小兒繼發(fā)性腹膜炎
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繼發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)器官炎癥穿孔、損傷破裂，血運(yùn)障礙、壞死或手術(shù)污染所引起的腹膜的急性炎癥。
是臨床上最常見的急性腹膜炎，可能合并許多先天性和獲得性胃腸道疾病，其中包括炎癥、局部缺血或穿孔繼發(fā)性腹膜炎最常見的病因，健康搜索在嬰幼兒和年長兒是闌尾炎;而新生兒則是壞死性小腸結(jié)腸炎;在接受腹膜透析病人中1年均發(fā)生1～2次腹膜炎。
目錄 |
小兒繼發(fā)性腹膜炎的病因
一、發(fā)病原因：
1、蔓延性腹膜炎：
2、穿孔性腹膜炎：
如消化道潰瘍穿孔、急性化膿性膽囊炎穿孔腸傷寒穿孔、外傷性腸穿孔等。
3、壞死性腹膜炎：
繼發(fā)于絞窄性腸梗阻壞死等。最常見的病原菌是大腸埃希菌或混合多重感染。
4、另外還有與透析相關(guān)的腹膜炎：
腹膜導(dǎo)管主要用于腎功能衰竭的腹膜透析。?？捎靡源?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B6%B2%E9%80%8F%E6%9E%90" title="血液透析">血液透析，但其感染率常較高，透析過程中可使病人的蛋白丟失(包括免疫球蛋白和補(bǔ)體)導(dǎo)致機(jī)體防御功能受損，透析液的低pH值也能抑制機(jī)體的免疫系統(tǒng)。
細(xì)菌可在置入導(dǎo)管時(shí)進(jìn)入腹腔或通過透析液、導(dǎo)管尖端穿破腸壁將細(xì)菌帶入，引起腹膜感染常見細(xì)菌較單一，多為金黃色葡萄球菌，其次為革蘭陰性大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌、支原體或真菌等。
二、發(fā)病機(jī)制：
繼發(fā)性腹膜炎的病理變化常因感染的來源和方式、病原菌的毒力和數(shù)量、患兒的免疫力不同而有明顯的差異健康搜索。腹膜受細(xì)菌、膽汁或胃腸道內(nèi)容物的刺激后即發(fā)生充血、水腫、滲出由于中性白細(xì)胞增多、組織壞死、細(xì)菌和纖維蛋白的凝固滲液轉(zhuǎn)為混濁化膿，圍繞原發(fā)病灶形成粘連。
腹膜炎發(fā)生后根據(jù)原發(fā)病灶處理情況和腹膜感染的嚴(yán)重程度，發(fā)展為局限性或彌漫性腹膜炎。
前者趨于自愈或圍繞原發(fā)病灶形成局限性膿腫;
后者如治療不利則感染更加擴(kuò)散，中毒加重，有時(shí)發(fā)展成膿毒敗血癥彌漫性腹膜炎可以導(dǎo)致死亡。
小兒繼發(fā)性腹膜炎的癥狀
一、臨床表現(xiàn)：
1、腹痛：
最主要的癥狀。疼痛的程度隨炎癥的程度而異。一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)都可加劇疼痛。
此為早期出現(xiàn)的常見癥狀。開始時(shí)因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。
后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色，含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。
3、脫水：
由于嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂。
4、發(fā)熱：
脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。
5、感染中毒：
當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí)，常出現(xiàn)高熱、大汗、口干、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。
后期由于大量毒素吸收，病人則處于表情淡漠，面容憔悴，眼窩凹陷，口唇發(fā)紺，肢體冰冷，舌黃干裂，皮膚干燥、呼吸急促、脈搏細(xì)弱，體溫劇升或下降，血壓下降，休克及酸中毒。
若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
二、相關(guān)檢查：
可行腹腔穿刺，X光檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查等。
三、診斷：
可結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史和相關(guān)檢查得出診斷。
小兒繼發(fā)性腹膜炎的診斷
小兒繼發(fā)性腹膜炎的檢查化驗(yàn)
可行以下檢查以明確診斷：
一、周圍血象：
1、一般情況：
白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例皆有顯著增高。
2、病情嚴(yán)重或機(jī)體反應(yīng)低下時(shí)：
白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高，僅有中性粒細(xì)胞比例升高或核左移及中毒顆粒出現(xiàn)。
二、血生化檢查：
可發(fā)現(xiàn)酸中毒與電解質(zhì)紊亂。
三、尿檢：
