸之邊緣鈍、光滑、柔軟或韌硬，但脾不大，伴體重減輕或全身脂質(zhì)沉著而體重增加。
由于單純脂肪肝多無特異性臨床癥狀，或其癥狀常與其他肝病尤其是慢性肝病相似，因而必須通過實驗室，影像和病理組織學(xué)檢查才可確診，完整的診斷應(yīng)包括病因、病理及分型等。
肥胖者如無肝炎、輸血、使用導(dǎo)致肝損害藥物，或有肥胖傾向并可排除由其他疾病所致，而且血漿中脂質(zhì)增高，應(yīng)做B超檢查以確定有無肥胖性脂肪肝。對于長期、大量飲酒者，出現(xiàn)輕度疲乏，肝大而質(zhì)地柔軟，消化不良，轉(zhuǎn)氨酶升高者，應(yīng)考慮妊娠期合并重癥肝炎或妊娠急性脂肪肝。有藥物及毒物接觸史或嬰幼兒急性腦病伴肝功能異常者應(yīng)考慮相應(yīng)的病因所致的脂肪肝。
老年人脂肪肝的診斷
老年人脂肪肝的檢查化驗
化驗室檢查：血漿球蛋白常增多，膽紅素增高多只見于脂肪肝伴膽汁淤積者，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，膽堿酯酶，堿性磷酸酶輕度增高，酒精性肝病時AST的增高較ALT明顯，被認(rèn)為是診斷酒精性肝病較為特異的指標(biāo)?？捎?a href="/w/%E8%A1%80%E8%84%82" title="血脂">血脂增高，以膽固醇增高為主。部分患者凝血酶原時間延長。
1.影像學(xué)檢查
(1)B超示：①肝實質(zhì)點狀強回聲的“明亮”肝;②深層回聲波衰減而肝外形大小變化較少;③肝腎對比度增強;④管腔結(jié)構(gòu)不清。
(2)CT準(zhǔn)確性優(yōu)于B超，主要表現(xiàn)為肝實質(zhì)密度普遍或局限降低，門靜脈內(nèi)回聲增強。
(3)MRI(磁共振)其質(zhì)子分光成像系統(tǒng)可清晰區(qū)分水和脂肪的信號的差異，有較大應(yīng)用前景，但其價格昂貴。
(4)99mTc放射性核素掃描有助于局限性脂肪肝與肝內(nèi)占位性病變的鑒別。
2.肝穿刺檢查 是確診脂肪肝的重要辦法，尤其對局限性脂肪肝，在B超引導(dǎo)下，抽吸肝組織活檢，準(zhǔn)確且安全。
老年人脂肪肝的鑒別診斷
大多數(shù)脂肪肝患者肝內(nèi)脂肪變性呈彌漫性分布，常需與病毒性肝炎等鑒別，少數(shù)脂肪變性分布不均勻，呈局限性脂肪肝改變，診斷時常易與肝癌，肝血管瘤，肝膿腫，肝囊腫等混淆。病毒性肝炎可做病原學(xué)檢測。肝癌可行甲胎蛋白和CT檢查。經(jīng)皮刺股動脈插管做選擇性肝動脈造影能很好地顯示腫瘤血管和血管瘤。B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢是確診各種肝內(nèi)占位性病變的有效方法。
老年人脂肪肝的并發(fā)癥
少數(shù)患者可出現(xiàn)脾大，可有門脈高壓(如腹水、水腫、上消化道出血) 和急性腦病。
老年人脂肪肝的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.常規(guī)治療
(1)去除病因：針對不同的病因采取不同方法，酒精性脂肪肝患者應(yīng)戒酒;營養(yǎng)不良性脂肪肝需合理加強營養(yǎng);肥胖性脂肪肝應(yīng)控制體重，著重減肥;糖尿病所致脂肪肝控制血糖后，脂肪肝即可得以改善;藥物引起者停用引起脂肪肝的藥物。
(2)合理飲食：合理的膳食應(yīng)是高蛋白，適當(dāng)熱量和低糖類飲食。肥胖者在保證機體蛋白質(zhì)及各種營養(yǎng)素的基本需要的基礎(chǔ)上造成一種熱能消耗的負(fù)平衡狀態(tài)。營養(yǎng)不良性脂肪肝應(yīng)以高蛋白的飲食，足量糖類和脂肪為原則。
(3)藥物：
①肝得健(Eseentiale)：含天然膽堿磷酸三酰甘油，不飽和脂肪酸，多種維生素。能改善脂肪在肝臟內(nèi)的代謝，增加脂蛋白合成，降低肝細(xì)胞的脂肪浸潤，降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞再生，減少結(jié)組織形成，有利于穩(wěn)定膽汁，防止膽石生成及促進(jìn)脂溶性維生素的吸收。用法2～4支/次，1次/d，靜脈注射或滴注，療程2～4周;軟膠囊劑，每次～2粒，3次/d。
②硫普羅寧(凱西萊)：是新型代謝改善解毒劑，具有較強的防治四氧化碳、乙醇及D-氨基半乳糖所致的肝損傷。防止三酰甘油的堆積，保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)，改善其功能。每次～0.2g靜脈滴注，一療程2～4周。
