老年人甲減性心臟病
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甲狀腺功能減退性心臟病(甲減心)是由于甲狀腺素合成、分泌不足或生物效應(yīng)不足而引起心肌收縮力減弱，心排血量和外周血流量減少等一系列癥狀和體征的一種內(nèi)分泌紊亂性心臟病。
目錄 |
老年人甲減性心臟病的病因
(一)發(fā)病原因
導(dǎo)致甲減的原因十分復(fù)雜，臨床上根據(jù)其起源，將甲減分為3類：因甲狀腺本身疾病引起的功能減退稱原發(fā)性甲減或甲狀腺性甲減，占甲減的90%～95%。緣于垂體及下丘腦病變的甲減系中樞性甲減或繼發(fā)性與三發(fā)性甲減。由TSH或甲狀腺激素抵抗所致者稱為受體性或周圍性甲減。在各型甲減中，成年型和幼年型甲減既可原發(fā)于甲狀腺本身病變，也可繼發(fā)于垂體或下丘腦病變。呆小病則主要屬于原發(fā)性甲減。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.基礎(chǔ)代謝低下 患者甲狀腺素合成或分泌不足，使機(jī)體各器官和組織代謝率降低，導(dǎo)致水鈉潴留，組織毛細(xì)血管通透性增加及局部淋巴回流減慢，以及因局部黏液性水腫而有嗜水性黏多糖和黏蛋白堆積，造成心肌水腫和漿膜腔積液，其中以心包積液最為重要，早年報(bào)道甲減心包積液發(fā)生率達(dá)30%～80%。近年來(lái)，隨著分析技術(shù)的提高可早期發(fā)現(xiàn)輕型甚至無(wú)癥狀的甲減患者，因此心包積液發(fā)生率下降，但仍有不少甲減患者以心包積液為首發(fā)癥狀，甲減性心包積液多為小量，亦可中至大量，生長(zhǎng)緩慢，即使大量心包積液，也較少發(fā)生心包填塞。病人心率減慢和每搏輸出量減少，心排量降低，周圍血液量減少，血流速度減慢，循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)。為了保持熱量，皮膚血管呈收縮狀態(tài)，外周阻力增高。
2.高脂血癥和動(dòng)脈硬化 甲減時(shí)脂肪代謝發(fā)生變化，正常膽固醇半壽期約為75天，甲減時(shí)延長(zhǎng)至150天，此可能是本癥中血膽固醇增高的原因，也是促使患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素。
3.高血壓 甲減患者中有7.8%～25%的人血壓升高，而且用甲狀腺素替代治療后，血壓明顯下降，高血壓的原因推測(cè)與下列因素有關(guān)：
(1)高脂血癥促進(jìn)動(dòng)脈硬化導(dǎo)致高血壓形成。
(2)基礎(chǔ)代謝率降低，有效循環(huán)血量不足，外周血管代償性收縮。
4.心肌病變及心力衰竭 甲減時(shí)，甲狀腺激素不足，心肌許多酶活性受抑制，另有人發(fā)現(xiàn)，甲減時(shí)心肌肌漿網(wǎng)功能和肌漿球蛋白三磷腺苷活性降低，導(dǎo)致心肌變力，變速作用減弱，心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性降低或心肌兒茶酚胺受體減少，致使心肌發(fā)生非特異性心肌病變，心臟擴(kuò)大呈球狀，促使甲減性心臟病的發(fā)生。
5.心律失常 甲減時(shí)心肌對(duì)腎上腺素和去甲腎上腺素的敏感性下降，加之組織耗氧量減少及代謝率降低，心動(dòng)過(guò)緩多見，其次為房室傳導(dǎo)阻滯，另外，甲減可引起Q-T間期延長(zhǎng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)室性心律失常，如扭轉(zhuǎn)型室速，反復(fù)發(fā)作的心房顫動(dòng)，甲減糾正后，Q-T間期可恢復(fù)正常。
