小兒唐氏綜合征
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唐氏綜合征即21-三體綜合征(trisomy 21 syndrome)又稱先天愚型或Down綜合征，是由染色體異常（多了一條 21 號染色體）而導致的疾病。60%患兒在胎內(nèi)早期即夭折流產(chǎn)，存活者有明顯的智能落后、特殊面容、生長發(fā)育障礙和多發(fā)畸形。
目錄 |
小兒唐氏綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
1866 年，Dr.John Langdon Down 第一次對唐氏綜合癥的典型體征包括這類患兒具有相似的面部特征進行完整的描述并發(fā)表，因此，這一綜合癥以其名字命名為唐氏綜合癥（Down綜合癥）。 1959 年，證實了唐氏綜合癥是由染色體異常（多了一條 21 號染色體）而導致的。現(xiàn)代醫(yī)學證實，唐氏綜合征發(fā)生率與母親懷孕年齡有相關(guān)，系21號染色體的異常，有三體，易位及嵌合3種類型。母齡高，卵子老化是發(fā)生不分離的重要原因。
(二)發(fā)病機制
父母生殖細胞減數(shù)分裂期21號染色體的不分離，導致三體型（患兒具三條21號染色體）。其發(fā)生機制系因親代(多數(shù)為母方)的生殖細胞在減數(shù)分裂時，染色體不分離所致。研究表明，孕婦年齡越大（高危孕婦），唐氏綜合征發(fā)生的可能性越大。但不是說，高危孕婦的胎兒就一定是唐氏寶寶；低危孕婦的胎兒必不是唐氏寶寶。在對正常二倍體父母屢生21-三體兒的家族研究中發(fā)現(xiàn)，父母生殖細胞存在的嵌合21-三體細胞系及母源21號染色體的單親二體也是發(fā)生21-三體的原因。易位型可由父母之一為21號染色體平衡易位攜帶者遺傳而來。除有染色體易位外，雙親外周血淋巴細胞核型大都正常。產(chǎn)生唐氏綜合征表型特征的21號染色體的關(guān)鍵部位是21q22.1～q22.2，不包括這一區(qū)帶的21部分三體均不呈現(xiàn)Down綜合征。
小兒唐氏綜合征的癥狀
【臨床診斷】
特征：（1）患兒具明顯的特殊面容體征：眼距寬，鼻根低平，眼裂小，眼外側(cè)上斜，有內(nèi)眥贅皮，外耳小，舌胖，常伸出口外，流涎多。身材矮小，頭圍小于正常，頭前、后徑短，枕部平呈扁頭。頸短、皮膚寬松。骨齡常落后于年齡，出牙延遲且常錯位。頭發(fā)細軟而較少。發(fā)旋多居中，前囟閉合晚，頂枕中線可有第三囟門。四肢短，由于韌帶松弛，關(guān)節(jié)可過度彎曲，手指粗短，小指中節(jié)骨發(fā)育不良使小指向內(nèi)彎曲，指骨短，手掌三叉點向遠端移位，常見通貫掌紋、草鞋足， 拇趾球部約半數(shù)患兒呈弓型皮紋。（2）常呈現(xiàn)嗜睡和喂養(yǎng)困難，其智能低下表現(xiàn)隨年齡增長而逐漸明顯，智商約25～50，動作發(fā)育和性發(fā)育都延遲。（3）男性唐氏嬰兒長大至青春期，也不會有生育能力。而女性唐氏嬰兒長大后有月經(jīng)，并且有可能生育。（4）患兒常伴有先天性心臟病等其他畸形，因免疫功能低下，易患各種感染，白血病的發(fā)生率比一般增高10～30倍。如存活至成人期，則常在30歲以后即出現(xiàn)老年性癡呆癥狀。
【實驗室診斷】
