營(yíng)養(yǎng)學(xué)/要素膳的并發(fā)癥

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臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)

要素膳
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管飼的成敗決定于膳食的選擇，投給途徑與方式的適當(dāng)、病人的耐受性及并發(fā)癥的防治。胃內(nèi)無(wú)論一次投給、間歇重力滴注或連續(xù)輸注，均應(yīng)避免吸入呼吸道的危險(xiǎn)。所以，每次投給前或連續(xù)輸注時(shí)每隔4～6h應(yīng)檢查管端位置是否正確。投給時(shí)宜取坐位或半坐位，臥床病人床頭升高30～40°。此外，易于嘔吐的病人，于連續(xù)輸注時(shí)，每隔4～8h吸出胃內(nèi)殘留，如體積為前1h輸注量的2倍以上，表示有胃潴留，應(yīng)停止胃內(nèi)輸注。

管飼的并發(fā)癥分為三方面：①機(jī)械的；②胃腸道的；③代謝的（表39-33）

39.11　監(jiān)測(cè)

接受管飼的病人，每日應(yīng)記錄體重、熱量與蛋白質(zhì)（或氮）及水份的攝入量與尿排出量。以便計(jì)算氮平衡及液體平衡。每周測(cè)定一次評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要參數(shù)（肌酐/身高指數(shù)、三頭肌皮折厚度、臂肌圍及血漿蛋白等），并以日期為橫坐標(biāo)，參數(shù)為縱坐標(biāo)，繪出曲線，以了解治療的效果。圖下附每日的熱量攝入及氮平衡圖。

危重病人每8h測(cè)定一次生命體征（體溫、脈搏、呼吸及血壓）。在開始的幾日內(nèi)，每隔4h檢查尿糖與酮體，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)威脅生命的高滲性高血糖非酮病昏迷。在開始的第1周內(nèi)，每隔2日測(cè)定血糖、血液尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、血清電解質(zhì)。一俟攝入量穩(wěn)定后，每周一次。

39.12　經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的比較

腸外營(yíng)養(yǎng)由于營(yíng)養(yǎng)素迂回胃腸道與肝的預(yù)處理而有代謝上的局限性，如易發(fā)生肝脂肪浸潤(rùn)、氮利用效率不高與肝蛋白合成不足等。70年代以來(lái)很多作者觀察動(dòng)物接受經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的差別：如Daly等（1974）以大鼠接受腸外營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)，結(jié)果二組體重的增加與血清白蛋白的水平均無(wú)差別。Feldman等（1976）將近端小腸切除的犬分為二組，經(jīng)口攝食組的氮平衡較佳，回腸腸腔擴(kuò)大，粘膜增生及葡萄糖吸收增加。而腸外營(yíng)養(yǎng)組則無(wú)增生與功能上的適應(yīng)。以后，Eastwood等（1977）以家兔為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，得到相似的結(jié)果，即腸外營(yíng)養(yǎng)組絨毛高度降低，粘膜腸腺的細(xì)胞增生降低。近年，King等（1983）將等熱量與等氮的TPN溶液分別經(jīng)胃內(nèi)置管、靜脈插管與門脈插管輸入，另以口飼正常膳的大鼠作為對(duì)照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)口飼與胃內(nèi)輸注的二組對(duì)維持體重與肝脂肪含量無(wú)差別，而靜脈輸注組的體重顯著降低、肝大及肝脂肪含量增加37%。在人體試驗(yàn)方面，McArdle等（1981）將營(yíng)養(yǎng)不良的病人分為二組，一組接受胃內(nèi)喂養(yǎng)而另一接受腸外營(yíng)養(yǎng)。結(jié)果二組10日內(nèi)的累積氮平衡無(wú)差異。Bennegard等（1984）將相同的靜脈營(yíng)養(yǎng)液以相同的速率輸注于正常人的胃內(nèi)與靜脈內(nèi)，結(jié)果兩組的能量利用、基質(zhì)的氧化代謝及氮的分解代謝均無(wú)差別。所以，胃內(nèi)喂養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)素利用是相同的。

