下肢交通靜脈瓣膜關閉不全
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動脈硬化閉塞癥是一種退行性病變，是大、中動脈的基本病理過程，主要是細胞、纖維基質、脂質和組織碎片的異常沉積，在動脈內膜或中層發(fā)生增生過程中復雜的病理變化。在周圍血管疾患中，動脈的狹窄、閉塞性或動脈瘤性病變，幾乎大部分都是由動脈硬化所引起。動脈硬化性病變一般是全身性疾患，好發(fā)于某些大、中型動脈，如腹主動脈下段、髂動脈、股動脈和腘動脈等處，上肢動脈很少累及。病變動脈增厚、變硬、伴有粥樣斑塊和鈣化，并可繼發(fā)血栓形成，致使動脈管腔狹窄或閉塞，肢體出現(xiàn)缺血癥狀。患肢有發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行和趾或足發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)。有時狹窄或閉塞性病變呈節(jié)段性和多平面性，好發(fā)于動脈的分叉起始部和管腔后壁部，動脈主干彎曲部也較常累及，病變遠側往往有通暢的流出道存在。
目錄 |
下肢交通靜脈瓣膜關閉不全的病因
(一)發(fā)病原因
正常情況下，足背的交通靜脈血流自深靜脈流向淺靜脈，而其余下肢部分是自淺靜脈流向深靜脈。下肢靜脈高壓和瓣膜結構不良是引起交通靜脈瓣膜關閉不全的主要原因。雖然交通靜脈為數較多，但往往只有3～5支存在瓣膜關閉不全，此時血流自深靜脈流向淺靜脈。交通靜脈血液反流，對下肢皮膚營養(yǎng)性改變有重要意義。約有2/3的潰瘍病人存在交通靜脈瓣膜關閉不全。
(二)發(fā)病機制
當淺靜脈(大隱靜脈)的瓣膜功能不全發(fā)生倒流性病變，而深靜脈和交通靜脈功能正常時，在淺靜脈中向遠側倒流的血液，可經正常功能的交通靜脈流入深靜脈，使深靜脈因血流量的增加而發(fā)生擴張和扭曲，終于引起深靜脈中的瓣膜關閉不全，釀成深靜脈倒流性病變;當深靜脈倒流性病變不斷加劇，特別是累及腘靜脈甚至小腿深靜脈后，可進而使交通靜脈擴張并破壞其中的瓣膜，同樣造成交通靜脈瓣膜功能不全，最后引起內踝部皮膚營養(yǎng)障礙性病變。
下肢交通靜脈瓣膜關閉不全的癥狀
絕大多數交通靜脈瓣膜關閉不全同時伴有下肢深、淺靜脈瓣膜關閉不全，病人可有深、淺靜脈瓣膜功能不全的相應表現(xiàn)，同時下肢皮膚營養(yǎng)性改變如皮膚萎縮、脫屑、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結、濕疹和難愈性潰瘍等常較嚴重。
根據臨床表現(xiàn)較難診斷，主要依據多普勒血流成像檢查、下肢靜脈造影等確定診斷。
下肢交通靜脈瓣膜關閉不全的診斷
下肢交通靜脈瓣膜關閉不全的檢查化驗
容積描記和下肢靜脈造影可發(fā)現(xiàn)交通靜脈瓣膜關閉不全，但準確性不高。目前較多采用的是多普勒血流成像檢查，是定位交通靜脈瓣膜關閉不全最準確的檢查手段。檢查于手術前1天進行，病人取站立位，如發(fā)現(xiàn)交通靜脈反流>0.3～0.5s即可確診并用記號筆標記。
下肢交通靜脈瓣膜關閉不全的鑒別診斷
(一)下肢深靜脈血栓形成后綜合征 本病與深靜脈血栓形成后綜合征均存在下肢靜脈血流郁滯，癥狀和體征十分相似，特別是深靜脈血栓形成病史較長的患者，發(fā)病時情況已記憶不清，深靜脈血栓又已再通，更易混淆。但仍有許多方面可資鑒別。