染色體核型分析和FISH技術(shù)：該病的特殊面容、手的特點和智能低下雖然能為臨床診斷提供重要線索，但是診斷的建立必須有賴于染色體核型分析，因此染色體核型分析和FISH技術(shù)是唐氏綜合征的主要實驗室檢查技術(shù)。這兩項檢查還對唐氏綜合征嵌合型的預后估計有積極意義，由于嵌合畸形患兒的表型差異懸殊，可從正?；蚪咏５降湫偷?a href="/w/%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E8%A1%A8%E7%8E%B0" title="臨床表現(xiàn)">臨床表現(xiàn)，他們的預后主要取決于患兒體細胞中正常細胞株所占的百分比率。因此了解嵌合型患兒體細胞中正常核型細胞與21-三體核型細胞的比例，可以根據(jù)其具體情況指導患兒的家庭及社會對其進行教育。
小兒唐氏綜合征的診斷
小兒唐氏綜合征的檢查化驗
1.對外周血細胞染色體核型分析：細胞遺傳學研究發(fā)現(xiàn)，在21號染色體長臂21q22區(qū)帶為三體時，該個體具有完全類似唐氏綜合征的臨床表現(xiàn)，相反，該區(qū)帶為非三體的個體則無此典型癥狀。由此推論，21q22區(qū)可能是唐氏綜合征的基因關(guān)鍵區(qū)帶，又稱為唐氏綜合征區(qū)。按染色體核型分析可將唐氏綜合征患兒分為3型：
(1)標準型：占全部病例的95%?；純?a href="/w/%E4%BD%93%E7%BB%86%E8%83%9E" title="體細胞">體細胞染色體為47條，有一個額外的21號染色體，核型為47，XX(或XY)，+21。
(2)易位型：約占2.5%～5%，患兒的染色體總數(shù)為46條，多為羅伯遜易位(Robertsonian translocation)，是指發(fā)生在近端著絲粒染色體的一種相互易位，多為D/G易位，D組中以14號染色體為主，即核型為46，XX(或XY)，-14，+t(14q21q);少數(shù)為15號染色體易位，這種易位型患兒約半數(shù)為遺傳性，即親代中有平衡易位染色體攜帶者。另一種為G/G易位，較少見，是由于G組中2個號染色體發(fā)生著絲粒融合，形成等臂染色體t(21q21q)，或1個號易位到1個號染色體上。
(3)嵌合體型：約占本癥的2%～4%，患兒體內(nèi)有2種或者2種以上細胞株(以2種為多見)，一株正常，另一株為21-三體細胞，臨床表現(xiàn)的嚴重程度與正常細胞所占百分比有關(guān)，可以從接近正常到典型表型，21-三體細胞株比例越高，智力落后及畸形的程度越重。
2.羊水細胞染色體檢查：羊水細胞染色體檢查是唐氏綜合征產(chǎn)前診斷的一種有效方法，唐氏篩查結(jié)果為“高?！钡脑袐D需要確診胎兒是否為唐氏綜合癥患兒。目前產(chǎn)前診斷最常用的技術(shù)是羊膜腔穿刺技術(shù)，即在B超指引下，將針通過孕婦腹部刺入羊水中，抽取羊水，對胎兒細胞進行染色體分析。適宜孕16～20周的孕婦。除羊膜腔穿刺術(shù)外，進行產(chǎn)前診斷的技術(shù)還有絨毛活檢、胎兒臍靜脈穿刺、 胎兒鏡檢查等。常見核型與外周血細胞染色體核型相同。
3.熒光原位雜交 以21號染色體的相應(yīng)部位序列作探針，與外周血中的淋巴細胞或羊水細胞進行雜交，唐氏綜合征患者的細胞中可呈現(xiàn)3個號染色體的熒光信號。若選擇唐氏綜合征核心區(qū)的特異序列作為探針，進行FISH雜交分析，可以對21號染色體的異常部位進行精確定位，提高檢測21號染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常的精確性。
