妊娠合并急性膽囊炎
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急性膽囊炎是外科的常見(jiàn)病種僅次于闌尾炎占第2位，膽囊炎的發(fā)病與結(jié)石堵塞膽管及細(xì)菌感染有關(guān)，Greenberger等(1998)報(bào)道認(rèn)為急性膽囊炎的發(fā)作，細(xì)菌感染占50%～85%。膽囊炎患者合并有膽囊結(jié)石，稱之為結(jié)石性膽囊炎;未合并膽囊結(jié)石的稱為非結(jié)石性膽囊炎，致病原因主要為膽管梗阻細(xì)菌繼發(fā)感染。膽汁引流不暢細(xì)菌易繁殖而導(dǎo)致感染，常見(jiàn)細(xì)菌為革蘭陰性桿菌其中以大腸桿菌最常見(jiàn)占70%以上，其次有葡萄球菌、鏈球菌及厭氧菌等。幽門(mén)螺旋桿菌經(jīng)十二指腸乳突逆流進(jìn)入膽道致膽道感染亦有報(bào)道。膽囊炎癥病變開(kāi)始時(shí)膽囊管梗阻、膽囊腫大壓力升高、黏膜充血水腫滲出稱為急性單純性膽囊炎，如梗阻未解除、炎癥未控制病變可發(fā)展至膽囊壁全層出現(xiàn)囊壁增厚、膿性滲出物成為急性化膿性膽囊炎，若病變更進(jìn)一步發(fā)展，膽囊內(nèi)壓力繼續(xù)升高，膽囊壁張力增高導(dǎo)致血循障礙，此時(shí)臨床出現(xiàn)壞疽、穿孔并發(fā)癥，膿液進(jìn)入膽管胰管可導(dǎo)致急性化膿性膽管炎和胰腺炎，若病變過(guò)程中膽管梗阻解除，炎癥可逐漸消退，反復(fù)發(fā)作則呈慢性膽囊炎改變。
目錄 |
妊娠合并急性膽囊炎的病因
1.膽汁淤積90%以上的膽汁淤積由結(jié)石嵌頓引起，結(jié)石可引起膽囊出口梗阻，膽囊內(nèi)壓增高，膽囊壁血運(yùn)不良，發(fā)生缺血性壞死;淤積的膽汁可刺激膽囊壁，引起化學(xué)性炎癥，如胰液反流，胰消化酶侵蝕膽囊壁引起急性膽囊炎。
2.細(xì)菌感染由于膽汁淤積，細(xì)菌可繁殖，經(jīng)血流、淋巴或膽道逆行進(jìn)入膽囊，引起感染。感染源以革蘭陰性桿菌為主70%為大腸桿菌，其次為葡萄球菌、變形桿菌等。
3.妊娠的影響妊娠期雌、孕激素大量增加，膽囊壁肌層肥厚，膽囊平滑肌松弛，膽囊收縮力下降膽囊容量增大2倍，膽囊排空延遲加之膽汁中膽固醇含量增高，膽固醇和膽鹽的比例改變，膽汁黏稠度增加易發(fā)生膽囊炎;妊娠子宮增大壓迫膽囊也可引起膽囊炎。
急性膽囊炎可單獨(dú)存在或?yàn)?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%8C%96%E8%84%93%E6%80%A7%E8%83%86%E7%AE%A1%E7%82%8E" title="急性化膿性膽管炎" class="mw-redirect">急性化膿性膽管炎的一部分。急性膽囊炎由膽道結(jié)石梗阻膽囊管引起;膽總管結(jié)石或膽道蛔蟲(chóng)常是急性化膿性膽管炎的病因。
妊娠合并急性膽囊炎的癥狀
一般為飽餐或過(guò)度疲勞后發(fā)生夜間多見(jiàn)，疼痛為突發(fā)性右上腹多見(jiàn)，也可見(jiàn)于上腹部正中或劍突下，陣發(fā)性加劇。疼痛可放射至右肩部右肩胛下角或右腰部，少數(shù)病人可放射至左肩部70%～90%的病人可有惡心和嘔吐;80%左右的病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱;25%左右的病人合并黃疸。嚴(yán)重感染時(shí)可出現(xiàn)休克。右上腹壓痛明顯右季肋下可觸及腫大的膽囊并發(fā)腹膜炎時(shí)可有腹肌緊張和反跳痛，部分病人墨菲征陽(yáng)性，妊娠晚期由于增大的子宮掩蓋，腹部體征可不明顯。
妊娠合并急性膽囊炎的診斷
妊娠合并急性膽囊炎的檢查化驗(yàn)
血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，核左移或見(jiàn)中毒顆粒。B 超是診斷的主要依據(jù)，可顯示膽囊腫大程度、積液、積膿、膽囊周圍滲出性改變。