③谷胱甘肽(阿拓莫蘭)：可與乙醇在肝臟內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物乙醛、氧自由基結(jié)合，從而抑制肝細(xì)胞內(nèi)過氧化物產(chǎn)生和三酰甘油堆積，防止肝細(xì)胞變性，壞死以及肝纖維化。用法：1～2次/d，每次g，肌注或靜脈滴注。
④膽堿：是卵磷脂的組成部分，在促進(jìn)磷脂合成加速肝內(nèi)脂肪轉(zhuǎn)運和脂蛋白生成中具有重要作用。氧化膽堿：0.1～1.0g/次，3次/d，口服;復(fù)方膽堿：2ml/次，1～2次/d，肌注。上述藥物適合于營養(yǎng)不良性脂肪肝，對其他類型的脂肪肝無效。
⑤B族維生素：對肝細(xì)胞有保護(hù)作用。
⑥熊膽粉：主要含膽汁酸包括熊去氧膽酸，鵝去氧膽酸及去氧膽酸等。降低血漿膽固醇含量，促進(jìn)體內(nèi)脂肪及脂肪酸的分解代謝，用于治療高脂血癥及脂肪肝患者。常用量0.4～1.2g，1～2次/d，溫開水送服。
⑦紅曲提取物(脂必妥)：主要成分為紅曲等天然藥物，有預(yù)防高脂血癥發(fā)生，降低脂固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白的作用。常用量：3片(10.5g)/次，3次/d，口服，療程為4～8周。
2.擇優(yōu)方案
(1)非酒精性脂肪肝：
①合理營養(yǎng)，抑制體重，停用引起脂肪肝的藥物。
②口服肝得健和B維生素，亦可靜滴肝得健治療。
(2)酒精性脂肪肝：
①治療首要是嚴(yán)格戒酒及高蛋白高維生素飲食。
②并發(fā)酒精性肝炎時可用下述藥物治療：
A. 硫普羅寧(凱西萊)0.2g加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，療程2～4周。
B. 谷胱甘肽(阿拓莫蘭)1.2g加入5%或10%葡萄糖液250ml中靜滴，療程2～4周。
3.康復(fù)治療 一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時性治療常可恢復(fù)正常。除去除病因外，可練太極拳、氣功、健美操及堅持適量的體育活動，可消耗適量的脂肪，達(dá)到減肥和降低血脂作用，可使肝組織學(xué)明顯改變，有利于疾病恢復(fù)。
(二)預(yù)后
由于病因復(fù)雜，遠(yuǎn)期隨訪資料也較少，各種治療尤其是藥物治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)差異，因此對各種影響預(yù)后的因素的評價尚缺乏全面資料。對脂肪肝預(yù)后的爭論有二。①脂肪肝是否會引起演變?yōu)?a href="/w/%E8%82%9D%E7%A1%AC%E5%8C%96" title="肝硬化">肝硬化;②脂肪肝是否會引起嚴(yán)重肝損害。一般情況下，肥胖性脂肪肝很少引起肝損害，酒精與藥物是引起肝纖維化和肝硬化的主要原因。糖尿病性脂肪肝和蛋白質(zhì)攝入不足易引起脂肪性肝炎。特殊類型的脂肪肝發(fā)妊娠期急性脂肪肝如未及時終止妊娠，病死率很高，多達(dá)60%～80%。
老年人脂肪肝的護(hù)理
酒精性脂肪肝易發(fā)展為酒精性肝炎，肝硬化，并可發(fā)生肝功能衰竭。非酒精性脂肪肝分4個階段：脂肪肝，脂肪肝炎，脂肪肝炎伴纖維化，肝硬化，故脂肪肝可威脅人們的健康，做好預(yù)防可防止脂肪肝的發(fā)生。
一級預(yù)防：避免長期大量飲酒，合理膳食，控制體重，慎用或不用皮質(zhì)激素，四環(huán)素等藥物，避免接觸黃磷，四氯化碳等。
三級預(yù)防：患脂肪肝炎或酒精性肝炎時需臥床休息，積極護(hù)肝治療，避免發(fā)展成肝硬化、重癥肝炎、肝性腦病及肝腎綜合征等。
危險因素及干預(yù)措施：如發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹水ALT與AST明顯升高，并發(fā)肝炎、肝硬化時立即臥床休息，去除病因，給予護(hù)肝藥物。注意糖、蛋白質(zhì)及熱量維生素的補充，防止發(fā)生肝功能衰竭。出現(xiàn)精神異常，嗜睡，合并肝性腦病時，在上述治療基礎(chǔ)上抗肝昏迷治療。
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