老年人甲減性心臟病的癥狀
老年甲減起病隱匿，進(jìn)展緩慢，有時(shí)發(fā)展到晚期，臨床表現(xiàn)也不明顯，僅少部分病人有特征的臨床表現(xiàn)和體征，如疲勞、遲鈍、抑郁、肌痛，便秘和皮膚干燥等，但有時(shí)即使有上述表現(xiàn)，常被認(rèn)為由于衰老所引起，易漏診和誤診。
1.一般癥狀 活動(dòng)能力下降，遲鈍、抑郁、少言懶語(yǔ)、胃寒少汗，體溫低于正常，聲音嘶啞、耳聾和味覺(jué)減退，食欲減退而體重不減或增加。
2.面容和皮膚 典型黏液性水腫往往呈現(xiàn)表情淡漠，面色蒼白，眼瞼水腫，唇厚舌大，皮膚干燥增厚發(fā)涼，粗糙脫屑呈非壓陷性水腫，由于貧血和胡蘿卜素血癥，皮膚可呈淡黃色，因血中膽固醇增高，偶可出現(xiàn)黃色瘤，毛發(fā)稀少干枯，脆而無(wú)光澤，生長(zhǎng)緩慢，甚至停止生長(zhǎng)，眉毛稀疏，外1/3脫落，少數(shù)患者指甲厚而脆，多裂紋。
3.精神神經(jīng)系統(tǒng) 記憶力減退，智力低下、反應(yīng)遲鈍，嗜睡、精神抑郁，有時(shí)多慮而有神經(jīng)質(zhì)表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)精神失常，木僵和癡呆，甚至昏迷，對(duì)鎮(zhèn)靜劑敏感，服后可誘發(fā)昏迷。黏蛋白沉積致小腦功能障礙時(shí)，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫等。
4.肌肉和關(guān)節(jié)系統(tǒng) 主要表現(xiàn)為肌軟弱無(wú)力，也可有暫性肌強(qiáng)直、痙攣、疼痛等，偶見重癥肌無(wú)力。肌強(qiáng)直和肌痛常見，肌肉收縮后弛緩延遲，握拳后松開緩慢。骨代謝減低，骨形成和吸收均降低，骨密度增加，黏液性水腫病人可伴有關(guān)節(jié)病變，偶有關(guān)節(jié)腔積液。
(1)一般心血管表現(xiàn)心悸，胸悶、易疲勞、勞力性呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)端坐呼吸。心動(dòng)過(guò)緩常見，一般50次/min左右，心界擴(kuò)大，心音低鈍。心影擴(kuò)大可由間質(zhì)水腫，心包積液或心臟擴(kuò)張所致，也可以是以上3種原因的共同結(jié)果。有時(shí)初診時(shí)心臟擴(kuò)大不明顯，但用甲狀腺素替代治療后，心臟明顯縮小，反證以前有心臟擴(kuò)大。
(2)心包積液：80%的甲減性心臟病有心包積液，積液量大，但因其發(fā)生緩慢，一般不引起心包填塞癥狀。心包積液比重高，內(nèi)含高濃度蛋白質(zhì)和膽固醇，而細(xì)胞數(shù)少，有時(shí)也伴有胸腔積液和腹水，為非炎癥性積液，其產(chǎn)生可能由于毛細(xì)血管通透性增加以及因局部黏液性黏多糖和黏蛋白的堆積所致。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，心包對(duì)甲狀腺素特別敏感，一旦甲狀腺素缺乏，黏多糖即滲出血管外，很快出現(xiàn)積液，甲狀腺癌病人行甲狀腺切除術(shù)后，若不用甲狀腺激素替代療法，2周后即心包積液。
(3)繼發(fā)性心肌病：甲減性心臟病患者可有心臟擴(kuò)大。由于心臟黏液性水腫，間質(zhì)水腫，心肌纖維化，導(dǎo)致心肌松弛，收縮無(wú)力，形成所謂心肌假性肥大。臨床上可有心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯或心力衰竭，老年患者如同時(shí)有高血壓和動(dòng)脈硬化，則較難與冠心病鑒別，本病在用甲狀腺素治療后，心臟可明顯縮小。
