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動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病是多因素的，除了遺傳以外，更密切地還是與環(huán)境因素，特別是與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)通過影響血漿脂類和動(dòng)脈壁成分，直接作用于動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的不同環(huán)節(jié)上，也可通過影響高血壓病、糖尿病以及其他內(nèi)分泌代謝失常而間接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生。因此，了解營(yíng)養(yǎng)與血脂和動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系對(duì)冠心病的防治十分重要。
28.2.1 脂類代謝與動(dòng)脈粥樣硬化
（1）血脂的代謝
①血漿脂類和脂蛋白的基本概念:血漿中的脂類，主要有膽固醇（包括游離膽固醇和膽固醇酯）、甘油三酯和磷脂，此外，還有少量的游離脂肪酸以及脂溶性維生素和固醇類激素等。
血漿中的脂類不能游離存在，它們必須與某些蛋白質(zhì)結(jié)合成脂蛋白大分子，方能循環(huán)于血液之中，脂蛋白主要有四種，用超速離心法可分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。它們?cè)跒V紙和醋酸纖維薄膜電泳上分別相應(yīng)于原點(diǎn)、前β、β和α1位置。四種脂蛋白的物理性質(zhì)、化學(xué)組成、代謝特點(diǎn)及其與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系各不一樣（表28-1）。
表28-1 人血漿脂蛋白的物理性質(zhì)和化學(xué)組成
| 脂蛋白 | 電泳 | 密度 | Sf值* | 分子大?。ˋ） | 化學(xué)組成（%） | |||
| 蛋白質(zhì) | 膽固醇 | 甘油三酯 | 磷脂 | |||||
| 乳糜微粒 | 原點(diǎn) | ＜0.96 | ＞400 | 800～5000 | 1 | 4 | 90 | 5 |
| VLDL | 前-β | 0.96～1.006 | 20～400 | 250～800 | 10 | 15 | 60 | 15 |
| LDL | β | 1.006～1.063 | 0～20 | 200～250 | 20 | 50 | 5 | 25 |
| HDL | α1 | 1.063～1.20 | 0 | 65～95 | 45 | 25 | 5 | 25 |
*Sf值指在密度1.063超速離心24h的漂浮系數(shù)單位10-13cm/sec/dyne/g
乳糜微粒是一種食物來源的脂肪顆粒，主要含外源甘油三酯（約占90%），顆粒最大，密度最低，當(dāng)其在血漿中的含量增加時(shí)，可使血漿外觀混濁，放置4℃冰箱過夜可上浮成奶油樣蓋。乳糜微粒的生物半衰期甚短，轉(zhuǎn)換極快。
VLDL主要由肝臟合成，其中內(nèi)源甘油三酯約占60%，顆粒較乳糜微粒小，而密度則比它略高，當(dāng)其在血漿中的含量增高時(shí)，可使光發(fā)生散謝而致血漿外觀混濁，但不上浮成蓋。空腹時(shí)如無乳糜微粒存在，則混濁的血漿常表示VLDL或甘油三酯含量增高。
LDL是VLDL的降解產(chǎn)物，其顆粒較VLDL小，而密度則比它高。LDL主要含內(nèi)源膽固醇。其含量再高也不引起血漿外觀混濁。LDL和VLDL與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病有關(guān)，故也被稱為致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白。
HDL主要由肝臟和腸壁合成，其顆粒最小而密度最高，主要含蛋白質(zhì)（約占45%），其次為膽固醇和磷脂（各占25%），被認(rèn)為具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，可能與它能將周圍組織（包括動(dòng)脈壁）的膽固醇運(yùn)轉(zhuǎn)到肝臟進(jìn)行代謝有關(guān)。
除了上述四種脂蛋白外，近年來還提到一種所謂“中間密度脂蛋白”（IDL），它是VLDL向LDL轉(zhuǎn)經(jīng)過程中的一種中間代謝物，生物半衰期極短，正常人血漿中未能發(fā)現(xiàn)，但在某種病理情況下（如Ⅲ型高脂蛋白血癥），血漿中可有此種脂蛋白的異常堆積，表現(xiàn)為電泳中的“闊β”帶。
進(jìn)一步的研究還表明，上述各種脂蛋白也是極不均一的，通過適當(dāng)?shù)姆椒蓪⑺鼈兎殖筛鞣N微細(xì)的亞組分。如LDL可發(fā)成7種以上的亞組分，HDL可分成HDL2和HDL3等多種亞組分。一些實(shí)驗(yàn)室正在觀察各種亞組分與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系以及飲食和其他因素對(duì)它們的影響。
②脂類運(yùn)轉(zhuǎn)的生理：如上所述，血漿中的脂類均以脂蛋白的形式進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)。其中甘油三酯的運(yùn)轉(zhuǎn)速率最快，每天的轉(zhuǎn)換率約為100～150g，而膽固醇和磷脂則相當(dāng)緩慢，每天的轉(zhuǎn)換率低于1～2g。
外源甘油三酯的運(yùn)轉(zhuǎn)哪圖28-1所示。食物中的脂肪在小腸中乳化，并經(jīng)胰脂酶水解成甘油一酯和游離脂肪酸，這些水解產(chǎn)物進(jìn)一步與膽鹽結(jié)合形成混合微粒。后者經(jīng)過微絨毛而進(jìn)入腸粘膜細(xì)胞內(nèi)，并進(jìn)一步合成為甘油三酯，經(jīng)過一系列的加工修飾，最后以乳糜微粒的形式通過淋巴進(jìn)入血流。少量脂肪酸和中鏈甘油三酯直接通過門靜脈進(jìn)入循環(huán)。外源高甘油三酯血癥可由于攝食脂肪過多，或周圍組織清除不力而引起。正常人進(jìn)食100g脂肪后血漿中可見到乳糜微粒，并于4h后達(dá)到高峰，8～12h后即可被完全清除。故采血測(cè)定血脂一般宜于餐后12～16h進(jìn)行。
圖28-1 乳糜微粒和VLDL代謝略圖
內(nèi)源甘油三酯的運(yùn)轉(zhuǎn)哪圖28-2所示。肝臟能將腸道吸收的糖和從脂肪組織中動(dòng)員出來的脂肪酸以及各種來源的二碳化合物合成甘油三酯，然后以VLDL的形式運(yùn)送入血。一旦肝臟合成太快或清除障礙，則VLDL或甘油三酯將過多地堆積于血漿之中，造成內(nèi)源高甘油三酯血癥。
圖28-2 肝臟中的內(nèi)源甘油三酯的生成
內(nèi)源或外源甘油三酯在體內(nèi)都必須遭受分解代謝。這一過程與營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，餐后血漿中脂蛋白酯酶活力顯著增高，大量乳糜微粒和VLDL中的甘漬三酯被分解成甘油和游離脂肪酸，后者進(jìn)入脂肪組織重新合成甘油三酯；饑餓時(shí)脂肪組織的激素敏感的脂酶活力顯著增高，脂肪細(xì)胞中的甘油三酯遭受水解，游離脂肪酸動(dòng)員入血，其中部分運(yùn)送到各器官組織作為能量底物，部分則返回肝臟，重新合成內(nèi)源甘油三酯。
血漿中的膽固醇包括兩種來源：外源性，主要來自食物；內(nèi)源性，主要由肝臟和腸壁合成。腸道吸收的膽固醇能反饋抑制肝臟膽固醇的合成。肝內(nèi)的膽固醇部分以脂蛋白形式（主要為L(zhǎng)DL）運(yùn)送入血，部分則降解為膽汁酸，后者多數(shù)重吸收返回肝臟，此即所謂“膽汁酸的腸肝循環(huán)”（圖28-3）。
圖28-3 肝臟膽固醇代謝略圖
③血清脂類和脂蛋白的正常范圍與過高界限：血清脂類和脂蛋白含量受到一系列因素的影響頗大，因而不同地區(qū)、不同實(shí)驗(yàn)室所得數(shù)值不盡相同，即使同一地區(qū)，由于受檢者年齡、性別的不同也可能會(huì)有差異。表28-2列舉上海醫(yī)科大學(xué)在上海市市區(qū)進(jìn)行的大規(guī)模普查時(shí)所得到的不同年齡和性別的健康人的血清脂質(zhì)和脂蛋白含量。對(duì)于為了觀察某一特定年齡的對(duì)象的血脂是否處于正常范圍時(shí)，本表有一定參考價(jià)值。
