糖尿
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糖尿一般指葡萄糖尿。正常人尿中有微量葡萄糖，每日尿糖含量0．7~0．52 mmol/L (31－93 mg)，定性試驗(yàn)陰性。每日尿糖超過0．83mmol/L 時(shí)用定性試驗(yàn)為陽性，稱糖尿。
目錄 |
糖尿的原因
機(jī) 理
一、血糖增高性糖尿
正常人腎排糖閾值為8.9 mmol/L(160 mg/dl)，糖尿的出現(xiàn)與以下因素有關(guān)：①循環(huán)血中葡萄糖濃度>8.g mmol/L(160mg/dl);②腎小球游過葡萄糖速率;③腎近曲小管重吸收葡萄糖的速率等。正常人腎小球?yàn)V過率為125ml/min，如血糖正常5.6 mmol/L(100mg/dl),則分鐘從腎小球?yàn)V出葡萄糖125 mg，而正常人腎近曲小管重吸收葡萄糖量為250-300mg/min，則上述從腎小球?yàn)V出之葡萄糖被全部重吸收一戰(zhàn)中無糖;如血糖濃度為16.7 mmol/L(300 mg/dl)，腎小球?yàn)V出糖量為375 mg/min，經(jīng)腎小管得吸收后尚余75~125mg隨尿排出，出現(xiàn)糖尿。正常人血糖濃度的穩(wěn)定有賴于中樞袖經(jīng)查統(tǒng)、內(nèi)分泌腺、肝臟、胃腸及腎臟等的協(xié)調(diào)活動(dòng)來維持，以內(nèi)分泌腺及肝臟最重要。胰島素縣體內(nèi)唯一降血糖的激素，當(dāng)胰島素分泌絕對或相對不足時(shí)或靶細(xì)胞對胰島素敏感性降低時(shí)，血液水平升高，超出腎糖閾值時(shí)則出現(xiàn)糖尿。臨床最常見的是原發(fā)性糖尿病和糖耐量異常性高血糖伴糖尿。體內(nèi)具有升高血糖作用的激素較多，主要為：①胰高糖素：曲胰島A細(xì)胞分泌，可以激活肝臟磷酸化酶，促使肝糖原分解為葡萄糖，促進(jìn)糖異生，從而使血糖升高。正常人當(dāng)血糖過高時(shí)胰高糖素分泌受抑制，但糖尿病時(shí)不受抑制，尤其在酸中毒時(shí)，胰高糖素比正?；A(chǔ)值高2-4倍。胰島A細(xì)胞瘤(胰高糖素瘤)時(shí)胰高糖素濃度絕對過高，引起高血糖及糖尿。②腎上腺互促使胰高糖素釋放，抑制胰島素分泌，減少外周組織對糖的利用，致肝糖原分解及糖異生增加，升高血糖。嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)腫瘤組織分泌大理兒荼酚胺(腎上腺素及去甲腎上腺素)致高血糖及糖尿。③生長激素促進(jìn)脂肪分解和糖異生，抑制胰島素促進(jìn)葡萄糖透過細(xì)胞膜的作用，能抑制細(xì)胞內(nèi)葡萄糖磷酸化、升高血糖并出現(xiàn)糖尿。肢端肥大癥、巨人癥時(shí)體內(nèi)生長激素過多，致高血糖及糖尿。④腎上腺皮質(zhì)激素(主要為皮質(zhì)醇)抑制外周組織對葡萄糖的攝取及利用，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解致大量氨基酸進(jìn)人肝臟，促使糖異生，如皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征)時(shí)，血糖增高并出現(xiàn)糖尿。⑤甲狀腺激素加速腸道對糖的吸收，增強(qiáng)肝糖原、肌糖原分解，加速糖異生，加速胰島素的降解，致高血糖及糖尿，如甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)常伴有糖耐量異常或者糖尿病。