(4)心力衰竭：甲減性心臟病人很少發(fā)生充血性心力衰竭，這是由于雖然心肌收縮力減弱，心輸出量減少，但仍能滿足已經(jīng)降低的機(jī)體代謝需要。有時(shí)心衰的表現(xiàn)和黏液性水腫表現(xiàn)十分相似，如呼吸困難、水腫，漿膜腔積液，心臟擴(kuò)大等，如出現(xiàn)明顯的心力衰竭，需考慮合并有其他器質(zhì)性心臟病的存在。
(5)心絞痛和心肌梗死：病人盡管有明顯的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但由于組織耗氧量和心輸出量的減少相平行，故即使心肌供氧減少也很少發(fā)生心絞痛和心肌梗死，但在老年人，尤其是合并高血壓者，其發(fā)生率增加，應(yīng)予注意，如在用甲狀腺素替代療法中出現(xiàn)心絞痛者，應(yīng)高度懷疑藥物所致，必須減少劑量。
6.消化系統(tǒng) 病人常舌肥大，胃腸動(dòng)力降低致食欲減退、厭食、腹脹，便秘，嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結(jié)腸。由于胃酸缺乏或維生素B12吸收不良，可致缺鐵性貧血或惡性貧血。
符合下述4條者，可診斷為甲減性心臟?。?/p>
1.符合甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2.心臟增大，心包積液、心力衰竭的表現(xiàn)和心電圖異常。
3.除外其他原因的心臟病。
4.經(jīng)甲狀腺激素替代治療后明顯好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)。
由于老年人甲減起病緩慢表現(xiàn)不典型，許多癥狀往往歸之于老年性改變而不加重視，心血管系統(tǒng)的改變又酷似心臟病、冠心病或高心病，故甚易誤診。因此對(duì)老年人尤其是女性，伴有原因不明的心臟擴(kuò)大，心包積液及心電圖表現(xiàn)為QRS低電壓而心率不快者，均應(yīng)考慮有甲減性心臟病的可能，需做相應(yīng)檢查。
老年人甲減性心臟病的診斷
老年人甲減性心臟病的檢查化驗(yàn)
1.一般檢查：常有輕中度正常細(xì)胞型和正色素性貧血，少數(shù)也可見小細(xì)胞低色素和大細(xì)胞性貧血，但血色素很少<100g/L，導(dǎo)致貧血的常見原因可能與鐵、葉酸和維生素B12缺乏有關(guān)，另外甲狀腺素可一定程度刺激骨髓造血，甲狀腺素的缺乏將使骨髓造血功能處于相對(duì)抑制狀態(tài)。三酰甘油增高，HDL增高。
2.甲狀腺功能檢查
(1)基礎(chǔ)代謝率測(cè)定，常低于-20%，約80%的患者基礎(chǔ)代謝率在-20%～ 40%，下降程度往往與病情嚴(yán)重程度成比例，治療獲得效果后，基礎(chǔ)代謝率上升至正常范圍。
(2)甲狀腺攝131I率：甲減病人甲狀腺很少有放射性碘的沉集，攝131I率低于正常，呈低平曲線，而尿中131I排泄量增大。
(3)TSH測(cè)定;由于甲狀腺激素減少，對(duì)垂體TSH反饋抑制作用減低，于是TSH分泌增加，其增加程度反映血中甲狀腺素下降程度，是診斷甲減最敏感的指標(biāo)。用放射免疫測(cè)定TSH，正常人多<10μU/ml，若TSH正常，則基本可排除甲減，輕度甲減(亞臨床性甲減或稱代償性甲減：TSH增高，T3和T4正常，無(wú)甲減的臨床表現(xiàn)TSH在5～15μU/ml，臨床甲減TSH多>20μU/ml，此外，TSH測(cè)定對(duì)鑒別原發(fā)性甲減和繼發(fā)性甲減也具重要價(jià)值，原發(fā)性甲減TSH增高，而繼發(fā)性甲減TSH降低或正常。
