革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌性鞏膜炎
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感染性鞏膜炎(infectious scleritis)鞏膜組織受病原體感染引起的炎癥。這種炎癥可能由病原體直接侵犯引起，也可能因病原體產(chǎn)生的過敏反應(yīng)引起。
目錄 |
革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌性鞏膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
引起細(xì)菌性鞏膜炎的常見致病菌有：假單孢菌科(pseudomonadaceae)的假單孢菌(pseudomonas)、鏈球菌屬(streptococcaceae)的鏈球菌(streptococcus)、細(xì)球菌科(micrococcaceae)的葡萄球菌(staphylococcus)和腸道菌群(enterobacteriaceae)的變形桿菌(proteus)等。
鞏膜異物、眼部手術(shù)或術(shù)后β射線照射、局部應(yīng)用免疫抑制藥物及眼外傷作為鞏膜炎的誘因逐漸被重視。近年來，國內(nèi)外報(bào)道較多的是長期配戴角膜接觸鏡引起的角膜損害，加上鏡片本身和保存液易被污染，故引起角膜感染。綠膿桿菌(銅綠假單胞菌，pseudomonas aeruginosa)是條件致病菌，所致眼部感染多發(fā)生于免疫力低下的人群和患者。銅綠假單胞菌引起外源性鞏膜炎最常見，先發(fā)生角膜炎并向鞏膜擴(kuò)散引起。結(jié)膜囊內(nèi)尚有14%～20%可分離出鏈球菌，通常不致病。肺炎鏈球菌性鞏膜炎(streptococcus pneumoniae scleritis)也是由角膜感染擴(kuò)散或翼狀胬肉術(shù)后行β放射線照射繼發(fā)引起的。金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus)、表皮葡萄球菌(staphylococcus epidermidis)和變形桿菌性鞏膜炎少見。
(二)發(fā)病機(jī)制
鞏膜的正常結(jié)構(gòu)和防御機(jī)制被破壞以及外源性細(xì)菌侵入鞏膜組織，可產(chǎn)生局部炎癥。細(xì)菌性鞏膜炎常由最初的結(jié)膜和角膜的感染擴(kuò)散所致。危險(xiǎn)因素包括角膜接觸鏡損害、近期眼部手術(shù)或縫線反應(yīng)(翼狀胬肉切除后放射治療或局部應(yīng)用免疫抑制劑、視網(wǎng)膜脫離的鞏膜環(huán)扎術(shù)或鞏膜電凝、冷凝或斜視手術(shù)等)，使結(jié)膜再生困難或繼發(fā)感染，形成持續(xù)鞏膜暴露，發(fā)生鞏膜炎。還有局部應(yīng)用藥物(糖皮質(zhì)激素、干擾素等)、新生血管性青光眼、眼附屬器疾病、角膜組織變性(單純皰疹或帶狀皰疹性角膜炎、角膜暴露)和消耗性全身疾病(AIDS、糖尿病)等。
炎癥局部的鞏膜或表層鞏膜血管的免疫損害引起鞏膜炎。有些細(xì)菌如假單胞菌、鏈球菌和葡萄球菌產(chǎn)生的免疫復(fù)合物沉積可引起血管壁的免疫反應(yīng)，出現(xiàn)鞏膜微小血管炎癥，發(fā)生自身免疫性鞏膜炎，繼之出現(xiàn)全身表現(xiàn)。
革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌性鞏膜炎的癥狀
細(xì)菌性鞏膜炎多數(shù)呈彌漫性或結(jié)節(jié)性，發(fā)病急，常伴有急性卡他性結(jié)膜炎(acute catarrhal conjunctivitis)?；颊叱霈F(xiàn)結(jié)膜充血、畏光、流淚、眼痛和視力下降，炎癥刺激產(chǎn)生大量分泌物，先為黏液性，以后漸呈膿性。60%的患者眼痛嚴(yán)重，可以局限，也可以沿三叉神經(jīng)分支放射。彌漫性前鞏膜炎的鞏膜組織水腫，并因水腫而致表層鞏膜深層血管頂起，表層鞏膜深層血管叢比淺層血管叢充血更顯著，呈典型暗紅色。本病相對(duì)良好，60%的病例累及部分前鞏膜，40%的病例累及全部前鞏膜。結(jié)節(jié)性前鞏膜炎病變區(qū)呈紫紅色充血，鞏膜炎癥浸潤，組織水腫，形成結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)硬，壓痛，不能活動(dòng)。結(jié)節(jié)常為單個(gè)，40%的病例有數(shù)個(gè)，并可伴有鞏膜外層炎。
