細(xì)菌性腹膜炎
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 疾病百科 >> 炎癥 >> 細(xì)菌性腹膜炎 |
細(xì)菌性腹膜炎是指肝病或腎病腹水，非腹內(nèi)臟器感染引發(fā)的急性細(xì)菌性腹膜炎?？赡芘c患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能損害、吞噬細(xì)胞活性減低、調(diào)理功能減弱、腹膜防御細(xì)菌能力降低有關(guān)。肝硬化門脈高壓時(shí)，細(xì)菌在肝內(nèi)清除減少，腸道細(xì)菌透過(guò)腸壁進(jìn)入腹水所致移位感染也有可能。致病菌多為大腸桿菌，其次為肺炎球菌、鏈球菌等?！ ?/p>
目錄 |
發(fā)病機(jī)制
1．腸道細(xì)菌侵入腹腔幾率增加 向發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的感染主要來(lái)源于腸道細(xì)菌。正常情況下小腸內(nèi)只有少量需氧（兼性）革蘭陰性桿菌．嚴(yán)或f病時(shí)小腸內(nèi)細(xì)菌L移易位導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，增加了需氧革蘭陰性桿菌侵人的機(jī)會(huì)而引起腸源性感染＿－一般認(rèn)為其進(jìn)人腹腔可經(jīng)以下途徑：①血行性：正常小腸內(nèi)除回腸向少數(shù)細(xì)菌外，其他部位皆無(wú)菌。肝硬化時(shí)腸道細(xì)菌分布異常，約75％患者回腸甚至空腸／.二指腸內(nèi)有大量桿菌繁殖。肝硬化門靜脈高壓癥時(shí)小腸壁淤血，絨毛水腫，上皮和基膜變性，腸內(nèi)細(xì)菌可通過(guò)緩膜上皮進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)。有70％～80％門靜脈血可經(jīng)門一體分流繞過(guò)肝臟直接進(jìn)人體循環(huán)，形成菌血癥；②淋巴源性：已證實(shí)肝硬化患者，細(xì)菌可從腸腔通過(guò)豬膜上淋巴管及腸系膜淋巴結(jié)，發(fā)生定位轉(zhuǎn)移，帶菌的淋巴液及門靜脈內(nèi)細(xì)菌可通過(guò)淤血的肝竇壁溢出，經(jīng)肝門、肝包膜下淋巴叢漏人腹腔；③細(xì)菌跨膜遷移性：肝硬化時(shí)由于腸動(dòng)膜充血、水腫、通透性改變，屏障作用削弱，使腸道細(xì)菌經(jīng)腸壁直接向腹腔滲透；④直接蔓延性：鄰近器官如女性生殖系統(tǒng)感染，細(xì)菌可直接蔓延到腹腔。
2．宿主防御功能低下①體液免疫異常。這其中包括補(bǔ)體下降，調(diào)理素活性降低及白細(xì)胞趨化因子（C3a、C5a、C567）減少。②細(xì)胞免疫功能降低。③單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能 80％是由肝巨噬細(xì)胞完成的。透射電鏡下正常肝組織中 20～30個(gè)肝細(xì)胞就能發(fā)現(xiàn)1個(gè)肝巨噬細(xì)胞，肝硬化肝巨噬細(xì)胞明顯減少，幾乎很難找到。肝巨噬細(xì)胞不僅數(shù)量減少，甚至吞噬功能也降低。肝巨噬細(xì)胞調(diào)理素——纖維連接蛋白也下降，致使從腸道吸收入門靜脈的內(nèi)毒素和細(xì)菌未能經(jīng)過(guò)肝巨噬細(xì)胞充分解毒及清除而得以進(jìn)人體循環(huán)。
3．腹水抗菌活性減弱 業(yè)已證明肝硬化腹水中清蛋白、纖維連接蛋白含量和免疫球蛋白補(bǔ)體濃度以及調(diào)理素活性等幾種防御成分均低于非肝硬化性腹水。肝硬化腹水殺菌能力亦隨之下降。喪失了抗菌能力的腹水本身就是一個(gè)理想的培養(yǎng)液，細(xì)菌在腹水中可以迅速繁殖。
4．自發(fā)性腹膜炎誘發(fā)因素 腹瀉可損害腸輪膜，破壞宿主和腸道細(xì)菌之間平衡，并改變腸道菌群構(gòu)成，使侵襲性細(xì)菌取代無(wú)害細(xì)菌。體內(nèi)存在感染病灶，如肺炎、心內(nèi)膜炎、泌尿生殖系統(tǒng)感染時(shí)，細(xì)菌可進(jìn)人血液，引起菌血癥。內(nèi)鏡檢查，食管曲張靜脈硬化治療，腹腔穿刺，留置導(dǎo)管，鋇灌腸．外科小手術(shù)等都可能引起感染?！ ?/p>
診斷
1．病史 典型者有發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征。發(fā)熱多在38.5°C以上，腹痛多無(wú)定位，腹膜刺激征不如急腹癥時(shí)腹膜炎那樣明確。患者多有肝硬化或腎病腹水。少數(shù)患者臨床表現(xiàn)不典型而以腹水驟增、利尿治療失效等為發(fā)病表現(xiàn)。