在臨床實(shí)際中，為了簡(jiǎn)便和實(shí)用，我們根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室資料，提出健康成人血脂的正常界限和過高界限，如表28-3所示。凡血脂重復(fù)測(cè)定2次以上超過過高界限者定為高脂血癥，處于正常界限和過高界限者僅屬血脂偏高。上述暫定的過高界限與國(guó)外許多營(yíng)養(yǎng)教科書及流行病學(xué)資料基本一致。
表28-2 上海市健康人血清脂質(zhì)和脂蛋白含量（mg.100ml-1）
| 年齡組 | 例數(shù) | 膽固醇（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差） | 甘油三酯（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差） | β脂蛋白（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差） | HDL-膽固醇（平均值±標(biāo)準(zhǔn)差） |
| 男性 | |||||
| 新生兒 | 91 | 75.76±17.37 | 25.88±8.34 | 141.21±40.20. | 40.9±6.0 |
| 1～9歲 | 60 | 138.00±29.12 | 54.32±21.42 | 324.00±62.04 | - |
| 10～19歲 | 63 | 124.60±23.68 | 58.57±23.84 | 295.57±70.12 | 50.6±9.5 |
| 20～29歲 | 123 | 134.39±31.08 | 57.33±32.84 | 315.61±93.72 | 55.3±10.9 |
| 30～39歲 | 339 | 151.89±31.60 | 77.84±47.12 | 378.83±128.14 | 57.0±10.8 |
| 40～49歲 | 467 | 161.00±30.62 | 87.90±55.59 | 412.71±136.39 | 57.7±10.9 |
| 50～59歲 | 335 | 162.83±36.19 | 87.79±54.41 | 409.14±136.14 | 59.0±10.7 |
| 60～69歲 | 175 | 161.08±33.65 | 87.48±48.65 | 419.08±138.30 | 62.4±12.2 |
| 70歲以上 | 43 | 178.37±36.66 | 78.37±31.76 | 421.86±91.69 | 59.3±10.9 |
| 女性 | |||||
| 新生兒 | 102 | 78.12±18.81 | 27.35±14.22 | 147.65±47.63 | 40.7±7.8 |
| 1～9歲 | 49 | 134.08±24.22 | 57.34±28.02 | 311.43±73.04 | - |
| 10～19歲 | 80 | 135.05±24.28 | 64.75±22.98 | 304.50±71.56 | 54.3±10.4 |
| 20～29歲 | 129 | 139.30±27.30 | 52.85±26.12 | 303.72±78.88 | 57.5±10.6 |
| 30～39歲 | 319 | 152.0±31.57 | 67.80±47.29 | 354.43±109.93 | 62.8±12.6 |
| 40～49歲 | 590 | 157.08±31.36 | 78.70±53.15 | 398.04±125.52 | 63.1±12.9 |
| 50～59歲 | 214 | 176.82±37.04 | 106.30±58.01 | 466.72±137.58 | 63.2±10.9 |
| 60～69歲 | 101 | 185.10±39.14 | 103.90±51.88 | 469.90±161.32 | 63.3±12.4 |
| 70歲以上 | 22 | 177.28±30.48 | 110.90±47.67 | 467.27±134.64 | 60.5±12.5 |
表28-3 健康成人血脂的正常界限和過高界限
| 血脂 | 正常界限（mg.100ml-1） | 過高界限(mg.100ml-1) |
| 膽固醇 | 180 | 220 |
| 甘油三酯 | 110 | 160 |
| β脂蛋白 | 500 | 610 |
（2）高脂血癥和高脂蛋白血癥高脂血癥系指血液中一種或多種脂類成分的異常增加。由于血液的脂類以脂蛋白形式進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)，故高脂血癥常反映了高脂蛋白血癥。
①診斷:主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，其中最主要的是測(cè)定血清膽固醇和甘油三酯含量,同時(shí)參考放置4℃冰箱過夜的血清外觀,必要時(shí)可作脂蛋白電泳或超速離心分析。為了使測(cè)定結(jié)果能反映患者的穩(wěn)定狀態(tài)，要求采血前應(yīng)維持原來規(guī)則的飲食至少兩周，保持體重穩(wěn)定，并停服任何降脂藥物及激素。4～6周內(nèi)應(yīng)無急性病發(fā)作。急性心肌梗塞、妊娠、應(yīng)激以及其他創(chuàng)傷均可影響血脂含量，此時(shí)測(cè)定的血脂不能反映基礎(chǔ)水平。
此外，病史、家族史、臨床癥狀（如黃色瘤、青年角膜弓等）以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查，如電心圖、血糖、甲狀腺和肝腎功能等對(duì)本病的疹斷也有一定的幫助。
②分型:按血脂增高可分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和混合型高脂血癥（膽固醇和甘油三酯同時(shí)增高）。
按脂蛋白增高可分為五種類型，其中Ⅱ型尚可分為Ⅱa和Ⅱb兩個(gè)亞型。各型的各稱、生化特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)列于表28-4。
表28-4 各型高脂蛋白血癥的生化特點(diǎn)及主生臨床表現(xiàn)
| 類型 | 名稱 | 發(fā)生率 | 生化特點(diǎn) | 其他檢查 | 主要臨床表現(xiàn) | 可有類似脂蛋白圖象的其他疾病 | |||||||
| 血外清觀 | 血脂改變 | 電泳圖譜 | |||||||||||
| 膽固醇 | 甘油三酯 | 膽/甘 | 乳糜微粒 | β | 前-β | α | |||||||
| Ⅰ | 高乳糜微粒血癥 | 甚罕見 | 上層“奶油”樣蓋，下層澄清 | 正?！? | 增加 | ＜0.1～0.2 | 深染 | 正常 | 深染 | 輕染 | （1）脂蛋白脂酶活力下降（2）脂肪耐量顯著異常 （3）低脂飲食試驗(yàn) |
（1）偶見疹狀黃色瘤 （2）視網(wǎng)膜脂血癥 （3）肝脾常腫大 （4）常有腹痛發(fā)作（急性胰腺炎） |
（1）脂肪進(jìn)食過量 （2）重度未控制的糖尿病 |
| Ⅱa | 高β蛋白血癥 | 常見 | 完全澄清 | ++～+++ | 正常 | ＞1.5 | 無 | 深染 | 輕染 | 輕染 | （1）可見眼臉黃斑瘤,肌腱黃色瘤和皮下結(jié)節(jié)狀黃色瘤（2）青年角膜弓（3）早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化 | （1）膽固醇進(jìn)食過量（2）粘液性水腫（3）腎病綜合征（4）肝內(nèi)或膽道梗塞（5）骨髓瘤 | |
| Ⅱb | 澄清或混濁 | ++～+++ | +～++ | 可變 | 無 | 深染 | 深染 | 輕染 | |||||
| Ⅲ | “闊β”帶型 | 相對(duì)不常見 | 混濁 | ++～+++ | +～+++ | ≥1 | 無 | “闊β” | 輕 | （1）扁平狀黃色瘤，肌腱黃色瘤和皮下結(jié)節(jié)狀黃色瘤（2）冠狀動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，進(jìn)展迅速。（3）常伴肥胖（4）可見血尿酸增高表現(xiàn) | （1）粘液性水腫 （2）γ-球蛋白異常（3）未控制的糖尿病 | ||
| Ⅳ | 高前-β脂蛋白血癥 | 常見 | 混濁或澄清 | 正?！? | +～+++ | ＜0.8可變 | 無 | 正常 | 深染 | 輕染 | （1）糖耐量試驗(yàn)多異常 （2）血尿酸顯著增高 |
（1）疹狀黃色瘤，肌腱黃色瘤，皮下結(jié)節(jié)狀黃色瘤及眼臉黃斑瘤（2）視網(wǎng)膜脂血癥（3）進(jìn)展迅速的動(dòng)脈粥樣硬化 （4）血尿酸增高 | （1）重度糖尿病 （2）腎病綜合征 （3）糖原貯積病（糖原?。?）妊娠 |
| Ⅴ | 高前-β脂蛋白血癥和乳糜微粒血癥（混合型） | 不常見 | 上層“奶油”樣蓋，下層混濁 | + | ++++ | ＞0.15和＜0.6 | 深染 | 中染 | 深染且拖尾至原點(diǎn) | 輕染 | （1）疹狀黃色瘤（2）視網(wǎng)膜脂血癥（3）進(jìn)展快的動(dòng)脈粥樣硬化（4）肝脾常腫大（5）急性腹痛發(fā)作（6）常伴肥胖和糖尿病 | （1）未控制的糖尿病 （2）骨髓瘤 （3）腎病綜合征 （4）酒精中毒 （5）胰腺炎 |