引起血糖過高而致糖尿的因素較多，胰腺癌、急性或慢性胰腺炎、胰腺切除后均可因胰島素不足而產(chǎn)生血糖過高和糖尿。靜脈內(nèi)注射葡萄糖或進(jìn)食大量糖致腸吸收糖過多過快均可致高血糖及糖尿。肝功能損傷使血糖轉(zhuǎn)化為肝糖原減少，致餐后高血糖及糖尿。某些應(yīng)激狀態(tài)時(shí)(急性心肌梗死、腦血管意外等)由于升糖激素增多可致應(yīng)激性高血糖及糖尿。
二、血糖正常性糖尿
血糖正常，糖耐量正常，由于腎小管再吸收糖的能力減退而致糖尿，稱腎性糖尿。腎小管再吸收糖的能力降至 150 mg/min(正常250mg/min)以下時(shí)，血糖超過 6.7mmol/L人腎小球?yàn)V過葡萄糖能力正常(每分鐘濾過 150 mg)則出現(xiàn)糖尿。見于家族性腎性糖尿、腎小管酸中毒、凡可尼綜合征等。妊娠時(shí)由于細(xì)胞外液容量增多，腎小球?yàn)V過率增加，近曲小管再吸收糖功能受抑制，腎糖閾降低而出現(xiàn)糖尿，稱妊娠期糖尿。
糖尿見于許多種疾病，病因分類如下：
一、葡萄糖尿
(一)血糖增高性糖尿
原發(fā)性糖尿病：①胰島素依賴型(I型)糖尿病;②非胰島素依賴型(2型)糖尿病;③營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病。
2.妊娠期糖尿病。
3.繼發(fā)性糖尿病(有明確病因) ①胰源性糖尿?。?a href="/w/%E8%83%B0%E8%85%BA%E7%82%8E" title="胰腺炎">胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除術(shù)后。②內(nèi)分泌性：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、庫欣綜合征。胰高糖素瘤、胰生長抑素瘤、舒血管腸肽瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀旁腺功能減退癥(低鈣血癥)、肢端肥大癥及巨人癥等。③藥物及化學(xué)物致糖尿病：鏈脲佐菌素、四氧嘧啶、殺鼠藥 vacor;利尿降壓藥中的噻嗪類利尿劑、呋塞米、依他尼酸、氯散利酮、可樂定、氯苯甲暖二嗪;止痛退熱藥如阿司匹林、吲哚美辛;激素類藥物中的ACTH、糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高糖素、甲狀腺激素、兒茶酚胺類、女性口服避孕藥;神經(jīng)精神系藥物中的苯妥英鈉、左旋多巴、異丙基腎上腺素、普萘洛爾、氯丙嗪、奮乃靜、碳酸程、氯普噻咪，三環(huán)抗抑制劑中的多慮平、阿米替林、去甲丙咪酸、丙咪嗪;其他還有嗎啡、環(huán)磷酸胺、天門冬酚胺霉、異煙肼、EDTA、西米替丁、肝素;重金屬中鎘、鋁、汞中毒等。④胰島素受體異常如先天性脂肪營養(yǎng)異常癥(con-genital lipodystrophy)、黑棘皮病伴女性男性化，受體抗體所致胰島素耐藥物糖尿病。⑤遺傳綜合征伴糖尿病，如1型肝糖原沉著癥、急性陣發(fā)性血卟啉病、高脂血癥、糖尿病性視神經(jīng)萎縮伴尿崩癥及耳聾、胰島素抵抗綜合征如脂肪萎縮綜合征、早老綜合征等。
4.其他：①應(yīng)激性糖尿;②肝源性糖尿;③滋養(yǎng)性糖尿;④血色病性糖尿。
(二)血糖正常性糖尿
腎性糖尿、妊娠、腎小管病變、某些腎毒性化學(xué)物質(zhì)如一氧化碳、鉛、汞等。
二、非葡萄糖尿
乳糖尿、果糖尿、半乳糖尿、戊糖尿、非糖物質(zhì)Benedict定性假陽性糖尿如維生素C、尿酸、葡萄糖醛酸、水楊酸、次氯酸鹽(對色素有氧化作用)、過氧化氫(氧化色素)、異煙姘、四環(huán)素。鏈霉素、中藥中的大黃、黃芩、黃柏，婦科外用藥呋哺唑酮粉劑(含糖)等。
糖尿的診斷
一、病 史
(一)家族史
血糖過高性糖尿多見于糖尿病(1型及2型),與遺傳因素有關(guān)，多有陽性家族史如糖尿病用胖、高血壓病等。
(二)飲食及生活習(xí)慣
