童年情緒障礙
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幼兒和學(xué)齡前期兒童實(shí)際遭遇或有可能與其依戀的人離別時(shí)，出現(xiàn)某種焦慮是正常的。只有當(dāng)這種分離的恐懼成為焦慮中心，并發(fā)生于童年早期時(shí)，才診斷為分離性焦慮癥。本障礙與正常分離性焦慮的鑒別關(guān)鍵點(diǎn)在于：針對與其依戀的人（通常是父母或家庭其他成員）分離時(shí)產(chǎn)生的過度焦慮，并非單純是在許多場合的廣泛性焦慮的一部分，其嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間及社會(huì)功能都異乎尋常（有診斷意義）。分離性焦慮如發(fā)生在發(fā)育過程中不恰當(dāng)?shù)哪挲g段（如少年期），不應(yīng)在此診斷和編碼，除非其是恰當(dāng)年齡段的分離性障礙的異常延續(xù)。本癥的發(fā)生可能常常與拒絕上學(xué)有關(guān)，但拒絕上學(xué)是分離性焦慮的表現(xiàn)之一。需要指出，首發(fā)于少年的拒絕上學(xué)不應(yīng)在此診斷和編碼，除非其本質(zhì)就是分離性焦慮的表現(xiàn)，并在學(xué)齡前就出現(xiàn)并達(dá)到了異乎尋常的程度。
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概述
情緒是指個(gè)人不同于認(rèn)知或意志的、精神上的情感或感情(《簡明牛津英語詞典》從心理學(xué)角度給情緒所下定義)，情緒包括憤怒、悲哀恐懼、快樂喜愛、厭惡、羞恥等基本范疇。
發(fā)展心理學(xué)的研究結(jié)果顯示，兒童的情緒發(fā)展有以下特點(diǎn)：①取決于遺傳和環(huán)境因素的共同作用。遺傳主要體現(xiàn)在大腦皮質(zhì)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的成熟程度上；環(huán)境因素則表現(xiàn)在兒童與其生活中關(guān)系密切的人的依戀程度上。②在整個(gè)兒童時(shí)期情緒的分化在不斷增加著。兒童本身能體驗(yàn)到的情緒活動(dòng)逐漸成熟和分化，而且能用語言去形容或描述。③兒童情緒發(fā)展不斷受到認(rèn)知行為結(jié)果的影響。
過去的文獻(xiàn)多將童年情緒障礙稱為兒童期神經(jīng)癥(childhoodneurosis)。由于兒童情緒的分化不像成人那樣明顯，故目前很少使用兒童神經(jīng)癥一詞，而改稱童年情緒障礙(emotionaldisorder)。兒童情緒障礙不同于成人的神經(jīng)癥，其主要區(qū)別在于：①臨床表現(xiàn)較成人簡單，往往是軀體癥狀或某一癥狀突出，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯；②學(xué)齡前兒童的情緒障礙類型難以劃分隨著年齡增長，臨床類型逐漸與成人接近；③兒童階段男女患病率差別不大，少年期以后女性患病率逐漸增多；④病程多是暫時(shí)性的，很少持續(xù)到成年期；⑤兒童期情緒障礙與成人期神經(jīng)癥之間沒有明顯的內(nèi)在聯(lián)系，它似乎只是情緒正常發(fā)育趨向的突出化而不是本質(zhì)的異常。
童年期的情緒障礙主要由社會(huì)心理因素所致與兒童發(fā)育和境遇有一定關(guān)系如遇有某些應(yīng)激因素或因家庭環(huán)境不良，教育不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致的以焦慮緊張強(qiáng)迫恐懼或害羞等一類情緒障礙?；颊咦陨砀械酵纯啵⑶矣绊懥苏５膶W(xué)習(xí)和日常生活。一般無器質(zhì)性病變成年后很少出現(xiàn)神經(jīng)癥性障礙，病程多短暫目前除了個(gè)別的常發(fā)生于兒童期的病癥如分離性焦慮癥學(xué)校恐懼癥以外一般還是沿用成人的診斷術(shù)語和診斷標(biāo)準(zhǔn)如兒童焦慮癥抑郁癥恐懼癥和強(qiáng)迫癥等從以上狀況不難看出，童年情緒障礙的疾病概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)分類比較混亂不清。如何解決這個(gè)問題，還是擺在兒童精神病學(xué)面前的任務(wù)?！ ?/p>
流行病學(xué)
童年情緒障礙是比較常見的兒童精神疾患但詳細(xì)的、全面的流行病學(xué)調(diào)查資料較難獲得究其原因可能由于兒童心理發(fā)展水平的限制他們用語言表達(dá)自己的情緒心境的體驗(yàn)時(shí)有一定困難則影響了診斷，同時(shí)也與兒童精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一有關(guān)。當(dāng)然這其中也不排除與不同國家、地區(qū)環(huán)境和觀念對診斷意見不同所產(chǎn)生的影響。
近些年分離性焦慮漸受關(guān)注，國外研究發(fā)現(xiàn)分離性焦慮障礙隨年齡的增長而增多，在一般兒童人口中占3.5%～5.1%。在青春期及少年中為0.7%～4.1%。曾有報(bào)道對臨床91名兒童研究發(fā)現(xiàn)分離性焦慮多發(fā)生在13歲以下低經(jīng)濟(jì)水平的白種兒童過度焦慮多發(fā)生在大于13歲、中等或高經(jīng)濟(jì)水平的家庭國內(nèi)調(diào)查各類情緒問題的發(fā)生率為17.7%，女性患病率較男性為多女∶男為3∶1。城市患病率高于農(nóng)村。發(fā)作年齡多為兒童期，平均年齡大約7.5歲。
學(xué)校恐懼癥的確切患病率不清楚，美國學(xué)者Kenndy推測每年發(fā)生率為1.7%Chazan發(fā)現(xiàn)學(xué)?？謶职Y占精神科病例的1%左右Miller發(fā)現(xiàn)在門診的恐懼癥患者中學(xué)校恐懼癥占60%。近幾年在上海市心理咨詢中心兒童心理咨詢門診學(xué)?？謶职Y的發(fā)生率有明顯增加的趨勢學(xué)校恐懼癥可見于兒童期的任何年齡，女孩多于男孩。
一般來講，學(xué)齡前兒童抑郁癥患病率很低約為0.3%青少年期抑郁癥患病率為2%～8%隨著年齡增大患病率有增加趨勢而且女性多于男性目前，國內(nèi)尚缺乏兒童抑郁癥患病率流行病學(xué)調(diào)查的研究資料。
強(qiáng)迫癥比較常見，在一般人群中的患病率為1%～2%，約占兒童門診的10%。男童較女童稍多，平均發(fā)病年齡為10歲般起病比較緩慢成人患者中約1/3是在少年兒童期出現(xiàn)癥狀。兒童強(qiáng)迫癥美國5個(gè)發(fā)地區(qū)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示在所調(diào)查的18500各種成人中終身患病率為1.9%～3.3%排除其他有關(guān)疾病后患病率為1.2%～2.4%該患病率是普通門診患病率的25～60倍而且近半數(shù)患者是在兒童或青少年期發(fā)病的。在兒童的正常發(fā)育階段中的某個(gè)階段，部分兒童可能出現(xiàn)一些重復(fù)及強(qiáng)迫動(dòng)作的現(xiàn)象如按一定順序擺放物品，或自己的書本或生活用品給更換位置便不高興，一定要按他的習(xí)慣放好，才能放心。這種情況一般不影響他們的正常生活并且在比較短的時(shí)期內(nèi)便消失?！ ?/p>
病因
童年情緒障礙產(chǎn)生原因較多多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與心理因素和易感素質(zhì)有關(guān)
1、心理社會(huì)因素兒童的生活較成人單純但在家庭和學(xué)校等環(huán)境中，也會(huì)遇到各種心理社會(huì)方面的應(yīng)激因素，如父母的過分保護(hù)或過分苛求態(tài)度粗暴等家庭及學(xué)校不恰當(dāng)?shù)慕逃绞?，意?a href="/w/%E7%94%9F%E6%B4%BB%E4%BA%8B%E4%BB%B6" title="生活事件">生活事件的驚嚇、身處矛盾無法解決等均能對兒童心理活動(dòng)造成不良影響，引起過分而持久的情緒反應(yīng)。