|
國(guó)內(nèi)臨床以Ⅱ型和Ⅳ型最為多見， Ⅴ型和Ⅲ型少見，Ⅰ型未見報(bào)道。除家族性Ⅱ型外，一般臨床表現(xiàn)均比國(guó)外報(bào)道者為輕。
③病因:高脂蛋白血癥的類型確立后，就必須考慮病因問題。基本上可分為兩大類，即原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性系由于遺傳缺陷（如Ⅰ型中脂蛋白脂酶先天性缺陷，Ⅱ型中細(xì)胞表面LDL受體缺乏）或某些環(huán)境因素（如飽食、藥物等）所引起。繼發(fā)性國(guó)內(nèi)臨床相當(dāng)多見，如不仔細(xì)檢查則其原發(fā)病因?？杀缓鲆暥焕谥委煛？赡芤鹄^發(fā)性高脂蛋白血癥的疾病包括甲狀腺機(jī)能過低、糖尿病、腎病綜合征、肝病（包括脂肪肝、梗阻性肝病和急慢性肝炎等）及胰腺炎等。它們可能合并或繼發(fā)高脂蛋白血癥，其類型如表28-5。
表28-5 與各種常見疾病有關(guān)的高脂蛋白血癥類型
| 疾病 | 高脂蛋白血癥類型 |
| 甲狀腺機(jī)能過低 | Ⅱ、Ⅳ |
| 未控制的糖尿病 | Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、（Ⅱ、Ⅲ） |
| 腎病綜合征 | Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ |
| 梗阻性肝病 | 不定 |
| 胰腺炎 | Ⅳ、Ⅴ |
| 異常球蛋白血癥 | Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、（Ⅱ） |
| 自家免疫高脂蛋白血癥 | Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、（Ⅱ） |
括號(hào)內(nèi)為繼發(fā)性高脂蛋白血癥類型，其他為合并的高脂蛋白血癥類型
④發(fā)生機(jī)理:如前所述，高脂蛋白血癥的發(fā)生包括如下三個(gè)主要因素:第一、遺傳因素，見于各種類型的家族性高脂蛋白血癥；第二、飲食因素，多數(shù)病例是由于飲食中糖和脂肪長(zhǎng)期過量，引起胰島素分泌過多（hyperinsulinism）和胰島素抵抗（insulin resistance），產(chǎn)生內(nèi)源高脂血癥，部分病例可伴有肥胖或出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)；第三、激素和代謝異常。上述三個(gè)因素在產(chǎn)生肥胖、內(nèi)源高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系可由圖28-4表示。
圖28-4 高脂蛋白血癥的發(fā)生機(jī)理
（3）動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中最常和最重要的類型。主要發(fā)生于大中動(dòng)脈，如主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和腎動(dòng)脈等，其特點(diǎn)是粥樣化。由于一系列的原因（見后）引起動(dòng)脈內(nèi)膜脂類（主要是膽固醇及其酯）和其他成分的灶性堆積，肉眼觀察常呈灰白色的隆起，形如粥狀，故稱動(dòng)脈粥樣硬化。根據(jù)病變程度一般可分為三種類型：①脂肪條紋，系一黃色不固著的病變，常見于青年人。其特點(diǎn)是少數(shù)內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞呈灶性堆積，在這些平滑肌細(xì)胞內(nèi)外均有脂質(zhì)沉著。由于脂肪條紡系一平坦的內(nèi)膜病變，本身不使受累動(dòng)脈阻塞而引起缺血性癥狀，這種早期病變是可逆的：②纖維斑塊，是進(jìn)展性的動(dòng)脈粥樣硬化的特征性病變。肉眼觀察為一隆起于動(dòng)脈管腔的白色乃至灰色的珠狀物，主要由含類脂質(zhì)的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞及其他各種基質(zhì)成分堆積而成，這種病變是造成動(dòng)脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)的最主要原因。因?yàn)楫?dāng)斑塊增大時(shí)，可使動(dòng)脈管腔逐漸狹窄，直至最后阻塞血液流入組織；③復(fù)合病變，是由于纖維斑塊出血、鈣化、細(xì)胞壞死和附壁血栓發(fā)生變性的病變，常與動(dòng)脈管腔閉塞有關(guān)。
①病因:動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與一系列因素有關(guān)，這些因素稱為易患因素或危險(xiǎn)因素（risk factor）。
年齡:一般說來，動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病率均有隨年齡而增加的趨勢(shì)，中老年比較多見。我國(guó)人較西方人發(fā)病年齡推遲，病變程度也相對(duì)較輕。
性別:根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床資料，男性發(fā)病離高于女性，但女性在絕經(jīng)期后則有所增高，這與雌激素分泌的改變有關(guān)。
脂質(zhì)和脂蛋白代謝異常:大量資料表明，高膽固醇血癥是本病的主要易患因素之一。國(guó)外大規(guī)模流行病學(xué)資料顯示，血膽因醇含量在260mg.100ml-1以上者的冠心病的發(fā)病率為200mg.100ml-1以下者的5倍多。上海市心血管病研究所報(bào)告冠心病患者的血膽固醇含量顯著高于健康對(duì)照組（183mg.100ml-1對(duì)160mg.100-1）。
關(guān)于高甘油三酯血癥與本病的關(guān)系，目前的意見尚有分歧，但多數(shù)作用認(rèn)為兩者存在顯著的正相關(guān)。
從高脂蛋白血癥來看，除Ⅰ型外，其他各型均與本病的發(fā)病密切相關(guān)，尤以Ⅱ型和Ⅳ型發(fā)病率最高。
近年來的研究進(jìn)一步表明，HDL-膽固醇是冠心病的負(fù)危險(xiǎn)因素。其含量越低則冠心病的發(fā)病率越高。根據(jù)弗來明漢地區(qū)的調(diào)查資料，HDL-膽固醇低于35mg.100ml-1者，冠心病發(fā)病率為65mg.100ml-1以上者的8倍。國(guó)內(nèi)資料也顯示冠心病人的HDL-膽固醇含量顯著低于健康人。
高血壓:也是主要的易患因素之一。國(guó)外有報(bào)告提到心肌梗塞患者40～70%合并有高血壓病。國(guó)內(nèi)報(bào)告60%左右的冠心病患者俁并有高血壓病。流行病學(xué)調(diào)查表明血壓高者較血壓正常者冠心病發(fā)病率約增高2～4倍。高血壓病者易患冠心病機(jī)理尚未完全明了，可能與血壓增高引起血液對(duì)動(dòng)脈壁的應(yīng)力增強(qiáng)，或與高血壓病人血中某些化學(xué)物質(zhì)有關(guān)，如兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ等含量增加，刺激內(nèi)皮細(xì)胞，使動(dòng)脈內(nèi)膜通透性增強(qiáng)，致使動(dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)得以沉積其中。
吸煙:根據(jù)弗來明漢地區(qū)的調(diào)查，每天吸20支煙以下者冠心病死亡率為不吸煙者的1.5倍，每天吸20支煙以上者則高達(dá)3.2倍。分析表明，年齡越輕危險(xiǎn)性越大。新近從香煙中已提煉出400種以上的化學(xué)物質(zhì)，包括尼古丁、吡啶、丙烯醛、焦油和酚類等。雖然對(duì)這些物質(zhì)與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系尚缺乏了解，但已證明吸煙時(shí)所產(chǎn)生的一氧化碳可與血紅蛋白結(jié)合成一氧化碳血紅蛋白，使原來的血紅蛋白失去運(yùn)載氧的能力。由此造成的缺氧狀態(tài)，將對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜產(chǎn)生病理性的刺激，使局部的通透性增加，脂類更容易沉積于動(dòng)脈壁中。