4.產(chǎn)前篩查血清標志物 采用測定孕婦血清絨毛膜促性腺激素(HCG)、甲胎蛋白(AFP)、游離雌三醇(FE3)進行唐氏綜合征篩查的探索已有多年，這是一種懷孕中期指標(13周以后)，根據(jù)這3項(也可測定HCG和AFP兩項)血清學指標以及孕婦年齡、體重來推算懷有唐氏綜合征患兒的風險率，根據(jù)風險率的高低再進一步進行確診檢查。采用這一方法可以檢出大約60%的唐氏綜合征胎兒。近年發(fā)現(xiàn)的妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)的診斷價值日益受到重視。PAPP-A為胎盤滋養(yǎng)層細胞產(chǎn)生，早期懷唐氏綜合征胎兒的孕婦血清水平明顯降低，推測可能與滋養(yǎng)層細胞功能降低有關(guān)。這是一種懷孕早期篩查指標，適用于懷孕8～14周孕婦篩查。采用PAPP-A、HCG、AFP等指標篩查不僅可篩查出唐氏綜合征，還可檢出18-三體綜合征、先天性神經(jīng)管缺陷、先天性腹壁缺損等其他先天異常。此外，通過B超測量胎兒頸項皮膚厚度也是診斷唐氏綜合征的重要指標。因此，對懷孕早、中期的孕婦開展唐氏綜合征篩查，及早采取積極預防措施，對保證婦幼健康水平有一定意義。
5.可常規(guī)做X線片、超聲、心電圖、腦電圖等檢查，部分患兒可發(fā)現(xiàn)先天性心臟病，骨齡落后，腦電圖異常等改變。
小兒唐氏綜合征的鑒別診斷
本病應(yīng)與先天性甲狀腺功能減低癥鑒別。其是由于患兒甲狀腺先天性缺陷或因母孕期飲食中缺碘所致，前者稱散發(fā)性甲狀腺功能減低癥，后者稱地方性甲狀腺功能減低癥。其主要臨床表現(xiàn)為體格和智能發(fā)育障礙。是小兒常見的內(nèi)分泌疾病。在出生后即可有嗜睡、哭聲嘶啞、喂養(yǎng)困難、腹脹、便秘等癥狀，舌大而厚，但無本癥的特殊面容。主要原因是甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全，可能與體內(nèi)存在抑制甲狀腺細胞生長的免疫球蛋白有關(guān)；其次為甲狀腺素合成途徑中酶缺陷（為常染色體隱性遺傳病）；促甲狀腺激素缺陷與甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下所致者少見。目前繼發(fā)感染致甲狀腺功能低下者增多?？蓹z測血清TSH、T4和染色體核型分析進行鑒別。
小兒唐氏綜合征的并發(fā)癥
（1） 先天性心臟病：先天性畸形中最常見的一類。輕者無癥狀，查體時發(fā)現(xiàn)，重者可有活動后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長兒可有生長發(fā)育遲緩。患此病幾率高達40%，尤其是心內(nèi)膜不全比例較高，通常如果不進行早期治療會有致命危險。
（2）消化器官畸形： 如先天性食道閉鎖癥（先天性食道閉鎖的胎兒在宮內(nèi)不能吞咽羊水，因此常有羊水過多，約半數(shù)先天性食道閉鎖的患兒同時伴有其他先天畸形），十二指腸狹窄（臨床以嘔吐為主要癥狀，多在出生后4天～1個月發(fā)生，每天只嘔1～2次，也可數(shù)周數(shù)月不嘔吐。嘔吐物多含膽汁，很少含血液。大便次數(shù)和性質(zhì)均可正常，當嘔吐嚴重時可出現(xiàn)中或重度便秘。上腹脹輕重不等，重者可見胃蠕動波，有振水聲），鎖肛（直腸下端與外界不相連接）等。
（3）白內(nèi)障： 視物模糊，可有怕光、看物體顏色較暗或呈黃色，甚至復視（雙影）及看物體變形等癥狀。患病率為2%。