2、遺傳因素父母將遺傳基因傳給子代，子代不僅繼承了父母的體形外貌，也包括個(gè)性和情緒反應(yīng)特征該病的發(fā)生多是由于患兒具備遺傳性易感素質(zhì)與人格類型(如情緒不穩(wěn)定和內(nèi)向型性格的人)加上外環(huán)境作用于易感素質(zhì)的結(jié)果。據(jù)報(bào)道雙生子同病一致率占47%，患兒家族中有相同病者占16.9%。
3、兒童時(shí)期患嚴(yán)重的軀體疾病在疾病治療的過程中兒童容易產(chǎn)生情緒問題
發(fā)病機(jī)制
根據(jù)童年情緒障礙中不同病癥具體敘述如下：
1、兒童離別焦慮癥
(1)欲望得不到滿足：按照Freud的心理動(dòng)力學(xué)理論當(dāng)個(gè)體潛意識(shí)中出現(xiàn)心理沖突時(shí)則會(huì)表現(xiàn)為焦慮，這種沖突是由個(gè)體對欲望的需要和現(xiàn)實(shí)生活對欲望的限制造成的是人格結(jié)構(gòu)中“超我”與“本我”斗爭的結(jié)果。
(2)遺傳因素：焦慮癥患兒父母和同胞中約15%也有焦慮表現(xiàn)MZ的焦慮共病率可達(dá)50%。
(3)親子關(guān)系不良：Bowlby(1977)認(rèn)為，正常情況下父母應(yīng)給子女以安全而溫暖的環(huán)境但又不能使他們依賴這種環(huán)境。而親子關(guān)系不良時(shí)則表現(xiàn)為一方面對子女態(tài)度冷淡要求苛刻另一方面又讓子女依附于自己使子女處于一種無所適從的矛盾境地。
(4)生活事件：在出現(xiàn)離別焦慮之前，往往會(huì)有生活事件作為誘因常見的生活事件有與父母突然分離不幸事故、親人重病或死亡、在幼兒園受到挫折等?！ ?/p>
2、學(xué)?？謶职Y的病因
(1)親子關(guān)系不良：早在20世紀(jì)70年代，Bowlby就已經(jīng)注意到了親子關(guān)系的異?？梢詫?dǎo)致學(xué)校恐懼癥的發(fā)生這種異常的親子關(guān)系往往表現(xiàn)為：母親多為慢性焦慮患者總希望把子女留在家中與自己做伴；兒童害怕當(dāng)自己去上學(xué)時(shí)，父母會(huì)遭遇到不幸因此自己要求留在家中；兒童擔(dān)心自己離開家庭時(shí)會(huì)受到意外傷害，寧肯留在家中；母親擔(dān)心兒童去上學(xué)會(huì)發(fā)生不幸事故。
學(xué)?？謶职Y和兒童離別焦慮障礙存在著十分密切的關(guān)系，兩者都可能是親子關(guān)系不良的結(jié)果。學(xué)校恐懼癥患兒不愿意上學(xué)現(xiàn)象更多體現(xiàn)在不愿與母親的分離，基本問題是與母親分開后表現(xiàn)出來的嚴(yán)重焦慮癥狀。
(2)學(xué)習(xí)中遇到挫折：大部分學(xué)?？謶职Y患兒學(xué)習(xí)成績好自尊心較強(qiáng)當(dāng)他們在學(xué)校受到挫折或者學(xué)習(xí)上出現(xiàn)失敗時(shí)，自尊心受到傷害產(chǎn)生強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)和痛苦體驗(yàn)，患兒不愿意面對這種困境，不想再次嘗試這種痛苦體驗(yàn)而采用回避的應(yīng)付方式待在家中。此時(shí)父母不適當(dāng)?shù)奶幚矸绞綍?huì)加劇癥狀的嚴(yán)重性：①兒童的行為在家中得到保護(hù)和支持；②父母對兒童的不滿和害怕采取附和、同情的態(tài)度；③父母對兒童的外出、上學(xué)表現(xiàn)出焦慮反應(yīng)時(shí)，都可以使兒童的恐懼上學(xué)行為得到強(qiáng)化，學(xué)校恐懼癥狀越來越牢固。
3、兒童抑郁癥病因
(1)遺傳因素：遺傳因素在情感性精神障礙發(fā)病率中所占的重要性已為多數(shù)學(xué)者所共認(rèn)雖然兒童抑郁癥的遺傳學(xué)研究沒有成人患者那么多以下3種研究也說明遺傳的重要性：①成人抑郁癥患者的父母抑郁癥較多；②縱向研究和橫向比較研究均發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的子女患抑郁癥的比例較預(yù)料的要多；③一組研究結(jié)果顯示抑郁癥兒童的親屬中情感性障礙的比例較高其中，Harrington的研究小組于1993年發(fā)現(xiàn)抑郁癥兒童親屬中抑郁癥障礙的終身患病率是非抑郁癥對照組的近2倍，這樣的結(jié)果提示兒童抑郁癥和成人抑郁癥存在的遺傳性聯(lián)系。Akiskal(1986)報(bào)道情感性障礙MZ同病率為76%DZ同病率僅為19%。
(2)心理社會(huì)因素：關(guān)于心理社會(huì)因素對兒童抑郁癥的影響，有以下3種觀點(diǎn)：①親代對子代的影響親代的抑郁癥可以影響到子代的生活環(huán)境，使子代出現(xiàn)抑郁癥狀疏遠(yuǎn)親子關(guān)系、家庭氣氛不和等，這些因素都可以導(dǎo)致兒童出現(xiàn)抑郁癥。②早年急性生活事件、喪失父母生活困難逆境、易患素質(zhì)是兒童抑郁癥的誘發(fā)因素其中逆境對兒童的影響不僅是困難，更重要的是父母對困難的態(tài)度和戰(zhàn)勝困難的信心懦弱的態(tài)度和信心不足會(huì)促使兒童出現(xiàn)抑郁心情。③特殊的生活經(jīng)歷使兒童出現(xiàn)抑郁癥狀，如父母離異洪水、地震等自然災(zāi)害戰(zhàn)爭身處集中營軀體虐待，性虐待和心理虐待，都意味著在兒童抑郁癥的發(fā)病中起重要致病作用。
從心理學(xué)機(jī)制上講習(xí)得的無助感(learnedhelplessness)是抑郁癥的主要心理機(jī)制。無助感往往給人帶來對期望的等待無望的等待就會(huì)導(dǎo)致情緒抑郁產(chǎn)生消極認(rèn)知活動(dòng)，對自己和自己的前途、周圍的世界產(chǎn)生消極。
(3)精神生化異常：目前基本一致的假設(shè)認(rèn)為抑郁癥患兒體內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能低下，形成這種觀點(diǎn)的理由有兩個(gè)：其一是所有能導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸間隙(神經(jīng)細(xì)胞之間)單胺遞質(zhì)耗竭的藥物都可以引起抑郁癥狀其二是到目前為止，有效的抗抑郁劑尤其是三環(huán)抗抑郁劑都是通過抑制突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)的再回收使該部位的神經(jīng)遞質(zhì)水平增加從而達(dá)到消除癥狀之目的。
實(shí)際上還可以從一些生物學(xué)標(biāo)志中看到抑郁癥的精神生化異常如地塞米松抑制試驗(yàn)陽性和睡眠腦電圖的異常兒童發(fā)病年齡越小生物學(xué)標(biāo)志的不穩(wěn)定性越大?！ ?/p>
4、兒童強(qiáng)迫癥病因
(1)基底神經(jīng)節(jié)功能障礙：在精神疾病的研究中通過CT、PET、神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌等手段得到的發(fā)現(xiàn)顯示強(qiáng)迫癥癥狀與額葉-基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路功能異常存在十分密切的關(guān)系。
在臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)師都會(huì)有這樣的經(jīng)驗(yàn)：①腦炎后帕金森病患兒的強(qiáng)迫性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和儀式性行為，與強(qiáng)迫癥患者的“不做不行”行為有很多相似之處②抽動(dòng)-穢語綜合征是一種基底神經(jīng)節(jié)功能異常所致的疾患而在患強(qiáng)迫癥的兒童和少年中伴發(fā)抽動(dòng)-穢語綜合征和舞蹈樣運(yùn)動(dòng)障礙者明顯增加③由于風(fēng)濕性舞蹈病是因?yàn)榛咨窠?jīng)節(jié)對溶血性鏈球菌的免疫性反應(yīng)，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為不可控制無目的的運(yùn)動(dòng)障礙。Chapman(1958)報(bào)道了8例風(fēng)濕性舞蹈病患者，4例出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀。④很多疾病發(fā)病時(shí)可以出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，這些疾病有：風(fēng)濕性舞蹈病亨廷頓舞蹈病肝-尾狀核明顯小于正常兒童。
美國國立精神衛(wèi)生研究所和加州大學(xué)洛杉磯分校的研究人員利用PET技術(shù)對強(qiáng)迫癥患者頭部局部葡萄糖代謝率的研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥患者額葉、扣帶回、尾狀核部位葡萄糖代謝率明顯增加，這些部位葡萄糖代謝率的增加提示額葉-基底神經(jīng)節(jié)通路存在功能異常
(2)神經(jīng)遞質(zhì)異常：目前臨床上常用的抗強(qiáng)迫癥藥如氯丙嗪和氟西汀都是選擇性5-HT再攝取抑制劑，它們通過有效阻斷突觸前細(xì)胞對5-HT遞質(zhì)的回收而達(dá)到治療目的，推測強(qiáng)迫癥時(shí)5-HT功能不足或水平下降
還有研究者觀察到強(qiáng)迫癥兒童多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)功能亢進(jìn)與精神興奮劑(苯丙胺、哌甲酯)過量使用時(shí)出現(xiàn)的“強(qiáng)迫觀念”和“強(qiáng)迫儀式動(dòng)作”有非常相似之處
(3)神經(jīng)內(nèi)分泌異常：在對高中生強(qiáng)迫癥的流行病學(xué)調(diào)查中，F(xiàn)lament(1988)發(fā)現(xiàn)男性比女性發(fā)生強(qiáng)迫癥的人數(shù)少癥狀輕。強(qiáng)迫癥狀在青春前期增加?jì)D女月經(jīng)前時(shí)強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫儀式動(dòng)作增加，產(chǎn)后出現(xiàn)強(qiáng)迫癥等都說明神經(jīng)內(nèi)分泌的改變在強(qiáng)迫癥的發(fā)病中起一定作用。
(4)心理因素：精神分析學(xué)派認(rèn)為兒童強(qiáng)迫癥癥狀源于性心理發(fā)展固著在肛門期，這一時(shí)期正是兒童進(jìn)行大小便訓(xùn)練的時(shí)期，家長要求兒童順從，而兒童堅(jiān)持不受約束的矛盾在兒童內(nèi)心引起沖突導(dǎo)致兒童產(chǎn)生敵意情緒，使性心理的發(fā)展固著或部分固著在這一階段強(qiáng)迫癥狀就是此期內(nèi)心沖突的外在表現(xiàn)。
(5)父母性格特征：早在1962年Kanner就認(rèn)識(shí)到強(qiáng)迫癥兒童多數(shù)生活在“父母過分十全十美”(overdoseofparentalperfectionism)家庭中父母具有循規(guī)蹈矩、按部就班追求完美不善改變等性格特征?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
1、兒童離別焦慮癥從發(fā)展心理學(xué)角度來講，焦慮情緒是兒童早期社會(huì)性和情緒發(fā)展的核心。新生兒只有愉快和不愉快兩種反應(yīng)而且都是與生理需要如饑餓、疼痛等密切相關(guān)。半歲前后就會(huì)出現(xiàn)對母體的依戀和對陌生人的怯生現(xiàn)象當(dāng)跟所依戀的人在一起時(shí)就會(huì)出現(xiàn)微笑、咿咿呀呀的說話聲并且有安全感遇到陌生人或和母親分開時(shí)則會(huì)表現(xiàn)出明顯的苦惱反應(yīng)，即焦慮也可以這樣理解依戀和焦慮是兒童早期情緒發(fā)展中的一對主要矛盾安全的依戀有利于兒童正常發(fā)展減輕焦慮反應(yīng)是促使兒童心理正常發(fā)展的重要因素。所以，幼兒或?qū)W齡前期兒童與他們所依戀的對象(主要是母親或其他親近的照顧者)離別時(shí)出現(xiàn)某種程度的焦慮情緒都應(yīng)視為正?，F(xiàn)象。
只有當(dāng)焦慮發(fā)生在兒童早期，對與依戀對象離別的恐懼，構(gòu)成焦慮情緒的中心內(nèi)容時(shí)才成為兒童期離別焦慮障礙在嚴(yán)重程度上、持續(xù)時(shí)間上遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常兒童的離別情緒反應(yīng)，社會(huì)功能也會(huì)受到明顯影響。
兒童焦慮癥中一種類型稱分離性焦慮障礙當(dāng)父母或撫養(yǎng)人離開時(shí)便會(huì)產(chǎn)生問題，如不能獨(dú)自入寢，不能離開他們在外玩耍拒絕上學(xué)而要和父母或撫養(yǎng)人待在一起當(dāng)硬要將他們分離時(shí)出現(xiàn)焦慮，此外，還可伴軀體生理反應(yīng)，如頭痛、胃痛、睡眠障礙。這種分離焦慮的原因不僅是現(xiàn)存的也可能是既往發(fā)生過的，也可能是對今后父母疾病死亡意外事件發(fā)生的擔(dān)憂。年幼兒童的焦慮內(nèi)容常常涉及走失怕壞人撞入室內(nèi)而不讓父母離開，拒絕單獨(dú)入睡，要父母陪著或開著燈睡。
臨床表現(xiàn)多發(fā)生在6歲以前當(dāng)與所依戀的人離別時(shí)產(chǎn)生過度焦慮，主要表現(xiàn)在：過分的憂慮主要依戀者可能會(huì)遭到傷害，或害怕他們一去不回；擔(dān)心會(huì)與主要依戀者分離；因害怕分離而不愿或拒絕上幼兒園學(xué)校(不是由于幼兒園或?qū)W校的原因)；沒有主要依戀者在，患兒往往不愿或拒不就寢；持久而不恰當(dāng)?shù)睾ε陋?dú)處，沒有依戀者的陪伴就害怕待在家里；反復(fù)出現(xiàn)與離別有關(guān)的噩夢；當(dāng)預(yù)料即將與依戀者分離時(shí)馬上會(huì)出現(xiàn)過度的反復(fù)發(fā)作的苦惱可以為哭叫發(fā)脾氣、痛苦淡漠或社會(huì)退縮；部分患兒分離后會(huì)反復(fù)出現(xiàn)軀體癥狀：惡心、嘔吐、頭疼胃疼、渾身不適等。
2、學(xué)?？謶职Y恐懼情緒是兒童期較常見的一種心理問題幾乎每個(gè)兒童在其心理發(fā)育的某一階段都曾出現(xiàn)過恐懼反應(yīng)不同的年齡階段有不同的恐懼對象如害怕黑暗陌生人聲音雷鳴閃電、動(dòng)物昆蟲、想象中的事物等。
當(dāng)兒童對恐懼的對象表現(xiàn)出的情緒反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過該恐懼對象實(shí)際帶來的危險(xiǎn)時(shí)則稱為恐懼癥。根據(jù)恐怖內(nèi)容不同Miller將恐懼癥分為3類：①對身體損傷的恐怖：死亡恐怖流血恐怖、疾病恐怖等；②對自然事件的恐怖：黑暗恐怖、幽靜恐怖洪水恐怖高空恐怖等；③社交性恐怖：害怕發(fā)言怕到人多的地方。
兒童期恐懼癥不像成人那樣常見臨床表現(xiàn)也不十分典型兒童期常見的恐懼癥為學(xué)?？謶职Y(schoolphobia)它是一種特殊類型的恐懼癥，雖然目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒有專門列出該診斷，但在臨床工作中非常普遍。