典型的糖尿病者有三多癥群即煩渴、多飲、多尿、多食，輕癥者三多癥群不明顯或無癥狀，但平時(shí)食量較大或有吃甜食、夜宵等習(xí)慣，致體重超重或肥胖，少活動(dòng)等。不少患者首先發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥如易患瘡癤癰腫、尿路感染、外陰瘙癢。膽囊炎、結(jié)核病、白內(nèi)障等而發(fā)現(xiàn)糖尿病。腎性糖尿時(shí)因腎小管功能受損使尿濃縮功能低下，排出大量低滲尿液致多尿、多飲等病史。
(三)詢問既往病史及用藥史
有無肝病史、胃腸病史(急慢性胰腺炎)及胃腸手術(shù)史(胃大部切除史、胰腺切除史)、腎病史、內(nèi)分泌疾病史(繼發(fā)性糖尿病史)還應(yīng)詢問用藥史，如利尿降壓藥史(噻嗪類利尿劑、呋塞米、依他尼酸、可樂定等)、苯妥英鈉、普荼洛爾、糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酸胺等。
(四)個(gè)人史、月經(jīng)史、分娩史等許多內(nèi)分泌病所致高血糖及糖尿時(shí)常伴月經(jīng)紊亂。分娩巨大胎兒婦女等常是糖尿病的高危人群。
二、體格檢查
詳細(xì)查體是糖尿病因診斷中除病史以外又一重要線索。體態(tài)肥胖、脂肪分布均勻或以上半身肥胖為主，多見于糖尿病2型。許多繼發(fā)性高血糖和糖尿都有特殊體態(tài)，如肢端肥大癥或巨人癥、皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、嚴(yán)重肝臟病等。
(一)尿糖定性和定量
1.尿糖定性試驗(yàn) 一般用銅還原法(Bene-dict)和葡萄糖氧化酶試紙法，前者特異性較差，尿中有戊糖、乳糖、半乳糖、果糖等均可呈陽性，尿中含有某些物質(zhì)如維生素C、水楊酸鹽等也可呈陽性;后者特異性較高。
2.尿糖定量 以了解患者24h尿液中排出糖的總量，借以判斷患者代謝情況的改善或惡化。一般情況尿糖排出量與血糖水平平行，但當(dāng)患者腎小球病變致腎小球?yàn)V過率降低，而腎小管功能正常時(shí)，可出現(xiàn)血糖很高但尿糖量不增加現(xiàn)象。尿糖定量可用鄰甲苯胺法或銅還原法，血糖測定的方法也適用尿糖定量。
(二)血糖測定(血漿真精法)
正常人空腹血糖濃度為3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)糖尿病時(shí)空腹血糖 ≥7.8 mmol/L(140m
g/dl)餐后 2 h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)
適用于糖尿陽性，空腹血糖>5.9-<7.8mmol/L(>106~<140mg/dl) ,臨床疑有糖尿病者。若空腹血糖≥7.8 mmol/L糖尿病診斷已能確定，此時(shí)再服用大量葡萄糖可增加胰島負(fù)擔(dān)，應(yīng)免試.臨床最常用的是口服75 g葡萄糖(或每公斤體重1.75 g)法。試前休息30min，受試者空腹 10-12 h，抽空腹血后將溶于250-350 ml水中的75 g葡萄糖液于5 min內(nèi)飲完，然后于30、60、120、18 min分別采血測血糖(必要時(shí)可延長至4-5h人同時(shí)每次收集尿液測尿糖(定性)。正常人服糖后幾乎全部被腸道吸收，高峰在服糖后30一60min，峰值<9.4-10 mmol/L(170-180mg/dl)，2 h恢復(fù)正常或7.2mmol/L(130mg/dl)以下，3h降至空腹水平以下。尿糖陰性。年齡超過50歲后糖耐量有生理性降低，于lh峰值每增長10歲血糖增加 0.56 mmol/L(10mg/dl)。低糖飲食或饑餓狀態(tài)可使糖耐量減低，于試驗(yàn)前3d應(yīng)調(diào)整飲食，使每日糖類不少于 250 g才能獲得可靠結(jié)果。
