老年人原發(fā)性血小板增多癥
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原發(fā)性血小板增多癥(primary thrombocytosis)是以血小板增多、形態(tài)和功能異常為特征的巨核細(xì)胞異常增殖的克隆性疾病。主要的臨床特點(diǎn)為原因不明的血小板顯著、持續(xù)增多，并有出血和血栓形成的傾向。半數(shù)以上有脾腫大。
目錄 |
老年人原發(fā)性血小板增多癥的病因
(一)發(fā)病原因
病因不明。
(二)發(fā)病機(jī)制
血小板增多的機(jī)理還不清楚?？赡苡捎?a href="/w/%E9%80%A0%E8%A1%80%E5%B9%B2%E7%BB%86%E8%83%9E" title="造血干細(xì)胞">造血干細(xì)胞異常導(dǎo)致巨核細(xì)胞系增殖，血小板生成明顯增加以及過(guò)多的血小板從脾臟和肝臟貯存池中釋放入循環(huán)血液中。發(fā)生出血的主要原因是血小板極度增多或合并血管退行性病變致血管內(nèi)血栓形成，梗死區(qū)潰破以及血小板功能和凝血機(jī)制的異常。巨核細(xì)胞系增殖還可累及骨髓外組織，例如肝臟、脾臟出現(xiàn)巨核細(xì)胞為主的增生灶。此外，曾見(jiàn)到家族性原發(fā)性血小板增多癥。
老年人原發(fā)性血小板增多癥的癥狀
大多數(shù)患者有出血和(或)血栓形成的癥狀。以出血為常見(jiàn)，尤以胃腸道、齒齦和鼻出血最多見(jiàn)，女性患者常有月經(jīng)過(guò)多。瘀點(diǎn)、瘀斑較少見(jiàn)。大多為自發(fā)性的或輕微外傷后容易出血。血栓形成的相應(yīng)部位有壞死和(或)繼發(fā)性萎縮性病變，其表現(xiàn)多樣化。動(dòng)脈血栓形成多見(jiàn)于肢體，如下肢血栓形成引起間歇性跛行;四肢的周圍動(dòng)脈血栓形成引起指(趾)疼痛或壞疽;腸系膜和脾栓塞表現(xiàn)為急腹癥。肺、腎、腦或腎上腺等一旦有血栓形成，病情突變，甚至死亡。約80%患者有明顯的脾臟腫大，也有脾不腫大者，可能是反復(fù)栓塞而萎縮。肝臟也可腫大。痛風(fēng)罕見(jiàn)。更有一部分患者長(zhǎng)期無(wú)癥狀。
診斷依據(jù)包括：①有出血和(或)血栓病史，脾臟腫大;②血小板數(shù)>1000×109/L(100萬(wàn)/mm3)，伴有形態(tài)和功能異常;③白細(xì)胞數(shù)增高;④骨髓增生，巨核細(xì)胞系增生尤為突出，并有大量血小板形成;⑤能除外反應(yīng)性或繼發(fā)性血小板增多及真性紅細(xì)胞增多癥等。血小板持續(xù)地顯著增多是最主要的依據(jù)。
老年人原發(fā)性血小板增多癥的診斷
老年人原發(fā)性血小板增多癥的檢查化驗(yàn)
1.血象 血小板計(jì)數(shù)>1000×109/L，持續(xù)存在，甚至高達(dá)1400×109/L，以致血小板無(wú)法計(jì)數(shù)。血液涂片中見(jiàn)到成堆的血小板，大小不勻，形態(tài)奇異，有巨大的、球形的，胞質(zhì)有偽足的血小板，偶見(jiàn)巨核細(xì)胞及其碎片。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常，少數(shù)有輕度的紅細(xì)胞增多。當(dāng)伴有脾萎縮時(shí)，血液涂片中可見(jiàn)到Howell-Jolly小體及靶細(xì)胞。白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增加，多在(10～40)×109/L，分類見(jiàn)到中性粒細(xì)胞增加及核“左移”現(xiàn)象，也可見(jiàn)到晚幼粒和中幼粒細(xì)胞及嗜酸和嗜堿性粒細(xì)胞輕度增加。
2.骨髓檢查 骨髓液涂片中有核細(xì)胞顯著增多，巨核細(xì)胞尤為明顯，常呈叢狀或成片狀分布，幼稚型巨核細(xì)胞增多并有產(chǎn)生血小板現(xiàn)象，還可見(jiàn)到巨大的異形的巨核細(xì)胞。血小板顯著增加，聚集成堆。骨髓活組織切片中亦見(jiàn)到多形性巨核細(xì)胞增生(巨大型和小型巨核細(xì)胞)，呈簇狀或彌漫分布。
3.電鏡檢查 血小板超微結(jié)構(gòu)有各種的形態(tài)改變。血小板呈球形或異常增大，α顆粒及致密顆粒減少，出現(xiàn)異形的顆粒，如桿狀顆粒，開(kāi)放管道系統(tǒng)肥大、增生或破裂，出現(xiàn)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池，發(fā)育良好的高爾基復(fù)合體及髓鞘小體。