(二)下肢動脈靜脈瘺 下支動靜脈瘺也存在淺靜脈曲張、色素沉著、皮炎及潰瘍，故亦需與本病鑒別。如為創(chuàng)傷所引起，則有外傷史，常有刀傷、子彈穿透傷、銳器刺傷等病史，局部可捫及持續(xù)性血管震顫，聽診時有持續(xù)性血管雜音;如為先天性，則自幼年即發(fā)現(xiàn)，肢體可增長增粗，皮溫明顯升高，也可捫及震顫及聽到血管雜音，鑒別診斷一般並不困難，必要時作下肢動脈造影，可進一步明確診斷。
(三)淋巴水腫 某些肥胖病人患下肢深靜脈瓣膜關閉不全，淺靜脈曲張可不明顯，這些病人尚需與淋巴水腫鑒別。淋巴水腫存在下肢腫脹，但無色素沉著和潰瘍發(fā)生，皮膚常增厚，小腿、踝部、足背部腫脹最甚，而靜脈瓣膜關閉不全的腫脹以小腿為主，踝部、足背部罕有腫脹。靜脈瓣膜關閉不全的靜脈血液郁滯主要在小腿不明顯。淋巴水腫眩要發(fā)生在皮下，踝部、足背部其它軟組織較少，故腫瘤明顯。必要時作下行性靜脈造影。淋巴水腫患者無靜脈逆
( 四 )Klippel-Trenaunay綜合征 本病可有下肢淺靜脈曲張及肢體腫脹，故也需與本病鑒別。Kilppel-Trenaunay綜合征為先天性血管畸形，有淺靜脈曲張，肢體增長，皮膚血管瘤一組三聯(lián)征。常有皮溫增高，病變除累及小腿、大腿外，常可累及臀部。上行性靜脈造影可顯示靜脈畸形，多數為腘靜脈或股靜脈先天閉鎖。鑒別診斷也不難。
(五)單純的大隱靜脈瓣膜關閉不全 根據下行性靜脈造影可鑒別單純的大隱靜脈膜關閉與深靜脈瓣膜關閉不全。深靜脈瓣膜關閉不全常合并大隱靜脈瓣膜關閉不全和深、淺靜脈穿通支瓣膜關閉不全。二者在臨床癥狀和體征上極難區(qū)分。某些深靜脈瓣膜關閉不全因小腿肌泵的代償作用，幫助下肢靜脈血回流，下肢也無腫脹，通過大量靜脈造影發(fā)現(xiàn)，過去診斷為單純大隱靜脈曲張的病人約有66%同時伴有深靜脈瓣膜關閉不全。因此我們認為二者可有為同一疾病，只不過處于疾病的不同階段，或病變程度不同而已。
下肢交通靜脈瓣膜關閉不全的并發(fā)癥
血管瘤,血栓閉塞性脈管炎,血管網織細胞瘤,血管肉瘤,血管活性腸肽瘤,先天性動靜脈瘺,下肢深靜脈血栓形成,四肢血栓性淺靜脈炎,四肢血管損傷,后天性動靜脈瘺,單純性下肢靜脈曲張,變應性血管炎,急性動脈栓塞,腦動靜脈畸形,腦血栓
下肢交通靜脈瓣膜關閉不全的預防和治療方法
(一)治療
對于有下肢皮膚營養(yǎng)性改變的交通靜脈瓣膜關閉不全應行手術治療。潰瘍患者應待潰瘍愈合或創(chuàng)面肉芽新鮮后再行手術。
1.筋膜下交通靜脈結扎術 Linton于1938年首創(chuàng)筋膜下交通靜脈結扎術。由于采用自膝至踝的小腿內側切口，術后切口并發(fā)癥多，不久即被改良。目前常見的是作數個平行于皮紋的短切口，于筋膜下結扎交通靜脈。1976年Edwards發(fā)明一種靜脈刀，可自膝關節(jié)下方小切口經筋膜下沿脛骨內緣2～4cm向下推進至內踝，切斷沿途交通靜脈。此外，也可在術前多普勒超聲定位下作點式切口剝脫交通靜脈。
2.內鏡輔助筋膜下交通靜脈阻斷術 內鏡輔助筋膜下交通靜脈阻斷術始于1985年，由Hauer首先采用，方法為經皮下隧道置入內鏡，直接電凝或鉗夾交通靜脈。近年來有報道采用腹腔鏡技術行交通靜脈阻斷術。首先在筋膜下間隙充二氧化碳，作小切口置入內鏡，經另一小切口置入操作器械，在內鏡直視下鉗夾交通靜脈。操作范圍應包括脛骨內緣至后側中線的小腿部分。
因交通靜脈手術多數與淺靜脈手術同時進行，療效較難確切統(tǒng)計，切口并發(fā)癥報道較多，平均發(fā)生率為24%，術后潰瘍復發(fā)率在20%左右，但與非手術治療組相對照仍有明顯療效。
(二)預后
參看
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