可出現(xiàn)蛋白與管型、尿醋酮可呈陽性。
四、腹腔穿刺：
腹腔滲液培養(yǎng)?？傻弥虏〉?a href="/w/%E7%97%85%E5%8E%9F%E8%8F%8C" title="病原菌" class="mw-redirect">病原菌。
五、腹部X線檢查：
可見腸腔普遍脹氣，并有多個(gè)小氣液面等腸麻痹征象。
胃腸穿孔時(shí)，多數(shù)可見膈下游離氣體存在(應(yīng)立位透視)。這在診斷上具有重要意義。
影像學(xué)檢查可通過X線或在腹腔鏡下觀察，X線片發(fā)現(xiàn)游離氣體，多為胃腸道穿孔。
六、鋇灌腸：
X線鋇灌腸可見結(jié)腸空癟、小腸有液面。對診斷闌尾炎和腸套疊有助，但如等鋇劑通過破孔漏到已經(jīng)感染的腹腔，能使感染加重。
不僅有助于檢查腸道外腹腔內(nèi)液體和氣體，而且能發(fā)覺原發(fā)疾病，如闌尾炎或腸套疊。
八、叩診：
當(dāng)全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發(fā)病灶部位時(shí)，輕輕叩診全腹部常可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶部位有較顯著的叩擊痛，對定位診斷很有幫助。
腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時(shí)，因腹腔內(nèi)有大量游離氣體，平臥位叩診時(shí)常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時(shí)，可以叩出移動(dòng)性濁音，也可以用來為必要的腹腔穿刺定位。
九、聽診：
常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。
十、直腸指診：
如果直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在。
小兒繼發(fā)性腹膜炎的鑒別診斷
應(yīng)與以下病癥相鑒別：
1、相同處：
都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活動(dòng)而加重。出現(xiàn)呼吸急促、脈搏變快，有時(shí)出現(xiàn)上腹部腹肌緊張而被誤認(rèn)為腹膜炎。
2、鑒別處：
詳細(xì)追問疼痛的情況，細(xì)致檢查胸部，加以腹部缺乏明顯和肯定的壓痛及反跳痛，即可做出判斷。
痢疾：
為急性腸道傳染病之一。臨床以發(fā)熱、腹痛、里急后重、大便膿血為主要癥狀。若感染疫毒，發(fā)病急劇，伴突然高熱，神昏、驚厥者，為疫毒痢。痢疾初起，先見腹痛，繼而下痢，日夜數(shù)次至數(shù)十次不等。多發(fā)于夏秋季節(jié)，由濕熱之邪，內(nèi)傷脾胃，致脾失健運(yùn)，胃失消導(dǎo)，更挾積滯，醞釀腸道而成。
1、相同處：
也有急性腹痛、惡心、嘔吐、高熱及腹部壓痛等，易誤認(rèn)為腹膜炎。
2、鑒別處：
飲食不當(dāng)?shù)牟∈?、腹部壓痛不重、無腹肌緊張、聽診腸鳴音增強(qiáng)等，均有助于排除腹膜炎的存在。
糖尿病酮癥酸中毒 (DKA)：
是糖尿病的一種急性并發(fā)癥。是血糖急劇升高引起的胰島素的嚴(yán)重不足激發(fā)的酸中毒。
尿毒癥：
實(shí)際上是指人體不能通過腎臟產(chǎn)生尿液，將體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物和過多的水分排出體外，如葡萄糖、蛋白質(zhì)、氨基酸、鈉離子、鉀離子、碳酸氫鈉，酸堿平衡失常等，還有腎臟的內(nèi)分泌功能如：生出腎素、促紅細(xì)胞生成素、活性維生素D3、前列腺素、等，腎臟的衰竭隨著病情進(jìn)展代謝失常引起的毒害。
1、相同處：
均可有不同程度的急性腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。
2、鑒別處：
無腹膜炎的典型體征，只要加以分析，亦能鑒別。
四、急性腸梗阻：
腸梗阻是自空腸起點(diǎn)至直腸之間任何一段腸管的腸內(nèi)容物運(yùn)行受阻。表現(xiàn)為受阻部位以上的腸管擴(kuò)張、腸內(nèi)容物積存和蠕動(dòng)功能紊亂，出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、不能排氣和排便等癥狀。
1、相同處：
如梗阻不解除，腸壁水腫瘀血，腸蠕動(dòng)由亢進(jìn)轉(zhuǎn)為麻痹，臨床可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失，易與腹膜炎引起腸麻痹混淆。
2、鑒別處：
多數(shù)急性腸梗阻具有明顯的陣發(fā)性腹部絞痛、腸鳴音亢進(jìn)，腹脹，而無肯定壓痛及腹肌緊張，易與腹膜炎鑒別。
除細(xì)致分析癥狀及體征，并通過腹部X線攝片和密切觀察等予以區(qū)分外，必要時(shí)需作剖腹探查，才能明確。
5.急性胰腺炎 水腫性或出血壞死性胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激癥狀與體征，但并非腹膜感染;在鑒別時(shí)，血清或尿淀粉酶升高有重要意義。
6.其他 如泌尿系結(jié)石癥、腹膜后炎癥等均由于各有其特征，只要細(xì)加分析，診斷并不困難。