學(xué)校恐懼癥和社交恐懼癥是少年兒童恐懼癥的一種特殊類型。估計(jì)在兒童人群中占1%，并且其中大多數(shù)是學(xué)?？謶职Y它可發(fā)生在這一階段的任何年齡但以學(xué)齡期比較突出。發(fā)病可能較突然，也可緩慢?；純洪_始表現(xiàn)對上學(xué)的厭倦和推諉如早晨不愿起床，或訴頭暈肚子痛，或要求休息看病父母若不同意便大吵大鬧甚至揚(yáng)言要自殺；或要父母答應(yīng)他們提出的條件才去上學(xué)但往往是達(dá)到了他們的要求第2天仍然不去上學(xué)。有的是在患了某些軀體病休息之后便再也不去上學(xué)。父母，老師同學(xué)來勸說或陪送上學(xué)，或同意他們的“條件”，給各種好處也無濟(jì)于事。有的父母強(qiáng)制將他們送去學(xué)校但還沒進(jìn)教室的門或?qū)W校門便要逃跑，表現(xiàn)非常堅(jiān)決而不得不讓其離開學(xué)校，回到家里大多患兒在家表現(xiàn)正?？蓪W(xué)習(xí)，同學(xué)們放學(xué)后同他們玩耍部分患兒不愿出門，怕見到熟悉的人，生活無規(guī)律，不學(xué)習(xí)，心緒日漸不佳，甚至變得脾氣暴躁，怨天尤人蠻不講理沖動(dòng)毀物，或打罵父母。臨床上可將本病分為兩種類型即神經(jīng)癥型和人格型。神經(jīng)癥型的患兒一般表現(xiàn)為膽怯害羞缺乏自信軀體主訴較多并可以此主訴反復(fù)在醫(yī)院看病，合并疾病多為胃痙攣胃十二指腸潰瘍等癥人格型則表現(xiàn)對父母嚴(yán)重的對抗不服從，挑剔鬧事，變得自私對親人缺乏感情輕則惡語傷人，重則動(dòng)輒操戈?；紝W(xué)?？謶职Y的兒童大多與在校遇到學(xué)習(xí)的失敗、挫折或遭到不公平的待遇或親眼看到老師對同學(xué)的處罰為誘因，少數(shù)并無明顯誘因，而家族中很可能有情緒障礙病史者在成人神經(jīng)癥的回顧性研究還發(fā)現(xiàn)7%學(xué)?？謶职Y的患者既往有分離性焦慮的癥狀并且20年后發(fā)展成驚恐障礙(王成典1983)。
3、強(qiáng)迫癥兒童強(qiáng)迫癥較成人強(qiáng)迫癥少得多，有文獻(xiàn)記錄顯示最小的強(qiáng)迫癥患兒年齡為2歲國國立精神衛(wèi)生研究所(NIMH)對70例連續(xù)就診的患兒觀察后發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患兒平均年齡為10.1歲，其中8例患兒發(fā)病于7歲以前發(fā)病越早的患兒其癥狀越類似于抽動(dòng)-穢語綜合征可能提示抽動(dòng)-穢語綜合征是強(qiáng)迫癥的特殊形式與少年或青年發(fā)病的患兒在癥狀上明顯不一樣。
兒童在心理發(fā)展的過程中，可能會(huì)出現(xiàn)類似強(qiáng)迫癥狀或儀式樣動(dòng)作，如走路數(shù)格子、反復(fù)折疊自己的手絹睡覺前一定把鞋子放在某個(gè)地方等這種帶有一定規(guī)則或者被患兒賦予特殊含義的動(dòng)作往往呈階段性持續(xù)一段時(shí)間后會(huì)自然消失，不會(huì)給患兒帶來強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)不會(huì)影響兒童的生活兒童強(qiáng)迫癥主要表現(xiàn)為強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為兩種類型
強(qiáng)迫觀念包括：①強(qiáng)迫懷疑：懷疑已經(jīng)做過的事情沒有做好，懷疑被傳染上了某種疾病懷疑說了粗話，懷疑因?yàn)樽约赫f壞話而被人誤會(huì)等。②強(qiáng)迫回憶：反復(fù)回憶經(jīng)歷過的事件聽過的音樂說過的話、看過的場面等，在回憶時(shí)如果被外界因素打斷就必須從頭開始回憶，因怕人打擾自己的回憶而情緒煩躁③強(qiáng)迫性窮思竭慮：思維反復(fù)糾纏在一些缺乏實(shí)際意義的問題上不能擺脫，如沉溺于“為什么把人稱人而不把狗稱人”的問題中④強(qiáng)迫對立觀念：反復(fù)思考兩種對立的觀念如“好”與“壞”、“美”與“丑”。
強(qiáng)迫觀念可以分為兩類：①針對剛剛過去的事：如強(qiáng)迫回憶；剛剛關(guān)好的門總想著沒有關(guān)好②期待將要發(fā)生的事：如家人要外出，總是擔(dān)心在外面出事遇到意外等。
強(qiáng)迫行為包括：①強(qiáng)迫洗滌：反復(fù)洗手、洗衣服洗臉、洗襪子刷牙等。②強(qiáng)迫計(jì)數(shù)：反復(fù)數(shù)路邊的樹、樓房上的窗口、路過的車輛和行人。③強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作：做一系列的動(dòng)作，這些動(dòng)作往往與“好”“壞”或“某些特殊意義的事物”聯(lián)系在一起在系列動(dòng)作做完之前被打斷則要重新來做，直到認(rèn)為滿意了才停止④強(qiáng)迫檢查：反復(fù)檢查書包是否帶好要學(xué)的書、口袋中錢是否還在門窗是否上銷自行車是否鎖上等。
強(qiáng)迫行為也可以分為兩類：①一定要實(shí)現(xiàn)要表達(dá)的某種沖動(dòng)：見到電器一定要摸一下，明知有危險(xiǎn)而不能自制。②為控制某種沖動(dòng)而采取的預(yù)防措施：所做動(dòng)作是為了防止某種沖動(dòng)。
強(qiáng)迫癥狀的出現(xiàn)往往伴有焦慮、煩躁等情緒反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響到患兒睡眠、社會(huì)交往、學(xué)習(xí)效率、飲食等多個(gè)方面。
4、兒童抑郁癥對兒童抑郁癥的研究不像對成人抑郁癥那樣多，甚至在20世紀(jì)60年代以前，根本就沒有“兒童抑郁癥”這一名稱。自70年代以后隨著對兒童抑郁癥的重視和研究的增多，對兒童抑郁癥也有了明顯的認(rèn)識(shí)
兒童抑郁癥是指以情緒抑郁為主要臨床特征的疾病，因?yàn)榛純涸谂R床表現(xiàn)上具有較多的隱匿(masked)癥狀恐怖和行為異常，同時(shí)由于患兒認(rèn)知水平有限，不像成人抑郁癥患者那樣能體驗(yàn)出諸如罪惡感自責(zé)等情感體驗(yàn)嬰兒期抑郁臨床表現(xiàn)主要是因?yàn)?a href="/w/%E5%A9%B4%E5%84%BF" title="嬰兒">嬰兒與父母分離所致先表現(xiàn)為不停的啼哭易激動(dòng)，四處尋找父母，退縮，對環(huán)境沒有興趣，睡眠減少食欲下降體重減輕。當(dāng)與母親重新團(tuán)聚后這種癥狀可以消失。Spitz稱之為嬰兒依戀性抑郁癥
學(xué)齡前期兒童由于語言和認(rèn)知能力尚未完全發(fā)展對情緒體驗(yàn)的語言描述缺乏，往往表現(xiàn)為對游戲沒興趣，食欲下降睡眠減少哭泣，退縮活動(dòng)減少。
學(xué)齡期可表現(xiàn)為注意力不能集中思維能力下降，自我評(píng)價(jià)低，記憶力減退，自責(zé)自罪，對學(xué)校和班級(jí)組織的各種活動(dòng)不感興趣，易激惹，可以出現(xiàn)自殺念頭或自殺行為，睡眠障礙也比較突出攻擊行為和破壞行為也是抑郁癥的表現(xiàn)之一一部分患兒表現(xiàn)為頭痛腹痛、軀體不適等隱匿性抑郁癥狀。
青春前期抑郁癥狀明顯增多除表現(xiàn)為心情低落、思維遲滯理解和記憶力下降以外另一類較明顯的癥狀是行為異常攻擊行為、破壞行為多動(dòng)逃學(xué)說謊、自傷自殺等。國際疾病分類第10版(ICD-10)將這種既有抑郁情緒又存在品行問題的類型稱為“抑郁性品行障礙”。
診斷
1、診斷童年和少年期焦慮癥時(shí)要十分慎重一方面必須與正常人的焦慮反應(yīng)相鑒別以免診斷擴(kuò)大化；另一方面也要注意焦慮癥的隱蔽性以免誤診。CCMD-3對兒童分離焦慮癥制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
(1)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列3項(xiàng)：
①過分擔(dān)心依戀對象可能遇到傷害，或害怕依戀對象一去不復(fù)返。
