急性動(dòng)脈栓塞
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動(dòng)脈栓塞是指栓子自心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁脫落或自外界進(jìn)入動(dòng)脈，被血流推向遠(yuǎn)側(cè)，阻塞動(dòng)脈血流而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過(guò)程。周?chē)鷦?dòng)脈栓塞時(shí)，患肢出現(xiàn)疼痛、蒼白遠(yuǎn)處動(dòng)脈搏動(dòng)消失、厥冷、麻木和運(yùn)動(dòng)障礙此病起病急驟，發(fā)病后肢體以至生命受到威脅，及早診斷和分秒必爭(zhēng)地施行恰當(dāng)?shù)闹委熤翞橹匾?。周?chē)鷦?dòng)脈栓塞的發(fā)病率逐漸增加。最近Henryford醫(yī)院報(bào)道，1954～1965年住院病人中，動(dòng)脈栓塞占23.1/100,000，1964～1979年增加至54.5/100,000。這反映了人群中中老年人增加，心臟患者壽命延長(zhǎng)和侵入性血管技術(shù)應(yīng)用更加廣泛?！ ?/p>
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病因?qū)W
血栓所造成的栓塞，常發(fā)生在心血管病人。栓塞的來(lái)源有下列幾個(gè)方面。
一心源性許多報(bào)道說(shuō)明周?chē)鷦?dòng)脈栓塞最常病因是心源性，1977年Fogarty報(bào)道338例動(dòng)脈栓塞，栓塞來(lái)自心臟病者占94%其中77%伴有心房顫動(dòng)。近年來(lái)，心臟源的性質(zhì)和相應(yīng)的發(fā)病率有變化，風(fēng)濕性心臟病不像以前占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，相反動(dòng)脈硬化和心肌梗塞起了更重要作用。動(dòng)脈硬化性的冠狀動(dòng)脈心臟病，包括心肌梗塞、房顫、充血性心力衰竭和室壁動(dòng)脈瘤約占60%，風(fēng)濕性心臟病占20%。風(fēng)濕性心臟病和冠狀動(dòng)脈性心臟病，二者都有左心內(nèi)的血栓形成。在風(fēng)濕性心臟病中，尤其是二尖瓣狹窄時(shí)，心房?jī)?nèi)血流滯緩加上內(nèi)膜的風(fēng)溫病變，血液中纖維易附著心房壁形成血栓。冠狀動(dòng)脈心臟病，特別當(dāng)心肌梗塞，左心室擴(kuò)大，收縮乏力，血液不能排空時(shí)，更易發(fā)生血栓形成。
二血管源性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化時(shí)動(dòng)脈硬化粥樣物質(zhì)形成的栓塞，近來(lái)報(bào)道有所增加。大的栓塞可來(lái)源于大的動(dòng)脈粥樣物質(zhì)、血栓和膽因醇結(jié)晶的混合物，脫落到動(dòng)脈循環(huán)。小的栓塞由于膽因醇結(jié)晶的釋放或由于潰瘍性動(dòng)脈硬化斑點(diǎn)脫落引起。
三醫(yī)源性近年來(lái)，由于廣泛開(kāi)展心臟人工瓣膜轉(zhuǎn)換和人造血管移植，安置心臟起搏器、動(dòng)脈造影、血液透析的動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管，大動(dòng)脈反搏氣囊導(dǎo)管應(yīng)用，都可能引起動(dòng)脈栓塞。
上海中山醫(yī)院總結(jié)了1963年12月～1984年12月期間收治的43例、50次動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓子來(lái)源見(jiàn)表41-1。其中風(fēng)濕性心臟病伴房顫有18例，占42.4%，風(fēng)心病換瓣術(shù)后房顫6例，占13.4%，所以風(fēng)濕性心臟病有24例，占4.6%這和國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的心源性的性質(zhì)有所不同?！ ?/p>
發(fā)病機(jī)理