妊娠合并急性膽囊炎的鑒別診斷
首先要考慮與危及生命的疾病如心肌梗死、妊娠急性脂肪肝、重度妊娠期高血壓疾病并HELLP綜合征鑒別;
也要和其他雖不危及生命但很嚴(yán)重的病如右側(cè)急性腎盂腎炎、急性胰腺炎肺炎等鑒別。
其次要與最需要及時(shí)手術(shù)的急性闌尾炎鑒別。妊期闌尾位置上移常易誤診為膽囊炎而延誤手術(shù)。
妊娠合并急性膽囊炎的并發(fā)癥
1.膽囊穿孔 穿孔多發(fā)生在膽囊底部或結(jié)石嵌頓處的壞死膽囊壁，引起膽汁性腹膜炎。50%病人的膽囊穿孔被網(wǎng)膜和周圍組織包裹，形成膽囊周圍膿腫;20%病人在膽囊與其鄰近器官(胃腸道)形成內(nèi)瘺;約10%病人可發(fā)生膽石性腸梗阻。
2.急性化膿性膽管炎 膽道梗阻與感染是其發(fā)病的基本因素。原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病以及膽總管狹窄引起的膽道梗阻是急性化膿性膽管炎的病理基礎(chǔ)。膽道梗阻時(shí)膽汁淤積，有利于膽汁內(nèi)細(xì)菌繁殖，繼發(fā)細(xì)菌感染后膽道黏膜充血水腫，膽道內(nèi)壓力增高，加重膽道梗阻程度。
3.膽源性胰腺炎 膽總管下端結(jié)石嵌頓或Oddi括約肌痙攣，或十二指腸乳頭水腫，造成Vater壺腹和胰管的暫時(shí)性梗阻，膽汁經(jīng)“共同通道”反流至胰管，誘發(fā)急性胰腺炎。
妊娠合并急性膽囊炎的預(yù)防和治療方法
(1)有規(guī)律的進(jìn)食(一日三餐)是預(yù)防結(jié)石的最好方法：因?yàn)槲催M(jìn)食時(shí)膽囊中充滿了膽汁，膽囊粘膜吸收水分使膽汁變濃，此時(shí)膽固醇/卵磷脂大泡容易形成，膽汁的粘稠度亦增加，終于形成膽泥。如果進(jìn)食，當(dāng)食物進(jìn)入十二指腸時(shí)反應(yīng)性地分泌膽囊收縮激素，使膽囊收縮，這時(shí)大量粘稠的和含有膽泥的膽汁被排出到達(dá)腸道內(nèi)，因此可以防止結(jié)石的形成。
(2)適度營(yíng)養(yǎng)并適當(dāng)限制飲食中脂肪和膽固醇的含量：膽固醇結(jié)石的形成和膽汁中含有較多量的膽固醇有關(guān)。吃得過(guò)多，特別是食物中有較多的脂肪和膽固醇，就會(huì)使膽汁中膽固醇的濃度增高，會(huì)促使膽固醇結(jié)石的形成。近年，我國(guó)人民的生活得到較大的改善，人們的飲食由以前的“溫飽”型逐漸向吃好、吃精轉(zhuǎn)變，魚(yú)、肉、禽、蛋等食品的消耗量正在逐年增加。但是，隨著生活水平的提高，帶來(lái)了一些因吃得過(guò)好、過(guò)多而引起的“富貴病”，如肥胖癥、冠心病和膽結(jié)石。要預(yù)防這些“富貴病”，就要注意營(yíng)養(yǎng)適度，特別要注意不食用過(guò)多的膽固醇和動(dòng)物脂肪。所謂適度的營(yíng)養(yǎng)，就是要對(duì)人們的飲食的質(zhì)和量都加以一定的限制，要求飲食的質(zhì)量全面地提供各種比例合適的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而食物的量則以能維持人體正常的生命活動(dòng)為度。根據(jù)適度營(yíng)養(yǎng)的原則，并參照我國(guó)人民目前的飲食習(xí)慣和消費(fèi)水平，我國(guó)的營(yíng)養(yǎng)學(xué)家提出了以下的每人每月較為合理的食物組成：谷類14kg，薯類3kg，豆類1kg，肉1.5kg，魚(yú)0.5kg和水果1kg。當(dāng)然，以上標(biāo)準(zhǔn)只是適用于從事一般活動(dòng)的普通成年人。此外，參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉，對(duì)防止營(yíng)養(yǎng)過(guò)度也有一定的幫助。