②過分擔(dān)心自己會(huì)走失、被綁架被殺害或住院，以致與依戀對象離別。
③因不愿離開依戀對象而不想上學(xué)或拒絕上學(xué)。
④非常害怕一人獨(dú)處，或沒有依戀對象陪同絕不外出，寧愿待在家里。
⑤沒有依戀對象在身邊時(shí)，不愿意或拒絕上床就寢。
⑥反復(fù)做噩夢，內(nèi)容與離別有關(guān)，以致夜間多次驚醒。
⑦與依戀對象分離前過分擔(dān)心，分離時(shí)或分離后出現(xiàn)過度的情緒反應(yīng)如煩躁不安、哭喊發(fā)脾氣、痛苦、淡漠或社會(huì)性退縮。
⑧與依戀對象分離時(shí)反復(fù)出現(xiàn)頭痛惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無相應(yīng)軀體疾病。
(2)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：日常生活和社會(huì)功能受損。
(3)病程標(biāo)準(zhǔn)：起病于6歲前，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已1個(gè)月。
(4)排除標(biāo)準(zhǔn)：不是由于廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥、兒童恐懼性焦慮障礙以及具有焦慮癥狀的其他疾病所致。
2、兒童學(xué)校恐懼癥CCMD-3未納入兒童學(xué)?？謶职Y。由于這是常見的障礙之一故試訂診斷如下供參考。兒童學(xué)?？謶职Y是指兒童對學(xué)校環(huán)境或到學(xué)校上學(xué)產(chǎn)生恐懼焦慮情緒和回避行為，而在與上學(xué)無關(guān)或非學(xué)校環(huán)境(如家中)言談自如。
(1)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：
①對到學(xué)校上學(xué)存在持久的恐懼、焦慮情緒和回避行為。
②對學(xué)校環(huán)境感到痛苦不適、哭鬧不語或退出。
③患兒對其行為有自我意識(shí)，表現(xiàn)過分關(guān)注。
④不在學(xué)校環(huán)境或不上學(xué)并與家人或熟悉的人在一起時(shí)表現(xiàn)正常。
(2)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損。
(3)病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已1個(gè)月(不包括最初入學(xué)的第1個(gè)月)。
(4)排除標(biāo)準(zhǔn)：不是由于分裂癥廣泛性發(fā)育障礙、情感性精神障礙癲癇性精神障礙廣泛性焦慮癥等所致。
2、兒童強(qiáng)迫癥兒童強(qiáng)迫癥是指以強(qiáng)迫癥狀為主要表現(xiàn)的童年和少年期神經(jīng)癥亞型強(qiáng)迫癥狀的特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫與有意識(shí)的自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在兩者的沖突導(dǎo)致病人緊張不安，十分痛苦。病人知道強(qiáng)迫癥狀是異常的，但無法擺脫強(qiáng)迫癥患兒智力水平正常平時(shí)較安靜，好思考，家庭要求嚴(yán)厲，管束較多。多緩慢起病，病程較長癥狀時(shí)輕時(shí)重。強(qiáng)迫癥狀有可能是兒童分裂癥早期階段的主要表現(xiàn)形式，或孤獨(dú)癥、焦慮癥、抑郁癥、Tourette綜合征的合并癥狀故應(yīng)廣泛收集資料，及早確診避免延誤治療。
3、兒童社交恐懼癥是指兒童對新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生恐懼焦慮情緒和回避行為。具體表現(xiàn)為：與陌生人(包括同齡人)交往時(shí)存在持久的焦慮，有社交回避行為；與陌生人交往時(shí)，患兒對其行為有自我意識(shí)表現(xiàn)出尷尬或過分關(guān)注；對新環(huán)境感到痛苦不適、哭鬧不語或退出；患兒與家人或熟悉的人在一起時(shí)，社交關(guān)系良好患兒的社交(包括與同齡人)功能明顯受到影響，導(dǎo)致交往受限以上表現(xiàn)至少已1個(gè)月。方可診斷?！ ?/p>
治療
多采用以心理治療為主藥物治療為輔的綜合治療原則。
1、心理治療諸如有支持性心理治療家庭治療行為治療及游戲治療等。在支持性心理治療中首先耐心聽取患兒訴說自己的內(nèi)心體驗(yàn)對他們的痛苦適當(dāng)?shù)乇硎就?，指?dǎo)他們?nèi)ミm應(yīng)環(huán)境增強(qiáng)克服情緒障礙的信心。注意盡量消除環(huán)境中的不利因素避免太多的環(huán)境變遷。家庭治療以改變家庭成員的不良教育方式為主，盡量給予患者更多的感情上的交流和支持行為療法以巴甫洛夫經(jīng)典條件反射原理及行為學(xué)習(xí)理論為指導(dǎo)來消除或糾正兒童異?；虿涣夹袨樵?a href="/w/%E8%AE%A4%E7%9F%A5%E7%96%97%E6%B3%95" title="認(rèn)知療法" class="mw-redirect">認(rèn)知療法的基礎(chǔ)上配合行為療法往往能取得較好的效果對于恐懼癥和社交恐懼癥也可選用暴露治療系統(tǒng)脫敏治療以及游戲治療。
2、藥物治療配合使用小劑量抗焦慮抗抑郁抗強(qiáng)迫藥。以抗焦慮藥較為常用，如地西泮勞拉西泮、阿普唑侖等勞拉西泮1～2mg/d，分2次服用阿普唑侖0.4～0.8mg/d，分2次服用。也可選用三環(huán)類抗抑郁劑多塞平氯米帕明等，藥物劑量均為12.5～50mg/d，分～3次服用三環(huán)類抗抑郁劑的副作用有鎮(zhèn)靜口干多汗視物模糊、震顫等使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，緩慢增加劑量當(dāng)病情緩解后逐漸減少劑量，及時(shí)停藥無需長期用藥。對于年長一些的兒童也可采用新一代抗抑郁劑如氟西汀氟伏沙明(氟伏草胺)、舍曲林、文法拉辛(萬拉法新)采取成人半量，均有較好療效。
3、兒童離別焦慮癥治療
(1)支持性心理治療：對患離別焦慮障礙的兒童醫(yī)師、家長和幼兒園老師要認(rèn)真、耐心聽他們訴說對他們在焦慮時(shí)表現(xiàn)出的擔(dān)心和痛苦要表示理解和同情，消除他們內(nèi)心的顧慮解釋關(guān)于產(chǎn)生焦慮狀態(tài)的原因以他們可以理解的言語進(jìn)行解釋。教會(huì)他們遇到困難時(shí)如何去解決克服它。如果存在顯而易見的導(dǎo)致離別焦慮的原因時(shí)，盡量與家長一起去除原因如一個(gè)小朋友在幼兒園中不喜歡午睡，而老師非要她睡覺當(dāng)該兒童在教室不睡覺而走動(dòng)時(shí)，受到老師的嚴(yán)厲批評(píng)后而不愿意再到幼兒園去。解決患兒不去幼兒園的關(guān)鍵問題是改變老師不當(dāng)?shù)慕逃椒?，將兒童的興趣吸引到幼兒園去。
(2)分散患兒注意力：離別焦慮患兒往往會(huì)把注意力完全集中在要依戀的人身上，各種社會(huì)功能要受到影響如與人交往效果下降、接受新事物的能力下降。對這些患兒要用活潑、生動(dòng)的戶外活動(dòng)或游戲，將他們的注意力吸引過去以新的注意對象取代對依戀者的過分注意在活動(dòng)安排的過程中，要考慮到兒童可能存在的適應(yīng)困難問題讓他們有足夠時(shí)間去適應(yīng)環(huán)境避免過快的環(huán)境或者活動(dòng)內(nèi)容的變化。
(3)行為強(qiáng)化治療：當(dāng)患兒出現(xiàn)期望的行為時(shí)要及時(shí)加以鼓勵(lì)使已經(jīng)出現(xiàn)的行為得以保持下來在此之前往往需要患兒減輕焦慮程度學(xué)會(huì)放松和情緒的自我調(diào)節(jié)方法。50%的離別焦慮癥患兒經(jīng)陽性行為強(qiáng)化治療后可獲得滿意的療效。