動(dòng)脈交叉部管腔突然變狹，加上解剖形成鞍狀，因此栓子幾乎發(fā)生在動(dòng)脈分叉部和分支開(kāi)口處。如果病人以前有動(dòng)脈硬化性病變引起狹窄，栓塞多在狹窄病變部位。Fogarty等報(bào)道了338例動(dòng)脈栓塞，腹主動(dòng)脈末端、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈是最常見(jiàn)的栓塞部，共302例。
栓塞發(fā)生后，動(dòng)脈腔可部份或完全阻塞，引起下列病理生理變化：
①動(dòng)脈痙攣：栓塞刺激動(dòng)脈壁神經(jīng)，通過(guò)交感神經(jīng)血管舒縮中樞反射引起病變部位遠(yuǎn)端血管及鄰近側(cè)支動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣。血栓內(nèi)大量凝集的血小板釋放出組織胺與5-羥色胺物質(zhì)，這些物質(zhì)會(huì)加重動(dòng)脈痙攣。痙攣程度愈劇，缺血愈嚴(yán)重，發(fā)生壞疽的機(jī)會(huì)也愈大。
②繼發(fā)性血栓形成，形成痙攣使動(dòng)脈本身滋養(yǎng)血管也可發(fā)生痙攣造成動(dòng)脈壁血代障礙，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)彈力層增厚、斷裂、都是造成繼發(fā)性血栓形成的重要因素。栓塞遠(yuǎn)段動(dòng)脈內(nèi)壓下降，造成血流緩慢、管腔萎癟、以及血栓收縮時(shí)放出凝血物質(zhì)、以及紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板釋放的二磷酸腺苷都能加速血液凝固。肌肉和神經(jīng)組織產(chǎn)生少量前列素E，能抑制膠原纖維、凝血酶原、腎上腺素及二磷腺苷等有誘發(fā)血小板凝集的作用。當(dāng)動(dòng)脈栓塞后，栓塞鄰近組織的缺血、前列腺素產(chǎn)生量減少，可造成上述物質(zhì)的增多，從而加速血栓的繁衍。
③受累肢體的變化，組織缺氧繼而發(fā)生組織細(xì)胞壞死，各種細(xì)胞對(duì)缺氧敏感性不同，有不同的氧呼吸率。例如，視網(wǎng)膜氧的呼吸率高于皮膚細(xì)胞四倍。周?chē)窠?jīng)肌肉比皮膚有更高的氧的呼吸率。一般認(rèn)為動(dòng)脈栓塞后，15～30分鐘內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)缺血癥狀，先是感覺(jué)減退和感覺(jué)異常，后是肌群麻痹。如果在30～60分鐘內(nèi)血運(yùn)恢復(fù)，則缺血肢體仍可恢復(fù)正常，否則即發(fā)生嚴(yán)重的改變。6～12小時(shí)內(nèi)肌肉死亡，12～20小時(shí)后神經(jīng)改破壞，24～48小時(shí)皮膚發(fā)生壞死。
④栓塞時(shí)心臟的影響，一般病人都有心血管系統(tǒng)疾病，動(dòng)脈栓塞或多或少地加重心臟的負(fù)擔(dān)。一般栓塞動(dòng)脈愈大，阻塞和痙攣愈明顯，對(duì)心臟的影響也愈大，阻塞和痙攣愈明顯，對(duì)心臟的影響也愈大。
⑤栓塞對(duì)全身代謝的影響，栓塞發(fā)生后，受累組織廣泛，取栓后血流迅速恢復(fù)，大量壞死組織里的代謝產(chǎn)物很快進(jìn)入全身循環(huán)，就在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)明顯的代謝變化，臨床上稱(chēng)肌病-腎病-代謝酸中毒綜合征（myopatic-nephroticmetabolicsyndrome）。FischerFogarty已經(jīng)研究了肢體在缺血時(shí)靜脈血之含量，以及血生化變化。靜脈血氧下降，二氧化碳結(jié)合力、乳酸、磷、肌酐磷酸激酶（CPK）、LOH和SGOT酶之升高，橫紋肌纖維溶解。當(dāng)肢本血流再通時(shí)，靜脈內(nèi)積聚物立即釋放入血循環(huán)。Haimovici已研究了肌病-腎病-代謝酸中毒綜合征。他指出1/3周?chē)鷦?dòng)脈栓塞死亡原因是由于血流再通后引起。肌腎病理代謝綜合征最易發(fā)生于有嚴(yán)重疼痛、水腫和肌肉、關(guān)節(jié)僵直的病人?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