2．腹水檢查送檢腹水應(yīng)抗凝，并宜立即檢查，以免細(xì)胞計(jì)數(shù)失真。檢查項(xiàng)目：①腹水白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。②腹水pH值(應(yīng)在抽取腹水后30分鐘內(nèi)完成) 及動(dòng)脈血pH值。③細(xì)菌培養(yǎng)。臨床意義：①腹水白細(xì)胞>O．5×109／L，中性粒細(xì)胞>O.50，癥狀典型即可確診。②腹水白細(xì)胞> O.3x109／L，中性粒細(xì)胞>O.5，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可臨床診斷為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。③腹水白細(xì)胞>O.3×109／L，中性粒細(xì)胞>0.25，即使無(wú)臨床表現(xiàn)，應(yīng)視作可疑自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎并予以治療。④腹水檢查不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但腹水pH值<7.30，或動(dòng)脈血與腹水pH值梯度差>O.10且臨床表現(xiàn)符合者，也可診斷為本病并按本病治療。
注意：本病的診斷首先應(yīng)除外結(jié)核性腹膜炎和腹膜癌轉(zhuǎn)移引起的腹水?！ ?/p>
治療
一旦診斷明確，立即應(yīng)用抗生素。一般選用第三代頭孢菌素。頭孢哌酮2g～4g／日，靜注、靜滴或肌注。頭孢曲松鈉2g／日，緩慢靜注或靜滴。頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)1g～2.Og／日，肌注或靜脈。以上劑量根據(jù)病情輕重及腎功能狀況予以調(diào)整。按上述治療療效不顯著者，應(yīng)參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，換用第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟(馬斯平)。本病經(jīng)治療控制后應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
典型SBP臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱。根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，可將SBP分為下列臨床類型：①急腹癥型；②腹水驟增型；③休克型：④肝性腦病型；⑤隱匿型。但晚期肝硬化或重癥肝病病人并發(fā)SBP時(shí)I臨床表現(xiàn)大多不典型：體溫可正常或僅有發(fā)熱，無(wú)腹痛；約有l(wèi)/3的病例無(wú)腹部癥狀和體征；或僅有低熱或僅有腹瀉；血白細(xì)胞可不高，甚至偏低；或無(wú)任何癥狀，僅表現(xiàn)為肝功能損害或一般情況下進(jìn)行性加重。
出現(xiàn)以下間接征象時(shí)，要考慮SBP：①出現(xiàn)不明顯原因發(fā)熱或不同程度腹脹、腹痛或腹瀉：②腹水在短期內(nèi)驟增或進(jìn)行性增加或表現(xiàn)為難治性腹水，以及利尿效果不好；③突然發(fā)生感染性休克；④無(wú)明顯原因出現(xiàn)一般情況迅速惡化或肝腎功能迅速惡化，短期內(nèi)黃疸加深，出現(xiàn)肝性腦病?！ ?/p>
實(shí)驗(yàn)室檢查
血常規(guī) 白細(xì)胞不一定增高，但中性粒細(xì)胞比例增高，多數(shù)病人白細(xì)胞比感染前增加1倍以上，應(yīng)該注意前后比較，觀察血象變化。
血培養(yǎng)約50％SBP病人血培養(yǎng)可與腹水培養(yǎng)出相同的細(xì)菌，而有1/3腹水培養(yǎng)陰性病人血培養(yǎng)也可陽(yáng)性。
腹水檢查 腹水分析是確診SBP的主要依據(jù)。白細(xì)胞數(shù)≥/0.25×109/L，PMN≥0.25或白細(xì)胞＜<0.3×109/L，PMN≥0.45，有診斷意義。此外，腹水乳酸值增高、pH＜7.34也有診斷意義。
肝功能 較感染前損害加重。
診斷SBP的關(guān)鍵是腹水分析和細(xì)菌培養(yǎng)并排除腹內(nèi)原發(fā)感染灶、結(jié)核性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎以及腫瘤等。治療