(4)藥物治療：對有嚴(yán)重焦慮癥狀、影響飲食和睡眠軀體癥狀明顯的患兒，可考慮使用抗焦慮藥物進(jìn)行治療以苯二氮卓藥物的療效好而且不良反應(yīng)較輕易為患兒和家長所接受地西泮(安定)2.5mg，3次/d；硝西泮5mg，3次/d。也可以考慮使用丁螺環(huán)酮、多塞平(多慮平)，最好能在醫(yī)師指導(dǎo)下服用，對有呼吸功能不全或者心臟疾患兒童要慎用。
在實(shí)際臨床工作中不應(yīng)該孤立地采取一種辦法去解決兒童的離別焦慮障礙往往幾種干預(yù)手段綜合使用藥物治療可以解決軀體癥狀，為心理干預(yù)打下良好的基礎(chǔ)，而心理治療則會(huì)改變患兒的認(rèn)知狀態(tài)和行為模式從根本上改善患兒的情緒狀態(tài)，達(dá)到長期治愈的目的。
4、學(xué)?？謶职Y治療學(xué)?？謶职Y如果干預(yù)及時(shí)多數(shù)患兒尤其是低年齡患兒都能獲得治愈，重返學(xué)校。
(1)支持性心理干預(yù)：往往需要醫(yī)師家長和老師的密切配合首先醫(yī)師要詳細(xì)了解患兒發(fā)病經(jīng)過發(fā)病誘因、客觀存在的困難和問題有利于和不利于患兒再次返校的各種因素。第二醫(yī)師家長和老師都要表示出對患兒的關(guān)心認(rèn)真傾聽患兒的訴說與患兒建立良好的相互信任的合作關(guān)系。其中老師要以積極的態(tài)度主動(dòng)的方式與患兒合作；家長不可一味地同情、保護(hù)或者武斷地批評(píng)責(zé)備。第三綜合各種因素分析使患兒返回學(xué)校的可能性通過減輕學(xué)習(xí)壓力、改善教育方式和教育態(tài)度建立自信心、提高學(xué)習(xí)興趣換班、轉(zhuǎn)學(xué)等方法使患兒重新返校第四，在干預(yù)過程中，不應(yīng)該使患兒脫離學(xué)校生活，要根據(jù)具體情況恰當(dāng)安排患兒返校的時(shí)間和方式。可采取間斷上學(xué)方法星期一三五上學(xué)星期二、四在家；先下午去上學(xué)然后過渡到全天上學(xué)；也可以由家長陪送到學(xué)?；蛴赏瑢W(xué)陪同上學(xué)等經(jīng)過支持性心理干預(yù)后多數(shù)患兒可順利返校。
(2)家庭治療：學(xué)?？謶职Y患兒家庭成員之間多存在“不良的相互關(guān)系”(deficientrelationship)常見的形式為親子之間界限不清情感分化不完善，一方缺乏關(guān)注，而另一方則過度關(guān)注的異?；パa(bǔ)(abnormalcomplementarity)等。家庭治療就是在訓(xùn)練有素的治療師的指導(dǎo)下，使已存在的家庭不良關(guān)系發(fā)生變化。有時(shí)還可以請老師加入到治療中來，這樣更多地使家長、患兒和老師之間增加理解和配合。
(3)藥物治療：對情緒癥狀嚴(yán)重的患兒可以考慮進(jìn)行藥物治療，既可以消除緊張焦慮軀體不適癥狀，又可以為各種心理干預(yù)和治療提供幫助增強(qiáng)患兒治愈疾病的信心
常用的抗焦慮藥有：地西泮2.5mg，3次/d；阿普唑侖0.4mg，3次/d；艾司唑侖1mg，2次/d常用的抗抑郁藥有：多塞平12.5～25mg，2次/d；丙米嗪12.5～50mg，2次/d；氟西汀20～40mg，1次/d在應(yīng)用抗抑郁劑治療的過程中要密切注意患兒出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，并及時(shí)進(jìn)行處理。
5、兒童抑郁癥治療
(1)藥物治療：藥物治療是治療抑郁癥的首選方法尤其是對抑郁癥狀明顯、晨重夜輕規(guī)律突出有輕生念頭的患兒效果好。
抗抑郁劑的用藥原則是從小劑量開始，然后根據(jù)療效和出現(xiàn)的不良反應(yīng)而逐漸加至有效劑量常用抗抑郁藥物的劑量和用法如下：丙米嗪每天25～150mg，分早中、晚3次口服有效血藥濃度為150～300μg/ml。阿米替林的用藥方法和劑量與丙米嗪相似氟西汀每天20～60mg，早晨或者早午服用。對伴有強(qiáng)迫癥狀的患兒使用氯米帕明(氯丙咪嗪)效果較好每天用藥劑量要控制在100mg以下。
抗抑郁劑出現(xiàn)療效多在應(yīng)用后2周左右在出現(xiàn)療效前的2周內(nèi)患兒多數(shù)會(huì)出現(xiàn)口干、思睡、嗜睡、視力模糊、心跳加快等藥物不良反應(yīng)，這些抗抑郁劑的不良反應(yīng)一般會(huì)給患兒帶來日常生活和學(xué)習(xí)上的更大困難而使患兒產(chǎn)生拒藥現(xiàn)象。一般情況下多數(shù)患兒可以在較短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)藥物不良反應(yīng)，不會(huì)給患兒的智力身體發(fā)育帶來不良后果
幼兒及有心臟疾病癲癇發(fā)作青光眼尿潴留病史者要禁用或在嚴(yán)格臨床觀察和血藥濃度的監(jiān)測下慎重使用大劑量應(yīng)用時(shí)，家長不可擅自加大使用劑量要與醫(yī)師保持密切聯(lián)系以便能及時(shí)對所出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行處理。
(2)心理治療：認(rèn)知心理治療是治療抑郁癥的主要和有效心理治療方法之一通過對當(dāng)前存在問題的認(rèn)識(shí)然后觀察認(rèn)識(shí)觀點(diǎn)，使所表現(xiàn)出來的各種情緒行為問題得到解決。認(rèn)知治療要通過以下幾個(gè)步驟進(jìn)行：
①治療開始前首先要充分了解患兒病情及有關(guān)原因。可由患兒或者患兒父母口述年幼或者不合作的兒童可用繪畫的方式補(bǔ)充從病情敘述或者繪畫中了解患兒的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，如該例抑郁癥兒童認(rèn)為“自己沒有學(xué)習(xí)好，因而就不是好學(xué)生、好孩子”，“愧對于父母和老師”，以區(qū)分出現(xiàn)實(shí)的問題和認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤。
②根據(jù)了解到的情況有計(jì)劃分階段、由易及難地合理安排治療進(jìn)程與患兒一起分析其認(rèn)知上的錯(cuò)誤，共同討論合理化的思維方式每次治療結(jié)束時(shí)要布置家庭作業(yè)布置家庭作業(yè)的目的是讓患兒記錄下日常生活中造成問題的誘發(fā)因素對問題的看法和問題出現(xiàn)給自己造成的后果。
③針對患兒不同的病情和行為表現(xiàn)，可以采用放松技術(shù)陽性強(qiáng)化、消退法等進(jìn)行行為矯正。
(3)環(huán)境治療：父母要了解兒童抑郁癥的性質(zhì)給患兒以溫暖、關(guān)心和愛護(hù)給兒童創(chuàng)造一個(gè)良好的治療環(huán)境。對有自殺念頭或行為、沖動(dòng)傷人行為、破壞行為的兒童提供密切的監(jiān)護(hù)防止各種意外事件的發(fā)生。如果家庭環(huán)境不能給患兒帶來安全保護(hù)時(shí)住院治療是最好的安排它可以給患兒提供人際交往、滿意的情感接觸、學(xué)習(xí)新知識(shí)和新經(jīng)驗(yàn)緊急醫(yī)療保護(hù)和發(fā)展各種社會(huì)能力的機(jī)會(huì)從臨床經(jīng)驗(yàn)來看兒童抑郁癥的住院治療效果較好。
(4)電抽搐治療：有明顯自殺行為破壞行為經(jīng)長時(shí)間藥物治療效果不明顯者、年齡較大的少年或青少年患兒可考慮進(jìn)行電抽搐治療。由于該療法有一定的危險(xiǎn)性，在臨床實(shí)施時(shí)要在專科醫(yī)院住院條件下進(jìn)行。對年幼兒童不宣選用。
6、兒童強(qiáng)迫癥治療