糖尿病:最常合并有心血管病變。據(jù)日本人糖尿病死因調(diào)查，其中全合并心血管病者男性達(dá)40%，女性則達(dá)65%。前瞻性研究表明，血糖增高的患者心肌梗塞的患病率2倍于血糖正常者。
肥胖:肥胖者冠心病患病率高。例如，北京普查的資料表明，超重者冠心病患病率為7.84%，非超重者為3.15%，兩者有非常顯著差異（P＜0.01）。但也有認(rèn)為肥胖本身并不是一個(gè)獨(dú)立的易患因素，因?yàn)檫@些人常合并有高血壓、高血糖和高血脂。新近的研究也指出肥胖者血中HDL-膽固醇含量顯著偏低，提示其與冠心病的發(fā)生有一定的聯(lián)系。
其他因素:缺少體力活動(dòng)、精神過分緊張、家族史、高尿酸血癥（痛風(fēng)）、凝血機(jī)制、免疫功能以及其他環(huán)境因素（包括微量元素）等均與本病的發(fā)生有一定的關(guān)系。
綜上可見，冠心病的發(fā)病是多因素的。各種因素之間并不是各自獨(dú)立，而是彼此聯(lián)系、相互作用的。前瞻性分析表明，具有二個(gè)以上易患因素者冠心病患病率顯著增高。有人報(bào)告40～59歲男性無易患因素與有高血壓、高膽固醇血癥和心電圖異常者的比較。有其中一項(xiàng)者冠心病的“危險(xiǎn)性”高1.5倍,2項(xiàng)以上者高2.5倍,3項(xiàng)以上者則高達(dá)4倍。北京市冠心病協(xié)作組對(duì)高膽固醇血癥、高血壓、超重、吸煙、腦力勞動(dòng)五個(gè)因素進(jìn)行聯(lián)合分析，結(jié)果顯示，有1、2、3、4個(gè)易患因素者冠心病的患病率分別為無易患因素者的3、8、16、23倍。這些資料表明，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的防治應(yīng)從多方面著手。飲食固然重要，但尚需包括其他措施。
②發(fā)病機(jī)理:有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的學(xué)說提出不少，主要有如下幾種：
損傷反應(yīng)學(xué)說:是對(duì)早先脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說的補(bǔ)充和修正。主要認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生始于動(dòng)脈內(nèi)膜，在種刺激因素的反復(fù)作用下發(fā)生損傷，繼而引起血漿脂蛋白的浸潤(rùn)和脂類的沉著。
已知正常動(dòng)脈壁的內(nèi)膜是由單層內(nèi)皮細(xì)胞所組成。細(xì)胞之間存在著一定的間隙（約200～400?），故除HDL和部分顆粒較小的LDLD和VLDL有可能進(jìn)入動(dòng)脈壁外，大量的致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白流動(dòng)于血液之中。病理情況下，例如在某些致動(dòng)脈粥樣硬化因素（如機(jī)械損傷、高血壓、高血脂、免疫和炎癥等）以及血管活性物質(zhì)（如舒緩激肽、組織胺、兒茶酚胺、5-羥色胺、前列腺素E等）的作用下，內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷而收縮，以致細(xì)胞之間的間隙可增堿至900?。此時(shí)血液中的大量脂蛋白（除乳糜微粒因顆粒太大外）將浸潤(rùn)到動(dòng)脈的內(nèi)膜中，繼而引起內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞的增生，結(jié)締組織和基質(zhì)成分合成增加以及脂類沉積細(xì)胞內(nèi)外，直至形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（圖28-5）。這一假說已由免疫熒光、同位素標(biāo)記和化學(xué)分析等實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)。它可滿意地解釋上述多種易患因素在動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病發(fā)病中的作用。
圖28-5 損傷反應(yīng)學(xué)說略圖
血栓形成學(xué)說:認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化起源于動(dòng)脈內(nèi)膜表現(xiàn)血栓的形成。含有不同比例的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞和脂類的微栓子量早發(fā)生在動(dòng)脈內(nèi)膜表面，以后逐漸為增生的內(nèi)膜所覆蓋而結(jié)合到動(dòng)脈壁中。最早的研究強(qiáng)調(diào)血栓由纖維蛋白所形成。近年來則認(rèn)為血小板聚集是血栓形成的重要機(jī)理。根據(jù)這一學(xué)說，斑塊中沉積的膽固醇和其他脂類被認(rèn)為系來自血栓中的血小板或紅細(xì)胞崩解后釋出的產(chǎn)物。實(shí)際上是把斑塊視為機(jī)體化的血栓。此學(xué)說雖也取得許多實(shí)驗(yàn)的支持，但仍有許多問題不能解釋。
血管動(dòng)力學(xué)學(xué)說:認(rèn)為斑塊的形成與動(dòng)脈壁中局部因血液動(dòng)力產(chǎn)生的應(yīng)力的變化有關(guān)。它解釋了高血壓何以容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化以及動(dòng)脈粥樣硬化病變何以最常發(fā)生在動(dòng)脈變叉、彎曲或移動(dòng)度小的地方。
單無性繁殖系學(xué)說:認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的每一病變均來源于動(dòng)脈壁每一單個(gè)的平滑肌細(xì)胞。這一細(xì)胞在病毒、化學(xué)物質(zhì)及其他環(huán)境因素的作用下不斷增殖，進(jìn)而形成類似于良性腫瘤的粥樣斑塊。
其他尚有毛細(xì)血管出血學(xué)說、脂類吞噬細(xì)胞轉(zhuǎn)移學(xué)說等。
28.2.2 營(yíng)養(yǎng)成分對(duì)血脂和動(dòng)脈粥樣硬化的影響
雖然，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在食療方面有許多成就，但用現(xiàn)代科學(xué)方法研究營(yíng)養(yǎng)萬分對(duì)血脂和動(dòng)脈粥樣硬化的影響，則始于本世紀(jì)，尤其是近幾十年。早先曾強(qiáng)調(diào)食物腫固醇在本病發(fā)生中起重要作用，隨后又注意到脂肪的量和質(zhì)的問題。近20年來，對(duì)糖和蛋白質(zhì)的種類以及纖維素和現(xiàn)量元素等引起了足夠的重視。茲分述于下：
（1）膽固醇和脂肪
①膽固醇:自從用膽固醇喂飼兔子，成功地造成類似人類的動(dòng)脈粥樣硬化模型以來，有關(guān)食物腫固醇與本病的關(guān)系一直引起人們的重視。調(diào)查表明，凡居民膳食中膽固醇含量高者，血膽固醇含量和冠心病的發(fā)病率和死亡率均相應(yīng)增高，提示適當(dāng)限制食物膽固醇攝入，對(duì)本病的防治可能會(huì)有好處。但在日常生活中對(duì)膽固醇的作用存在著兩種片面的觀點(diǎn)，其一是認(rèn)為它是極其有害的東西，應(yīng)從食物中予以排除。其實(shí)膽固醇是人體細(xì)胞的重要組成成分，也是某些重要激素及維生素合成的前體，具有重要的生理功能。體內(nèi)一些重要器官如腦、肝臟等都富含膽固醇。機(jī)體一方面從外界攝取一定數(shù)量的膽固醇，另方面又在體內(nèi)不斷地合成。當(dāng)攝入增多時(shí)，合成便相應(yīng)減少；當(dāng)攝入減少時(shí)，合成便相應(yīng)增加，稱為“反饋調(diào)節(jié)”。借助這種機(jī)制，體內(nèi)的膽固醇得以維持在一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)中。因此，進(jìn)食適量膽固醇對(duì)人體并無危害。而且，由于膽固醇常與其他營(yíng)養(yǎng)素一起存在于食物之中，故過分限制反而對(duì)人體健康不利。其二是認(rèn)為對(duì)膽固醇攝入不必作任何限制，這種觀點(diǎn)也是片面的。因?yàn)槿梭w膽固醇的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制畢竟是不完善的、有限度的。長(zhǎng)期過多的膽固醇攝入可使這種機(jī)制遭受破壞，以至造成平衡失調(diào)，膽固醇堆積于組織，尤其是動(dòng)脈之中，終至形成動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病。這已為一系列尸檢、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床和流行病學(xué)的資料所證實(shí)。