關(guān)鍵是迅速有效地控制感染，預(yù)防和治療休克、凝血障礙等；清除或控制可能存在于其他部位的感染灶；積極保護(hù)肝、腎、心等重要臟器功能；預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂。
用藥原則 ①早期選用針對(duì)革蘭陰性桿菌兼顧革蘭陽(yáng)性球菌的廣譜抗生素，以后根據(jù)藥敏選擇敏感抗菌藥物及時(shí)調(diào)整治療，足量早期使用，療程2周，3-5日無(wú)效換藥。②靜脈給藥。③嚴(yán)重感染可聯(lián)合用藥。④選擇肝腎毒性小、不會(huì)發(fā)生二重感染的藥物，根據(jù)肝腎功能調(diào)整藥量。⑤腹水白細(xì)胞＞O.25×1099/L，PMN＞0.45；臨床癥狀典型，不論腹水白細(xì)胞數(shù)多少，均應(yīng)給予抗生素。
抗菌藥物的選擇 第三代頭孢菌素是目前治療SBP的首選藥物，新型半合成青霉素對(duì)綠膿桿菌、大腸桿菌、吲哚陽(yáng)性變形菌有顯著抗菌效果，不能抑制厭氧菌生長(zhǎng)。其中氧哌嗪青霉素治療革蘭陰性桿菌感染的總有效率達(dá)80％以上。氟喹諾酮類對(duì)于輕癥的SBP可先用。但近來(lái)大腸桿菌對(duì)該類藥物的耐藥株明顯增多，嬰幼兒慎用。其他抗菌藥物如：①氨曲南對(duì)多種醫(yī)院內(nèi)感染的耐藥革蘭陰性菌，包括綠膿桿菌均有很強(qiáng)作用，對(duì)腸道正常菌群的干擾較小，對(duì)其他B一內(nèi)酰胺類或氨基糖苷類抗生素耐藥的細(xì)菌仍有抗菌活性。②碳青霉烯類對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性桿菌及厭氧菌均有很強(qiáng)的抗菌作用。③對(duì)于厭氧菌感染可以給予甲硝唑、替硝唑治療。耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染可選擇萬(wàn)古霉素，真菌感染可以抗真菌治療。
混合感染或病原不明或嚴(yán)重感染時(shí)可以選擇如下方案：①第三代頭孢菌素加甲硝唑或替硝唑；②第三代頭孢菌素加喹諾酮類抗菌藥，或同時(shí)加用甲硝唑、替硝唑；③氨基糖苷類加第三代頭孢菌素或半合成青霉素。
傳統(tǒng)抗菌治療提倡療程2周。
預(yù)防和治療內(nèi)毒素血癥對(duì)SBP的治療至關(guān)重要。抑制內(nèi)毒素釋放加速內(nèi)毒素清除，抑制內(nèi)毒素吸收，加速腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素的排除，是配合抗菌治療的重要措施，如適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑降低門靜脈壓，改善腸黏膜微循環(huán)，或選用田七、丹參、赤芍等中藥，控制腸黏膜炎癥；應(yīng)用活性碳、白陶土等吸附以減少內(nèi)毒素的吸收；應(yīng)用硫酸鎂或10％甘露醇內(nèi)服以加速腸道排空?？诜?a href="/w/%E4%B9%B3%E6%9E%9C%E7%B3%96" title="乳果糖">乳果糖清除腸道內(nèi)毒素。
另外加強(qiáng)支持、利尿治療，保證能量需要，有助于病情恢復(fù)；給予胸腺肽類制劑或輸入白蛋白、血漿，反復(fù)少量新鮮血，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，加速感染控制。
腹腔內(nèi)注射抗生素腹腔引流與灌洗也是治療SBP的一種局部治療方法，但放腹水或腹腔灌洗時(shí)需靜脈輸入白蛋白或血漿以補(bǔ)充有效循環(huán)血量?！ ?/p>
預(yù)防
維持腸道微生態(tài)平衡，保持大便暢通，應(yīng)用有利調(diào)節(jié)腸道菌群的微生態(tài)制劑，如整腸生、培菲康、米雅細(xì)粒及麗珠腸樂(lè)等。
利尿：應(yīng)用利尿劑能減少或清除腹水，提高腹水中的調(diào)理素活性，腹水總蛋白以及腹水C3、C4濃度均可顯著改變。
增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防呼吸道、泌尿道感染，保持病房空氣清新，清潔口腔，3％NaHCO3漱口，保持皮膚及泌尿道清潔。使用胸腺肽類制劑增強(qiáng)免疫功能。輸注白蛋白、利尿劑等增強(qiáng)內(nèi)源性抗菌活性。
預(yù)防腸源性感染：腸道細(xì)菌移位引起透壁性感染，是SBP最主要的細(xì)菌來(lái)源。可使用諾氟沙星預(yù)防和治療內(nèi)毒素血癥。
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 關(guān)于“細(xì)菌性腹膜炎”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無(wú)留言 | |
| 添加留言 | |