(1)藥物治療：藥物治療是治療強(qiáng)迫癥的主要方法之一，大量對成人強(qiáng)迫癥治療的研究結(jié)果顯示氯米帕明和氟西汀兩藥效果最好氯米帕明是一種5-HT再攝取阻滯劑血清半減期為17～28h，口服后在肝臟內(nèi)代謝為去甲氯丙咪嗪(DMI)，DMI同樣具有生物活性，半減期更長。氯米帕明的臨床療效較DMI為好氯米帕明治療兒童和青少年強(qiáng)迫癥的平均劑量為140mg/d左右，一般情況下治療3周以后，75%的患兒會(huì)有不同程度的改善治療初期部分患兒會(huì)出現(xiàn)口干多汗震顫、眩暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)，使用一段時(shí)間后多能自行消退可能會(huì)有部分患兒服藥后影響聽課效率和學(xué)習(xí)成績往往在大劑量使用藥物時(shí)才出現(xiàn)。大劑量用藥偶可見心臟傳導(dǎo)阻滯心律不齊等不良反應(yīng)，需要密切的臨床觀察要在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
氟西汀與氯米帕明相似也是5-HT再攝取阻滯劑開放性和多中心臨床研究顯示氟西汀對成人強(qiáng)迫癥患者安全有效雖然氟西汀治療兒童強(qiáng)迫癥的研究沒有成人多但已有的結(jié)果認(rèn)為兒童強(qiáng)迫癥可以耐受10～40mg/d的劑量，而且不良反應(yīng)較少。
也有一些研究者曾使用氯米帕明聯(lián)合左旋色氨酸和(或)碳酸鋰治療強(qiáng)迫癥取得了部分療效，這種經(jīng)驗(yàn)性治療對患兒是否有效尚有待進(jìn)一步探討。
單純藥物治療雖然可取得一定的療效但停藥后多數(shù)患者的病情會(huì)復(fù)發(fā)。如果結(jié)合行為治療同時(shí)進(jìn)行復(fù)發(fā)率則會(huì)大大降低。
(2)行為治療：對兒童和青少年強(qiáng)迫癥患兒進(jìn)行系統(tǒng)行為治療研究的報(bào)道很少但能用于成人的行為治療方法基本上都適用于兒童和青少年。
常用的行為治療包括系統(tǒng)脫敏治療沖擊治療和暴露治療，實(shí)際上后兩種治療是系統(tǒng)脫敏治療的變型，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用較多。
在治療的過程中首先，醫(yī)師要向患兒及其家長介紹所采用的方法以取得他們的信任和合作然后，讓患兒暴露于可引起不良情緒反應(yīng)的情景之中。這樣反復(fù)、長期暴露于刺激中之后，不良情緒就會(huì)逐漸消退達(dá)到治療目的
例如，在治療1例反復(fù)檢查書包的患兒時(shí)，讓其粗略看一下書包后便將放置在患兒拿不到的地方或者讓他直接背上書包上學(xué)去，這時(shí)候患兒會(huì)有明顯的情緒反應(yīng)，焦慮、擔(dān)心甚至哭鬧不管患兒如何反應(yīng)強(qiáng)烈都要堅(jiān)持做下去。連續(xù)治療一段時(shí)間反復(fù)檢查書包的現(xiàn)象就會(huì)逐漸消失。
對年齡稍大的兒童和青少年，可利用生物反饋手段讓患兒學(xué)會(huì)自我放松技術(shù)。在患兒暴露于不良情景時(shí)以自我放松方法緩解內(nèi)心的焦慮和不適，這樣經(jīng)過反復(fù)緊張-放松-再緊張-再放松的訓(xùn)練，不良情緒就會(huì)消失
(3)支持小組：強(qiáng)迫癥治療的一個(gè)進(jìn)步是建立對患者及其家庭的支持性小組，在這個(gè)小組中，除了給患者以安慰鼓勵(lì)支持以外還可以推薦曾經(jīng)治療好的強(qiáng)迫癥患者以現(xiàn)身說法給小組成員講自己戰(zhàn)勝疾病的方法，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。通過與家庭成員學(xué)校協(xié)調(diào)，解除患者現(xiàn)實(shí)生活中和學(xué)習(xí)中的壓力。培養(yǎng)積極有益的興趣和業(yè)余愛好將患者注意力從“癥狀”中轉(zhuǎn)移出來可以減輕患者焦慮煩惱等不良情緒。
（4)領(lǐng)悟治療：對年齡大的青少年患者可以采取認(rèn)知領(lǐng)悟療法進(jìn)行治療，它是通過一定的會(huì)談技巧，從患者的早年生活經(jīng)歷中找出與患者癥狀有聯(lián)系的心理創(chuàng)傷事件，讓患者領(lǐng)悟到反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫癥狀是對這些心理事件的“病態(tài)”反應(yīng)患者認(rèn)識(shí)到疾病的性質(zhì)后就會(huì)解除心理壓力以達(dá)到消除癥狀的目的
預(yù)防
情緒是人與生俱來的心理反應(yīng)無論成人或兒童不可能總是快樂無憂但孩子在嬰兒期的情緒反應(yīng)則表現(xiàn)突然而不穩(wěn)定。隨著年齡的增長，父母們都希望能夠幫助孩子學(xué)會(huì)糾正自己的不良情緒使之向健康方向轉(zhuǎn)化這里介紹幾種方法，以供參考。
1、恐懼心理一個(gè)人若不知道害怕，就很容易遇到危險(xiǎn)但恐懼過多，也難以過上正常的生活克服恐懼心理的關(guān)鍵在于：
(1)理解孩子的恐懼：三四歲兒童開始關(guān)注周圍的世界由此產(chǎn)生許多擔(dān)憂和恐懼經(jīng)常無根據(jù)地對人或事產(chǎn)生懼怕心理。對此家長應(yīng)表示理解并以輕松的語調(diào)與孩子談?wù)撍ε碌氖虑?/p>
(2)與孩子討論所懼怕的事情：如果孩子對現(xiàn)實(shí)生活的事物(如地震、洪水、戰(zhàn)爭等)感到恐懼家長可以針對這些事情與孩子進(jìn)行討論，告訴他在這樣的事發(fā)生時(shí)有哪些措施可以保護(hù)自己和家人不受傷害
(3)如果孩子對幻想的東西產(chǎn)生的恐懼家長應(yīng)明確告訴他這樣的東西是根本不存在的。
(4)如果孩子在一段時(shí)間里經(jīng)常害怕但又說不出為什么家長應(yīng)耐心地傾聽孩子的談話，從中找到困擾他的原因。
2、如何教育有的家長由于工作或生活不遂意，常遷怒于“不聽話”的孩子習(xí)慣打罵并施使早期教育蒙上“陰影”。為此美國現(xiàn)代心理學(xué)家指出家教是一門藝術(shù)孩子是否聽話，取決于家長是否教導(dǎo)有方過多采取打罵來脅迫孩子“就范”“聽話”，必將事與愿違。
(1)愛是前提：在凝聚力很強(qiáng)的家庭內(nèi)，愛是溝通思想感情的橋梁
(2)心平氣和：大人一激動(dòng)便可以講出一些隨后自己也追悔的話。如果有怒氣先壓一壓待情緒穩(wěn)定后再說，我們對成年人并不輕易發(fā)火，這個(gè)態(tài)度同樣適宜對待自己的孩子。
(3)話不宜多：嘮叨不休往往導(dǎo)致子女充耳不聞，這種說教經(jīng)常用“當(dāng)我像你這么大的時(shí)候”作開場白，繼之以“將來你就會(huì)明白的”之類的詞句由于孩子生長在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中家長教育最好用流行的語言因勢利導(dǎo)就事論事。
(4)尊重孩子：要給予子女在討論日常家務(wù)時(shí)的發(fā)言權(quán)。有事跟孩子商量商量事情總好辦些。同時(shí)也好借此讓他意識(shí)到其在家庭中的地位與身份
(5)耐心傾聽：孩子有話讓他說完，別隨意打斷話頭，等他講完后不妨把他的主要意思復(fù)述一遍，弄清究竟，然后提出建議。如果孩子丟掉了心愛之物即使那東西對大人微不足道，家長也要有足夠的耐心來滿足孩子稚樸的童
(6)掌握時(shí)機(jī)：談家常最佳時(shí)刻是就寢前。開頭可問問孩子當(dāng)天諸事是否順利等你一言我一語交換看法增進(jìn)了解。另一談心的黃金時(shí)間是趁小孩子隨大人干家務(wù)活之際
3、孩子憤怒時(shí)
(1)堅(jiān)持要求孩子用語言而不是用動(dòng)作來表達(dá)憤怒當(dāng)孩子生氣時(shí)，鼓勵(lì)他大聲講出來并盡可能說出原因。
(2)幫助孩子找到憤怒的原因。孩子有時(shí)需要成人的提示來回想自己生氣的理由。如：“你是不是因?yàn)槟衬衬米吡四愕男∑嚥艑λl(fā)火”?