根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的計(jì)算，大約每進(jìn)食100mg食物膽固醇可使膽固醇含量增加1～2mg.100ml-1。食物中除蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟和腦以及某些甲殼類動(dòng)物，如蚌、螺、蟹黃等含有大量膽固醇外，瘦肉、魚類（包括多數(shù)淡水魚和海魚）含量均不太高。
膽固醇主要存在于動(dòng)物界中，在植物界還存在另一類結(jié)構(gòu)與其十分相似的固醇，稱為植物固醇。它最常分布于植物油中，尤以麥胚油最為豐富。植物因醇的種類頗多，其中最重要的是β谷固醇。此種固醇隨食物進(jìn)入腸道后能競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽固醇的吸收，因而具有降低血膽固醇作用。但由于一般食物中含量不高，故其實(shí)際作用也較輕微。
②脂肪:自然界中，脂肪的分布比膽固醇更廣，一般食物中的含量也比膽固醇為高。因此，脂肪對(duì)血膽固醇含量的影響更加重要和復(fù)雜。其作用主要取決于脂肪酸碳鏈的長(zhǎng)短及不飽和的程度。飽和脂肪酸可使血膽固醇含量增高，多不飽和脂肪酸（碳鏈上有兩個(gè)以上雙鍵）可使血膽固醇含量降低，而單不飽和脂肪酸（碳鏈上僅有一個(gè)雙鍵）則影響不大。其間的關(guān)系可用下列公式表示之：
△C=1.2(2△S-△P)+1.5△Z
式中△表示含量的改變，C表示血膽固醇，S表示食物中飽和脂肪酸含量，P表示食物中多不飽和脂肪酸含量，Z表示食物中膽固醇含量的平方根?？梢姡嗖伙柡椭舅岬淖饔脙H為飽和脂肪酸反向作用的一半。換言之，每進(jìn)食1g飽和脂肪酸所引起的血膽固醇含量增高至少需要進(jìn)食2g多不飽和脂肪酸才能抵消。
進(jìn)一步的研究，還表明各個(gè)脂肪酸對(duì)血膽固醇含量和動(dòng)脈粥樣硬化的影響也不盡同。例如，飽和脂肪酸中肉豆蔻酸（C14）和軟脂酸（C16）增高血膽固醇作用遠(yuǎn)較硬脂酸（C18）明顯，而10個(gè)碳原子以下者對(duì)血脂無影響。多不飽和脂肪酸的降膽固醇作用與碳鏈長(zhǎng)短及不飽和鍵數(shù)目有關(guān)。碳鏈越長(zhǎng)、雙鍵數(shù)目越多，降低血膽固醇作用就越顯著。
實(shí)際工作中為了簡(jiǎn)便，常用P/S（即多不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸）值作為評(píng)價(jià)一種食物營(yíng)養(yǎng)價(jià)的指標(biāo)。P/S值越高越好。表28-6列興趣部分食物的P/S值?？梢?，多數(shù)植物油的P/S值都比較高，但其間相差很懸殊。因此，合理的選用頗為重要。多數(shù)動(dòng)物油的P/S值均較植物油低，但魚油則為例外。許多魚類，不論河魚或海魚均含有大量的不飽和脂肪酸，和植物油比較，其碳鏈更長(zhǎng)，不飽和程度更高（植物油主要為18碳二烯酸和三烯酸，而魚油中22碳五烯酸和六烯酸占相當(dāng)比例）。因而，對(duì)降低血膽固醇和防治冠心病更有好處。流行病學(xué)資料表明，魚類攝入較多的居民。如生活在北極圈的愛斯基摩人以及日本和我國(guó)舟山群島的漁民冠心病的發(fā)病率均顯著偏低。臨床上用魚油治療冠心病，隨訪病人19年，發(fā)現(xiàn)魚油可使患者的血膽固醇含量下降，生活時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率降低，與未服魚油的對(duì)照組比較，差異非常顯著。近年來魚油用于臨床治療高脂血癥和冠心病的報(bào)告日漸增多。
表28-6 食物脂肪的含量(g.100g-1)及其脂肪酸成分*
| 食物名稱 | 脂肪(g) | 脂肪酸組成(%) | 食物名稱 | 脂肪(g) | 脂肪酸組成(%) | ||||||
| P | S | N | P/S | P | S | N | P/S | ||||
| 油脂類 | 羊肉(瘦) | 13.6 | 12.1 | 42.4 | 45.3 | 0.29 | |||||
| 豬油 | 100 | 8.5 | 42.7 | 45.6 | 0.19 | 羊腦 | 11.4 | 8.2 | 40.3 | 51.4 | 0.20 |
| 牛油 | 100 | 6.3 | 51.6 | 42.7 | 0.12 | 羊心 | 8.6 | 20.4 | 39.8 | 30.6 | 0.51 |
| 羊油 | 100 | 3.9 | 62.6 | 33.5 | 0.06 | 羊肺 | 2.8 | 18.4 | 37.1 | 40.0 | 0.50 |
| 雞油 | 100 | 26 | 25.9 | 48.0 | 1.00 | 兔肉 | 0.4 | 26.8 | 44.6 | 28.6 | 0.60 |
| 鴨油 | 100 | 20.5 | 29.1 | 49.4 | 0.70 | 雞肉 | 2.5 | 29.9 | 25.6 | 44.5 | 1.17 |
| 黃油 | 82.5 | 5.8 | 58.3 | 35.9 | 0.10 | 鴨肉 | 7.5 | 23.8 | 25.2 | 51.0 | 0.94 |
| 豆油 | 99.9 | 62.8 | 14.8 | 22.3 | 4.24 | 奶蛋類 | |||||
| 菜油 | 100 | 21.5 | 4.5 | 74.0 | 4.78 | 人奶 | 3.2 | 10.7 | 53.6 | 35.7 | 0.20 |
| 玉米油 | 400 | 48.3 | 15.2 | 36.5 | 3.18 | 牛奶 | 4.0 | 6.7 | 59.6 | 33.7 | 0.11 |
| 芝麻油 | 99.7 | 46.6 | 12.5 | 40.9 | 3.73 | 牛奶粉(全脂) | 30.6 | 4.9 | 61.9 | 33.2 | 0.08 |
| 棉子油 | 100 | 55.6 | 27.9 | 16.5 | 1.99 | 牛奶粉(脫脂) | 1.0 | 4.5 | 63.1 | 32.4 | 0.07 |
| 花生油 | 100 | 37.6 | 19.9 | 42.5 | 1.89 | 羊奶 | 4.1 | 6.1 | 62.1 | 31.7 | 0.10 |
| 米糠油 | 100 | 35.2 | 20.8 | 44.1 | 1.69 | 干酪 | 35.9 | 6.6 | 58.7 | 34.6 | 0.11 |
| 茶油 | 100 | 7.6 | 9.9 | 82.3 | 0.77 | 雞蛋 | 11.5 | 9.3 | 38.1 | 52.6 | 0.24 |
| 橄欖油 | 100 | 16.9 | 19.1 | 58.8 | 0.88 | 魚類 | |||||
| 椰子油 | 100 | 3.3 | 81.9 | 10.2 | 0.04 | 白魚 | 4.3 | 20.2 | 31.9 | 47.9 | 0.63 |
| 棕櫚子油 | 100 | 1.3 | 79.8 | 13.5 | 0.02 | 魯魚 | 5.1 | 22.2 | 19.1 | 58.6 | 1.16 |
| 文冠果油 | 100 | 47.6 | 7.9 | 44.5 | 6.00 | 鯽魚 | 1.1 | 20.4 | 25.9 | 53.7 | 0.79 |
| 紅花油 | 100 | 72.9 | 9.8 | 11.7 | 7.44 | 黃鱔 | 0.9 | 30.1 | 29.0 | 40.9 | 1.04 |
| 肉類和家禽 | 黃魚 | 0.8 | 20.2 | 37.3 | 42.5 | 0.54 | |||||
| 豬肉(瘦) | 28.8 | 13.8 | 34.9 | 51.3 | 0.40 | 帶魚 | 7.4 | 15.7 | 37.3 | 47.0 | 0.42 |
| 豬肉(肥) | 90.8 | 8.7 | 41.7 | 49.7 | 0.21 | 黑魚 | 0.7 | 37.5 | 54.8 | 7.7 | 0.68 |
| 豬舌 | 12.7 | 15.1 | 36.0 | 48.9 | 0.42 | 對(duì)蝦 | 0.7 | 15.4 | 33.7 | 45.5 | 0.41 |
| 豬心 | 6.3 | 44.7 | 34.3 | 21.0 | 1.30 | 谷物及其他 | |||||
| 豬肝 | 4.5 | 15.6 | 45.7 | 25.8 | 0.34 | 玉米 | 4.2 | 60.5 | 10.5 | 28.9 | 5.76 |