嚴(yán)重者出現(xiàn)壞死性前鞏膜炎，并可累及玻璃體，多由銅綠假單胞菌引起。眼紅、眼痛、畏光、流淚、結(jié)膜囊分泌物和視力減退為常見癥狀。畏光、流淚常與合并角膜炎有關(guān)。如果畏光、流淚十分嚴(yán)重者，常表明有鞏膜組織壞死的可能。壞死性前鞏膜炎中74%的患者出現(xiàn)視力減退。壞死性前鞏膜炎的眼痛劇烈，可放射至眉弓及眼眶周圍，常影響睡眠。穿過鞏膜的感覺神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞，軸突周圍基質(zhì)水腫和炎性浸潤與劇烈的眼痛有密切關(guān)系。壞死性前鞏膜炎常伴有筋膜炎，穿過筋膜囊和鞏膜的神經(jīng)受到牽拉也和眼痛有關(guān)。細(xì)菌性壞死性前鞏膜炎的體征表現(xiàn)為早期局限性炎性浸潤，急性充血，鞏膜壓痛明顯，部分區(qū)域鞏膜組織水腫，附近的表層鞏膜出現(xiàn)片狀無血管區(qū)，這是壞死性前鞏膜炎的一個(gè)可靠特征。炎癥可為局限性，如果未及時(shí)治療，炎癥擴(kuò)散，直到累及整個(gè)前段鞏膜。鞏膜壞死吸收后，葡萄膜外露，若不伴有眼壓升高(>30mmHg)不會(huì)形成葡萄腫。葡萄球菌性前鞏膜炎也會(huì)呈現(xiàn)慢性炎癥的變化，形成鞏膜疼痛性結(jié)節(jié)、肉芽腫或瘺管，出現(xiàn)鞏膜和結(jié)膜組織的潰瘍性病變。
根據(jù)鞏膜炎的特征性臨床表現(xiàn)，可做出初步診斷，確診需實(shí)驗(yàn)室檢查。
革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌性鞏膜炎的診斷
革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌性鞏膜炎的檢查化驗(yàn)
1.細(xì)菌學(xué)檢查 在使用抗生素之前，必須進(jìn)行分泌物或組織刮片進(jìn)行革蘭染色(Gram)、姬姆薩染色(Giemsa)和細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。根據(jù)染色和分離培養(yǎng)結(jié)果可及早確定病原體，做出正確診斷。
2.病理學(xué)檢查 如果臨床首先考慮細(xì)菌感染，但染色和培養(yǎng)(48h)陰性，病人對(duì)最初的廣譜抗生素治療無效，需作鞏膜或角鞏膜緣組織活檢?；顧z組織用甲醛溶液浸泡后，采用特殊的染色方法如過碘酸-雪夫染色(periodic acid-schiff，PAS)、抗酸染色(acid fast)、戈莫里六胺銀染色(Gomori methenamine silver，GMS)、二苯乙烯類熒光增白劑染色(calcofluor white，CFW)等行組織病理學(xué)檢查，也可以確定感染病原體。
革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌性鞏膜炎的并發(fā)癥
革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌性鞏膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
細(xì)菌性鞏膜炎患者多伴有機(jī)體免疫功能失調(diào)，而使處理棘手。在明確診斷后，根據(jù)鞏膜或角鞏膜緣組織刮片染色的細(xì)菌類型及時(shí)而正確地使用抗生素是治療本病成敗的關(guān)鍵。若有角鞏膜炎，應(yīng)積極長期進(jìn)行治療。急性期用高濃度的抗生素滴眼液頻繁點(diǎn)眼，每15～30分鐘1次，病情控制后減少滴眼次數(shù)。嚴(yán)重病例酌情口服、結(jié)膜下注射或靜脈注射抗生素。在細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來之前，若腎功能良好，可選用萬古霉素(vancomycin)，滴眼液50mg/ml，結(jié)膜下注射25mg，靜脈滴注2g/d，分2次用;或廣譜半合成青霉素類磺芐西林(sulbenicillin)滴眼液1%～2%，結(jié)膜下注射5～10mg，靜脈滴注4～8g，分2次用;羧芐西林(carbenicillin)滴眼液1%～4%，結(jié)膜下注射50～100mg，靜脈滴注10～20g/d;哌拉西林(piperacillin)滴眼液1%，結(jié)膜下注射5～10mg，靜脈滴注2～4g;或第二代頭孢菌素聯(lián)合使用氨基糖苷類抗生素阿米卡星(amikacin)滴眼液0.5%，結(jié)膜下注射25mg，靜脈滴注400mg;妥布霉素(tobramycin)滴眼液0.3%～0.5%，結(jié)膜下注射20mg，靜脈注射3～7mg(kg.d)，以提高療效。另外也可考慮喹諾酮類的環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)滴眼液0.3%，滴注0.1%溶液與上述藥物交替聯(lián)合使用也有效。一旦培養(yǎng)確定了細(xì)菌的種類，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整選擇敏感抗生素。對(duì)確診為假單孢菌性鞏膜炎患者，因該菌對(duì)多數(shù)抗生素不敏感，有天然耐藥性，可選用對(duì)假單孢菌大都敏感的羧芐、磺芐、哌拉西林。第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮(cefoperzone)、頭孢他定(ceftazidime)等。目前推崇的給藥途徑是頻繁的點(diǎn)眼加結(jié)膜下注射和肌內(nèi)注射或靜脈滴注。近年來有并用抗綠膿桿菌蛋白(pyocyanbulin)治療銅綠假單胞菌性鞏膜炎取得較好療效的報(bào)道。