小兒繼發(fā)性腹膜炎的并發(fā)癥
常并發(fā)脫水、酸中毒、局限性膿腫，重者可并發(fā)感染性休克，發(fā)展成膿毒敗血癥，多臟器功能衰竭。
一、感染性休克(septic shock)：
亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征(sepsis syndrome)伴休克。
感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng);產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。
因此感染性休克是微生物因子和機(jī)體防御機(jī)制相互作用的結(jié)果，微生物的毒力數(shù)量以及機(jī)體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答是決定感染性休克的發(fā)展的重要因素。
二、腹膜炎的并發(fā)癥和后果根據(jù)其起病時(shí)間可分為早期和晚期：
1、急性期(早期) ：
在急性期常有菌血癥，與需氧菌或厭氧菌有關(guān)。血行感染可導(dǎo)致休克和DIC，大部分源于細(xì)菌和內(nèi)毒素作用，這種休克和多器官系統(tǒng)衰竭的復(fù)合作用與早期死亡率有關(guān)。
2、晚期：
晚期后果是膿腫形成。
膿性物質(zhì)可依解剖區(qū)域形成膿腔，如盆腔和膈下區(qū)域。也可發(fā)生粘連，引起血流動(dòng)力學(xué)或神經(jīng)壓迫及阻塞。部分發(fā)生吻合口破裂，瘺管形成。
小兒繼發(fā)性腹膜炎的預(yù)防和治療方法
一、預(yù)防：
1、對可能引起腹膜炎的腹腔內(nèi)炎癥性疾病及早進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熓穷A(yù)防腹膜炎的根本措施。
2、預(yù)防外傷以及盡早診斷和治療急性闌尾炎，能夠預(yù)防繼發(fā)性腹膜炎的發(fā)生。
3、任何腹腔手術(shù)甚至包括腹腔穿刺等皆應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。
4、腸道手術(shù)前應(yīng)給予抗菌藥物口服和采用適宜的處理導(dǎo)管技術(shù)，可減少和降低腹膜透析相關(guān)腹膜炎的發(fā)生。
5、定期體檢：以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。
6、做好隨訪：防止病情惡化。
7、增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身免疫力：注意勞逸結(jié)合，多參加體育鍛煉，多進(jìn)食富含維生素的新鮮蔬果。
二、治療前：
應(yīng)該對該病癥狀和相關(guān)的禁忌進(jìn)行詳細(xì)的了解等。
小兒繼發(fā)性腹膜炎的西醫(yī)治療
一、治療原則：
原則上應(yīng)盡早施行手術(shù)，處理病灶，切除壞死組織或修補(bǔ)穿孔，吸出并引流腹腔內(nèi)膿液。只有在少數(shù)情況下，允許采用非手術(shù)療法，如有惡化則迅速轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。
二、治療目的：
積極消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi)存在之膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限，或通過引流而消失。
三、治療措施：
根據(jù)不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質(zhì)，采取不同的治療措施。
1、一般支持療法：
(2)有效的抗生素：
繼發(fā)性腹膜炎多為需氧菌與厭氧菌的混合感染，故宜采用廣譜抗生素或使用數(shù)種抗生素聯(lián)合治療。如能獲得病原菌，則依藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素更佳。
(3)器官功能支持。
(4)補(bǔ)充足夠營養(yǎng)。
(5)維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。
2、手術(shù)治療：
手術(shù)治療原則如下：
(1)明確診斷。
(2)找到原發(fā)灶，并予以處理：
如切除已穿孔闌尾、膽囊，引流壞死穿孔的膽道，切除壞死的腸道，切除壞死的胰腺組織，切除壞死的胃腸道腫瘤，修補(bǔ)十二指腸穿孔等。
(3)引流膿液：
消除中毒及休克的來源。
(4)預(yù)防合并癥：
沖洗腹腔，引流易于形成膿腫的膈下、肝下、小網(wǎng)膜囊及盆腔等處。
(5)減壓造瘺：
為今后胃腸營養(yǎng)而做空腸造瘺。
小兒繼發(fā)性腹膜炎的護(hù)理
預(yù)后：
及時(shí)正確診治，多數(shù)預(yù)后良好。
由于診斷和治療水平的進(jìn)步，急性腹膜炎的預(yù)后已較過去改善。但病死率仍在5%～10%。
延誤診斷而治療較晚，及伴心、肺、腎疾病與糖尿病者預(yù)后差。
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