極外側(cè)型腰椎間盤突出癥
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極外側(cè)型(又稱最外側(cè)型)腰椎間盤突出癥(extreme lateral prolapse of lumbar intervertebral disc)是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，指椎間盤突出物壓迫了自同一椎間隙水平發(fā)出的神經(jīng)根。本癥最早由Abdullah等于1974年首次報(bào)道，其發(fā)生率各家報(bào)告并不一致，大約占腰椎間盤突出癥患者總數(shù)的1%～11.7%，平均為10%左右。以往對(duì)于這一特殊病癥的認(rèn)識(shí)不足，故臨床上常因漏診、誤診而導(dǎo)致腰椎手術(shù)失敗。隨著影像診斷學(xué)尤其是CT技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床總結(jié)逐年增多，但仍有必要撰文詳細(xì)介紹，以引起大家重視。
目錄 |
極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的病因
(一)發(fā)病原因
由于腰椎間盤退行性變及突出在極外側(cè)而引起一系列臨床癥狀。
(二)發(fā)病機(jī)制
腰骶神經(jīng)根一般在相應(yīng)椎間孔的內(nèi)上方由馬尾神經(jīng)發(fā)出，于椎管內(nèi)走行一段距離后即進(jìn)入神經(jīng)根管內(nèi)，然后由相應(yīng)椎間孔穿出。椎間孔外側(cè)有一個(gè)間隙，稱做極外側(cè)間隙(far lateral space)，該間隙的前方為椎體和椎間盤，約占腰椎橫徑的30%～40%，表面有后縱韌帶附著，后方為黃韌帶，外側(cè)為橫突間韌帶。神經(jīng)根自椎間孔發(fā)出后即進(jìn)入極外側(cè)間隙，于椎間盤的后方橫穿而過。在這一間隙中，硬膜外脂肪和靜脈均很豐富，神經(jīng)根和后根神經(jīng)節(jié)的背側(cè)常由靜脈所覆蓋，再往外側(cè)靠近橫突間韌帶處則可發(fā)現(xiàn)根動(dòng)脈和根靜脈。經(jīng)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腰椎椎弓根由椎體的發(fā)出部位自腰1～腰5逐漸偏向前外側(cè)，與此同時(shí)，橫突由椎弓根的發(fā)出部位亦逐漸趨向前方。由于腰椎椎弓根由上至下逐漸增粗并逐漸斜向外側(cè)，椎弓根的寬度也隨之增加。根據(jù)以往文獻(xiàn)中記載，神經(jīng)根在椎間盤后方穿出椎間孔橫向走行。但根據(jù)Fournier等的觀察，神經(jīng)根在神經(jīng)根管內(nèi)的走行實(shí)際上是由內(nèi)上至外下斜行走行，其角度幾乎達(dá)到垂直。相比較而言，第1～3腰神經(jīng)在神經(jīng)根管內(nèi)的走行角度更為垂直，在椎間孔外的走行路線則位于椎間盤的后外方;而第5腰神經(jīng)在神經(jīng)根管內(nèi)的走行方向?yàn)樾毙?，行程也更長，其椎間孔外的走行位置恰好位于腰5～骶1椎間盤的外側(cè)。這樣，當(dāng)上位腰椎的椎間盤向椎間孔外突出時(shí)，距離其后方的神經(jīng)根較遠(yuǎn)，不易造成壓迫;而在下腰椎神經(jīng)根，受壓的機(jī)會(huì)顯然要多得多。而骶骨翼的存在又使腰5～骶1極外側(cè)間隙減小，無疑增加了腰5神經(jīng)根受壓的機(jī)會(huì)。
根據(jù)突出髓核所在位置可將極外側(cè)型腰椎間盤突出癥進(jìn)一步分成兩種類型，即椎間孔內(nèi)(intraforaminal)突出型與椎間孔外(extraforaminal)突出型。由于髓核自纖維環(huán)內(nèi)突出后即向外上方對(duì)將發(fā)出椎間孔的神經(jīng)根形成壓迫，而神經(jīng)根由于椎弓根和(或)椎間孔韌帶的限制移動(dòng)余地很小，很容易受壓而引起癥狀。與臨床上最常見的后外側(cè)型椎間盤突出有所不同的是，其壓迫部位是在上一椎間隙神經(jīng)根出椎間孔處或椎間孔外，即腰3～4椎間盤突出壓迫腰3神經(jīng)根，腰4～5和腰5～骶1椎間盤突出分別壓迫腰4和腰5神經(jīng)根。另外，其在各間隙的發(fā)生率亦有所差異，即腰4～5突出最為多見，其次為腰3～4、腰5～骶1、腰2～腰3和腰1～2，其中發(fā)生在腰3～4者比例相對(duì)較高，而后外側(cè)型椎間盤突出則絕大多數(shù)發(fā)生于腰4～5和腰5～骶1。極外側(cè)型腰椎間盤突出一般不會(huì)累及骶神經(jīng)根。