急性動(dòng)脈栓塞而又無(wú)側(cè)支循環(huán)代償者，病情進(jìn)展快。表現(xiàn)為疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙和動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和消失是急性動(dòng)脈栓塞典型的癥狀。癥狀的輕重取決于栓塞的位置、程度、繼發(fā)性血栓形成多少，以前是否有動(dòng)脈硬化性疾病引起動(dòng)脈狹窄，以側(cè)支循環(huán)情況。
①疼痛，疼痛往往是最早出現(xiàn)的癥狀，以扣漸向遠(yuǎn)處伸延。約20%病人最先出現(xiàn)癥狀是麻木，而疼痛并不明顯。
②皮色和皮溫改變，肢體的血液循環(huán)障礙，皮層乳頭下靜脈叢血液首先排空，皮膚呈臘樣蒼白。若血管內(nèi)尚積聚少量血液，在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在小島狀紫斑。淺表靜脈蔞癟，毛細(xì)血管充盈緩慢，腓腸肌呈生面團(tuán)樣。缺血進(jìn)一步發(fā)展，肌肉可僵直，患肢皮溫下降，以肢體的遠(yuǎn)段部分最明顯。皮溫改變實(shí)際上真正栓塞平面要低一個(gè)關(guān)節(jié)。腹主動(dòng)脈末端栓塞者，皮溫改變約在雙側(cè)大腿和臀部，髂總動(dòng)脈約大腿下部，股總動(dòng)脈約在大腿中部，腘動(dòng)脈約在小腿下部。
③動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，近端動(dòng)脈搏動(dòng)可能增強(qiáng)。但要注意鑒別由于血液的沖動(dòng)，傳導(dǎo)到栓塞遠(yuǎn)端的動(dòng)脈，遠(yuǎn)端動(dòng)脈可能有傳導(dǎo)性搏動(dòng)捫及。
④麻木、運(yùn)動(dòng)障礙：患肢遠(yuǎn)端呈長(zhǎng)襪型感染喪失區(qū)，這是由于周?chē)窠?jīng)缺血引起功能障礙。近端有感覺(jué)減退區(qū)，再近端可有感覺(jué)過(guò)敏區(qū)，患肢還可有針刺樣感覺(jué)，肌力減弱，甚至麻痹，出現(xiàn)不程度的手足下垂?！ ?/p>
輔助檢查
1.皮溫測(cè)定能精確測(cè)定皮溫正常與降低交界處，從而推測(cè)栓塞發(fā)生部位。
2.超聲波檢查多普勒超聲波檢查能測(cè)定動(dòng)脈血流情況，能更精確地作出栓塞的定位，而且可以提供供血不足基線(xiàn)，便于術(shù)前和術(shù)后比較，達(dá)到了解血管重建情況和監(jiān)測(cè)血管返暢等。
3.動(dòng)脈造影檢查造影是栓塞定位最正確方法，大多數(shù)病人根據(jù)臨床癥狀和體征以及多普勒超聲就能做出診斷。僅在診斷上有疑問(wèn)，或在取栓術(shù)后必須了解動(dòng)脈是否通暢才進(jìn)行動(dòng)脈造影。
確定診斷后，相應(yīng)作胸片、心電圖、心臟X線(xiàn)和超聲心動(dòng)圖檢查，了解是否有心率不齊和新近心肌梗塞，達(dá)到進(jìn)一步查明引起動(dòng)脈栓塞的原因，以便及時(shí)處理和控制病因?！ ?/p>
鑒別診斷
一急性動(dòng)脈血栓形成臨床上鑒別急性動(dòng)脈栓塞和動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成是非常困難的，但兩者鑒別又非常重要，取栓術(shù)采用氣囊導(dǎo)管法相對(duì)安全有效。但血栓取出術(shù)（thrombectcmy）常常失敗，也可能擴(kuò)大阻塞范圍。動(dòng)脈血栓形成有長(zhǎng)期供血不足癥狀，如麻木感、畏寒和間歇性跛行等。檢查時(shí)有皮、甲、肌肉萎縮病變，起病不如動(dòng)脈栓塞那樣急驟，往往有一段時(shí)間的血管功能不全的前驅(qū)癥狀。動(dòng)脈造影見(jiàn)受累動(dòng)脈管壁粗糙，不光整或扭曲、狹窄和節(jié)段性阻塞，周?chē)⒂休^多側(cè)支循環(huán)，呈扭曲或螺旋形。注意到這些對(duì)鑒別診斷是有幫助的。
二急性深靜脈血栓形成急性髂股血栓性靜脈炎、股藍(lán)腫病人可能引起動(dòng)脈反射性痙攣，使遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、皮溫降低、皮色蒼白、肢體水腫、易誤診為動(dòng)脈栓塞。水腫常是嚴(yán)重動(dòng)脈供血不足之晚期表現(xiàn)，皮膚和肌肉明顯缺血發(fā)生在先，但大多數(shù)血栓性靜脈炎嚴(yán)重水腫發(fā)生在皮膚壞死以前。同時(shí)有淺靜脈曲張，皮膚顏色青紫等，易和動(dòng)脈栓塞相鑒別。