(4)T3和T4測(cè)定：包括TT4、TT3、FT4、FT3的測(cè)定TT4可通過(guò)放射免疫測(cè)定，它包括結(jié)合和游離T4兩部分，是甲狀腺素的直接測(cè)定。甲減時(shí)TT4常<3μg/dl，早于TT3的下降，TT3測(cè)定對(duì)甲減診斷價(jià)值不大，約30%的臨床甲減患者TT3正常，僅在后期和病重者，TT3降低<100μg/dl。反T3常明顯降低，正常值為(47±10)μg/dl，本病由于T4、T3分泌量均不足，同時(shí)T4轉(zhuǎn)化為T3傾向增多以代償甲減，以致反T3下降，常<20μg/dl;FT4能直接反應(yīng)甲狀腺功能;是診斷甲減最可靠指標(biāo)，診斷符合率達(dá)100%，F(xiàn)T3對(duì)甲減的診斷價(jià)值低于FT3對(duì)甲減診斷敏感性的順序?yàn)椋?/p>
TSH≥FT4>TT4>FT3>TT3。
3.TRH興奮試驗(yàn) 主要用于鑒別繼發(fā)性抑或原發(fā)性甲減，靜脈注射TRH 200～500μg后，正常情況下TSH很快上升5～25μU/ml，30min達(dá)高峰，120min時(shí)恢復(fù)正常。如TSH呈延遲增高反應(yīng)，提示病變可能在下丘腦水平，如無(wú)增高反應(yīng)，病變可能在垂體，如TSH原來(lái)較高，TRH刺激后更高，則提示為原發(fā)性甲減。
4.甲狀腺自身抗體測(cè)定 自身免疫性甲狀腺炎患者血清TGAb、TPOAb及TBAb等陽(yáng)性，TGAb、TPOAb陽(yáng)性率50%～90%，TBAb陽(yáng)性率20%～30%。
1.甲狀腺B超 一般來(lái)說(shuō)，對(duì)甲減其臨床價(jià)值有限，可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺血流減少。
2.超聲心動(dòng)圖 可顯示心包積液，左心室舒張和收縮功能降低，和非對(duì)稱性室間隔肥厚。
3.X線檢查 見心影普遍增大，透視可見心臟搏動(dòng)幅度減小，或有心包積液征象。
甲狀腺核素檢查：對(duì)有甲狀腺腫大的甲減觀察甲狀腺核素的分布有一定的臨床價(jià)值。例如，在橋本甲狀腺炎甲狀腺核素?cái)z取分布不均勻。
此外心電圖呈竇性心動(dòng)過(guò)緩，低電壓，T波低平或倒置，P-R間期或QRS時(shí)限有時(shí)延長(zhǎng)，有時(shí)有房室傳導(dǎo)阻滯。
老年人甲減性心臟病的鑒別診斷
1.低甲狀腺激素綜合征的鑒別 主要需與低于T3綜合征和腎上腺皮質(zhì)功能減退癥鑒別。
2.甲減病因的鑒別 即區(qū)別原發(fā)性、中樞性和周圍性甲減。
3.甲減與亞臨床甲減的鑒別 主要根據(jù)FT3、FT4和TSH檢查結(jié)果確定。
4.甲減常見癥狀的鑒別 主要包括水腫、貧血、高血壓、漿膜腔積液和肝功能異常等。
5.與其他系統(tǒng)疾病鑒別 如青春期延遲、垂體性侏儒、腎病綜合征、冠心病和垂體瘤等。
老年人甲減性心臟病的并發(fā)癥
并發(fā)心包積液常見。少數(shù)經(jīng)治療后心肌耗氧呈增加，反而誘發(fā)心絞痛，心肌梗死等。
老年人甲減性心臟病的預(yù)防和治療方法