極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的癥狀
腰痛和下肢放射痛是最為常見的臨床癥狀。由于后根神經(jīng)節(jié)常與神經(jīng)根一道同時(shí)受到卡壓，因此下肢放射痛的程度可相當(dāng)嚴(yán)重。腰1～腰3神經(jīng)根受累時(shí)將引起髖部、腹股溝區(qū)及大腿前側(cè)的疼痛。部分患者還可出現(xiàn)股四頭肌的萎縮。
在部分病例，直腿抬高試驗(yàn)可呈陽性。關(guān)于直腿抬高試驗(yàn)的陽性率，各家報(bào)道不一。Broom報(bào)道13例，其中有10例為陽性。Jackson和Glah報(bào)道16例，直腿抬高試驗(yàn)陽性者占8例。Epstein統(tǒng)計(jì)了170例極外側(cè)型腰椎間盤突出病例，直腿抬高試驗(yàn)陽性者占94%。而在Abdullah等治療的一組138例中，直腿抬高試驗(yàn)陰性者占65%，如果將其余35%直腿抬高試驗(yàn)陽性者中合并椎管內(nèi)椎間盤突出、嚴(yán)重椎管狹窄以及以往手術(shù)遺留瘢痕等影響因素考慮在內(nèi)，則陰性率竟高達(dá)85%～90%。
Epstein等報(bào)道，多數(shù)患者在站立及行走時(shí)可誘發(fā)腰痛及下肢放射痛。Kanogi和Hasue檢查的26例患者中有22例在腰椎后伸時(shí)誘發(fā)疼痛。Abdullah等則發(fā)現(xiàn)，脊柱向患側(cè)彎曲時(shí)將誘發(fā)疼痛，并認(rèn)為這一體征較為可靠。當(dāng)上位腰神經(jīng)受壓時(shí)，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)多為陽性，但有學(xué)者認(rèn)為這一體征并非特異性的。此外，神經(jīng)根的受壓還可產(chǎn)生相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙和反射減弱。
伴有先天發(fā)育性腰椎椎管狹窄的病例不僅發(fā)病早，且癥狀明顯為重。
根據(jù)病史及臨床癥狀和體征，普通X片、脊髓造影不能明確診斷時(shí)。臨床診斷主要依據(jù)CT、椎間盤造影、MRI檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查方能確診。
極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的診斷
極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的檢查化驗(yàn)
Skouen等對(duì)143名腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行血清及腦脊液的生化測(cè)定，發(fā)現(xiàn)腦脊液總蛋白、白蛋白、IgG含量、腦脊液與血清白蛋白比值以及腦脊液與血清白蛋白IgG比值均隨椎間盤突出位置的由內(nèi)向外逐漸增加，其相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為這一現(xiàn)象系血漿蛋白自神經(jīng)根中漏出所致。
由于本病的臨床表現(xiàn)與上一間隙的后外側(cè)型椎間盤突出基本相同，故診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查還有助于排除可引起類似癥狀的其他疾患，如側(cè)隱窩狹窄、腹膜后血腫、腹膜后腫瘤、神經(jīng)根畸形或腫瘤等。
1.X線平片 一般認(rèn)為X線平片對(duì)于極外側(cè)型椎間盤突出無診斷價(jià)值。