三動(dòng)脈內(nèi)膜分離動(dòng)脈內(nèi)膜分離引起腔內(nèi)假性竇道壓迫動(dòng)脈腔可伴有遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞性阻塞。但這些病人常有胸背痛，長(zhǎng)期高血壓病史，聽(tīng)診有雜音，胸片有縱隔增寬等有助于診斷。
此外，周?chē)鷦?dòng)脈瘤血栓形成，腘動(dòng)脈受壓綜合征（poplitealentrapmentsyndrome）以及麥角堿中毒（ergotintoxication）都可能產(chǎn)生間歇性跛行，嚴(yán)重缺血癥狀需加注意鑒別?！ ?/p>
診斷
凡突然發(fā)生肢體疼痛伴急性動(dòng)脈缺血表現(xiàn)，相應(yīng)動(dòng)脈搏動(dòng)消失者，診斷大致成立?！ ?/p>
治療措施
周?chē)鷦?dòng)脈栓塞，治療的早晚與肢體存活與否有密切關(guān)系。具體方法分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種。
一手術(shù)治療
1.取栓術(shù)之指征發(fā)病后12小時(shí)以?xún)?nèi)認(rèn)為是手術(shù)最佳時(shí)期。如果肢體組織一直表現(xiàn)有活力，晚期取栓術(shù)仍可取得成功。因?yàn)椴∽儾课坏膭?dòng)脈內(nèi)膜無(wú)損傷，栓塞以前遠(yuǎn)端動(dòng)脈通暢，預(yù)先已采用了抗凝治療，這些因素都有利于取盡栓塞和繼發(fā)性的血栓，恢復(fù)動(dòng)脈通暢。當(dāng)然肢體壞疽是取栓術(shù)之反指征。Haimovici研究了一系列未經(jīng)治療，通過(guò)自然恢復(fù)循環(huán)的動(dòng)脈栓塞，并把它分為四級(jí)。Ⅰ級(jí)，中度缺血，早期動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，稱(chēng)無(wú)缺血性栓塞（anischemicembolism）占29.5%。Ⅱ級(jí)，嚴(yán)重缺血伴有部分晚期動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)為慢性栓塞后缺血，占22.2%。Ⅲ級(jí)，嚴(yán)重缺血引起不同程度的壞疽常伴有代謝方面的并發(fā)癥，占28%。Ⅳ級(jí)，最嚴(yán)重缺血，伴有致死性結(jié)果，病人有晚期心力衰竭或有內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞。
2.手術(shù)前準(zhǔn)備采取各種措施糾正病全身情況和幸心臟功能，采用抗凝和祛聚療法，抗凝劑選用肝素。術(shù)前靜脈注射50mg，手術(shù)中再給20～30mg。被動(dòng)聚藥物選用低分子右旋糖酐，術(shù)前即可開(kāi)始靜脈滴注。
3.麻醉和手術(shù)期間監(jiān)測(cè)大多數(shù)病人可在局麻下采用Fogarty氣囊導(dǎo)管進(jìn)行取栓術(shù)，但那些需要暴露腹股溝部，大腿和腘窩部病人，需做硬膜外麻醉。心電圖、血壓和血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)很有幫助。
4.手術(shù)技術(shù)自從采用Fogartyn氣囊導(dǎo)管取栓后，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)方法。導(dǎo)管可到達(dá)各個(gè)部位血管，禁區(qū)減少了，但在某些病例，直接暴露進(jìn)行動(dòng)脈切開(kāi)取栓仍是必要的。
5.操作步驟①體位，下肢采用頭高足低位，上會(huì)安置在低于心臟平面的位置，以利肢體血供。②皮膚準(zhǔn)備，下肢取栓術(shù)應(yīng)包括腹股溝部和整個(gè)肢體。上肢取栓術(shù)應(yīng)包括胸部，整個(gè)上肢肢體。③切口：應(yīng)根據(jù)不同病變部位做不同切口。
⑴腋動(dòng)脈切口⑵肱動(dòng)脈切口⑶腹直肌切口⑷股動(dòng)脈切口⑸大腿下1/3切口⑹腘動(dòng)脈切口