| 豬肺 | 4.0 | 18.4 | 37.1 | 40.0 | 0.50 | 米(糙) | 1.8 | 9.0 | 54.5 | 36.4 | 1.00 |
| 豬腎 | 4.8 | 28.2 | 44.7 | 27.1 | 0.63 | 花生 | 19.4 | 35.9 | 23.4 | 40.8 | 1.53 |
| 豬肚 | 2.9 | 8.5 | 54.1 | 37.4 | 0.16 | 黃豆 | 17.7 | 55.7 | 13.8 | 30.5 | 4.04 |
| 豬大腸 | 15.6 | 18.0 | 33.0 | 49.0 | 0.55 | 芝麻 | 52.8 | 35.3 | 23.7 | 41.0 | 1.49 |
| 豬肉皮 | 22.7 | 12.2 | 32.2 | 48.9 | 0.42 | 橄欖 | 68.5 | 10.0 | 41.0 | 49.0 | 0.24 |
| 豬肉松 | 12.4 | 16.0 | 33.5 | 50.0 | 0.48 | 椰子 | 28.2 | 3.4 | 85.8 | 10.9 | 0.04 |
| 牛肉(前腿) | 5.5 | 7.5 | 43.4 | 49.1 | 0.17 | 榛子 | 54.2 | 5.5 | 6.0 | 88.5 | 0.92 |
| 牛肉(后腿) | 6.0 | 8.6 | 44.8 | 46.4 | 0.19 | 胡桃 | 63.6 | 74.0 | 8.3 | 17.8 | 8.9 |
| 牛肉(瘦) | 6.2 | 9.0 | 46.3 | 44.8 | 0.19 | 西瓜子 | 41.2 | 62.8 | 21.5 | 15.6 | 2.9 |
| 牛肚 | 3.7 | 8.5 | 22.6 | 65.7 | 0.38 | ||||||
*本表根據(jù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生研究所編著的《食物成分表》及國(guó)外資料整理而得。表中P，S，N，分別代表多不飽和、飽和及單不飽和脂肪酸。
雖然，有人指出過量地?cái)z入多不飽和脂肪酸可能帶來一些不良作用，但大量的流行病學(xué)及臨床資料仍支持其在防治高脂血癥和冠心病中的有益作用。根據(jù)多數(shù)學(xué)者的意見，膳食中總的P/S值以控制在1～1.5為佳。已證明多不飽和脂肪酸除具有降膽固醇作用外，對(duì)改善血小板功能及血液凝固狀態(tài)的也有好處。
（2）糖及總熱量糖對(duì)血脂的影響與其種類有關(guān)。簡(jiǎn)單的糖，如蔗糖、果糖等可使血清甘油三酯含量增高，特別是肥胖或已有甘油三酯增高的個(gè)體更為明顯。在一些脂肪攝入較高的國(guó)家和地區(qū)，當(dāng)糖類的用量增加時(shí)，冠心病的發(fā)病率也增高。臨床上有人報(bào)告，冠心病患者中糖引起的高脂血癥最為多見。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體觀察表明，當(dāng)蛋白缺乏時(shí)，攝入過量的糖極易在肝臟中轉(zhuǎn)化為甘油三酯而堆積起來，以至形成脂肪肝。臨床上還可見到不少肝病患者，由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)，如進(jìn)低蛋白、高糖、高脂肪飲食，以至形成嚴(yán)重的高甘油三酯血癥（多數(shù)為高脂蛋白血癥Ⅳ型，少數(shù)可為Ⅴ型）和冠心病。
總熱量的攝入也是一個(gè)重要的因素，從冠心病的體檢中可以見到，其中不少是肥胖的或超重型的，說明這類患者的熱量經(jīng)常相對(duì)過多。這些人的血膽固醇含量有時(shí)不一定增高，但甘油三酯增高者則頗為多見。其機(jī)理可能是由于肥大的脂肪細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)缺乏敏感性，因而使葡萄糖的吸收和利用受到限制（胰島素抵抗）；而為了維持葡萄糖在體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)，胰臟必須分泌更多的胰島素，造成了高胰島素血癥，后者將促使肝臟更快地合成內(nèi)源甘油三酯，終致形成高甘油三酯血癥。新近的研究還表明由于熱量攝入過多引起的肥胖，尚可使血中HDL-膽固醇含量顯著降低。通過限制熱量攝入或增加消耗而使體重降低時(shí)，血脂異常的性沖也可得到改善。
(3)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)與脂質(zhì)代謝和動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，尚未完全闡明。近年來，大量的報(bào)告指出，食用植物蛋白多的地區(qū)，冠心病的發(fā)病率較食用動(dòng)物蛋白多的地區(qū)顯著地低。動(dòng)物及人的試驗(yàn)還表明，用大豆蛋白完全代替動(dòng)物蛋白可使血膽固醇含量顯著降低。臨床上用大豆蛋白治療高膽固醇血癥患者（包括家族性Ⅱ型）收到良好效果。據(jù)認(rèn)為這與其中的氨基酸組成有關(guān)。
（4）維生素維生素與脂代謝和動(dòng)脈粥樣硬化有一定的關(guān)系，其中較受重視的是維生素C。已知它在維持血管壁的完整及脂代謝中起重要作用。長(zhǎng)期服用維生素C對(duì)大鼠、家兔和豚鼠的實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化有預(yù)防作用。對(duì)肝臟和腎臟的脂肪浸潤(rùn)也有一定的保護(hù)作用。臨床中大劑量維生素C對(duì)治療部分高膽固醇血癥有一定效果。蕨是維生素B6，據(jù)稱它與構(gòu)成動(dòng)脈壁的組織介質(zhì)（酸性粘多糖）的代謝以及脂代謝中重要的酶類（脂蛋白脂酶）的活力有關(guān)。生物體在B6存在的情況下，能將亞油酸轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗖伙柡椭舅幔缁ㄉ?a href="/index.php?title=%E5%9B%9B%E7%83%AF%E9%85%B8&action=edit&redlink=1" class="new" title="四烯酸（尚未撰寫）" rel="nofollow">四烯酸，后者為前列腺素合成的重要前體。當(dāng)猴子的飼料中缺乏B6時(shí)，可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。B6廣存于許多植物，尤其是谷物的外皮之中，進(jìn)食正常飲食的人一般并不缺乏。除B6外，B族的其他成員，如B12、泛酸、硫辛酸等也得到重視，且用作降血脂和防治冠心病藥物的輔助成分。近年來，有關(guān)維生素E的抗氧化、抗衰老和抗凝血等作用已引起人們的重視，但對(duì)它是否有降血脂和提高HDL-膽固醇作用則仍屬懷疑。維生素E常與不飽和脂肪酸一起存在于自然界，尤其是油料作物的種子之中，起著天然的抗氧化作用。
（5）食物纖維一般系指食物中不能被消化酶所消化的糖類或其類似物，包括纖維素、木質(zhì)素、半纖維素、戊糖、樹膠和果膠等。它雖無營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，但能給人以飽滿感和幫助排便。近年來認(rèn)為食物中適量纖維素對(duì)預(yù)防多種疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)腸癌和糖尿病等均有好處。非洲人食物中富含纖維素，故上述疾病明顯減少，而歐美人食物纖維少，上述疾病則較為普遍。
新近的研究指出，不同類型的纖維，對(duì)脂代謝的影響不盡相同。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，纖維素的作用很小，而果膠則可引起大鼠肝臟膽固醇含量的降低，人體觀察也顯示其具有很好的降血膽固醇作用。此外，紫花苜蓿已在多種動(dòng)物身上證明其有顯著的降膽固醇作用。
食物纖維在防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病方面的有益作用，可能與其相對(duì)減少食物熱量攝入，縮短食物通過腸道時(shí)間、增加膽酸的排泄等有關(guān)。
（6）微量元素和水質(zhì)硬度近十年來，對(duì)于微量元素與心血管病的關(guān)系，曾引起人們的極大重視。目前，了解得比較清清楚楚的是鉻和錳。這兩種元素參予體內(nèi)許多重要的代謝過程。用缺乏這兩種元素的飼料喂飼大鼠和家兔，可形成動(dòng)脈粥樣硬化。一般說來，食物中均含有這兩種元素，其中尤以全谷類、豆類、堅(jiān)果及茶葉等含量最高。然而，食物經(jīng)過加工精制后，這兩種元素的含量卻大為減少。碘被認(rèn)為有防止脂類在動(dòng)脈壁沉著的作用。鈉和鎘被認(rèn)為與高血壓的發(fā)病有關(guān)，因而也可間接地影響動(dòng)脈粥樣硬化。而鋅則具有對(duì)抗鎘的作用。據(jù)稱這可能是由于鋅和鎘能與同一蛋白質(zhì)（一種含高半胱氨酸、低酪氨酸的）相結(jié)合，因而在代謝方面相拮抗的緣故。一般說來，食物中的鋅/鎘比值越高越好。全谷類、豆莢、堅(jiān)果、海味、茶葉等的比值都較高，而食物經(jīng)過加工精制之后，比值顯著下降。