2.脊髓造影 由于蛛網(wǎng)膜下隙終止于后根神經(jīng)節(jié)，脊髓造影很難顯示極外側(cè)型椎間盤突出，因而脊髓造影和X線平片一樣，主要用來排除其他病變。因此，當(dāng)患者存在神經(jīng)根卡壓癥狀而脊髓造影結(jié)果為陰性或與臨床表現(xiàn)不符合時(shí)，應(yīng)高度懷疑椎間孔內(nèi)、外的椎間盤突出。還有人主張行神經(jīng)根造影，但臨床應(yīng)用較少。
3.椎間盤造影 對(duì)于椎間盤造影的診斷價(jià)值一直存在不少爭(zhēng)論。曾有一組77例椎間盤造影，診斷正確率為92.2%，但操作較為復(fù)雜，故未普遍應(yīng)用。
4.CT檢查 CT檢查能夠較為清晰地顯示椎間盤突出的位置和程度，因而隨著這一影像學(xué)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，有關(guān)極外側(cè)型椎間盤突出的報(bào)道亦明顯增多。呈軟組織密度突出的椎間盤髓核與硬膜囊及硬膜外脂肪具有較好的對(duì)比度，但當(dāng)突出物位于椎間孔內(nèi)或椎間孔外時(shí)，其鄰近的神經(jīng)根和(或)后根神經(jīng)節(jié)與之密度大致相等，可能會(huì)給診斷帶來一定困難，甚至誤診為腫瘤。再者，CT檢查如未包括椎弓根下方層面，也可能會(huì)導(dǎo)致診斷遺漏。因此，應(yīng)采用包括上、下椎弓根在內(nèi)的薄層掃描，以免遺漏，必要時(shí)還應(yīng)行冠狀面重建。CT椎間盤造影能進(jìn)一步提高診斷的正確率，可酌情選用。Segnarbieux等認(rèn)為，當(dāng)CT檢查結(jié)果懷疑極外側(cè)型椎間盤突出而診斷又難以確定時(shí)，應(yīng)行CT椎間盤造影。一項(xiàng)對(duì)各種影像學(xué)檢查方法的比較研究結(jié)果顯示，脊髓造影的診斷正確率僅為12.5%，椎間盤造影為37.5%，CT檢查與CT脊髓造影均為50%，而CT椎間盤造影的診斷正確率則高達(dá)93.8%。但Epstein等則認(rèn)為，CT脊髓造影要優(yōu)于單純CT檢查。此外，還有學(xué)者報(bào)道部分椎間孔外椎間盤突出CT檢查表現(xiàn)為真空現(xiàn)象，即突出的髓核內(nèi)有空氣存在。 5.MRI檢查：多平面MRI技術(shù)對(duì)椎間孔結(jié)構(gòu)的顯示比較理想，突出髓核與神經(jīng)根之間的界線也比CT檢查圖像更為明確，但MRI圖像對(duì)突出髓核的良好顯示常常取決于檢查方位及平面的選擇。Grenier等對(duì)已經(jīng)CT檢查明確診斷的33例處椎間盤突出行MRI檢查，結(jié)果在矢狀面上有3例病變未得到顯示，而在橫斷面和15°～30°冠狀面上均被顯示，其中15°～30°冠狀面像不僅對(duì)椎間盤突出的顯示最為清晰，而且可準(zhǔn)確反映神經(jīng)根受壓的情況。該學(xué)者還發(fā)現(xiàn)較粗大的神經(jīng)根及擴(kuò)張的靜脈叢易與游離在椎間孔內(nèi)的髓核混淆。
從理論上講，MRI對(duì)神經(jīng)根受壓部位及程度的顯示應(yīng)更為滿意，但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，這一技術(shù)在極外側(cè)型椎間盤突出診斷方面的應(yīng)用遠(yuǎn)不及高分辨CT掃描普遍。其原因可能為，MRI矢狀位圖像常未包括椎間孔，掃描層厚也高于CT掃描。
極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.非手術(shù)治療 如患者癥狀輕微且無明顯神經(jīng)學(xué)體征，可采用非手術(shù)治療，其主要方法包括臥床、制動(dòng)、物理治療及藥物治療等。但由于極外側(cè)型腰椎間盤突出癥臨床癥狀多較嚴(yán)重，因此需行手術(shù)治療的機(jī)會(huì)也更多。Epstein認(rèn)為，大約10%的患者經(jīng)6周保守治療后可取得滿意療效。在諸多非手術(shù)療法中，絕對(duì)臥床休息及牽引仍為最簡(jiǎn)便易行且療效穩(wěn)定的措施。