6.髂股動(dòng)脈取栓術(shù)切口要足夠長(zhǎng)，腹股溝部做縱形切口、暴露股總、深、淺動(dòng)脈，在股動(dòng)脈栓塞部位可見(jiàn)到動(dòng)脈呈棱形擴(kuò)張，略呈藍(lán)色，栓塞的近端動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)烈，但遠(yuǎn)端搏動(dòng)消失。捫及傳導(dǎo)性搏動(dòng)、決不應(yīng)誤為栓塞在更近端動(dòng)脈內(nèi)。輕柔捫診可確定栓塞和血栓范圍，并了解動(dòng)脈壁是否正常。切開(kāi)動(dòng)脈鞘后，游離股總、深、淺動(dòng)脈，繞以塑料管，控制預(yù)防栓塞移動(dòng)進(jìn)入股淺或股深動(dòng)脈。股總動(dòng)脈做縱形切口1.0～1.5cm達(dá)股深動(dòng)脈下方，栓塞會(huì)自行突出管腔，先取出栓子尾部，繼之用鼻甲剝離器慢慢將栓子頭部取出。選擇適當(dāng)口徑Foqarty導(dǎo)管插入股淺動(dòng)脈，如果患者無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)管很易到達(dá)脛動(dòng)脈。充盈囊腔之后慢性拉出。當(dāng)股淺動(dòng)脈有大量回血之后，用4F導(dǎo)管插入股深動(dòng)脈，取出每一分支血管內(nèi)栓子。然后6F導(dǎo)管插入、拉出、達(dá)到完全取盡栓塞并見(jiàn)到近端動(dòng)脈有噴血，遠(yuǎn)端動(dòng)脈有明顯回血。再用0.5%肝素溶液沖洗，股動(dòng)脈上夾，縫合修補(bǔ)，如果縫合后有狹窄可能，需用靜脈片增補(bǔ)。最后必須了解重建血管是否通暢，近端動(dòng)脈有強(qiáng)烈搏動(dòng)通暢。雖然動(dòng)脈回血是遠(yuǎn)端動(dòng)脈通暢之有意義癥狀，但并不指示無(wú)殘留栓子之可能。因?yàn)榛亓骺赡軄?lái)自主要側(cè)支循環(huán)。所以在手術(shù)結(jié)束時(shí)，確定腘和足背動(dòng)脈是否通暢非常重要，發(fā)生任何疑問(wèn)時(shí)，最好立即大手術(shù)臺(tái)上作血管造影。如果顯示遠(yuǎn)段有栓子殘留，可做大腿下1/3和腘部?jī)?nèi)側(cè)切口，暴露腘動(dòng)脈以及分支，用塑料管控制腘動(dòng)脈和脛前、后動(dòng)脈血流。腘動(dòng)脈做橫切口，同F(xiàn)2或F3Fogarty導(dǎo)管分別插入脛前、脛后動(dòng)脈，取出栓塞。
7.腹主動(dòng)脈跨栓取術(shù)
⑴經(jīng)股動(dòng)脈逆行取栓法：做腹部和兩下肢皮膚消毒、做兩側(cè)股部切口，分別暴露股總、淺、深動(dòng)脈，繞以塑料管。在缺血明顯一側(cè)的股總動(dòng)脈做切口，對(duì)側(cè)股總動(dòng)脈上鉗或用塑料管阻斷。首先用適當(dāng)口徑Foqatry導(dǎo)管（4F～5F）取出股淺動(dòng)脈內(nèi)栓塞，檢查股深動(dòng)脈情況，取得良好動(dòng)脈回血之后用肝素溶液沖洗。氣囊專(zhuān)管插入腎動(dòng)脈上方，將氣囊充鹽水達(dá)到有阻力感為止。當(dāng)導(dǎo)管從腹主動(dòng)脈拉到髂動(dòng)脈時(shí)，氣囊導(dǎo)管放鹽水少許，使氣囊的口徑和髂動(dòng)脈口徑匹配。將氣囊導(dǎo)管從股總動(dòng)脈切口拉出，取出栓塞這種操作可反復(fù)幾次，達(dá)到通暢的收縮期血流為止。當(dāng)取得一側(cè)良好血流之后，注意力應(yīng)轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。對(duì)側(cè)應(yīng)該取得良好搏動(dòng)，如果懷疑有血栓存在，以同樣方法取出血栓。常規(guī)方法縫合股動(dòng)脈。當(dāng)動(dòng)脈縫合之后必須檢查遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)情況，皮色和淺靜脈充盈情況。術(shù)中也可用多普勒測(cè)定血流情況。如果動(dòng)脈搏動(dòng)不滿(mǎn)意，需做術(shù)中動(dòng)脈造影，有血流不暢，要再次探查。