1.一級(jí)預(yù)防 通過(guò)對(duì)各種病因的預(yù)防從而避免甲減的發(fā)生，其中包括預(yù)防橋本甲狀腺炎，避免缺碘或碘過(guò)多，Graves病的適量放射性碘治療，避免抗甲狀腺藥物過(guò)量，及其他可致甲減的藥物如對(duì)氨基水楊酸、保泰松、過(guò)氨酸鉀、鈷、鋰及胺碘酮的長(zhǎng)期過(guò)量應(yīng)用。近年來(lái)，胺碘酮治療老年人心律失常頗為常見，胺碘酮對(duì)甲狀腺功能有3方面作用：第一，是通過(guò)與細(xì)胞核內(nèi)甲狀腺受體結(jié)合以對(duì)抗甲狀腺素作用;第二，是抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，故長(zhǎng)期用藥可致血清T3水平下降和一過(guò)性TSH升高;第三，是該藥含碘35%(按重量算)，在體內(nèi)代謝時(shí)產(chǎn)生大量的無(wú)機(jī)碘，導(dǎo)致甲狀腺有機(jī)碘化作用的抑制。服用該藥的病人，可能發(fā)生甲減(美國(guó)多見)，國(guó)內(nèi)也屢有報(bào)道，故對(duì)長(zhǎng)期服用胺碘酮的老年病人，應(yīng)定期復(fù)查甲狀腺功能。
2.二級(jí)預(yù)防 即早發(fā)現(xiàn)，診斷患病老人，定期(半年至1年)體檢十分重要，尤其對(duì)接受放射性碘治療及服用抗甲狀腺藥物或服用對(duì)氨基水楊酸、保泰松、過(guò)氨酸鉀、胺碘酮的高危老人，應(yīng)定期行甲狀腺功能測(cè)定(3個(gè)月至半年)。
3.三級(jí)預(yù)防 對(duì)于診斷明確的老人，應(yīng)予以甲狀腺素替代治療，以減少病殘率及甲減性昏迷，心臟并發(fā)癥發(fā)生率。
老年性甲減患者，如病程較長(zhǎng)，則心臟表現(xiàn)甚為突出，發(fā)生率達(dá)70%～80%，除竇性心動(dòng)過(guò)緩外，尚有心臟擴(kuò)大，心包積液，心音遙遠(yuǎn)，血壓增高，并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化等，往往酷似高血壓、冠心病或心肌病，極易誤診，而導(dǎo)致治療不及時(shí)，有時(shí)危及生命，而一旦確診和及時(shí)治療，預(yù)后良好。
老年人甲減性心臟病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.常規(guī)治療
(1)甲狀腺素替代治療：目的是糾正甲狀腺功能減退，改善心肌代謝障礙，使心臟病變得以恢復(fù)，永久性甲減者需終身替代治療。
甲狀腺激素制劑有干燥甲狀腺粉(片)、左甲狀腺素(L-T4)、左旋三碘甲腺原氨酸(L-T3)。國(guó)內(nèi)常用的是干燥甲狀腺粉(片)，源于家畜甲狀腺，其劑量標(biāo)準(zhǔn)是測(cè)定碘含量來(lái)確定，不能真實(shí)反映T4及T3的含量，故其T4及T3的含量差異較大，但其中主要以T4為主;最近已有進(jìn)口左甲狀腺素(人工合成)供應(yīng)，作用溫和持久，是甲減替代治療最理想的制劑人工合成的L-T3，作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間較短，因副作用較大故較少應(yīng)用。
(2)甲狀腺粉(片)：為國(guó)內(nèi)最常用的制劑，宜從小劑量開始，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。每晨15～30mg，以后每2～3周緩慢遞增15～30mg/d，直至奏效，通常劑量為90～120mg/d。一般先有利尿、消腫，其次胃寒、乏力和厭食等癥狀改善或消失。如在治療過(guò)程中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、心絞痛、多汗和興奮等現(xiàn)象，宜減量或暫停，待上述癥狀消失后，再行調(diào)節(jié)。甲狀腺粉(片)的缺點(diǎn)是效價(jià)不穩(wěn)定，腸道內(nèi)吸收多少不一，作用發(fā)揮緩慢，優(yōu)點(diǎn)是價(jià)廉易得，容易保存。