2.手術(shù)治療 關(guān)于極外側(cè)型腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的方法各家報(bào)道并不一致，其療效尚難以相互比較。但一般認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)具體病例的病理解剖特點(diǎn)選用最為安全、有效的術(shù)式。
(1)椎板間開窗術(shù)：后正中切口入路及在此基礎(chǔ)上的椎板間開窗在腰椎間盤突出癥的手術(shù)顯露中最為常用，術(shù)中應(yīng)充分顯露相應(yīng)椎板及小關(guān)節(jié)的全部，在切除椎板下緣的同時(shí)還應(yīng)將小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，尤其是下一椎體上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣以及椎弓根的上緣一并切除。神經(jīng)根在神經(jīng)根管內(nèi)由內(nèi)上至外下斜行走行，故向上顯露可達(dá)位于神經(jīng)根管內(nèi)上方的突出髓核，向外則顯露位于神經(jīng)根管外下方甚至椎間孔外的突出髓核。其中腰5～骶1水平神經(jīng)根管較少發(fā)生狹窄，椎弓根間距亦較寬，故采用此術(shù)式一般可使突出髓核得到較好顯露。但是，由于對(duì)椎間孔外的突出髓核顯露不夠理想，非直視下硬性將其摘除(特別是當(dāng)合并神經(jīng)根管狹窄時(shí))很容易造成神經(jīng)根的損傷。
(2)經(jīng)峽部椎板間開窗術(shù)：系在通常施行椎板間開窗術(shù)間隙的上一間隙切除椎板上緣及椎弓峽部的一部分，但小關(guān)節(jié)仍予保留，即腰4神經(jīng)根受壓時(shí)在腰3～4間隙施術(shù)，腰5神經(jīng)根受壓時(shí)在腰4～5間隙施術(shù)。這一術(shù)式無法同時(shí)探查中央椎管及神經(jīng)根管內(nèi)口病變，僅適用于定位十分明確的單純極外側(cè)型突出。
(3)椎間孔切開術(shù)：當(dāng)對(duì)神經(jīng)根受卡壓部位尚不十分明確時(shí)，可沿神經(jīng)根走行方向切開椎間孔以使神經(jīng)根得到更好的顯露，由于小關(guān)節(jié)切除范圍較大，常需同時(shí)行腰椎融合術(shù)。因此，本術(shù)式僅僅適用于合并腰椎不穩(wěn)、需通過一側(cè)小關(guān)節(jié)行界面內(nèi)固定的病例。
(4)全小關(guān)節(jié)切除術(shù)：當(dāng)患者合并嚴(yán)重神經(jīng)根管狹窄時(shí)，甚至需將小關(guān)節(jié)全部切除，如此可清楚地暴露整條神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)。但這一術(shù)式容易導(dǎo)致手術(shù)后腰椎不穩(wěn)，因此一些學(xué)者認(rèn)為當(dāng)合并退行性腰椎滑脫時(shí)或施行全小關(guān)節(jié)切除術(shù)后應(yīng)同時(shí)行腰椎融合術(shù)。即使程度很輕的術(shù)后腰椎不穩(wěn)也會(huì)對(duì)手術(shù)療效造成不利影響，因此當(dāng)小關(guān)節(jié)被全部切除后，無論患者是青年人還是老年人，均應(yīng)行腰椎融合術(shù)，融合的方式除可采用傳統(tǒng)的后外側(cè)融合、后路椎體間融合及小關(guān)節(jié)融合等術(shù)式外，目前已開展的單枚斜向界面內(nèi)固定器頗受歡迎。
(5)椎管成形術(shù)：即經(jīng)椎弓峽部行一側(cè)或兩側(cè)椎板整塊切除，行椎管內(nèi)減壓及椎間盤切除后再將椎板植回原位以重建腰椎穩(wěn)定。此術(shù)式優(yōu)點(diǎn)雖多，但關(guān)鍵是應(yīng)注意對(duì)植回椎板的固定，以防意外。