對于OGTT尚未能確診的可疑病例可采用此法：于試驗(yàn)前8h及2h口服醋酸可的松50 mg，或者于試驗(yàn)前2 h服潑尼松 10mg后按OGTT法進(jìn)行，判定結(jié)果同OGTT。
(五)其他檢驗(yàn)
l.血、尿內(nèi)分泌激素測定：AC TT、TSH、GH。皮質(zhì)醇、T3、T4兒茶酚胺、胰高血糖素等對內(nèi)分泌病性高血糖及糖尿的診斷有助。
2.腎功能測定、血尿滲透壓測定、血尿pH值測定、尿相對密度、肝功能測定：對肝源性高血糖及糖尿診斷有意義。肝功能不全時(shí)果糖、半乳糖利用失常，血液中濃度過高可出現(xiàn)果糖尿或半乳糖尿。
4.血液電解質(zhì)分析對糖尿的病因診斷有益。
四、器械檢查
對于胰腺炎、胰腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、肢端肥大癥或巨人癥、庫欣綜合征等引起高血糖及糖尿的疾病，常需借助于B型超聲、X線(CT、MRI等器械檢查。
糖尿的鑒別診斷
腎性糖尿(renal glucosuria)是指在血糖濃度正?；虻陀谡ＤI糖閾的情況下，由于近端腎小管重吸收葡萄糖功能減低所引起的糖尿的疾病。首先要排除高血糖引起的溢出性糖尿及非葡萄糖糖尿，果糖尿者尿中苯二酚試驗(yàn)陽性，戊糖尿者尿鹽酸二羧基甲苯反應(yīng)陽性，乳糖尿、半乳糖尿及甘露庚糖尿者用尿紙上層析法可確定。
酮尿：嚴(yán)重饑餓或未經(jīng)治療的糖尿病人血糖濃度低導(dǎo)致糖異生加強(qiáng)，脂肪酸氧化加速產(chǎn)生大量乙酰—CoA，而葡萄糖異生使草酰乙酸耗盡，而后者又是乙?！狢oA進(jìn)入檸檬酸循環(huán)所必需的，由此乙?！狢oA轉(zhuǎn)向酮體的方向。最終血液和尿液中出現(xiàn)了大量的酮體。
一、病 史
(一)家族史
血糖過高性糖尿多見于糖尿病(1型及2型),與遺傳因素有關(guān)，多有陽性家族史如糖尿病用胖、高血壓病等。
(二)飲食及生活習(xí)慣
典型的糖尿病者有三多癥群即煩渴、多飲、多尿、多食，輕癥者三多癥群不明顯或無癥狀，但平時(shí)食量較大或有吃甜食、夜宵等習(xí)慣，致體重超重或肥胖，少活動(dòng)等。不少患者首先發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥如易患瘡癤癰腫、尿路感染、外陰瘙癢。膽囊炎、結(jié)核病、白內(nèi)障等而發(fā)現(xiàn)糖尿病。腎性糖尿時(shí)因腎小管功能受損使尿濃縮功能低下，排出大量低滲尿液致多尿、多飲等病史。
(三)詢問既往病史及用藥史
有無肝病史、胃腸病史(急慢性胰腺炎)及胃腸手術(shù)史(胃大部切除史、胰腺切除史)、腎病史、內(nèi)分泌疾病史(繼發(fā)性糖尿病史)還應(yīng)詢問用藥史，如利尿降壓藥史(噻嗪類利尿劑、呋塞米、依他尼酸、可樂定等)、苯妥英鈉、普荼洛爾、糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酸胺等。
(四)個(gè)人史、月經(jīng)史、分娩史等許多內(nèi)分泌病所致高血糖及糖尿時(shí)常伴月經(jīng)紊亂。分娩巨大胎兒婦女等常是糖尿病的高危人群。
二、體格檢查
詳細(xì)查體是糖尿病因診斷中除病史以外又一重要線索。體態(tài)肥胖、脂肪分布均勻或以上半身肥胖為主，多見于糖尿病2型。許多繼發(fā)性高血糖和糖尿都有特殊體態(tài)，如肢端肥大癥或巨人癥、皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、嚴(yán)重肝臟病等。
(一)尿糖定性和定量