水質(zhì)硬度與冠心病的發(fā)病有關(guān)，美國(guó)科學(xué)家曾對(duì)163個(gè)城市進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)水質(zhì)硬度與冠心病的死亡率呈負(fù)相關(guān)。有人對(duì)6個(gè)硬水地區(qū)和6個(gè)軟水地區(qū)的居民進(jìn)行配對(duì)研究，發(fā)現(xiàn)后者較前者血膽固醇含量、心率和血壓均顯著增加。這種現(xiàn)象不僅見于美國(guó)和英國(guó)，而且也見于瑞典、加拿大和荷蘭。在日本幾乎所有的水都是軟水，而這個(gè)國(guó)家腦血管意外是死亡的首要原因，大多數(shù)是由于出血。這被人認(rèn)為與軟水的酸性較高有關(guān)，因它可腐蝕水管，從而釋放出有毒元素鎘。但也有認(rèn)為可能與在不同水質(zhì)中，有益元素鎂、鈣、鉻、錳和鉬的含量不同有關(guān)。已知硬水地區(qū)人們攝入大量的這類元素，而軟水地區(qū)則顯著減少?？梢姡菜?、尤其是含有多種有益微量元素的礦原水，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病是有好處的。
（7）其他特殊的營(yíng)養(yǎng)成分隨著科學(xué)的發(fā)展，越來越發(fā)現(xiàn)一些特殊的營(yíng)養(yǎng)成分，它們可能與脂代族動(dòng)脈粥樣硬化有一定的聯(lián)系。
①香菇、木耳：自古以來被我國(guó)勞動(dòng)人民視為素食佳品的香菇、木耳，經(jīng)現(xiàn)代科學(xué)證明對(duì)大鼠具有顯著降膽固醇作用。新近已提煉得單體，其中Ⅳ部分對(duì)多種動(dòng)物及人體均有降膽固醇和甘油三酯作用，且比目前臨床上有效的降脂藥物——安妥明作用強(qiáng)10倍。一些報(bào)告還提到木耳具有抗凝血作用，因而對(duì)防治動(dòng)脈粥樣硬化是有好處的。
②洋蔥、大蒜：將洋蔥、大蒜與安妥明用兔子作比較研究，發(fā)現(xiàn)三者增色可使血膽固醇和血纖維蛋白原下降，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血纖維蛋白溶解酶活力增高，主動(dòng)脈脂類沉著減少。其作用是大蒜優(yōu)于洋蔥，洋蔥優(yōu)于安妥明。新近已從這兩種植物的精油中提煉出一種含烷基的二硫化物，動(dòng)物及人的試驗(yàn)均證明其有一定的降脂作用。
③海生植物：海帶及某些海藻（如褐藻），除含碘、鎂等有益的微量元素外，還含有昆布氨酸（Laminine）、褐藻淀粉（Lamindran）和昆布多糖（Laminarin）等，某些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明其中有些有明顯降血脂和抗凝血作用，并將在臨床用作降脂和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的藥物。
④酒精、茶葉、咖啡和牛奶：酒精對(duì)脂代謝的影響比較復(fù)雜，一方面，它可使血中游離脂肪酸含量增高，因而引起肝臟合成更多的內(nèi)源甘油三酯。在西方國(guó)家，由于酒精攝入過多而引起脂肪肝和高甘油三酯血癥者相當(dāng)普遍。Ⅳ型和Ⅴ型高脂蛋白血癥患者對(duì)酒精的攝入特別敏感。另方面，近年來的研究又表明，中度飲酒可使HDL-膽固醇含量顯著增高，提示其在冠心臟病預(yù)防方面可能有好處。但也有提出相反意見，目前仍在爭(zhēng)論中。
茶葉中除含多種維生素和微量元素外，還含有植物皂素等物質(zhì)。流行病學(xué)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明茶葉具有降血膽固醇、降血壓和預(yù)防動(dòng)脈繼樣硬化的作用。故適當(dāng)飲茶似有好處，但濃茶并不提倡，尤其對(duì)失眠及伴有心律失常的患更應(yīng)避免。
咖啡對(duì)脂類和動(dòng)脈粥樣硬化的影響報(bào)告不一。某些作用認(rèn)為它可引起血中游離脂肪酸和甘油三酯含量暫時(shí)增高，這可能與兒茶酚胺釋放有關(guān)。但一些流行病學(xué)未能證實(shí)飲用咖啡與冠心病發(fā)病率之間有正相關(guān)。故一般認(rèn)為除伴有必律失常者外，不必禁忌。
牛奶中含脂肪3.7%（多數(shù)含飽和脂肪酸），膽固醇為80mg.500ml-1，為此西方國(guó)家某些學(xué)者曾建議將其從食物中去除。但近年來發(fā)現(xiàn)牛奶中含有一種能降低血膽固醇的因子。有人將牛奶加于鼠肝切片或勻漿之中，發(fā)現(xiàn)膽固醇的合成受到明顯的抑制。進(jìn)一步用牛奶喂大鼠，發(fā)現(xiàn)其肝臟中膽固醇和脂肪酸合成酶活力顯著降低，膽固醇含量也下降。機(jī)理尚不明了，可能與牛奶中存在β-羥-β-甲戊二酸和乳清酸有關(guān)。流行病學(xué)的資料也支持上述的發(fā)現(xiàn)。例如，Basel調(diào)查4500人發(fā)現(xiàn)牛奶消耗量大者，血膽固醇含量反而偏低。雖然，最后的評(píng)價(jià)有待于更多的工作，但對(duì)于攝入量不多的居民來說，至少不必過多地?fù)?dān)心其在冠心病防治中帶來的有害作用。
綜上所述，有兩點(diǎn)必須強(qiáng)調(diào)：第一，各種營(yíng)養(yǎng)成分的影響相當(dāng)復(fù)雜，它們可能作用在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)上，只不過其中某些具有有害作用，而另一些則具有有益的作用。第二，上述各種營(yíng)養(yǎng)成分并不是孤立的，而是相互聯(lián)系、相互作用的。例如，進(jìn)食高膽固醇低脂肪和高膽固醇高脂肪膳食相比較，產(chǎn)生高膽固醇血癥的程度很不一樣。糖與脂肪和蛋白質(zhì)之間也是相互影響的。
28.2.3 高脂血癥和冠心病的飲食防治
（1）冠心病的飲食防治原則一種良好的飲食，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生是十分重要的。目前，在一些冠心病高發(fā)的國(guó)家和地區(qū)里正在進(jìn)行兩種試驗(yàn)：一種是一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，主要是針對(duì)未患冠心病者；另一種是二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，主要是針對(duì)已患冠心病者。這兩種試驗(yàn)的所有措施都是以健康的飲食為基礎(chǔ)的。在一級(jí)預(yù)防方面，最有名的洛杉磯退伍軍人、芬蘭精神病院以及紐約抗冠心病俱樂部三個(gè)研究組已獲得令人鼓舞的結(jié)果，它證明，采用改良的健康飲食可顯著地降低血膽固醇含量和冠心病的發(fā)病率。對(duì)年齡較輕、原來膽固醇含量較高者效果尤佳。關(guān)于二級(jí)預(yù)防的結(jié)果尚不一致。
總結(jié)上述研究的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合16個(gè)專家委員會(huì)提出的建議，下列飲食措施可作為冠心病防治時(shí)參考。
①注意熱量平衡，鑒于許多冠心病患者常合并肥胖或超重，故應(yīng)通過限制熱量的攝入或增加消耗使達(dá)到理想體重的范圍。理想體重可根據(jù)下列公式粗略計(jì)算，即理想體重（kg）=身高（cm）-105。每人天所需熱量常因年齡、性別、勞動(dòng)強(qiáng)度和健康狀況而有很大不同。一般在8400～12000kJ之間。對(duì)合并有高甘油三酯血癥的肥胖患者，通過限制熱量以使體重達(dá)到并維持至理想水平尤為重要。
②糖在總熱量中的比例，除合并有某些類型的高有旨蛋白血癥患者外，一般應(yīng)控制在60～70%。宜多吃粗糧、蔬菜、瓜果，以增加筣雜的糖類、纖維素、維生素含量。單糖與雙糖，如果糖、蔗糖等應(yīng)適當(dāng)限制。肥胖或高甘漬三酯血癥患者尤應(yīng)注意。
③脂肪的攝入應(yīng)控制在總熱量的30%以下，且以植物脂肪為主。P/S值以控制在1～1.5為宜。膽固醇的攝入量每天應(yīng)少于300mg。適當(dāng)吃些精肉、家禽、魚類是完全允許和必要的。即使牛奶、雞蛋少吃些也無妨。