(6)外側(cè)開窗手術(shù)：對(duì)突出髓核位于椎間孔內(nèi)偏外側(cè)和(或)椎間孔外的病例可行外側(cè)開窗手術(shù)，即切除椎弓峽部的外側(cè)緣及小關(guān)節(jié)的上外側(cè)緣。這一術(shù)式的優(yōu)越性在于最大限度地保留小關(guān)節(jié)的完整，減壓時(shí)應(yīng)同時(shí)切除橫突間韌帶的內(nèi)側(cè)部分和位于椎間孔外口的黃韌帶。外側(cè)開窗手術(shù)還可與切除內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)的椎板間開窗或經(jīng)峽部椎板間開窗手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以在最大限度保留腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上完成對(duì)神經(jīng)根的充分顯露。從理論上講，此種術(shù)式的優(yōu)越性頗多，但在實(shí)際操作上經(jīng)后正中切口入路顯露椎間孔外病變難度較大，且視野欠佳，這無疑增加了神經(jīng)根損傷的危險(xiǎn)性，因此，臨床上不宜選用，除非該解剖段合并腫瘤、畸形等病變時(shí)。
(7)旁正中切口入路手術(shù)：適用于單純極外側(cè)型椎間盤突出。手術(shù)經(jīng)旁正中切口由多裂肌和最長肌之間進(jìn)入，直達(dá)小關(guān)節(jié)和橫突間韌帶深面的極外側(cè)間隙，小心牽開神經(jīng)根后即可發(fā)現(xiàn)突出于椎間孔外的髓核。保證這一手術(shù)成功的關(guān)鍵在于熟悉局部解剖：后根神經(jīng)節(jié)通常位于椎間孔內(nèi)，在其遠(yuǎn)端，前、后根會(huì)合成腰神經(jīng)后立即發(fā)出后支和前支。前支緊貼椎弓根尾部的后外側(cè)向腹尾側(cè)斜向走行并通過椎間隙表面，后支的走行方向則偏向后側(cè)和背側(cè)，分成內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支和肌支穿入極外側(cè)間隙。在穿出椎間孔的神經(jīng)根外側(cè)尚有節(jié)段血管伴行，其中以與腰神經(jīng)后支的外側(cè)支伴行的節(jié)段動(dòng)脈的終末支最為重要，伴行的靜脈頗多變異，常環(huán)繞神經(jīng)根形成靜脈叢。手術(shù)中應(yīng)避免上述結(jié)構(gòu)的損傷。當(dāng)突出髓核位于腰5～骶1水平時(shí)，切除髂骨翼上緣將有助于顯露。但也有學(xué)者報(bào)道，在肥胖患者，顯露較為困難。
(8)顯微外科手術(shù)及經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)：Darden等經(jīng)旁正中切口在顯微鏡下切除突出髓核，認(rèn)為這一方法的優(yōu)點(diǎn)為視野清楚和神經(jīng)根損傷危險(xiǎn)性小。但近年來發(fā)現(xiàn)此種操作技術(shù)誤傷率高及療效欠佳，已不再為大家所選用。而經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)因適應(yīng)證范圍窄故臨床應(yīng)用較少。
(9)前路椎間盤切除術(shù)：一些學(xué)者采用經(jīng)腹腹膜外椎間盤切除，但由于不能在直視下處理神經(jīng)根，且需同時(shí)行腰椎融合，故未廣泛應(yīng)用。
(10)保留小關(guān)節(jié)的后路擴(kuò)大減壓及髓核切除術(shù)：作者發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)病例均合并有發(fā)育性腰椎椎管狹窄，并構(gòu)成其發(fā)病早及易發(fā)病的主要解剖因素，因此主張?jiān)谇谐韬说耐瑫r(shí)擴(kuò)大椎管，操作不應(yīng)超過小關(guān)節(jié)，對(duì)伴有小關(guān)節(jié)畸形及根管狹窄者僅僅切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分即可，此時(shí)對(duì)突出的髓核，無論是外側(cè)型還是極外側(cè)型均易摘除。對(duì)個(gè)別與硬膜粘連甚至已進(jìn)入硬膜囊內(nèi)的髓核，亦可通過切開硬膜囊在直視下摘除，對(duì)一般性病例仍以此種術(shù)式為首選。
(二)預(yù)后
診斷明確，手術(shù)徹底解除壓迫，預(yù)后一般尚可。
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