39.13　管飼營(yíng)養(yǎng)的準(zhǔn)則

良好的管飼必須遵守以下各點(diǎn)：

（1）開始管飼前，評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素需要量，決定投給途徑，方式與進(jìn)度。

（2）以選用細(xì)孔徑喂養(yǎng)管為宜，確定管端位置，鼻孔外的喂養(yǎng)以倒“Y”形膠布條反復(fù)盤繞喂養(yǎng)管而固定于鼻梁一側(cè)或鼻梁上。

（3）盡量采用連續(xù)輸注，尤以鼻腸或空腸內(nèi)喂養(yǎng)為然。

（4）如以較粗硬的橡皮管或塑料管作胃內(nèi)輸注時(shí)，一次投給后與第二次投給前須觀察胃排空情況；連續(xù)輸注時(shí)每日觀察胃潴留4～8次。如以細(xì)孔徑軟管作胃內(nèi)灌注時(shí)，事先應(yīng)觀測(cè)胃排空情況。胃內(nèi)殘留大于150ml時(shí)，示有胃潴留。腸內(nèi)喂養(yǎng)不必觀察胃排空情況。

（5）輸注的膳食應(yīng)從低濃度與低速率開始，經(jīng)4～5日逐漸半至20～25%及100～125ml.h^-1。中途遇有不耐受情況，回復(fù)至上次的濃度與速率，不必中止。

（6）必要時(shí)可以藥物控制腹瀉，避免應(yīng)用能引進(jìn)腹瀉的抗生素。

（7）胃內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)采取坐位、半坐位或床頭抬高30°的仰臥位以防止反流。輸畢維持這種位置30min。

（8）保持口腔清潔，鼓勵(lì)飲水，爭(zhēng)取活動(dòng)。

39.14　計(jì)算實(shí)例

（1）能量計(jì)算根據(jù)Harris-Benedict方程式計(jì)算BEE：

男：BEE=66+13.7W+5H-6.8A

女：BEE=665+9.6W+1.7H-4.7A

嬰兒：BEE=22.1+31W+1.16A

式中W為體重（kg）、H為身高（cm）及A為年齡（歲）。

將BEE乘以能量因素（energyfactor,EF）（表39-34），即實(shí)總能量消耗（rolalenergy expenditure,TEE）。

表39-34 不同情況下的EF

情況	EF
基本維持、無(wú)應(yīng)激	1.2～1.3
常規(guī)手術(shù)、小手術(shù)、腫瘤（無(wú)治療）	1.5～1.75
大手術(shù)、重膿毒病、腫瘤（單一治療）	1.5～2.0
三度燒傷、重腫瘤（多種治療）	1.75～2.0

（2）蛋白質(zhì)計(jì)算（表39-35）

表39-35 不同情況下的每日蛋白質(zhì)需要量

情況	需要量（g.kg^-1）
正常狀態(tài)、無(wú)應(yīng)激	0.5～1.0
中度蛋白質(zhì)缺乏、傷口需要修復(fù)	1.5～2.0
嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏（重創(chuàng)傷、膿毒?。?/td>	2.0～2.5
燒傷	2.0～4.0

（3）NPC/n 為保證外源蛋白質(zhì)不作為能量基質(zhì)而可用于體蛋白的合成，則必須提供適量的NPC。營(yíng)養(yǎng)正常的健康人或營(yíng)養(yǎng)不良的病人，其NPC/N為1260～1470/1；高代謝的病人為620/1；腎功衰竭的病人，為達(dá)到最大的PSA，NPC/N可高至3360/1（即1g氮需需要3360kJ，1g氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì)）。

NPC/N的計(jì)算如下：

NPC/N=糖類與脂肪的熱量/［蛋白質(zhì)需要量（g）÷6.25］

在高度應(yīng)激情況下，體內(nèi)優(yōu)先代謝體蛋白作為能量。此時(shí)外源蛋白質(zhì)需要量增加，而能量需要并不增加，所以NPC/N降為378～500/1。

（4）EFA的需要量 NPC的4%如為EFA（亞油酸）供應(yīng)時(shí)，則可滿足EFA的需要，避免發(fā)生EFA缺乏癥。術(shù)后或高代謝的病人可能需要較多的EFA。