④蛋白質(zhì)的來源是重要的，植物蛋白應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的50%以上。多吃些大豆蛋白及其制品對(duì)降低血膽固醇頗有助益。
⑤飲食宜清淡，低鹽，對(duì)合并有高血壓者尤為重要。建議食鹽的攝入量每天控制在5g以下，但隨工種、季節(jié)及健康情況可適當(dāng)增減。
⑥適當(dāng)進(jìn)食一些保護(hù)性食物，如洋蔥、大蒜、紫花苜蓿、香菇、木耳、海帶、紫菜等。適量飲茶也有好處。
至于飲酒少量并不禁忌，過量則不相宜，尤其對(duì)合并有高脂血癥者更應(yīng)避免。香煙必須戒除。
（2）高脂蛋白血癥的飲食治療方案飲食是高脂血癥治療的基礎(chǔ)，不論在采用任何藥物治療以前，首先都必須進(jìn)行飲食治療。只有在飲食治療無效或病人不能耐受時(shí)，方才應(yīng)用藥物治療。即使在進(jìn)行藥物治療的過程中，也不應(yīng)放松合理的膳食措施，因它常可增強(qiáng)藥物的療效。茲將各型高脂蛋白血癥的飲食治療方案列于表28-7。
表28-7 各型高脂蛋白血癥的包含治療方案*
| Ⅰ型 | Ⅱ型 | Ⅲ型 | Ⅳ型 | Ⅴ型 | |
| 食譜 | 低脂，25～35g | 低膽固醇，增加多不飽和脂肪酸 | 低膽固醇，食物中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化全物各占總熱量的20%，40%，40% | 控制碳水化合物（約占40～45%熱量）限制膽固醇（中度） | 限制脂肪（30%熱量），控制碳水化合物（50%熱量），中度限制膽固醇 |
| 熱量 | 不限制 | 不限制，但Ⅱb型常需降低體重 | 達(dá)到并維持至理想體重，必要時(shí)減少飲食 | 達(dá)到并維持至理想體重，必要時(shí)減少飲食 | 達(dá)到并維持至理想體重，必要時(shí)減少飲食 |
| 蛋白質(zhì) | 總蛋白攝入不限制 | 總蛋白攝入不限制 | 高蛋白 | 除需控制體重者外，不限制 | 高蛋白 |
| 脂肪 | 限制至25～35g脂肪種類不重要 | 限制飽和脂肪增加多不飽和脂肪 | 控制在40%左右，用多不飽和代替飽和脂肪 | 除控制體重外，不限制（用多不飽和代替飽和脂肪） | 限制至30%熱量，（多不飽和代替飽和脂肪） |
| 膽固醇 | 不限制 | 低于300mg或盡量低，膽固醇的唯一來源為肉 | 低于300mg，膽固醇的唯一來源為肉 | 中度限制膽固醇（300～500mg） | 中度限制膽固醇（300～500mg） |
| 碳水化合物 | 不限制 | 不限制（Ⅱb型可能需限制） | 控制，去除極甜食物 | 控制，去除極甜食物 | 控制，去除極甜食物 |
| 酒精 | 不推薦 | 不宜多 | 限制 | 限制 | 不推薦 |
*本方案僅供參考，實(shí)施時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定。
Ⅰ型：到目前為止尚無有效的藥物，故飲食乃是本型的唯一治療方法。此類病人的高乳糜微粒血癥用無脂肪飲食時(shí)即可消失。脂肪的攝入量應(yīng)控制到能減輕癥狀和預(yù)防腹痛為限度。一般成人每天約25～35g，兒童0～15g。脂肪及含脂肪的食物均應(yīng)避免。必要時(shí)可補(bǔ)充中鏈脂肪酸，因它可直接通過門靜脈進(jìn)入肝臟，無需經(jīng)過乳糜微粒的形成（圖28-1）。
Ⅱ型：重點(diǎn)是限制膽固醇和飽和脂肪酸。膽固醇攝入量每天應(yīng)低于300m，對(duì)家族性Ⅲa型患者甚至應(yīng)控制在100～200mg。避免蛋黃及動(dòng)物性脂肪，可適當(dāng)進(jìn)食精肉、家禽（瘦且去皮）和某些魚類。同時(shí)增加多不飽和脂肪酸，如素油和植物蛋白，如豆制品。對(duì)Ⅱb型患者，尤其是合并有肥胖或超重的患者，應(yīng)控制總熱量和碳水化物的攝入。某些嚴(yán)重患者，尤其是家族性者除控制飲食以外，常需適當(dāng)補(bǔ)充藥物。
Ⅲ型：本型一般對(duì)飲食治療反應(yīng)快速，即使大多數(shù)嚴(yán)重病例，通過飲食治療，或適當(dāng)加上藥物?？墒寡氐秸Ｋ健?yīng)使體重達(dá)到并維持至理想水平。治療方法類似糖尿病。膽固醇應(yīng)＜300mg.d-1。糖、脂肪和蛋白質(zhì)分別各點(diǎn)總熱量40、30、和30%。
Ⅳ型：重點(diǎn)是控制體重，體重降低?？墒寡甯视腿ソ抵琳?。應(yīng)限制糖和酒精的攝入，去除極甜食物、中度限制膽固醇。采用含多不飽和脂肪酸的脂肪以代替含飽和脂肪酸的，并適當(dāng)補(bǔ)充植物蛋白。
Ⅴ型：由于血清VLDL和乳糜微粒增高是本型的特點(diǎn)，病人一般對(duì)脂肪和糖的反應(yīng)比較敏感。為了降低血清甘油三酯，兩者均需限制，且脂肪的限制應(yīng)該更為嚴(yán)格?？刂企w重對(duì)本型也很重要。瘦的人有時(shí)宜增加藥物。
28.2.4 與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的其他因素
如上所述，營(yíng)養(yǎng)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病及防治均具有重要的作用。但它并不是孤立的，而是受到各種因素的影響，包括：
（1）遺傳因素同樣的營(yíng)養(yǎng)對(duì)不同的人說來，反應(yīng)可能完全兩樣。具有高脂血癥家族史的人對(duì)飲食中的脂肪、膽固醇和糖反應(yīng)比較敏感，而具有高血壓家族史的人則對(duì)鹽的攝入比較敏感。有人用猴子做實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)生活在同一環(huán)境的動(dòng)物對(duì)食物膽固醇的反應(yīng)差異很大（血膽固醇含量從110mg.100ml-1到1180mg.100ml-1），基本上可分為低反應(yīng)、正常反應(yīng)和高反應(yīng)三種類型。這種現(xiàn)象也見于狗、家兔、大鼠等，人類也不例外。這些結(jié)果證明營(yíng)養(yǎng)治療必須個(gè)別化。
（2）運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)程度不同的人的反應(yīng)不同，這一點(diǎn)已為日常生活及大量的流行病學(xué)的資料所證實(shí)。例如，巴西人盡管他們消耗的肉類和奶制品比美國(guó)人還要多，但他們的血膽固醇含量和冠心病發(fā)病率卻很低。其原因之一是體力活動(dòng)較多。一系列的研究表明，運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)在增加熱量消耗、促進(jìn)機(jī)體代謝、改善心臟及其他器官組織的功能等方面，具有重要的意義。此外，運(yùn)動(dòng)還可顯著降低血清膽固醇和甘油三酯的含量，使部分Ⅳ型高脂蛋白血癥患者的電泳轉(zhuǎn)為正常。新近還報(bào)告，參加長(zhǎng)跑等項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的人比同樣營(yíng)養(yǎng)條件的靜坐者血清HDL-膽固醇含量顯著增高?？梢?，運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)在冠心病的防治中具有同樣重要的意義。
（3）藥物 營(yíng)養(yǎng)與藥物的關(guān)系包括兩方面:第一，兩者之間有相輔相成的作用。在高脂蛋白血癥的治療中，當(dāng)飲食管理失效時(shí)，常需借助藥物；而在使用藥物的過程中，又不應(yīng)放松飲食管理措施。其次，許多降脂藥物可能直接或間接地影響營(yíng)養(yǎng)素的吸收及其在體內(nèi)的代謝。例如，消膽胺（cholestyramine）為一種離子交換樹脂，?？梢鹬苄跃S生素吸收不良，故服藥期間宜適當(dāng)補(bǔ)充維生素A、D、K、E。β谷固醇能對(duì)食物來源的膽固醇起競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，促使其排泄增加。煙酸可抑制肝內(nèi)脂類和脂蛋白的合成。
此外，精神因素、內(nèi)分泌功能以及其他各種環(huán)境因素也與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。這些在動(dòng)脈繼樣硬化和冠心病的防治中均應(yīng)注意。
 心血管疾病 | 營(yíng)養(yǎng)和心肌梗塞  |
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