⑵經(jīng)腹主動(dòng)脈取栓術(shù)：現(xiàn)今很少采用這種方法，當(dāng)原先已有動(dòng)脈硬化性狹窄，采用股動(dòng)脈逆行取栓術(shù)不可能時(shí)，需做腹主動(dòng)脈分叉處直接暴露。做左腹直肌旁切口，從臍上達(dá)恥骨聯(lián)合。小腸推向一側(cè)，沿腹主動(dòng)脈搏動(dòng)將后腹膜切開(kāi)達(dá)盆腔。腸系膜下動(dòng)脈下方游離腹主動(dòng)脈和兩側(cè)髂動(dòng)脈，分別繞以塑料管。做一側(cè)髂總動(dòng)脈切開(kāi)，取出腹主動(dòng)脈伮部位栓塞和血栓。再用Foqarty氣囊導(dǎo)管做遠(yuǎn)端動(dòng)脈取栓術(shù)，如果另一側(cè)仍懷疑有栓子，需將那一側(cè)髂動(dòng)脈切開(kāi)按上法取栓。
⑶經(jīng)腹膜后途徑，腹主動(dòng)脈跨栓取栓術(shù)：消瘦病員通過(guò)左側(cè)腹膜后途徑暴露腹主動(dòng)脈伮有許多優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)危險(xiǎn)性少。肥胖病人采用這一途徑，暴露右髂動(dòng)脈有困難。如果患者以前有遠(yuǎn)端動(dòng)脈硬化慢性缺血病史，這一途徑有利進(jìn)行腰交感神經(jīng)切除術(shù)。
8.上肢動(dòng)脈取栓術(shù)上肢動(dòng)脈栓塞的發(fā)病率相應(yīng)低，為周?chē)鷦?dòng)脈栓塞之16%～32%。肱動(dòng)脈發(fā)病率最高。提示大多數(shù)上肢動(dòng)脈栓塞是比較小。上肢動(dòng)脈取栓時(shí)，以局部或臂叢麻醉為主，皮膚準(zhǔn)備應(yīng)包括整個(gè)上肢和患側(cè)前胸壁。不論腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或其它動(dòng)脈栓塞，都可以通過(guò)腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈順行或逆行插入Foqarty氣囊導(dǎo)管取出栓子。
9.術(shù)后處理①繼續(xù)治療心臟疾病，恢復(fù)正常心律。②缺血的患肢重新獲得動(dòng)脈血灌注后，會(huì)引起代謝變化，迅速影響全身。主要是酸中毒、高鉀血癥和橫紋肌的酶（LDH.SGOT.CPK）值升高，要各級(jí)糾正。③抗凝治療：四肢動(dòng)脈取栓術(shù)后，要進(jìn)行抗凝治療?？捎酶嗡?.8～1.0mg/kg，腹壁皮下脂肪層每12小時(shí)注射1次，共1星期，第6天開(kāi)始重疊華法令應(yīng)用2周。
10.取栓的結(jié)果許多因素會(huì)影響取栓術(shù)的結(jié)果。Blaisdell曾復(fù)習(xí)35篇文獻(xiàn)。其中報(bào)道死亡率的14篇15～24%，10篇為25～29%，11篇為30～48%。肢體救活率為63%，平均死亡率為38%。最主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞，其次為肺動(dòng)脈血栓形成，其他原因?yàn)?a href="/w/%E4%BC%91%E5%85%8B" title="休克">休克、腸系膜血管梗塞和肝昏迷。最近還有報(bào)道提及代謝和腎臟的并發(fā)癥。上海中山醫(yī)院總結(jié)1963年12月至1984年12月期間，收治周?chē)鷦?dòng)脈栓塞43例，死亡率為27.9%這和以上國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相近。值得一起的是該院有1例腹主脈跨栓經(jīng)用部取栓術(shù)后，雖然兩側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，但術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭，做了血液透析無(wú)效死亡。
晚期取栓術(shù)，也就是超過(guò)1～幾天之后進(jìn)行手術(shù)。Haiwexic曾報(bào)道動(dòng)脈栓塞后22小時(shí)至21天之后進(jìn)行手術(shù)，血管通暢率為64.3%。
11.取栓術(shù)應(yīng)用氣囊導(dǎo)管的并發(fā)癥應(yīng)用揟囊導(dǎo)管的并發(fā)癥應(yīng)用氣囊導(dǎo)管有許多優(yōu)點(diǎn)，但也有潛在危險(xiǎn)?？赡馨l(fā)生的并發(fā)癥有：①導(dǎo)管戳破動(dòng)脈壁，引起出血；②動(dòng)脈內(nèi)膜分離可造成潰瘍和繼發(fā)性血栓；③動(dòng)脈硬化斑塊撕裂；④導(dǎo)管斷裂，留置在動(dòng)脈腔內(nèi)；⑤血栓被松動(dòng)，進(jìn)入遠(yuǎn)段動(dòng)脈分支；⑥導(dǎo)管戳破動(dòng)、靜脈，造成動(dòng)靜脈瘺。