例如：某成年男性病人，81歲、身高183cm及體重75kg。接受小手術(shù)，求出能量與蛋白質(zhì)的需要量及空腸內(nèi)連續(xù)輸注的進(jìn)度。

BEE=66+13.7×75+5×183-6.3×81=1474kcal(6191kJ)

EF=1.5～1.75(表39-33)

TEE=1474×1.5=2211kcal(9286kJ)

或1474×1.75=2580kcal(10836kJ)

TEE(平衡值）=2400kcal（10080kJ）

蛋白質(zhì)需要量為1～1.5g.kg-1.d-1(75～112g.kg^-1.d^-1)

采用活力康6代［每袋100g及（1680kJ）］提供熱量及蛋白質(zhì)需要量［分別為10000kJ及96g］。

開始時(shí)活力康配為15%，以50ml.h-1的速度持續(xù)輸注。以后，每隔12～24h的進(jìn)度如下：

濃度15%、速率為75ml.h^-1；

濃度15%、速率為75～100ml.h^-1；

濃度20%、速率為75～100ml.h^-1；

濃度20%、速率為100～125ml.h^-1；

濃度25%、速率為100～125ml.h^-1。

39.15　家庭（行動(dòng)）經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)

需要長(zhǎng)期管飼的病人，應(yīng)于出院前會(huì)同家屬一人，由營(yíng)養(yǎng)支持小組成員加以訓(xùn)練，內(nèi)容包括膳食的選擇、配制、保存、投給方法及并發(fā)癥預(yù)防與處理方法等。時(shí)間約3～6h并加示范。以后的家庭隨訪，對(duì)協(xié)助病人的營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)或維持亦為重要。

家庭經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：病人有機(jī)會(huì)參加家庭活動(dòng)、與家庭成員共同生活及節(jié)省住院費(fèi)用與時(shí)間。

多數(shù)病人出院后的經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)只須給以維持量，但有時(shí)經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，營(yíng)養(yǎng)素的需要量應(yīng)加以調(diào)整。需要增加糖類、蛋白質(zhì)及（或）脂肪的膳食，可采用組件膳食。國(guó)內(nèi)有關(guān)生化制藥廠有麥芽糊精（maltodextrin）、低聚糖大豆蛋白水解物與分離大豆蛋白及45%乳化脂肪（4.2kJ.ml-1）分別作為三大營(yíng)養(yǎng)素的組件，用以增加膳食的熱量及（或）蛋白質(zhì)，乳化脂肪尚可提供EFA。

近年，Adams等（1984）對(duì)家庭經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的計(jì)劃準(zhǔn)則有詳細(xì)說(shuō)明，參閱文獻(xiàn)16，其他參見(jiàn)近期的報(bào)道（文獻(xiàn)22）。采用攜帶式輸注泵可進(jìn)行行動(dòng)經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)，Kein等（1981）有詳細(xì)介紹，參見(jiàn)文獻(xiàn)17，其他參見(jiàn)文獻(xiàn)18。

39.16　結(jié)語(yǔ)

經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的重新發(fā)展已近20年。目前，由于膳食制備、輸注系統(tǒng)（包括喂養(yǎng)管）、生理作用、臨床應(yīng)用、造口術(shù)的改進(jìn)以及家庭經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用等方面均有很多進(jìn)展。在營(yíng)養(yǎng)支持上的地位，經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)與TPN同樣重要，其效果亦與TPN相似。且更具符合生理狀態(tài)、費(fèi)用節(jié)省、護(hù)理較簡(jiǎn)及使用安全的優(yōu)點(diǎn)。此外，對(duì)胃腸道功能與結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，更為TPN所不及。所以，營(yíng)養(yǎng)支持的原則是“只要胃腸道允許，應(yīng)盡量采用經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)”。在胃腸功能較為欠佳時(shí)，采用要素膳；否則采用以整蛋白為氮源的非要素膳。利用組件或在固定組成的膳食中加入組件，可以配制適合不同需要的膳食。