眼底無紅光反射
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玻璃體積血出血量的Ⅳ級，指眼底無紅光反射。玻璃體積血(vitreous hemorrhage)是眼外傷或眼底血管性疾病造成視力危害的一種常見并發(fā)癥。
目錄 |
眼底無紅光反射的原因
(一)發(fā)病原因
任何原因致使視網(wǎng)膜葡萄膜血管或新生血管破裂，血液流出并聚積于玻璃體腔內(nèi)，都可形成玻璃體積血。正常人的玻璃體無血管，但視網(wǎng)膜新生血管可長入玻璃體，或出現(xiàn)玻璃體纖維血管組織增生。眼外傷和眼底血管性疾病是臨床上引起玻璃體積血的常見原因。
1.眼外傷或手術引起的玻璃體積血 眼球穿透傷或鈍挫傷都可造成外傷性玻璃體積血。在角鞏膜穿通傷、鞏膜穿通和眼后段的異物傷，玻璃體積血的發(fā)生率很高。眼球頓挫傷造成的眼球瞬間變形可致視網(wǎng)膜脈絡膜破裂而出血;前部玻璃體積血可由睫狀體部位損傷所致。
手術性玻璃體積血可見于白內(nèi)障手術、視網(wǎng)膜脫離修復手術、玻璃體手術等。
2.自發(fā)性玻璃體積血 包括的疾病較多。主要有視網(wǎng)膜血管病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、Eales病、視網(wǎng)膜大動脈瘤等;玻璃體后脫離或視網(wǎng)膜裂孔形成;濕性年齡相關性黃斑變性;視網(wǎng)膜脈絡膜的炎癥、變性或腫瘤。有人對糖尿病、眼外傷等2種病因除外的151例單眼玻璃體積血病例進行臨床分析發(fā)現(xiàn)引起出血的主要原因是視網(wǎng)膜裂孔形成占42%;視網(wǎng)膜靜脈分支阻塞占37%。一些血液系統(tǒng)疾病如白血病、視網(wǎng)膜劈裂癥也可導致玻璃體積血，但較為少見。在糖尿病病人，出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管是玻璃體積血的一個先兆。如果不作任何處理，5年內(nèi)約有27%發(fā)生玻璃體積血。因出血引起的視力下降，不能靠血液自行吸收而恢復的病人約占60%。
(二)發(fā)病機制
玻璃體積血可以來自后部的視網(wǎng)膜、視盤及脈絡膜，也可來自眼前段的虹膜、睫狀體。對于無晶體眼者，出血更易向后進入玻璃體。少量出血易于吸收，且多無后遺癥，較多的出血則難吸收，可出現(xiàn)膽固醇沉著、血紅蛋白沉著、玻璃體部分液化、部分濃縮及后脫離等。大量出血還可導致紅細胞變性形成血影細胞(ghost cell)，發(fā)生血影細胞性或溶血性青光眼。而反復的大量出血可刺激眼部發(fā)生增殖反應，形成致密的有新生血管的纖維增殖膜。此膜的新生血管易破裂而導致反復出血，而且它可以收縮產(chǎn)生視網(wǎng)膜裂孔及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，久之形成并發(fā)性白內(nèi)障甚至眼球萎縮。
眼底無紅光反射的診斷
玻璃體積血的癥狀、體征、病程、預后和并發(fā)癥主要取決于引起出血的原發(fā)病和出血量的多少、出血的次數(shù)等因素。
自發(fā)性出血常突然發(fā)作，可以是很少量的出血，多者形成濃密的血塊。少量出血時，病人可能不察覺，或僅有“飛蚊癥”;較多的出血發(fā)生時，病人發(fā)覺眼前暗影飄動，或似有紅玻璃片遮擋，反復出血的病人可自覺“冒煙”，視力明顯下降。眼科檢查在出血較少、不致影響裂隙燈觀察時，可以看到紅細胞聚集于玻璃體凝膠的支架中，呈檸檬色塵狀。中等量的新鮮出血可呈致密的黑色條狀混濁。大量出血致眼底無紅光反射，視力下降至光感。
隨著時間的推移，玻璃體內(nèi)的血液彌散，顏色變淡，玻璃體逐漸變得透明。較多血液的吸收需要6個月或長達1年以上。在沒有明顯眼底病變時，視力可能完全或大部分恢復。在眼后段外傷合并大量玻璃體積血時，可能有半數(shù)的病人喪失有用視力。
1.確定原發(fā)病 根據(jù)引起積血的原因和臨床表現(xiàn)診斷，檢查對側眼有重要價值。診斷應包括原發(fā)病，或為外傷性以及合并癥。
2. 出血量的界定 對出血量的多少，按玻璃體混濁的程度可分為4級，“±”或Ⅰ級，指極少量出血不影響眼底觀察;“ ”或Ⅱ級，指眼底紅光反射明顯，或上方周邊部可見視網(wǎng)膜血管;“ ”或Ⅲ級，指部分眼底有紅光反射，下半無紅光反射;“ ”或Ⅳ級，指眼底無紅光反射。
眼底無紅光反射的鑒別診斷