(3)左甲狀腺素：劑型為50μg和100μg 2種劑型，開始作用時(shí)間約4天，持續(xù)時(shí)間約10天。開始劑量為20～25μg，7～14天后增加25～50μg，其后每4周增加25～50μg，臨床癥狀緩解后維持其劑量長(zhǎng)期應(yīng)用。維持劑量一般為每天100～200μg,，特別是作用長(zhǎng)而穩(wěn)定，尤適合于慢性病。
2.心血管病變的治療
(1)心絞痛：可用硝酸甘油及其長(zhǎng)效制劑對(duì)癥治療。老年病人中有嚴(yán)重心絞痛而甲減又未糾正，是治療上的難題。因?yàn)橛眉谞钕偎靥娲?a href="/w/%E7%96%97%E6%B3%95" title="療法">療法可加重心絞痛，而治療心絞痛常用的β-受體阻滯藥又可引起嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩。這些病人冠狀動(dòng)脈造影?？砂l(fā)現(xiàn)嚴(yán)重病變，現(xiàn)可用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或在小劑量甲狀腺素治療下作冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)后可用足量的甲狀腺素替代治療，而無(wú)再發(fā)心絞痛之慮。
(2)心力衰竭：可在應(yīng)用甲狀腺素替代治療的同時(shí)加用洋地黃制劑。洋地黃在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，加之心肌纖維黏液水腫，對(duì)洋地黃的反應(yīng)改變，故往往療效不佳又易中毒，需小量慎用。
(3)心包積液：因臨床癥狀不多明顯，極少發(fā)生心包填塞癥狀，且用甲狀腺素替代治療后大多數(shù)能吸收消退，故一般不需穿刺抽液。對(duì)填塞癥狀明顯，或甲狀腺功能已改善而心包積液仍多者，可行心包穿刺抽液或做心包切開引流術(shù)。
(4)高血壓：開始治療階段慎用降壓藥，據(jù)報(bào)道單用甲狀腺素治療可使1/3病人血壓恢復(fù)正常。在甲狀腺功能恢復(fù)正常后血壓仍高者，才考慮使用降壓藥治療。
未能及時(shí)進(jìn)行診斷和治療者，可以多年病殘，最后可死于甲減性昏迷、感染或心臟并發(fā)癥。經(jīng)有效治療者，臨床癥狀能明顯改善，心臟病進(jìn)步尤為顯著。治療1月后，心臟可明顯縮小，心電圖可在4～6周內(nèi)恢復(fù)正常。
3.擇優(yōu)方案
(1)口服左甲狀腺素片(具體用法見常規(guī)治療)。
(2) 山莨菪堿(654-2)10～30mg加入葡萄糖或生理鹽水250ml中，1次/d，靜點(diǎn)。
4.康復(fù)治療
(1)向病人進(jìn)行預(yù)防宣教，消除患者的緊張心理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，本病一旦確診，正確治療，預(yù)后良好。
(2)飲食宜進(jìn)食海帶、紫菜等含碘量高及銀耳、香菇、蛋類、羊肉、牛奶等高熱量食品。
(3)視病人體質(zhì)適當(dāng)做運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量以運(yùn)動(dòng)后不產(chǎn)生無(wú)力、疲乏、心悸感為宜，不適合做劇烈運(yùn)動(dòng)。
(二)預(yù)后
老年甲減性心臟病,直接影響甲狀腺激素應(yīng)用，對(duì)預(yù)后不利。老年患者晚期除有甲減表現(xiàn)外，還有低體溫，昏迷甚至休克，病死率可達(dá)50%。
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