1.尿糖定性試驗(yàn) 一般用銅還原法(Bene-dict)和葡萄糖氧化酶試紙法，前者特異性較差，尿中有戊糖、乳糖、半乳糖、果糖等均可呈陽性，尿中含有某些物質(zhì)如維生素C、水楊酸鹽等也可呈陽性;后者特異性較高。
2.尿糖定量 以了解患者24h尿液中排出糖的總量，借以判斷患者代謝情況的改善或惡化。一般情況尿糖排出量與血糖水平平行，但當(dāng)患者腎小球病變致腎小球?yàn)V過率降低，而腎小管功能正常時(shí)，可出現(xiàn)血糖很高但尿糖量不增加現(xiàn)象。尿糖定量可用鄰甲苯胺法或銅還原法，血糖測定的方法也適用尿糖定量。
(二)血糖測定(血漿真精法)
正常人空腹血糖濃度為3.9-6.1mmol/L(70-110mg/dl)糖尿病時(shí)空腹血糖 ≥7.8 mmol/L(140m
g/dl)餐后 2 h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)
適用于糖尿陽性，空腹血糖>5.9-<7.8mmol/L(>106~<140mg/dl) ,臨床疑有糖尿病者。若空腹血糖≥7.8 mmol/L糖尿病診斷已能確定，此時(shí)再服用大量葡萄糖可增加胰島負(fù)擔(dān)，應(yīng)免試.臨床最常用的是口服75 g葡萄糖(或每公斤體重1.75 g)法。試前休息30min，受試者空腹 10-12 h，抽空腹血后將溶于250-350 ml水中的75 g葡萄糖液于5 min內(nèi)飲完，然后于30、60、120、18 min分別采血測血糖(必要時(shí)可延長至4-5h人同時(shí)每次收集尿液測尿糖(定性)。正常人服糖后幾乎全部被腸道吸收，高峰在服糖后30一60min，峰值<9.4-10 mmol/L(170-180mg/dl)，2 h恢復(fù)正?；?.2mmol/L(130mg/dl)以下，3h降至空腹水平以下。尿糖陰性。年齡超過50歲后糖耐量有生理性降低，于lh峰值每增長10歲血糖增加 0.56 mmol/L(10mg/dl)。低糖飲食或饑餓狀態(tài)可使糖耐量減低，于試驗(yàn)前3d應(yīng)調(diào)整飲食，使每日糖類不少于 250 g才能獲得可靠結(jié)果。
對于OGTT尚未能確診的可疑病例可采用此法：于試驗(yàn)前8h及2h口服醋酸可的松50 mg，或者于試驗(yàn)前2 h服潑尼松 10mg后按OGTT法進(jìn)行，判定結(jié)果同OGTT。
(五)其他檢驗(yàn)
l.血、尿內(nèi)分泌激素測定：AC TT、TSH、GH。皮質(zhì)醇、T3、T4兒茶酚胺、胰高血糖素等對內(nèi)分泌病性高血糖及糖尿的診斷有助。
2.腎功能測定、血尿滲透壓測定、血尿pH值測定、尿相對密度、肝功能測定：對肝源性高血糖及糖尿診斷有意義。肝功能不全時(shí)果糖、半乳糖利用失常，血液中濃度過高可出現(xiàn)果糖尿或半乳糖尿。
4.血液電解質(zhì)分析對糖尿的病因診斷有益。
四、器械檢查
對于胰腺炎、胰腺癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、肢端肥大癥或巨人癥、庫欣綜合征等引起高血糖及糖尿的疾病，常需借助于B型超聲、X線(CT、MRI等器械檢查。
糖尿的治療和預(yù)防方法
（1） 情緒樂觀，避免情緒過激或精神緊張。（2）堅(jiān)持勞逸結(jié)合。（3） 避免過度疲勞和精神緊張的活動(dòng)。（4）控制飲食，保持標(biāo)準(zhǔn)體重。（5）忌辛辣甜膩食物及煙酒，節(jié)制房事。（6）提高抗病能力。（7）用降糖藥時(shí)，及時(shí)掌握血糖下降情況，調(diào)整藥量，以避免低血糖反應(yīng)。（8）注意足部和皮膚的護(hù)理，保持清潔衛(wèi)生，防止感染、壞疽的發(fā)生。（9）自我按摩
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