（4）急性白血病： 比一般增高10～30倍。患病率為1% 。
（5）此外，因免疫功能低下，易患各種感染（浸出性中耳炎： 容易在內(nèi)耳積蓄液體引發(fā)耳炎，影響聽覺），尚可見伴發(fā)眼異常（由角膜，水晶體異常引發(fā)近視，遠視，散光等）、眼震、氣管食管瘺、臍疝、十二指腸閉鎖，甲狀腺病等，偶見癲癇發(fā)作、一時性骨髓異常增生癥。環(huán)軸間接不穩(wěn)定性，患病率2-3%。男性常為隱睪。
小兒唐氏綜合征的預防和治療方法
(一)預防
目前尚無有效治療方法。最好手段是在孕媽媽生產(chǎn)前終止妊娠。
孕婦產(chǎn)前預防：
1.遺傳咨詢：孕婦年齡愈大，風險率愈高。標準型唐氏綜合征的再發(fā)風險率為1%。易位型患兒的雙親應(yīng)進行核型分析，以便發(fā)現(xiàn)平衡易位攜帶者：如母方為D/G易位，則每一胎都有10%的風險率;如父方為D/G易位，則風險率為4%。絕大多數(shù)G/G易位病例均為散發(fā)，父母親核型大多正常，但亦有發(fā)現(xiàn)21/21易位攜帶者，其下一代100%罹患本病。
2.產(chǎn)前診斷：是防止唐氏綜合征患兒出生的有效措施。已有該病生育史的夫婦再次生育時應(yīng)作產(chǎn)前診斷，即染色體核型分析，取樣包括孕中期羊膜腔穿刺作羊水細胞、孕中期胚胎絨毛細胞和孕中期臍帶血淋巴細胞等分析。產(chǎn)前篩查血清標志物HCG、AFP測定有一定臨床意義，因為它能夠減少羊膜穿刺進行產(chǎn)前診斷的盲目性，提示高危孕婦群的存在，使這些孕婦得以作進一步的產(chǎn)前檢查和咨詢，最大限度地防止唐氏綜合征患兒的出生。
（二）治療
由于患兒免疫力低下，宜注意預防感染。如伴有先天性心臟病、胃腸道或其他畸形，可考慮手術(shù)矯治。
?。ㄈ╊A后
嬰幼兒時期常反復患呼吸道感染，伴有先心者常因此早期死亡。肌張力隨年齡增長逐漸改善，而生長發(fā)育進度與正常兒差距逐漸加大。15歲時已停止長高，身材矮，智商低，嵌合型者可達50%以上。嬰兒時期表現(xiàn)為“乖孩子”，兒童時期情緒多表現(xiàn)愉快，對人親切，但情感調(diào)控能力差，波動較大，有時相當固執(zhí)和調(diào)皮。要采用綜合措施，包括醫(yī)療和社會服務(wù)，對患者以進行長期耐心的教育和訓練，對弱智兒進行預備教育以使其能過渡到普通學校上學，訓練弱智兒掌握一定的工作技能。耐心地教育和訓練，在監(jiān)護下，生活多可自理，甚至可做較簡單的社會工作而自食其力。家長和學校應(yīng)幫助孩子克服行為問題，社會應(yīng)對殘疾兒的父母給予道義上的支持。
小兒唐氏綜合征的護理
唐氏綜合癥是第一個混合有精神發(fā)育遲滯的綜合癥之一?？脊艑W家曾經(jīng)挖掘出一個 7 世紀、有典型唐氏綜合癥的體征的顱骨。在 16 世紀的一些素描畫中也可見到某些具有唐氏綜合癥樣面容的兒童。這說明古代人對唐氏綜合癥的臨床表現(xiàn)已經(jīng)有相當?shù)恼J識。但是，由于此病是染色體異常引起的的疾病，目前醫(yī)學界尚無有效的治療手段。只有通過孕前檢查，預防唐氏患兒的出世。對于已經(jīng)出世的唐氏患兒，由于常伴有智力障礙、發(fā)育遲緩，家長和學校應(yīng)幫助孩子克服行為問題，社會應(yīng)對殘疾兒的父母給予道義上的支持，不得歧視唐氏患兒。
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