二非手術(shù)治療適用于①腘動(dòng)脈分支和肱動(dòng)脈分支的栓塞；②病情難以忍受手術(shù)者。③肢體已經(jīng)壞疽不適宜取栓者。非手術(shù)治療包括，解除動(dòng)脈痙攣和建立側(cè)支循環(huán)，防止血栓延伸，深栓等。
1.一般處理嚴(yán)密觀(guān)察病人生命指標(biāo)和患肢的病情，并作詳細(xì)記錄?；贾仓迷诘陀谛呐K平面位置，一般下垂15o左右，有利于血液流入肢體。室溫保持在25o左右。局部不可用熱敷，以免組織代謝增高，加重缺血，缺氧。局部冷敷、降溫可引起血管收縮，減少血供，禁忌使用。
2.防止血栓延伸有抗凝和抗血小板療法。
⑴在各種抗凝劑中，特別是在栓塞發(fā)生的急性期間，肝素是唯一有效和可靠的藥物；雙香豆素及其他凝血酶原抑制劑，由于作用緩慢，不適宜緊急使用。
肝素的使用方法：最好在栓塞近端有搏動(dòng)的動(dòng)脈內(nèi)注入。用0.5%肝素溶液，每次ml，每24小時(shí)1次。如果肝素不能經(jīng)動(dòng)脈注入，可改變?yōu)殪o脈注射，每次mg，每日～3次。
⑵抗血小板療法：低分子右旋糖酐除能擴(kuò)容，降低血液的粘稠度外，尚有祛聚和改變血管內(nèi)膜電位的作用。500ml每日1次。亦可選用阿司匹林和潘生丁輔助治療。
⑶溶栓療法：纖維蛋白溶酶類(lèi)藥物，如鏈激酶或尿激酶能溶解新鮮血栓。在美國(guó)是用來(lái)治療靜脈和肺動(dòng)脈栓塞。一般對(duì)發(fā)病3天以?xún)?nèi)的血栓，效果最好，7天以上，效果較差。給藥途徑，最好直接穿刺或經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞近端的動(dòng)脈腔內(nèi)。也可經(jīng)靜脈滴注應(yīng)用。
3.解除血管痙攣的治療在動(dòng)脈栓塞急性期可選用下列治療：①0.1%普魯卡因500～1000ml靜脈滴注，每日1次，可起緩解血管痙攣?zhàn)饔?。?a href="/w/%E8%A1%80%E7%AE%A1%E6%89%A9%E5%BC%A0" title="血管擴(kuò)張">血管擴(kuò)張藥如罌粟鹼30～60mg直接注入栓塞近端的動(dòng)脈腔內(nèi)，也可肌肉注射或靜脈滴注；前列腺素適當(dāng)劑量除了有壓抑血小板凝聚外尚有擴(kuò)張血管作用。應(yīng)該重視有些作者報(bào)道，血管擴(kuò)張藥僅在動(dòng)脈供血不足時(shí)使用，急性動(dòng)脈栓塞和血栓性動(dòng)脈阻塞應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可能有害。雖然血管擴(kuò)張藥可能改善血管痙攣，但也可能使病變部位血流向正常血管床轉(zhuǎn)流，而加重缺血癥狀。也可使血栓延伸到以前處于痙攣的動(dòng)脈分支。
交感神經(jīng)阻滯：交感神經(jīng)阻滯是解除動(dòng)脈痙攣的有效措施，作用于側(cè)支動(dòng)脈。經(jīng)驗(yàn)證明，施行交感神經(jīng)阻滯的臨床反應(yīng)良好，即使在主干動(dòng)脈搏動(dòng)末恢復(fù)的情況下，這不僅可以緩解疼痛，而且可使原先處于寒冷、蒼白或發(fā)紺狀態(tài)下的肢體，迅速轉(zhuǎn)為溫暖和粉紅色。下肢動(dòng)脈栓塞可阻滯腰交感神經(jīng)，上肢阻滯是狀態(tài)神經(jīng)節(jié)。
三醫(yī)源性動(dòng)脈栓塞發(fā)前所述，所有介入性血管和心臟診斷治療措施都可能引起醫(yī)源動(dòng)脈栓塞。
動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)的硬化斑塊和附壁血栓可因穿刺針、導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч艿臋C(jī)械碰撞而松動(dòng)，碎裂和脫落栓塞遠(yuǎn)端的動(dòng)脈。癥狀與脫落物的大小和栓塞部位有關(guān)。導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)管如發(fā)生斷裂，其離斷部分可隨血流達(dá)到動(dòng)脈遠(yuǎn)端口徑相似部位或分叉處造成栓塞。近年來(lái)應(yīng)用于臨床的激光動(dòng)脈導(dǎo)管的金屬頭偶可與導(dǎo)致體部分離而栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈。