4.血小板功能檢查 出血時(shí)間延長(zhǎng)，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽(yáng)性，血凝塊回縮不佳或回縮過(guò)度，血小板黏附率減低。常見(jiàn)到血小板自然聚集，對(duì)誘導(dǎo)劑的聚集反應(yīng)減弱。部分患者血小板第Ⅲ因子活性減弱，血小板第Ⅳ因子活性增高。血小板膜糖蛋白Ⅰ明顯減少，膜蛋白Ⅳ明顯增多，膜上α-腎上腺素能受體數(shù)減少。血栓彈力圖(TEG)檢查，多數(shù)顯示血栓最大振幅(Ma)增大(60mm以上)，少數(shù)呈典型的“瓶頸”類型。
5.其他 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高。血清尿酸和維生素B12常增加。鉀、磷、鋅、黏多糖、乳酸脫氫酶、酸性磷酸酶及β-血栓球蛋白的血清水平假性增高，甚至有假性低氧血癥。染色體常有異常，包括超2倍體、低2倍體以及C組染色體的附加或缺失。有人認(rèn)為，21q-現(xiàn)象是本病染色體畸變的一個(gè)重要特征。未見(jiàn)典型的Ph染色體。血漿纖維蛋白原含量正常，有助于與反應(yīng)性血小板增多癥鑒別。
老年人原發(fā)性血小板增多癥的鑒別診斷
反應(yīng)性和繼發(fā)性血小板增多主要見(jiàn)于脾臟切除后、急性感染恢復(fù)期、局限性缺血性結(jié)腸炎、慢性炎癥、溶血性貧血、結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎以及惡性腫瘤等。反應(yīng)性血小板增多的程度大多是輕、中度，一般不超過(guò)1000×109/L(100萬(wàn)/mm3)，且常是暫時(shí)的。此外，血清乳酸脫氫酶增高，血小板大小參差不均，脾臟腫大，出血，血栓形成及血小板形態(tài)和功能異常等均未見(jiàn)，或不常見(jiàn)于反應(yīng)性或繼發(fā)性血小板增多癥，因此鑒別不太困難。
老年人原發(fā)性血小板增多癥的并發(fā)癥
老年人原發(fā)性血小板增多癥的預(yù)防和治療方法
對(duì)于出血傾向嚴(yán)重者，除控制血小板的數(shù)量外，要及時(shí)輸注新鮮血小板制劑，防止發(fā)生顱內(nèi)出血。
老年人原發(fā)性血小板增多癥的西醫(yī)治療
(一)治療
若無(wú)癥狀，可以不治療。血小板數(shù)顯著增多伴有出血和血栓形成時(shí)，根據(jù)具體情況分別選用各種治療方法。
1.化學(xué)治療 可選用下列1種藥物。白消安(馬利蘭)，開(kāi)始劑量4～6mg/d，口服。苯丁酸氮芥(瘤可寧)，0.1～0.15mg/(kg.d)，口服。環(huán)磷酰胺，100～200mg/d，口服。氧芬胂(馬法蘭)，2～4mg/d，口服。羥基脲，15mg/(kg.d)，口服。當(dāng)血小板數(shù)降至正常或接近正常時(shí)停止用藥。應(yīng)防止骨髓嚴(yán)重抑制。
2.放射治療 采用32P治療，首次劑量111～148 MBq(3mCi/m2)，6～8周后，血小板數(shù)達(dá)到最低值。必要時(shí)，3個(gè)月后重復(fù)治療1次。
3.擇優(yōu)方案
(1)對(duì)于血小板計(jì)數(shù)>10×1011/L，需要用骨髓抑制性藥物，首選羥基脲，0.5～1.0g，3次/d，口服。動(dòng)態(tài)觀察血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，如果發(fā)生白細(xì)胞<2.0×109/L，需及時(shí)減量或停藥。
(2) 干擾素(α-2b干擾素)，300萬(wàn)U，每周3次，皮注，治療時(shí)間>3個(gè)月。對(duì)于控制血小板數(shù)量，預(yù)防疾病的轉(zhuǎn)化有明顯抑制作用，可延長(zhǎng)疾病的穩(wěn)定期。
(3)可持續(xù)小量應(yīng)用阿司匹林，300～700mg/d，1次/d，口服。對(duì)治療及防治血栓有明顯作用，但易發(fā)生或加重消化性潰瘍。
(二)預(yù)后
ET患者的預(yù)后關(guān)鍵在于預(yù)防和治療血栓形成和栓塞，以及控制各種出血并發(fā)癥，如無(wú)上述并發(fā)癥發(fā)生，患者可長(zhǎng)期存活10～15年以上;若發(fā)生上述并發(fā)癥，生存期明顯縮短，多在數(shù)年內(nèi)死于腦出血、腦血栓或消化道出血。
本病部分患者晚期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可上升，并發(fā)或轉(zhuǎn)成骨髓纖維化，約10%老年人ET可轉(zhuǎn)化為CML、PV和急性白血病，但本病不向急性巨核細(xì)胞白血病轉(zhuǎn)化。
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