(3)對孩子的情緒表示理解。如“我知道你等得有些不耐煩了。可沒辦法誰都得這樣等”。
(4)禁止孩子在發(fā)怒時(shí)打人一旦出現(xiàn)這種行為，家長應(yīng)立即給予懲罰。
(5)鼓勵(lì)孩子直截了當(dāng)?shù)乇磉_(dá)自己的愿望而不是用委屈和抱怨的消極態(tài)度。如孩子告狀說：“他打我……”家長可以回答說：“大聲告訴他別再打你。”
(6)為孩子做個(gè)榜樣當(dāng)你生氣時(shí)，大聲講出來以免控制不住時(shí)突然大發(fā)雷霆。家長不用在孩子面前掩飾自己憤怒的情緒。讓孩子從你身上學(xué)到如何恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)自己的憤怒但切記，不要用侮辱性的話對孩子表達(dá)你的情緒只客觀地表示你的感覺和原因即可，如：“我很生氣！”“別亂動(dòng)我的東西！”等。
4、近些年來現(xiàn)實(shí)生活中存在著令人憂慮的教育“軟化”傾向。如一些幼童的家長擔(dān)心孩子曬黑了，玩野了因此不讓他們到戶外玩水、玩泥玩沙子而把他們關(guān)在屋子里抱洋娃娃玩“過家家”，有的對兒童生活中可以自理的事情包辦代替。這些做法使得孩子膽小懦弱，依附心理強(qiáng)缺乏社會(huì)角色意識(shí)與獨(dú)立意識(shí)競爭能力弱如何培養(yǎng)孩子的勇敢精神呢？
(1)對子女的不合理要求，從小就對他們說“不”、“不行”、“不可以”比百依百順一味遷就有益得多。
(2)注意兒童年齡特點(diǎn)上的個(gè)性差異如幼兒喜歡模仿，可以講一些古今中外名人科學(xué)家成才的故事，培養(yǎng)孩子良好的意志品質(zhì)。
(3)有意識(shí)地進(jìn)行一些“挫折”教育，如節(jié)假日徒步郊游體驗(yàn)一下勞累的滋味，設(shè)置一些高于他們心理承受能力的“難題”讓他們解答，幫助他們掌握對付挫折的正確方法激發(fā)其在逆境下克服困難的勇氣信心與毅力。
(4)與子女下棋打牌玩游戲競賽時(shí)，不要任意讓他們要通過玩有意識(shí)培養(yǎng)他們的競爭力，克服輸不起的心理障礙。
(5)教育子女不要輕易被別人的評(píng)語激怒要相信自己，提高心理承受能力，消除受挫折引起的負(fù)性情緒，維持內(nèi)心平衡。
(6)在一個(gè)大目標(biāo)下，可先確定近期能有成效的短目標(biāo)，使其獲得不斷成功的喜悅驅(qū)除緊張心理當(dāng)然“逆境”鍛煉須注意適度方法要正確要循序漸進(jìn)。
5、孩子感情脆弱一般來說，感情敏感、脆弱只是孩子個(gè)性的一個(gè)方面它可能有助，也可能有害于孩子性格的正常發(fā)展。
(1)敏感的孩子容易與同伴發(fā)生爭吵。平時(shí)，家長同孩子談話時(shí)可提出各種問題，讓他想想遇到這樣的問題時(shí)，應(yīng)采取什么不同的方法來避免感情沖動(dòng)。
(2)當(dāng)孩子悲傷時(shí)讓他好好地哭一場此時(shí)，成人無需過多地干預(yù)只要平靜地坐在孩子身邊，讓他(她)感到你的體諒和支持。有時(shí)孩子。會(huì)投入你的懷抱，需要你緊緊地?fù)肀Ш洼p輕地?fù)崦?。但有的時(shí)候，他只需一個(gè)人獨(dú)處，靜靜地體味自己的悲傷
(3)要幫助孩子學(xué)會(huì)做出冷靜的反應(yīng)只有在他安靜下來后才能逐步幫助他深切地體察事物教他更好地處理不愉快的事。
(4)在問題棘手的情況下可暫時(shí)讓孩子回避一下?lián)Q個(gè)環(huán)境休息一會(huì)兒，過會(huì)兒再幫他解決問題。
6、孩子發(fā)脾氣孩子最初發(fā)脾氣是為了發(fā)泄憤怒和不滿，當(dāng)他發(fā)現(xiàn)這樣做可以控制成人，讓成人滿足自己的各種要求時(shí)發(fā)脾氣就成為一種向成人提要求的手段而表達(dá)憤怒和不滿倒顯得不那么重要了當(dāng)孩子出現(xiàn)這樣的問題時(shí)，應(yīng)加以控制和糾正。
(1)不在這時(shí)候答應(yīng)孩子的任何要求。不讓孩子以為發(fā)脾氣就能得到他想要的東西有什么要求可以直接講不能用拉長臉的方式向大人提要求。孩子應(yīng)學(xué)會(huì)直接用言語表達(dá)自己的需要。
(2)在孩子一開始發(fā)脾氣時(shí)就想辦法制止。你可以走開，不理睬他，或把他領(lǐng)到自己的房間里去也可以嚴(yán)厲地高聲訓(xùn)斥他……不論用哪種方式目的是制止這種情況繼續(xù)下去，同時(shí)準(zhǔn)備采取下一步措施……
(3)孩子發(fā)作之后對其加以適當(dāng)?shù)膽土P，讓他記住，下一次絕不可以再這樣做如果這次是重新犯錯(cuò)誤還可以給予一些具體的處罰如不許玩玩具，不許看電視等等?？傊尯⒆痈械桨l(fā)脾氣帶來的后果簡直糟透了，以后再也不能這樣做了。
(4)當(dāng)你發(fā)現(xiàn)孩子要發(fā)脾氣時(shí)不妨搶先一步發(fā)火。孩子在一些地方特別容易發(fā)脾氣，如在商店里或家里來客人時(shí)，家長在這些場合往往態(tài)度過于溫和妥協(xié)使孩子有可乘之機(jī)。所以，家長越是在這樣的場合越要態(tài)度堅(jiān)決語氣強(qiáng)硬使孩子不收再利用這些機(jī)會(huì)提要求。
(5)當(dāng)你特別忙無暇顧及孩子的時(shí)候?yàn)楹⒆幼鲞m當(dāng)?shù)陌才挪灰屗砣氤扇司o張枯燥的事情中去。
7、若孩子心胸狹窄應(yīng)學(xué)會(huì)寬容
(1)家長應(yīng)有意識(shí)地多在孩子面前夸贊別人的優(yōu)點(diǎn)，包括與自己有矛盾的人。尤其是在孩子同別人發(fā)生糾紛后更要積極引導(dǎo)孩子多想別人的長處諒解別人。如果是自己孩子的錯(cuò)，應(yīng)督促他主動(dòng)道歉，與人和好。
(2)寬容是以理解和尊重他人為基礎(chǔ)的，孩子在與同伴的交往中應(yīng)該要求他們理解和尊重伙伴，不侵犯伙伴的權(quán)益做事要互相謙讓寬宏大量，與伙伴友好相處。
(3)父母對自己的孩子也應(yīng)給予更多的理解和寬容，不要見到一點(diǎn)缺點(diǎn)錯(cuò)誤就揪住不放，甚至翻老賬，揭老底兒，指責(zé)他“從小就如何如何”等刺傷孩子的自尊心。
(4)幫助孩子克服“自我中心”這種不良心態(tài)，要求孩子心中有他人。讓孩子懂得：好吃的不能自己獨(dú)吃，應(yīng)大家分享；玩具不能一人獨(dú)占要同伙伴一起玩。
(5)必要時(shí)讓孩子有一些吃虧讓步的體驗(yàn)以便鍛煉孩子的克制能力使其具有寬容忍讓、豁達(dá)大度的涵養(yǎng)。
(6)家庭成員間要友愛寬容，讓孩子從小就生活在一個(gè)溫馨、和諧友愛寬容的家庭環(huán)境中，使其在潛移默化中，逐漸形成穩(wěn)定且寬容謙讓的優(yōu)良品質(zhì)。
8、分離焦慮癥
(1)對在家庭中單獨(dú)養(yǎng)育的兒童要讓他們盡量多接觸一些家庭以外的人員要培養(yǎng)孩子與陌生人打招呼道“再見”的習(xí)慣以防孩子膽小怕陌生、怕人多等不合群現(xiàn)象。
(2)要注意培養(yǎng)他們的生活能力讓他們學(xué)會(huì)自己吃飯洗手大小便、穿衣鞋等防止過分依賴大人，不能適應(yīng)集體生活，進(jìn)托兒所后過分緊張、恐懼。
(3)在送托兒所之前，應(yīng)做好入托前的準(zhǔn)備工作，父母應(yīng)經(jīng)常向孩子介紹托兒所的情況，使他們在入托之前就有愛托兒所不怕托兒所的思想準(zhǔn)備。
(4)如果發(fā)現(xiàn)孩子有膽小，不敢去托兒所的不良現(xiàn)象不應(yīng)生硬地把他們推進(jìn)托兒所了事應(yīng)該先帶他們?nèi)ツ莾和嫱婵纯?，熟悉環(huán)境然后再正式進(jìn)托兒所，以防發(fā)生分離性焦慮。
(5)如果發(fā)現(xiàn)有分離性焦慮反應(yīng)，應(yīng)立即暫停去托兒所，一面請醫(yī)生矯治一面補(bǔ)做入托前準(zhǔn)備，千萬不可操之過急，以防加重焦慮發(fā)作。
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