玻璃體積血引起的玻璃體后脫離，在超聲圖像診斷時應與視網(wǎng)膜脫離相鑒別。脫離的視網(wǎng)膜常呈高振幅的回聲，在改變敏感度時，視網(wǎng)膜回聲變化不大。脫離的視網(wǎng)膜?？勺粉櫟礁街幓?a href="/index.php?title=%E8%A7%86%E7%9B%98&action=edit&redlink=1" class="new" title="視盤（尚未撰寫）" rel="nofollow">視盤，在牽拉性視網(wǎng)膜脫離會呈現(xiàn)出牽拉的形態(tài)。在單純的玻璃體后脫離，玻璃體后界面在眼球轉動時有明顯的后運動，降低機器的敏感度時回聲振幅減弱。因此，超聲波檢查能夠確定眼后段外傷與玻璃體積血的程度、是否合并有視網(wǎng)膜脫離等病變，可以判斷視力預后，必要時可以重復檢查。
玻璃體積血的癥狀、體征、病程、預后和并發(fā)癥主要取決于引起出血的原發(fā)病和出血量的多少、出血的次數(shù)等因素。
自發(fā)性出血常突然發(fā)作，可以是很少量的出血，多者形成濃密的血塊。少量出血時，病人可能不察覺，或僅有“飛蚊癥”;較多的出血發(fā)生時，病人發(fā)覺眼前暗影飄動，或似有紅玻璃片遮擋，反復出血的病人可自覺“冒煙”，視力明顯下降。眼科檢查在出血較少、不致影響裂隙燈觀察時，可以看到紅細胞聚集于玻璃體凝膠的支架中，呈檸檬色塵狀。中等量的新鮮出血可呈致密的黑色條狀混濁。大量出血致眼底無紅光反射，視力下降至光感。
隨著時間的推移，玻璃體內(nèi)的血液彌散，顏色變淡，玻璃體逐漸變得透明。較多血液的吸收需要6個月或長達1年以上。在沒有明顯眼底病變時，視力可能完全或大部分恢復。在眼后段外傷合并大量玻璃體積血時，可能有半數(shù)的病人喪失有用視力。
1.確定原發(fā)病 根據(jù)引起積血的原因和臨床表現(xiàn)診斷，檢查對側眼有重要價值。診斷應包括原發(fā)病，或為外傷性以及合并癥。
2. 出血量的界定 對出血量的多少，按玻璃體混濁的程度可分為4級，“±”或Ⅰ級，指極少量出血不影響眼底觀察;“ ”或Ⅱ級，指眼底紅光反射明顯，或上方周邊部可見視網(wǎng)膜血管;“ ”或Ⅲ級，指部分眼底有紅光反射，下半無紅光反射;“ ”或Ⅳ級，指眼底無紅光反射。
眼底無紅光反射的治療和預防方法
(一)治療
在大多數(shù)病例，玻璃體積血的自發(fā)吸收需要4～6個月時間。因此，在開始治療之前，一般認為應觀察3～4個月，如果在這期間玻璃體混濁沒有明顯減輕，說明自發(fā)吸收緩慢或完全吸收的可能性較小。
1.藥物療法 以往嘗試一些藥物試圖促進血液的吸收，但尚無一種藥物經(jīng)確認有肯定的療效。臨床上難以進行隨機對照的臨床試驗來評價某一藥物或非手術療法的效果。有報道尿激酶或t-PA玻璃體內(nèi)注射，以激活血塊中的纖溶酶原，使血塊溶解破碎，還可能增加眼部毛細血管的通透性。其他藥物，包括具有活血化瘀作用的復方中藥制劑，其療效有待進一步評價。
2.物理療法 有報道用超聲波治療玻璃體積血，但實驗表明超聲波無加速血液吸收的作用。氬激光也曾試用于擊射玻璃體內(nèi)的凝血塊，可使血塊氣化、松解。此外，尚有離子導入方法的嘗試。這些方法，在臨床上應用不多。
3.手術治療 玻璃體切割除術最適宜于眼外傷(如挫傷、裂傷、穿通傷或破裂傷)引起的玻璃體積血，以及持久的自發(fā)性積血或合并視網(wǎng)膜病變的病例。
(1)外傷性玻璃體積血：①由眼球穿透傷引起時，可實行早期玻璃體切割術。實驗和臨床研究表明傷后1～2周內(nèi)手術較為適宜，此期切除眼內(nèi)的血塊和炎性產(chǎn)物能避免血液對創(chuàng)傷修復過程的過度刺激，減少纖維組織增生和牽拉性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的機會。②因鈍挫傷所致的脈絡膜視網(wǎng)膜破裂，若不伴有視網(wǎng)膜脫離，可以等待一段時間。不能自發(fā)吸收、影響視力恢復時再考慮手術。③手術中或術后的出血，少量時可不作特殊處理，一般能很快吸收;較多時，可再次手術處理。
(2)自發(fā)性玻璃體積血：應根據(jù)原發(fā)病的特征，決定手術時機。近年認為，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生玻璃體積血即是手術適應證，早些手術的效果較好。因為積血阻礙視網(wǎng)膜光凝治療，而視網(wǎng)膜缺血病變可能繼續(xù)惡化，及早手術同時進行有效光凝，既能處理并發(fā)癥，又對控制視網(wǎng)膜缺血有益。其他缺血性病變與此類似。
此外，應用周邊部視網(wǎng)膜冷凝術對嚴重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變合并玻璃體積血而又不適合作玻璃體手術的病例，能在一定程度上促進玻璃體血液的吸收，同時凝固了部分視網(wǎng)膜組織，對控制病情有幫助。
(二)預后
在不出現(xiàn)并發(fā)癥的情況下，及時清除玻璃體積血對視力恢復有利，但應重視原發(fā)疾病的治療，防止復發(fā)。
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