(3)保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)是維持我們身體健康所必需的一種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。據(jù)研究，蛋白質(zhì)攝入量的長(zhǎng)期不足，與膽色素結(jié)石的形成有關(guān)。因此，保證飲食中有足夠的蛋白質(zhì)，就會(huì)有助于預(yù)防膽色素結(jié)石的發(fā)生。事實(shí)上，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，人們膳食中蛋白質(zhì)量已有明顯增高，因此我國(guó)患膽色素結(jié)石的人數(shù)已有減少的傾向。但在我國(guó)有些地區(qū)，特別是農(nóng)村，膽色素結(jié)石仍很常見(jiàn)。
(4)講究衛(wèi)生，防止腸道蛔蟲(chóng)的感染：養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后要洗手，生吃瓜果必須洗凈，搞好環(huán)境衛(wèi)生等，是預(yù)防蛔蟲(chóng)病的有效措施，因而對(duì)預(yù)防膽色素結(jié)石也很有幫助。
(5)積極治療腸蛔蟲(chóng)癥和膽道蛔蟲(chóng)癥：發(fā)現(xiàn)腸蛔蟲(chóng)癥后，應(yīng)及時(shí)服用驅(qū)蟲(chóng)藥，以免蛔蟲(chóng)鉆入膽道，萬(wàn)一得了膽道蛔蟲(chóng)癥，更應(yīng)積極治療，以防日久發(fā)生膽色素結(jié)石。
(6)保持膽囊的收縮功能，防止膽汁長(zhǎng)期淤滯：對(duì)長(zhǎng)期禁食使用靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，應(yīng)定期使用膽囊收縮藥物，如膽囊收縮素等。
妊娠合并急性膽囊炎的西醫(yī)治療
妊娠合并急性膽囊炎的治療原則是保守治療為主適當(dāng)控制飲食，緩解癥狀給予抗生素預(yù)防感染，消除并發(fā)癥，必要時(shí)手術(shù)治療。
1.保守治療
(1)控制飲食：重癥患者應(yīng)禁食，輕癥患者癥狀發(fā)作期，應(yīng)禁脂肪飲食，如在緩解期可給予高糖高蛋白低脂肪、低膽固醇飲食。適當(dāng)補(bǔ)充液體，補(bǔ)充維生素，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。
(2)對(duì)癥治療：可用解痙止痛劑如阿托品0.5～1mg肌內(nèi)注射或哌替啶(度冷丁)50～100mg肌內(nèi)注射。硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛(消炎痛)等也有解痙鎮(zhèn)痛作用，可適當(dāng)選用。癥狀緩解期可適當(dāng)服用利膽藥，如選用50%硫酸鎂10～15ml3次/d口服，可使Oddi括約肌松弛促進(jìn)膽囊排空。其他利膽藥有去氫膽酸、熊去氧膽酸、羥甲煙胺(利膽素)等。
(3)抗感染治療：應(yīng)選用廣譜抗生素頭孢菌素類在膽汁中的濃度較血液中高4～12倍，且對(duì)胎兒無(wú)不良影響，應(yīng)作為首選，其中頭孢哌酮(先鋒必)在膽汁中的濃度是血液濃度的100倍是治療嚴(yán)重膽道感染的有效抗生素。
2.手術(shù)治療
手術(shù)治療主要適用于治療期間患者癥狀逐漸加重保守治療失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥如阻塞性黃疸、膽囊積膿、壞疽性膽囊炎穿孔、膽囊周圍膿腫合并彌漫性腹膜炎者。除非病情危急，應(yīng)選擇妊娠中期手術(shù)，此期流產(chǎn)率為5%左右，低于妊娠其他時(shí)期。如臨近預(yù)產(chǎn)期最好等到產(chǎn)后再行手術(shù)治療。手術(shù)后應(yīng)給予保胎治療。手術(shù)方式主要有膽囊造口引流術(shù)、膽總管引流術(shù)、膽囊切除術(shù)或病灶局部膿液引流術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道可在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，未發(fā)生孕婦及胎兒死亡，并不增加流產(chǎn)和早產(chǎn)率，但報(bào)道例數(shù)較少，尚有待于進(jìn)一步研究、評(píng)價(jià)。