壞死性前鞏膜炎或彌漫性和結(jié)節(jié)性前鞏膜炎，在感染病原體確定、已經(jīng)使用敏感抗生素幾天后，炎癥得到了控制或組織病理學(xué)顯示微血管炎癥，在無禁忌證的前提下，可有限度地給予糖皮質(zhì)激素，用于減輕癥狀，利于炎癥控制。糖皮質(zhì)激素一般局部0.1%地塞米松(dexamethasone)4～6次/d滴眼。全身用藥以潑尼松(prednisone)口服為宜，60～80mg/d，上午7∶00～8∶00時(shí)頓服，7～14天開始，根據(jù)炎癥的控制情況每5天左右遞減5mg，約數(shù)周后炎癥穩(wěn)定，可將2天總量改為隔天早晨頓服，不要輕易停藥，最后以小劑量維持?jǐn)?shù)月。在鞏膜炎的病程中，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要慎重，不宜作為首選治療。假單孢菌感染禁忌糖皮質(zhì)激素治療。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素既作為感染性炎癥的抑制劑，也能對(duì)鞏膜組織產(chǎn)生破壞，長期使用糖皮質(zhì)激素治療者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控，并避免突然停藥，使炎癥復(fù)發(fā)。如果停用糖皮質(zhì)激素后復(fù)發(fā)，或糖皮質(zhì)激素不能控制壞死性前鞏膜炎，需使用免疫抑制劑。
若沒有分離出細(xì)菌，組織病理學(xué)顯示微血管炎癥，免疫反應(yīng)可能與早期細(xì)菌感染或全身自身免疫性脈管炎有關(guān)，在持續(xù)應(yīng)用抗生素的同時(shí)，可應(yīng)用免疫抑制劑。有時(shí)也用它作為糖皮質(zhì)激素的減免劑，使糖皮質(zhì)激素降低到可接受的水平。常用的有環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)、硫唑嘌呤(azathioprine，AZP)、苯丁酸氮芥(chlorambucil)等。開始時(shí)硫唑嘌呤100mg/d，2周內(nèi)增至150～200mg/d。免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用效果好?？捎脻娔崴?0mg，CTX 100mg聯(lián)用，逐漸減量至潑尼松7.5mg，CTX 75mg。若能與環(huán)孢菌素A(cyclosporin A)聯(lián)用療效更佳。使用免疫抑制劑應(yīng)監(jiān)測白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)等。
若經(jīng)過數(shù)天的抗生素治療無效，應(yīng)考慮外科治療。采用結(jié)膜切除并冷凍下方的鞏膜。冷凍治療的作用是破壞微生物體，使細(xì)胞膜通透性改變，DNA裂解;增強(qiáng)抗生素穿透細(xì)菌的包膜或進(jìn)入鞏膜組織的能力。外科治療還包括鞏膜局部切除并活檢、鞏膜瓣轉(zhuǎn)移和(或)板層或穿透性角膜移植術(shù)。除少數(shù)特殊病例，一般不進(jìn)行鞏膜手術(shù)或角膜移植手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)不能解決患者的根本問題。
(二)預(yù)后
由于抗生素只能部分，甚至微量滲入膠原纖維形成的鞏膜壁邊界，細(xì)菌性鞏膜炎的預(yù)后較差。Alfonso等觀察了一組3例和另一組9例共12例假單胞菌性角鞏膜炎患者，其中7例摘除眼球，另5例早期應(yīng)用進(jìn)行合理的抗假單胞菌治療，保持了有用視力。單純性細(xì)菌性鞏膜炎較細(xì)菌性角鞏膜炎的預(yù)后好，而且早期有效的、足夠療程的抗菌治療可改善最終視力。因此，重要的是早期診斷，以便可以早期治療控制角膜和(或)鞏膜感染的發(fā)展。
革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌性鞏膜炎的護(hù)理
在角膜接觸鏡的使用過程中，以及鞏膜相關(guān)手術(shù)后出現(xiàn)的眼紅、眼痛等癥狀，必須排除各種類型鞏膜炎癥的存在。
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