有時(shí)，右心導(dǎo)管的頭部斷裂，游離部分可經(jīng)過(guò)房室間膈缺損進(jìn)入左心，然后進(jìn)入體循環(huán)引起某部位的栓塞。
動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)的血栓受到手術(shù)時(shí)的擠壓而脫落，可引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞。人造血管移植時(shí)，縫針縫線(xiàn)可將宿主動(dòng)脈的斑塊觸落造成栓塞。
人工心臟瓣膜置換術(shù)后，特別是并發(fā)癥急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)，極易發(fā)生動(dòng)脈栓塞。這種情況下的栓塞常累及多個(gè)臟器以及肢體，因而死亡率很高。
醫(yī)源性動(dòng)脈栓塞的處理原則和前述動(dòng)脈栓塞相同，即及時(shí)徹底地取除栓子。處理的關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)現(xiàn)。動(dòng)脈導(dǎo)管術(shù)或手術(shù)結(jié)束前必須仔細(xì)檢查所用器械是否完好，遠(yuǎn)端動(dòng)脈回血是否正常或恢復(fù)到切開(kāi)時(shí)的水平。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的動(dòng)脈搏動(dòng)情況或多普勒超聲波檢查，以及X線(xiàn)平片甚至動(dòng)脈造影，都是盡早發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性動(dòng)脈栓塞的有效措施。
除上述較常見(jiàn)的醫(yī)源性動(dòng)脈栓塞之外，接受華法令治療的病人偶可出現(xiàn)膽固醇微栓，引起“藍(lán)指（趾）綜合征”。膽固醇微栓可廣泛栓塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、心、腦、肝、胰、脾和腎等多種肝器，導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙以至死亡。預(yù)后取決于栓塞的廣泛程度，目前尚無(wú)有效的處理方法。
并發(fā)癥
急性肢體動(dòng)脈栓塞是常見(jiàn)的血管外科急診，如未及時(shí)處理，常導(dǎo)致壞疽或肢體殘疾、全身中毒及重要器官的功能衰竭，甚至造成生命危險(xiǎn)。
對(duì)于應(yīng)用球囊導(dǎo)管取栓法治療的病人，還可以引起下列的并發(fā)癥：①損傷了動(dòng)脈內(nèi)膜甚至穿破動(dòng)脈，因此手術(shù)時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧，不施過(guò)分牽引，隨時(shí)調(diào)整囊內(nèi)壓力，不至于引起動(dòng)脈破裂。
②可引起動(dòng)脈繼發(fā)血栓形成，尤其是在動(dòng)脈硬化病例，當(dāng)部分動(dòng)脈內(nèi)膜被摘出時(shí)，內(nèi)膜遠(yuǎn)側(cè)斷面常被血流翻轉(zhuǎn)而引起血管狹窄、阻塞或血栓形成。因而取栓時(shí)球囊不宜過(guò)大。用力不應(yīng)過(guò)猛。
③由于取栓時(shí)，均由導(dǎo)管穿過(guò)栓子、血栓后才被牽引而摘出。因而不能用粗或相對(duì)粗的導(dǎo)管(與動(dòng)脈管徑比較)。否則不僅取不出栓子，反而其推向遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈。一旦發(fā)生此種情況，必須用小號(hào)取栓管或加遠(yuǎn)側(cè)切口取栓。
④操作時(shí)導(dǎo)管折斷或球囊脫落?！ ?/p>
預(yù)防
高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等，是本病的易患因素，因此在預(yù)防上亦是重點(diǎn)。嚴(yán)格地控制這些危險(xiǎn)因素，可以有效地達(dá)到預(yù)防的目的。
參看
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