妊娠合并急性膽囊炎的護(hù)理
護(hù)理常識(shí)
在飲食方面，膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，在消炎治療的同時(shí)，還應(yīng)采取禁食的措施。當(dāng)癥狀緩解后應(yīng)食豆?jié){、果子汁、素菜湯、濃米湯等高糖流質(zhì)食物。慢性期膽囊炎可食瘦肉、雞肉、魚(yú)肉及蔬菜、水果泥等低脂肪、低膽固醇半流質(zhì)食物。同時(shí)應(yīng)多飲水，促進(jìn)膽汁的排出。在工作活動(dòng)方面，急性發(fā)作期臥床休息是必要的。慢性期可考試，大收集整理根據(jù)病情的輕重適當(dāng)參加一點(diǎn)體育活動(dòng)或工作，但不可過(guò)量。因?yàn)榇罅炕顒?dòng)造成的疲勞是臨床上膽囊炎發(fā)作的常見(jiàn)誘因，且活動(dòng)量大，消耗多，需補(bǔ)充高能的食物，這樣會(huì)大大增加膽囊的負(fù)擔(dān)。
妊娠合并急性膽囊炎吃什么好？
(1)選擇魚(yú)、瘦肉、奶類、豆制品等含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)且膽固醇含量相對(duì)不太高的食物，控制動(dòng)物肝、腎、腦或魚(yú)子等食品攝入。
(2)保證新鮮蔬菜、水果的供給。綠葉蔬菜，可提供必要的維生素和適量纖維素，更應(yīng)保證。酸奶、山植、糙米等食物也對(duì)病人有利。
(3)減少動(dòng)物性脂肪攝入，如肥肉及動(dòng)物油脂，適量增加玉米油、葵花子油、花生油、豆油等植物油攝入比例。
(4)忌食辣椒、咖喱、等具有強(qiáng)烈刺激性的食物，忌咖啡、濃茶。
術(shù)后飲食：
術(shù)后第1天：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可飲水，飲水后無(wú)腹脹不適，可進(jìn)流食。忌牛奶、豆?jié){。
術(shù)后第2天：進(jìn)流食后如無(wú)不適，可進(jìn)清淡半流食兩天。
術(shù)后第4天：進(jìn)清淡半流食后如無(wú)不適主訴，可進(jìn)普食(但以低脂肪、低膽固醇、易消化的食物為主，適量的優(yōu)質(zhì)蛋白，多吃利膽食物和富含維生素C的水果)。
忌辛辣食物(因可刺激胃腸道分泌膽囊收縮素，引起術(shù)后并發(fā)膽瘺)。忌動(dòng)物脂肪。如：肥肉、豬油、豬頭肉、豬蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油條、炸雞蛋、炸雞腿。忌含膽固醇高的食物：蛋黃、肥肉、動(dòng)物的內(nèi)臟、魚(yú)子。
術(shù)后第8天：食物中可逐漸怎加脂肪、蛋白含量。 術(shù)后1個(gè)月飲食可恢復(fù)至正常水平。
流食米湯、藕粉、杏仁霜等。優(yōu)質(zhì)蛋白如牛奶、瘦肉、蛋青、大豆制品。利膽食物如菠菜、青筍、洋蔥、番茄。富含維生素C的水果如橙子。易消化、含膽固醇少的植物油如豆油、菜子油、花生油。
清淡半流食如米粥、菜粥、片湯、疙瘩湯等。低脂肪、低膽固醇飲食如雞肉、帶魚(yú)、淡水魚(yú)(鯽魚(yú)、鰱魚(yú)、草魚(yú)、鯉魚(yú))、黃魚(yú)、瘦豬肉、瘦羊肉、瘦牛肉、脫脂奶粉。
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